UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Paulo Afonso Hübner Bonfada
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO
EM MEDICINA VETERINÁRIA
Ijuí, RS
2018
Paulo Afonso Hübner Bonfada
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médico Veterinário.
Orientador: Prof. Dr. Felipe Libardoni
Ijuí, RS 2018
Paulo Afonso Hübner Bonfada
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médico Veterinário.
Aprovado em 16 de junho de 2018:
_______________________________________________
Felipe Libardoni, Dr. (UNIJUÍ)
(Orientador)
_______________________________________________
Fernando Silvério Ferreira da Cruz, Dr. (UNIJUÍ)
(Banca)
Ijuí, RS 2018
RESUMO
Relatório de Estágio Curricular Final Supervisionado na Área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais
Departamento de Estudos Agrários
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR FINAL SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA - ÁREA DE CLÍNICA MÉDICA
E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
AUTOR: Paulo Afonso Hübner Bonfada ORIENTADOR: Prof. Dr. Felipe Libardoni
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, no Hospital Veterinário da UNIJUÍ, localizado na cidade de Ijuí, Rio Grande do Sul, Brasil, totalizando 150 horas, durante o período de 21 de fevereiro de 2018 a 27 de março de 2018, sob orientação do Professor Dr. Felipe Libardoni e supervisão do médico veterinário Matheus Macagnan. A realização do estágio proporcionou o acompanhamento de cirurgias, atendimentos clínicos de cães e gatos, procedimentos ambulatoriais, auxílio no setor de diagnóstico por imagem e cuidados de enfermagem aos pacientes internados. Dessa forma, são apresentadas para o relatório de conclusão de curso, as atividades desenvolvidas, e relatados dois casos clínico-cirúrgicos acompanhados na rotina, sendo o primeiro “Atresia anal associada à fístula retovaginal em um canino”, e o segundo “Retalho de padrão axial da artéria epigástrica superficial caudal após ressecção de neoplasia”.
Palavras-chave: Oclusão retal; Anomalias congênitas; Vagina; Cirurgia reconstrutiva; Prepúcio.
ABSTRACT
Final Report for Supervised Curricular Internship of Small Animal’s General Practice and Surgery Field
Departamento de Estudos Agrários
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
FINAL REPORT FOR SUPERVISED CURRICULAR INTERNSHIP IN VETERINARY MEDICINE – SMALL ANIMAL’S CLINICAL PRACTICE AND SURGERY FIELD
AUTHOR: Paulo Afonso Hübner Bonfada ADVISOR: Prof. Dr. Felipe Liberdoni
The Supervised Curricular Internship in Veterinary Medicine was held in the Small Animal’s General Practice and Surgery Field, at the Veterinary Hospital of UNIJUÍ, located in Ijuí city, Rio Grande do Sul, Brazil, totalizing to 150 hours in the period of February 21, 2018 to March 27, 2018, under the guidance of Professor Dr. Felipe Libardoni and supervision of the veterinarian Matheus Macagnan. The internship provided the follow-up of surgeries, clinical care of dogs and cats, outpatient procedures, assistance in the diagnostic imaging unit and nursing care for inpatients. Thus, for the conclusion report were described two clinical surgical cases routinely followed up, the first being "Anal atresia associated with rectovaginal fistula, in a canine", and the second "Axial pattern snip of the caudal superficial epigastric artery after neoplasia resection".
Keywords: Rectal occlusion; Congenital anomalies; Vagina; Reconstructive surgery; Foreskin.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018 ... 12 Tabela 2 – Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular
Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018 ... 12 Tabela 3 – Diagnósticos clínico-cirúrgicos acompanhados e encaminhados para
cirurgia, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018 ... 13 Tabela 6 – Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018 ... 13 Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018 ... 14 Tabela 8 – Procedimentos cirúrgicos odontológicos acompanhados durante o
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018 ... 14
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A – EXPOSIÇÃO DA FÍSTULA RETOVAGINAL E SINTESE DO RETO A CIRCUNFERÊNCIA RETAL NO PACIENTE 1 ... 41 ANEXO B – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EXCISÃO DO TUMOR,
CONFECÇÃO DO RETALHO PEDICULADO E SÍNTESE DOS TECIDOS DO PACIENTE 2 ... 39
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% Porcentagem
ALT Alanina aminotransferase BID Bis in die (duas vezes por dia) Dr Doutor
FA Fosfatase alcalina FC Frequência cardíaca FR Frequência respiratória
HV-UNIJUÍ Hospital Veterinário da UNIJUÍ IM Intramuscular
IV Intravenoso Kg Quilograma mg Miligrama mL Mililitro
MPA Medicação pré-anestésica OVH Ovariohisterectomia Prof Professor
Profª Professora
QID Quater in die (quatro vezes por dia) RS Rio Grande do Sul
SC Subcutâneo
SID Semel in die (uma vez por dia) TID Ter in die (três vezes por dia) TPC Tempo de perfusão capilar TR Temperatura retal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 9
2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 11
3 DESENVOLVIMENTO ... 16
3.1 CASO CLÍNICO 1: Atresia anal associada à fístula retovaginal em um canino 16 3.1.1 Introdução ... 16 3.1.2 Metodologia ... 17 3.1.3 Resultados e discussão ... 19 3.1.4 Conclusão ... 22 3.1.5 Referências bibliográficas ... 24
3.2 CASO CLÍNICO 2: Retalho de padrão axial da artéria epigástrica superficial caudal após ressecção de neoplasia 26
3.2.1 Introdução ... 26 3.2.2 Metodologia ... 26 3.2.3 Resultados e discussão ... 29 3.2.4 Conclusão ... 29 3.2.5 Referências bibliográficas ... 34 4 CONCLUSÃO... 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 37 ANEXOS ... 41
1 INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária oferece ao aluno a oportunidade de vivenciar situações reais, semelhantes às quais terá de enfrentar na vida profissional. É, portanto, o período que possibilita ao aluno comparar a teoria com a realidade prática. A interação com os Médicos Veterinários proporciona a aquisição de um conhecimento que excede àquele ofertado em sala de aula, e esse convívio proporciona a construção de um pensamento crítico e o desenvolvimento de uma postura ética e competente perante as futuras dificuldades encontradas na carreira profissional.
Optou-se por realizar o Estágio Curricular Final no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (HV-UNIJUÍ), por se tratar de um hospital escola que possui uma boa infraestrutura, além de contar com profissionais qualificados e especializados. A oportunidade de acompanhar e auxiliar a equipe de profissionais em todos os procedimentos executados foi um grande influenciador no momento de escolha do local de estágio, pois nem todas as instituições proporcionam essa liberdade. O estágio foi realizado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, sob a supervisão interna do Médico Veterinário Matheus Macagnan e orientação do Prof. Dr. Felipe Libardoni, no período de 21 de fevereiro de 2018 a 27 de março de 2018, totalizando 150 horas.
O Hospital Veterinário da UNIJUÍ foi inaugurado em 05 de abril de 2013 e está situado no Campus de Ijuí, na Rua do Comércio, Nº 3000, Bairro Universitário, CEP 98700-000, na cidade de Ijuí/RS. O horário de funcionamento é de segunda à sexta-feira, das 8h às 19 horas, e sábados, das 8h às 16 horas. O HV-UNIJUÍ presta atendimento ao público e, por ser um hospital escola, nele são realizados atendimentos acadêmicos, aulas práticas de clínica médica e cirurgias, além de também servir como suporte para outros Médicos Veterinários da região, quanto à realização de exames laboratoriais e de imagem.
O local possui ampla infraestrutura. Conta com recepção, sala de espera, banheiros, almoxarifado, três ambulatórios para atendimento clínico, farmácia, setor de diagnóstico por imagem (composto por uma sala de radiologia e outra para ultrassonografia), laboratório de patologia clínica, um bloco cirúrgico composto por três salas cirúrgicas, sendo uma destinada às aulas práticas, área de esterilização
de instrumentos cirúrgicos e lavatório. Somado a isso o setor de internação é composto por uma unidade de tratamento intensivo (UTI), sala de isolamento, dois canis e um gatil, sala de tricotomia e de emergência. Em outro bloco encontra-se o laboratório de anatomia e laboratório de histopatologia veterinária, onde são realizadas análises de biópsias e necropsias.
Os atendimentos clínicos geralmente ficam a cargo de dois Médicos Veterinários, onde um atende no período da manhã e outro no período da tarde. No período da tarde outros dois médicos veterinários ficam responsáveis pelas funções de anestesista e cirurgião. O setor de imagem conta com dois profissionais, um técnico radiologista e uma Médica Veterinária, que é responsável por executar os exames ultrassonográficos e laudar os exames radiográficos. Na internação, os técnicos de enfermagem e estagiários ficam responsáveis pelos pacientes internados. Os pacientes são assistidos 24 horas por dia, porém, no período da noite essa função fica a cargo apenas dos técnicos de enfermagem e, caso seja necessária alguma intervenção em um paciente, os Médicos Veterinários são chamados.
O estágio desenvolvido teve como objetivo a realização prática dos conhecimentos obtidos durante a graduação. Assim, oportunizou novos aprendizados e trocas de experiências, contribuindo relevantemente para o crescimento acadêmico e pessoal. Posteriormente será apresentado o relatório de atividades desenvolvidas e o relato de dois casos acompanhados durante o estágio, sendo o primeiro “Atresia anal associada à fístula retovaginal em um canino”, e o segundo “Retalho de padrão axial da artéria epigástrica superficial caudal após ressecção de neoplasia, em um canino”.
2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O Estágio Curricular em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário da UNIJUÍ, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018, totalizando 150 horas. Durante esse período foi possível acompanhar as consultas médicas, cirurgias, procedimentos ambulatoriais, execução de exames de imagem e de laboratório, e auxiliar nos cuidados de enfermagem dos pacientes internados.
Durante os atendimentos clínicos foi possível observar a conduta clínica realizada, auxiliar o Médico Veterinário na contenção física de alguns animais, aferir parâmetros vitais e conduzir os animais para a internação ou realização de exames complementares. Determinados procedimentos ambulatoriais eram realizados com frequência, tais como: coleta de sangue, punção venosa, troca de curativo, limpeza de feridas e retirada de pontos. No setor de internação os cuidados dos animais ficavam a cargo dos técnicos de enfermagem e estagiários, sendo frequentemente realizadas aplicações de medicamentos, troca de curativos, monitoramento de pacientes, passeios com os animais internados e higienização de gaiolas.
Durante a realização de procedimentos cirúrgicos foi oportunizado o acompanhamento da forma de instrumentador, volante ou auxiliar. Os cuidados pós-operatórios incluíram aplicação de medicamentos, realização de curativos além de cuidados na recuperação anestésica.
As atividades realizadas serão apresentadas na forma de tabelas, divididas conforme procedimentos ambulatoriais realizados, exames complementares, diagnósticos e cirurgias.
Tabela 1 – Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Procedimentos Cães Gatos Total %
Acesso venoso 10 1 11 12%
Anestesia para procedimentos/MPA 10 1 11 12% Aplicação de medicação 21 2 23 25% Coleta de sangue 10 3 13 14% Curativos/limpeza de feridas 15 1 16 17% Drenagem de urina 2 - 2 2% Eutanásia/ osteossarcoma 1 - 1 1% Eutanásia/ cinomose 1 - 1 1%
Remoção de fixador esquelético externo 2 - 2 2% Remoção de pontos cirúrgicos 8 1 9 10%
Sondagem uretral 3 - 3 3%
Total 83 9 92 100%
Tabela 2 – Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Exames Cães Gatos Total %
Alanina aminotransferase (ALT) 7 1 8 11%
Creatinina 8 1 9 13%
Fosfatase alcalina (FA) 8 1 9 13% Hemograma completo 10 1 11 16% Radiográfico de tórax/ pesquisa de metástase 5 2 12 18% Radiográfico membro pévico/ fratura 2 1 3 4% Radiográfico de pelve/ fratura de pelve 3 - 3 4%
Snap test cinomose 1 - 1 1%
Teste de fluoresceína 3 - 3 4% Ultrassonografia abdominal 5 2 7 10%
Ureia 4 - 4 6%
Tabela 3 – Diagnósticos clínico-cirúrgicos acompanhados e encaminhados para cirurgia, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Diagnósticos Cães Gatos Total %
Atresia anal/ fistula retovaginal 1 - 1 8%
Distocia 2 - 2 17%
Nódulo cutâneo/ membro torácico esquerdo 1 1 2 17% Nódulo cutâneo/ prepúcio 1 - 1 8% Orquiectomia eletiva 2 - 2 17% Ovário-histerectomia eletiva 2 1 3 25% Ovário-histerectomia terapêutica/piometra 1 - 1 8%
Total 10 2 12 100%
Tabela 4 – Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Diagnósticos Cães Gatos Total %
Cinomose 1 - 1 13%
Doença renal crônica estágio 3 1 - 1 13% Hiperplasia mamária 2 1 3 38% Osteossarcoma em membro torácico 1 - 1 13%
Piometra 1 - 1 13%
Úlcera de córnea 1 - 1 13%
Total 7 1 8 100%
Tabela 5 – Diagnósticos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Diagnósticos Cães Gatos Total %
Amputação de membro torácico/ necrose - 1 1 25% Fratura tíbia e fíbula 1 - 1 25%
Luxação de patela 2 - 2 50%
Total 3 1 4 100%
Tabela 6 – Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Procedimentos Cães Gatos Total %
Cistotomia 1 - 1 3%
Correção de atresia anal 1 - 1 3% Correção de eventraçao 1 - 1 3% Correção de ferida inguinal 1 - 1 3%
Correção de fimose 1 - 1 3%
Enucleação 2 - 2 6%
Exérese de nódulos cutâneos 1 1 2 6%
Fístula oronasal 1 - 1 3%
Flape de terceira pálpebra 2 - 2 6% Hérniorrafia inguinal 1 - 1 3% Hérniorrafia umbilical 2 - 2 6% Laparotomia exploratória 1 - 1 3% Mastectomia total bilateral 1 1 2 6% Mastectomia total unilateral 3 - 3 9% Orquiectomia eletiva 2 - 2 6% Ovário-histerectomia eletiva 3 1 4 11% Ovário-histerectomia terapêutica 7 - 7 20% Sepultamento da glândula da 3ª pálpebra 1 - 1 3%
Total 32 3 35 100%
Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Procedimentos Cães Gatos N° de casos %
Amputação de membro torácico - 1 1 25% Fratura tíbia e fíbula 1 - 1 25%
Luxação de patela 2 - 2 50%
Tabela 8 – Procedimentos cirúrgicos odontológicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 21 de fevereiro a 27 de março de 2018:
Procedimentos Cães Gatos Nº de casos %
Profilaxia dentária 3 - 3 100%
3 DESENVOLVIMENTO
3.1 CASO CLÍNICO 1:
Atresia anal associada à fístula retovaginal em um canino
Paulo Afonso Hübner Bonfada, Felipe Libardoni
3.1.1 Introdução
A atresia anal é uma deficiência congênita, onde não há abertura para o ânus, o que resulta em oclusão do reto (MATTHIESEN; MARRETTA, 1998; VALENTE, 2014). Segundo Do Carmo (2016), os tutores geralmente procuram ajuda profissional por volta de duas a seis semanas de idade, pois notam alguma alteração quanto ausência de defecação ou a expulsão de fezes por orifícios impróprios. As alterações embriológicas de reto e ânus são raras, entretanto a atresia anal é a mais comum delas, (MACHADO, 2012; MATTHIESEN; MARRETTA, 1998; VALENTE, 2014). Andrade (2013) acredita que a baixa ocorrência das anomalias congênitas anorretais em cães, decorra da morte destes animais já nos primeiros dias de vida ou, ainda, devido à negligência dos tutores em procurar tratamento logo que os filhotes nascem. Essas malformações ou defeitos congênitos podem ocorrer durante as fases de desenvolvimento fetal ou embrionário, e todas as espécies de animais estão suscetíveis ao acometimento total ou parcial de sistemas (PEREIRA, 2014).
Existem quatro tipos anatômicos básicos para classificar a atresia anal (ARONSON, 2007; DENOVO, JR.; BRIGHT, 2008; VALENTE, 2014). De acordo com Aronson (2007), animais acometidos por atresia anal do tipo I exibem estenose congênita do ânus. Animais com tipo II apresentam persistência da membrana anal, e o reto geralmente termina em uma bolsa cega imediatamente cranial ao ânus imperfurado. No tipo III, o ânus também está fechado, contudo, a bolsa cega do reto está situada mais cranialmente. Já no tipo IV o ânus e o reto terminal podem desenvolver- se normalmente, contudo, o reto cranial termina com uma bolsa cega no interior do canal pélvico.
Os sinais clínicos irão depender do tipo de atresia apresentada pelo animal, sendo os mais comuns: irritação vulvar, cistite, hematúria, urolitíase, tenesmo, dermatite perianal e diarreia (VALENTE, 2014). Também pode ocorrer a eliminação
de urina através do orifício retal, micção simultânea pelo ânus e pela uretra, além de eliminação de fezes pela vulva. Geralmente pacientes com fistula retovaginal e atresia demonstram poucos sinais clínicos enquanto ainda são alimentados com dietas líquidas (ARONSON, 2007).
O diagnóstico de atresia anal é basicamente clínico, pois durante o exame físico é possível visualizar a ausência de orifício anal (VALENTE, 2014). Exames complementares, como radiografias simples, também são muito importantes, pois ajudam a determinar o tipo de atresia. Já o exame radiográfico contrastado possibilita visualizar a presença de fistula retovaginal ou retouretral (MACHADO, 2012; MATTHIESEN; MARRETTA, 1998; WYKES; OLSON, 2007). O prognóstico dessa patologia é desfavorável, pois a interferência na fisiologia digestiva normal pode ocasionar doença debilitante, ocasionando sérios problemas ao desenvolvimento normal do indivíduo, podendo até levar ao óbito (LOYNACHAN et al., 2006).
Seu tratamento é cirúrgico, e por ser uma cirurgia invasiva e, por usualmente se tratarem de pacientes muito jovens, e em más condições físicas, a taxa de mortalidade pós-operatória é elevada (ARONSON, 2007; MATTHIESEN; MARRETTA, 1998; WYKES; OLSON, 2007).
Devido à importância desta enfermidade, associada a baixa ocorrência na clínica, o objetivo deste trabalho é relatar um caso de atresia anal associado à fístula reto-vaginal em um canino, ressaltando a conduta clínico-cirúrgica para esse tipo de afecção.
3.1.2 Metodologia
Um cão de dois meses de idade, fêmea, da raça Pitbull Americano, não castrada, pesando 3,9 Kg, deu entrada no Hospital Veterinário da Unijuí para atendimento clínico. Durante a consulta a tutora relatou como queixa principal o fato do animal estar defecando pela vagina, além de nos dias que antecederam a visita o animal ter apresentado um quadro de diarreia. Assim, por conta própria a tutora medicou o animal com enrofloxacino (Flotril) durante cinco dias.
No exame clínico verificou-se tempo de perfusão capilar, frequência cardíaca, respiratória e temperatura retal dentro dos valores fisiológicos para a espécie. Foi observada a ausência do orifício anal e a expulsão de fezes pela vagina, eritema
perivulvar e baixo desenvolvimento físico. A tutora comentou que outra fêmea da mesma ninhada se apresentava com maior peso e mais desenvolvida. Com base nos achados clínicos optou-se então pelo tratamento cirúrgico. Como medida profilática até a data da cirurgia o animal foi encaminhado para casa com receita para uso de metronidazol 30mg/kg a cada 12 horas.
Dois dias após a consulta o animal retornou ao Hospital Veterinário para a execução do procedimento cirúrgico. O paciente foi então internado para realização de exames de hemograma, bioquímico (creatinina, ALT, FA), radiografia simples e enema baritado. O hemograma apresentou anemia normocítica normocrômica e leve eosinofilia, e os exames bioquímicos demonstraram um leve aumento em FA e uma pequena queda na PPT.
No exame radiográfico simples foi evidenciada grande quantidade de conteúdo heterogêneo e radiopaco em toda região de cólon descendente causando aumento do diâmetro luminal. No exame de enema baritado foi possível observar preenchimento da porção do reto com contorno arredondado, confirmando ausência de orifício anal e evidenciando a presença de fistula retovaginal. O animal foi, então, encaminhado para a cirurgia a fim de corrigir a atresia anal e a fistula retovaginal.
Como medicação pré-anestésica (MPA), o animal recebeu meperidina 3 mg/kg intramuscular. Na sequência, foi induzido com propofol 5 mg/kg por via intravenosa (IV), intubação orotraqueal, com traqueotubo número 4 e mantido em plano anestésico com isofluorano ao efeito. Foi realizado epidural, para o qual foram utilizados: lidocaína com vasoconstritor 2,5 mg/kg e bupivacaína 0,6 mg/kg. Como fármacos de apoio foram utilizados meloxicam 0,2 mg/kg, dipirona 25 mg/kg morfina 0,1mg/kg cefazolina 30 mg/kg e metronidazol 15mg/kg
Para o procedimento cirúrgico o animal permaneceu em decúbito esternal, com os membros posteriores posicionados para fora da mesa. A partir disso, foi realizada a limpeza da área cirúrgica previamente tricotomizada com clorexidine degermante a 2% e, posteriormente, feita a antissepsia da área cirúrgica com clorexidine alcoólico a 0,5% em toda região perineal.
O procedimento cirúrgico iniciou com uma incisão em cruz em cima da depressão anal. Após, foi realizada a retirada do excesso de pele e dissecação com tesoura de dissecção de Metzenbaum romba. Com auxílio de uma sonda uretral nº 8 posicionada na vagina, foi possível precisar e localizar a fistula retovaginal, que localizava- se bem distal, próxima à vulva. A fístula foi, então, pinçada com uma
pinça hemostática e, posteriormente, foi seccionado abaixo da pinça e o defeito do teto vaginal foi corrigido com sutura em padrão de pontos Sultan. Já no assoalho do reto foi realizada sutura contínua simples, seguida de colchoeiro. Em ambas foi utilizando fio poliglecaprone 3-0.
Posteriormente, incidiu-se a membrana anal imperfurada. Após sua abertura, iniciou- se a saída de um grande volume de fezes que estavam retidas. Com o auxílio dos pontos de reparo utilizando fio mononáilon 3-0, o reto foi posicionado na abertura e através de pontos isolados simples foi realizada redução do espaço morto e fixação da mucosa do reto na pele, ambas realizadas com fio poliglecaprone 3-0.
O paciente permaneceu internado por dois dias e durante sua permanência a terapia medicamentosa instituída foi cefazolina 30 mg/kg intravenoso (IV), três vezes por dia (TID); metronidazol 15 mg/kg IV, duas vezes por dia (BID); tramadol 3 mg/kg, subcutâneo (SC), TID; dipirona 25 mg/kg IV/TID, e meloxicam 0,1 mg/kg SC, uma vez ao dia (SID). A fluidoterapia intravenosa foi feita com solução fisiológica 60ml/kg/dia. Para alimentação foi prescrito patê batido com água a cada quatro horas e 1ml de óleo mineral por via oral (VO), TID.
Durante a alta o animal recebeu orientação para seguir com as seguintes medicações em casa: cefalexina 30 mg/kg VO/BID por sete dias, metronidazol 25 mg/kg VO/BID por sete dias, dipirona sódica 25 mg/kg VO/TID por cinco dias, cloridrato de tramadol 5mg/kg VO/TID por cinco dias e uso de Hipoglós pomada (®) após limpeza da ferida operatória. Além da utilização do colar elisabetano no animal, houve também orientação para que a tutora seguisse dando-lhe comida exclusivamente pastosa, e que retornasse com o animal em 10 dias, para fins de reavaliação.
No retorno do animal foi possível observar boa cicatrização e, dessa forma, foi optado pela retirada dos pontos de pele. A tutora informou que o animal estava se alimentando bem e que havia ganhado peso. Ela foi, então, orientada a acrescentar progressivamente ração seca à dieta para que, gradativamente, as fezes ganhassem consistência.
3.1.3 Resultados e discussão
De acordo com De Novo, Jr.; Bright, (2008); Salari Sedigh et al.,(2010), animais acometidos por esta afecção geralmente manifestam sinais clínicos a partir
da quarta semana de idade. Segundo Ellison; Papazoglou, (2012), os principais sinais clínicos envolvem tenesmo, distensão e desconforto abdominal, ausência de defecação e anorexia. No caso de animais com fístula retovaginal pode ocorrer dermatite vulvar e presença de fezes ao redor da vulva (RAHAL et al., 2007). Ellison; Papazoglou, (2012) diz que é possível notar uma melhor condição física nesses pacientes, se comparados aos que não apresentam fístula. De acordo com a literatura mencionada, os sinais clínicos do caso em questão são compatíveis com atresia anal de grau II.
O sangue coletado para avaliação pré-operatória evidenciou uma anemia normocítica normocrômica, que segundo Lopes et al. (2007), pode ocorrer devido à depleção seletiva da eritropoiese em infecções crônicas ou também devido à falta de ingestão de nutrientes (principalmente o ferro), assim como a redução da absorção dos mesmos pode ser outro fator influenciador. Em relação à eosinofilia, essa pode estar ligada a uma simples parasitose, visto que o animal ainda era filhote, ou também pode estar relacionada à uma resposta inflamatória aguda, decorrente do quadro apresentado.
As proteínas plasmáticas totais são sensíveis às influencias dietéticas, em que geralmente quando ocorre ingestão insuficiente de proteínas na dieta pode ocorrer hipoproteinemia e hipoalbuminemia (LOPES et al, 2007; BUSH, 2004a), que pode justificar o fato da PPT apresentar-se reduzida. De acordo com Bush (2004b), um pequeno aumento na enzima FA não é significativo, pois em cães e gatos de até seis meses esse valor pode estar aumentado em até seis vezes devido ao crescimento ósseo.
Destaca-se também que a radiografia simples é um dos exames complementares indicados para identificação da porção final do reto, posto que esse pode ser visualizado através do acúmulo de fezes e gás. Depois da radiografia simples, o enema de bário é o exame radiográfico mais comum para se estudar o intestino grosso, (SCHWARZ; BIERY, 2010). Através dos exames de imagem como a radiografia simples e o enema baritado, foi possível confirmar a suspeita clínica de atresia anal de tipo II, associada à fístula retovaginal (HOSKINS; DIMSKI, 1997; WYKES; OLSON, 2007). Estas fístulas retovaginais estão comumente associadas a anormalidades de atresia anal do tipo II (ARONSON, 2007). Em machos ela se desenvolve entre o reto e a uretra, e nas fêmeas ocorre entre a parede dorsal da
vagina e a parte ventral do reto terminal (ARONSON, 2007; DEA, 2014; MATTHIESEN; MARRETTA, 1998).
Segundo Rahal et al. (2007), o único tratamento descrito para animais apresentando atresia anal dos tipos II, III e IV, com ou sem a presença de fístula reto-vaginal ou uretro-retal, é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais breve possível, a fim de evitar o agravamento dos sinais clínicos. De acordo com Jardel (2013), complicações como megacólon, infecções ascendentes do trato urinário e lesão renal crônica também podem ocorrer, e o rápido diagnóstico, associado ao tratamento cirúrgico podem evitar ou minimizar estes problemas.
O acesso cirúrgico ocorreu em cima da depressão anal, tendo sido realizada incisão em cruz, seguida de dissecação romba em sentido cranial, até que fosse encontrada a bolsa retal (BRIGHT, 2008). Com o auxílio de uma sonda, a fístula retovaginal foi identificada e pinçada, e posteriormente seccionada. Aronson (2007), sugere que os defeitos do reto e vagina sejam corrigidos através de sutura interrompida simples. No caso em questão o cirurgião optou realizar a sutura em “X” no teto da vagina, e contínua simples seguida de colchoeiro no assoalho do reto. Walshaw (2008), recomenda o fechamento do reto em duas camadas de sutura, pois neste ponto geralmente existe tensão e este padrão de sutura ajuda a distribuir a tensão sobre a linha de anastomose.
Na sequência foi realizada incisão em cruz na bolsa retal, onde o cólon passou a excretar um grande volume de fezes amolecidas. De acordo com Hedlund; Fossum (2008), o cólon contém mais bactérias quando comparado as outras estruturas do trato gastrointestinal, sendo o esvaziamento colônico no pré-operatório indicado para reduzir a contaminação. Em casos onde haja a existência de fístula retovaginal, esvaziamento pode ser realizado através do uso de catárticos e laxantes, além da realização de enemas 24 horas antes do procedimento. Enemas realizados até 3 horas antes da cirurgia são contraindicados, pois aumentam as chances de contaminação durante o procedimento. Para o caso em questão não foi realizado nenhum tipo de preparo colônico no paciente. O esvaziamento satisfatório do cólon ocorreu por expulsão espontânea após a incisão da bolsa retal.
Posteriormente, o reto foi suturado à circunferência retal, empregando o subcutâneo e pele. Para isso, foi utilizado o padrão de sutura interrompida simples. Em todas as suturas realizadas no procedimento foi utilizado fio absorvível monofilamentar (BRIGHT, 2008; ARONSON, 2007). Durante o procedimento
cirúrgico, o campo operatório foi lavado diversas vezes com solução salina, a fim reduzir o risco de infecção (WALSHAW, 2008)
De acordo com Aronson (2007); De Novo, Jr.; Bright, (2008), o prognóstico desta patologia é reservado, já que há um elevado risco de infecção pós-operatória. A constipação consequente ao desenvolvimento de um megacólon secundário é outro transtorno que pode ocorrer, podendo evoluir para impactação fecal. Ainda a fim de reduzir as chances de intercorrências pós-cirúrgicas, no pré e pós-operatório foi instituída anibióticoterapia com cefazolina e metronidazol conforme (Papazoglou; Ellison (2012). De acordo com Gorniak (1999) o metronidazol é um antibiótico usado para o tratamento de bactérias anaeróbicas comumente encontradas no trato gastrointestinal. Já a cefazolina costuma atuar bem sobre bactérias Gram-positivas principalmente os estafilococos, frequentemente isolados na pele (SPINOSA, 1999). Para a analgesia o paciente recebeu cloridrato de tramadol, dipirona sódica e meloxicam. Segundo Andrade (2002), o uso destes medicamentos está indicado para a analgesia de dores leves a moderadas. Papazoglou; Ellison (2012), indicam a utilização de promotores de motilidade como a lactulose ou óleo mineral. Com essa conduta, a terapia antimicrobiana reduziu os riscos de infecção, enquanto o óleo mineral e a alimentação pastosa proporcionaram o desenvolvimento de fezes menos consistentes, consequentemente facilitando seu trânsito e reduzindo a possibilidade de constipação.
As principais complicações pós-operatórias envolvem deiscência de sutura, devido à alta contaminação (ELLISON; PAPAZOGLOU, 2012); estenose retal megacólon e incontinência fecal temporária ou permanente, em caso de ausência do esfíncter anal ou lesão durante o procedimento cirúrgico (BRIGHT, 2008). No caso aqui relatado, durante o retorno do animal, 10 dias após a cirurgia, não foram evidenciadas complicações quanto à cicatrização da ferida. A tutora relatou que o animal ainda se demonstrava incontinente, porém sem demais intercorrências, demonstrando assim a efetividade do procedimento na correção da fístula retovaginal e atresia anal.
3.1.4 Conclusão
O tratamento de escolha para casos de atresia anal, associados ou não à fistula retovaginal, é a cirurgia. Em casos onde a cirurgia não possa ser realizada de
imediato, a terapia de suporte deve ser empregada, visando a minimização dos sinais clínicos. No caso relatado o tratamento cirúrgico mostrou-se eficaz, possibilitando o reestabelecimento das funções gastrointestinais e geniturinárias do animal, consequentemente, proporcionando ao mesmo melhor qualidade de vida.
3.1.5 Referências bibliográficas
ANDRADE, S.F. Analgésicos. In:______. Manual de terapêutica veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2002. cap. 6, p. 82-86.
ANDRADE, L. A. et al. CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ATRESIA ANAL E FÍSTULA RETOVAGINAL EM FILHOTE DE CÃO: RELATO DE CASO. In: 34º CONGRESSO
BRASILEIRO DA ANCLIVEPA,, 5., 2013, Curitiba. Anais... Curitiba: SOBAMA,
2011. p. 30-31. Disponívelem:<https://periodicos.ufersa.edu.br/index.php/acta/ article/download/3571/5257>. Acesso em:7 mai. 2018.
ARONSON, L. Reto e Ânus. In: SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos
Animais. 3 ed. Barueri: Manole, p. 684-685, 2007.
BRIGHT, R. M. Cirurgia anorretal. In: BIRCHARD, S. J. Manual Saunders de
clínica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 2008. cap. 75, p. 887.
BUSH, B.M. Nutrientes e metabólicos In:_____. Interpretação de resultados
laboratoriais paraclínicos de pequenos animais. 1. Ed. São Paulo: Roca, 2004. p.
181. cap. 5a.
BUSH, B.M. Enzimas In:_____. Interpretação de resultados laboratoriais
paraclínicos de pequenos animais. 1. Ed. São Paulo: Roca, 2004. p. 239. cap. 6b.
DENOVO, JR. R. C.; BRIGHT, R. M. Doença retoanal In: ETTINGER, S. J; FELDMAN, E. C. Tratado de medicina interna: doenças do cão e do gato. 5. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p. 1333. cap. 139. v. 2.
ELLISON, G. W.; PAPAZOGLOU, L. Long-term results of surgery for atresia ani with or without anogenital malformations in puppies and kitten: 12 cases (1983-2010).
Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 240, n. 2, p. 186-192,
2012.
MATTHIESEN, D. T.; MARRETTA, S. M. Afecções do Ânus e Reto. In: SLATTER, D.
Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo, SP: Manole, 1998. p. 772 –
773.
Do CARMO, I. B. et al. Enfermidade congênita em felino: fistula retovaginal associada à oclusão retal. Pubvet, v.10, n.12, p.883-885, Dez., 2016. ISSN: 1982-1263. Disponível em: <http://www.pubvet.com.br/artigo/ 3542/p-styletext-align-
justifystrongenfermidade-congecircnita-em-felino-fistula-retovaginal-associada-agrave-oclusatildeo-retalstrongp>. Acesso em: 07 mai. 2018.
GORNIAK, S. L. Quimioterápicos. In: SPINOSA, H. S. et al. Farmacologia aplicada
à medicina veterinária. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1999. cap. 36, p.
388.
HEDLUND, C. S.; FOSSUM, T. W. Cirurgia do sistema digestório. In: FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. cap. 19, p. 498-507.
JARDEL, N. et al. A Fistula Flap Technique for Correction of Type II Atresia Ani and Rectovaginal Fistula in 6 Kittens. Veterinary Surgery, v. 42, p. 180-185, 2013.
LOPES, S. T. A. et al. Anemias e policetemias. Manual de patologia clínica
veterinária. Santa Maria, 2007. Disponível em: <http://livrariaacademica.com
.br/imagens/arquivos_enviados/manual_de_patologia_clnica_veterinria.pdf>. Acessado em 04 mai.2018.
MACHADO, C. et al. Fístula reto vaginal associada à atresia anal em cão: relato de caso. Acta Scientiae Veterinariae, [S.l.], v. 40, p. 34, june 2012. ISSN 1679-9216. Disponível em: <http://revistas.bvs-vet.org.br/actascivet/article/view/33152>. Acesso em: 24 apr. 2018.
PAPAZOGLOU, L. G.; ELLISON, G. W. Atresia Ani in Dogs and Cats. A Bird’s-Eye
View of Veterinary Medicine, InTech, 2012.
PEREIRA, K. L. et al. ATRESIA ANAL ASSOCIADA À FÍSTULA RETO-VAGINAL EM BEZERRA: RELATO DE CASO. Saber Digital, v. 7, n. 1, p. 27 - 37, 2014. ISSN 1982-8373. Disponível em:<http://faa.edu.br/revistas/docs/saber_digital/2014/Saber_ Digital _2014_04.pdf>. Acesso em: 24 apr. 2018.
RAHAL, S. C. et al. Rectovaginal fistula with anal atresia in 5 dogs. The Canadian
Veterinary Journal, v. 48, p. 827-830, 2007.
SALARI SEDIGH, H. et al. Rectovaginal fistula and atresia ani in a kitten: a case report. International Journal of Veterinary Research, v. 4, n. 2, p. 87-88, 2010. SPINOSA, H. S. Antibióticos beta-lactâmicos: Penicilinas e cefalosporinas. In: SPINOSA, H. S. et al. Farmacologia aplicada à medicina veterinária. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1999. cap. 37, p. 394.
VALENTE, Fernanda Soldatelli et al. Atresia anal associada à fístula retovaginal em cadela. Acta Scientiae Veterinariae, [S.l.], v. 42, p. 01-04, sep. 2016. ISSN 1679-9216. Disponível em: <http://revistas.bvs-vet.org.br/actascivet/article/view/33261>. Acesso em: 24 apr. 2018.
WALSHAW, R. Intestinos; Remoção das neoplasias retais. In: Bojrab, M. J. et al.
Técnicas atuais em cirurgias de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca,
2008. cap. 15, p. 263.
WYKES, P. M.; OLSON, P. N. Vagina, vestibule e vulva. In: SLATTER, D. Manual
3.2 CASO CLÍNICO 2:
Retalho de padrão axial da artéria epigástrica superficial caudal após
ressecção de neoplasia em um canino
Paulo Afonso Hübner Bonfada, Felipe Libardoni
3.2.1 Introdução
Cirurgias reconstrutivas são empregadas rotineiramente na Medicina Veterinária. Estas tem a finalidade de corrigir defeitos cutâneos, sejam eles causados por anomalias congênitas, traumatismos, ou devido à remoção de neoplasias (EDLUND, 2008). Diversas técnicas de reconstrução estão disponíveis, porém é importante escolher o procedimento mais adequado para cada caso (MACPHAIL, 2013). Em alguns casos, defeitos extensos ou aqueles localizados em extremidades, podem exigir a mobilização de tecidos de outros locais (EDLUND, 2008). Nesses procedimentos os retalhos pediculados de tecido, geralmente permitem a cobertura imediata do leito de uma ferida, e este procedimento visa antecipar e melhorar o processo de cicatrização. Para isto, parte de um tecido
doador é separado e mobilizado para local do defeito (MACPHAIL, 2013). O retalho cutâneo corresponde a uma porção de pele e tecido subcutâneo,
que através de uma inserção vascular possibilita seu deslocamento para outra área corpórea (PAVLETIC, 2007). Segundo Pavletic, (2007; 2008), os enxertos pediculares podem ser classificados de acordo com sua localização, circulação ou composição. De acordo com Pavletic (2007), a vascularização de retalho do plexo subdérmico não é tão eficiente quanto à de um retalho de padrão axial, pois ela ocorre através de ramos terminais de artérias cutâneas diretas, mas apesar disso, este tipo de enxerto pediculado é um dos mais realizados atualmente em cães e gatos.
Segundo Macphail (2013), os retalhos de padrão axial pediculados, se caracterizam por incluir uma artéria e veia cutânea diretamente em sua base, que consequentemente proporcionam melhor aporte sanguíneo ao enxerto. Porém devido a anatomia vascular, nem todos os enxertos são capazes de proporcionar esta vascularização (PAVLETIC, 2008). Os retalhos de padrão axial pediculado
permitem a transferência segura de grandes segmentos de pele em um único estágio, sem a necessidade de outras intervenções (PAVLETIC, 2008).
Ainda de acordo com Pavletic (2007), os enxertos pediculados provenientes de áreas adjacentes ao leito do defeito, estabelecem a maneira mais prática para o fechamento de um ferimento, caso este não seja possível através de sutura direta. Para tanto, no cão as cinco principais artérias cutâneas utilizadas para o desenvolvimento de um retalho axial são: artéria epigástrica superficial caudal, ramo cutâneo cervical da artéria omocervical, artéria toracodorsal, artéria ilíaca circunflexa profunda e o ramo genicular da artéria safena (PAVLETIC, 2008).
A artéria e veia epigástrica superficial caudal tem origem da artéria e veia pudendas externas, esta se exterioriza através do anel inguinal e fornecem suprimento sanguíneo para as três últimas glândulas mamárias (MOORES, 2009). Este tipo de retalho geralmente inclui as últimas três ou quatro glândulas mamárias, e sua amplitude de rotação permite o fechamento de diversas de feridas localizadas no tronco caudal e na extremidade pélvica (PAVLETIC, 2018).
Nesse tipo de cirurgia reconstrutiva, alguns cuidados são importantes, tal como a localização exata de um vaso que pode diferir individualmente entre animais. Por isso durante a dissecção do retalho deve-se tomar muito cuidado para não danificar os vasos indevidamente, principalmente na base, que é de onde os vasos emergem (MOORES, 2009). Os princípios relacionados à utilização deste método exigem do cirurgião, um rigoroso domínio de técnica, além de um bom conhecimento da anatomia vascular. Estes são pré-requisitos indispensáveis quando se busca proporcionar resultados satisfatórios, preservando a função local e a estética (MACPHAIL, 2013).
Devido a isso o objetivo deste trabalho é relatar um caso onde foi utilizado um retalho de artéria epigástrica superficial caudal para cobrir um defeito resultante da excisão de uma neoplasia prepucial em um canino.
3.2.2 Metodologia
Um canino de aproximadamente nove anos de idade, macho, sem raça definida, castrado, pesando 20,5 Kg, deu entrada no Hospital Veterinário da Unijuí para atendimento clínico. Durante a consulta, o tutor relatou como principal queixa um aumento de volume ao lado do pênis. Segundo o mesmo, este aumento já vinha
sendo observado há alguns meses e recentemente teria abscedado e passou a drenar secreção. Foi informado também que com frequência o animal lambia o local da ferida.
Ao exame clínico verificou-se que o animal apresentava sobrepeso, o tempo de perfusão capilar, frequência cardíaca, respiratória e temperatura retal dentro dos valores fisiológicos para a espécie. Na região do prepúcio foi evidenciado nódulo ulcerado em terço médio lateral direito do prepúcio, medindo aproximadamente cinco centímetros de diâmetro. Com base nos achados clínicos optou-se pela ressecção cirúrgica. O animal foi então encaminhado para aguardar o dia da cirurgia em casa, com recomendações de fazer uso do colar elisabetano, limpeza da ferida, e aplicação de pomada com os princípios fibrinolisina, desoxirribonuclease, cloranfenicol.
Três dias após a consulta o animal retornou para realização do procedimento cirúrgico. Neste momento o paciente foi internado para a realização de exames de hemograma, bioquímico (creatinina, ALT e FA) e radiografia simples para pesquisa de metástase pulmonar. O hemograma apresentou neutrofilia e monocitose, já os exames bioquímicos demonstraram-se dentro da normalidade. No exame radiográfico simples não foi evidenciado presença de metástase.
Como medicação pré-anestésica (MPA) o animal recebeu acepromazina 0,02 mg/kg intramuscular (IM) e morfina 0,6 mg/kg IM. Na sequência, foi induzido com propofol 5 mg/kg por via intravenosa (IV), intubação orotraqueal, com traqueotubo número 7,5 e mantido em plano anestésico com isofluorano ao efeito. Foi realizado bloqueio lombossacral, para o qual foi utilizado: lidocaína com vasoconstritor 4 ml. Como fármacos de apoio, foram utilizados meloxicam 0,2 mg/kg, dipirona 25 mg/kg e cefazolina 30 mg/kg.
Para o procedimento cirúrgico o animal permaneceu em decúbito dorsal e membros amarrados à mesa. A partir disso, foi realizada a limpeza da área cirúrgica previamente tricotomizada com clorexidine degermante a 2% e posteriormente a antissepsia com clorexidine alcoólico a 0,5% em toda região abdominal. O animal também foi sondado com sonda uretral nº 8 para evitar a contaminação da ferida cirúrgica com urina.
O procedimento cirúrgico teve início com uma incisão em formato circular na face ventral do prepúcio, a massa neoplásica foi excisada com margem lateral de cerca de dois centímetros. A extremidade do óstio prepucial foi preservada ancorada
na região cranial da linha média abdominal. Realizou-se então a elevação de um retalho de padrão axial da artéria epigástrica superficial caudal esquerda. Esta incisão se estendeu até a terceira mama abdominal (M3). Devido à massa ter sido excisada com margem, a base do retalho ficou com apenas dois terços da largura do restante do retalho, posteriormente o mesmo foi mobilizado caudalmente para cobrir o leito da ferida oriunda da exérese. A síntese do retalho ao leito do defeito foi realizada em padrão walking suture utilizado fio poliglecaprone 5-0. A síntese da ferida resultante do retalho também foi realizada através de padrão walking suture, porém com fio poliglecaprone 3-0, para a dermorrafia foi utilizada sutura interrompida, padrão sultan, e fio mononailon 5-0. Posteriormente o nódulo foi enviado para exame histopatológico, e o resultado evidenciou hemangiossarcoma.
O paciente ficou internado por oito dias. Durante as primeiras 72 horas permaneceu com bandagem compressiva e sondagem uretral que era drenada a cada três horas. Na sua permanência a terapia medicamentosa instituída foi cefazolina 30 mg/kg, intravenoso (IV), três vezes por dia (TID) durante oito dias; morfina 0,3 mg/kg, subcutâneo(SC) quatro vezes ao dia (QID) nos primeiros dois dias; cloridrato de tramadol 4 mg/kg, SC, TID durante sete dias; dipirona sódica 25 mg/kg, IV/TID durante os oito dias. Ainda, devido o animal apresentar edema decorrente da ferida operatória, foi administrado dexametasona 0,25 mg/kg IV, uma vez ao dia (SID) por dois dias alternados. Também foi realizada fluidoterapia com solução fisiológica – 50ml/kg/dia.
Durante a alta do animal o tutor recebeu orientação para retornar em 10 dias para a retirada dos pontos de pele, fazer uso do colar elisabetano, e administrar prednisona 1 mg/kg VO/SID por cinco dias. Durante o retorno foi possível observar boa cicatrização e pequenos pontos hiperêmicos, e o tutor informou que o animal estava ativo e se alimentando bem. Neste momento foi optado então pela retirada dos pontos.
3.2.3 Resultados e discussão
Atualmente a cirurgia reconstrutiva, é uma das modalidades de tratamento que tem demonstrado resultados bastante satisfatórios, pois na maioria das vezes ela permite a oclusão total e adequada da ferida, além de reduzir o risco de recidivas locais. Da mesma forma proporciona que o animal retorne à sua rotina com maior
rapidez (PAZZINI, 2016). De acordo com Volpato (2010), afecções que afetam pênis e prepúcio são corriqueiras na Medicina Veterinária. Dentre elas estão as neoplasias que acometem a pele, estas também podem ocorrer no prepúcio (BRITO et al., 2013; GAVIOLI, 2014; HEDLUND, 2008).
De acordo com Brito et al. (2013), em casos de neoplasia o tratamento cirúrgico é o mais indicado e salienta- se que algumas vezes a amputação total ou parcial do pênis pode ser necessária para que se consiga margens seguras. No caso em questão foi optado por realizar um procedimento menos invasivo, onde um retalho de artéria epigástrica superficial caudal foi utilizado para cobrir o defeito resultante da excisão do tumor, possibilitando a preservação do pênis. A técnica utilizada neste caso está de acordo com Moores (2009), que salienta a versatilidade do uso de retalhos do padrão axial da artéria epigástrica superficial caudal para a reconstrução de defeitos existentes em região caudal de cães, flanco, região inguinal períneo e prepúcio (PAVLETIC, 2018).
Ao realizar exames complementares, o hemograma demonstrou uma leve alteração nos neutrófilos (neutrofilia) e monócitos (monócitose). De acordo com Bush (2004c), esta alteração pode ser referente ao processo inflamatório e infeccioso, gerado pela ferida ulcerada no tumor. Esta alteração é comum em cães e gatos acometidos por processos inflamatórios e neoplásicos (COUTO, 2010).
O Tumor foi excisado com uma margem lateral de dois centímetros, conforme Hedlund (2008), resultando em um defeito circular com diâmetro aproximado de dez centímetros, mantendo preservada a mucosa prepúcial, em que o mesmo incluiu todo o terço médio e a maior parte do terço proximal do prepúcio. De acordo com Macphail (2013), a excisão circular das lesões possibilita preservar maior quantidade de pele saudável quando comparada com outros padrões de excisão. No entanto, o autor ressalta que este tipo demanda maior habilidade e tempo para o fechamento, pois favorece a formação de “orelhas de cão”. De acordo com Hedlund (2008) “orelhas de cão” são pregas que se formam ao final da linha de sutura, devido à sobra de tecido cutâneo. No caso relatado estas intercorrências foram corrigidas através do espaçamento desigual entre os pontos. Hedlund (2008), também ressalta a possibilidade de ressecção em elipse ou pequenos triângulos destes pedaços sobressalentes de pele. Conforme Tobias (2010), o desenvolvimento deste tipo de retalho é semelhante a realização de mastectomia em cadeia unilateral, com a diferença de que o principal suprimento caudal é deixado intacto. O uso de retalhos
bilaterais da artéria epigástrica superficial caudal já foi descrito, porém resulta em um extenso defeito no local doador (MOORES, 2009).
Para a confecção do retalho foram realizadas duas incisões paralelas, uma na linha média e outra lateral a cadeia mamária esquerda. As incisões tiveram origem caudal à última mama (M5), e avançaram até a borda cranial de (M3), onde uma incisão em forma de meia lua uniu as duas incisões paralelas (HEDLUND, 2008; MOORES, 2009). Devido à vascularização, em cadelas o retalho pode estender-se até a borda cranial da segunda mama, porém em cães machos este não deve ultrapassar a borda cranial da terceira mama (TOBIAS, 2010). A literatura orienta que em cães machos a incisão da linha média incorpore a base do prepúcio, a fim de preservar a vascularização epigástrica (HEDLUND, 2008; MOORES, 2009; PAVLETIC, 2018 TOBIAS, 2010). No caso em questão, esta conduta não foi possível devido a margem de segurança exigida para a excisão do tumor.
Na sequência o retalho foi divulsionado em sentido crânio caudal acima da aponeurose do musculo oblíquo abdominal externo (HEDLUND, 2008; PAVLETIC, 2007; PAVLETIC, 2018). A dissecção se estendeu caudalmente até próximo ao anel inguinal, de onde se origina a artéria epigástrica superficial caudal (TOBIAS, 2010). Ainda, caso esta técnica seja realizada em fêmeas inteiras, Hedlund (2008), recomenda também a ovário-histerectomia, pois as glândulas transpostas permanecerão funcionais.
Como sugere Moores (2009), através de uma rotação de 90º o retalho foi mobilizado para o leito da ferida. De acordo com o autor supracitado, rotações de 180º também são possíveis, no entanto podem ocorrer falhas na cicatrização se o retalho não possuir boa vascularização.
Ainda de acordo com Pavletic (2018) e Tobias (2010), a utilização de técnicas de sutura para reduzir o espaço morto no leito do enxerto é desaconselhada, o autor sugere apenas a utilização bandagens compressivas e um dreno de sucção para esta redução. No caso em questão, o espaço morto do leito da ferida foi reduzido através de sutura em padrão walking suture. De acordo com Trout (2007), este tipo de sutura, além de ajudar a reduzir o espaço morto, também distribui a tensão na superfície da ferida, no entanto o autor salienta que este tipo de sutura pode acabar lesando vasos cutâneos, comprometendo a vascularização. Neste relato esta técnica foi uma alternativa encontrada, pois o local do enxerto não permitia a realização de uma bandagem compressiva eficiente. Com o intuito de provocar menor dano
vascular, seguiu-se o preconizado por Hedlund (2008), que orienta usar a menor quantidade de pontos e fios de menor tamanho possível para o fechamento de feridas, neste caso foi utilizado fio absorvível monofilamentar 5-0.
Para aproximação das bordas e redução do defeito gerado pela retirada do retalho, também se realizou a técnica de walking suture. Considerando o tempo elevado de cirurgia, aproximadamente duas horas, e o tamanho das incisões a dermorrafia de toda a ferida foi realizada com padrão Sultan, com fio monofilamentar não absorvível 5-0. Segundo Harvey (2008), este tipo de sutura é adequada, pois permite a aproximação das bordas de forma eficiente e mais rápida quando comparado ao padrão isolado simples.
Os animais submetidos a procedimentos de reconstrução devem fazer repouso e ser mantidos em ambiente restrito, o uso do colar elisabetano e de bandagens compressivas também se fazem necessárias (PAVLETIC, 2018). Segundo Edlund (2008), as bandagens compressivas proporcionam o controle de sangramentos, edema e crescimento de tecido de granulação. Por isso o pós-operatório procedeu conforme o citado pela literatura, porém devido à ferida localizar-se em região inguinal a bandagem não proporcionou uma compressão satisfatória, ocorrendo à formação de edema, o que pode prejudicar a cicatrização. De acordo com Hedlund, (2008) quanto mais convexa for à bandagem, maior será sua capacidade de compressão. Tobias (2010), afirma que nas primeiras 48 horas após a cirurgia é comum à formação de hematomas e edema, estes muitas vezes podem se resolver sem necessidade de tratamento. Porém para a resolução do edema, houve a utilização de um glucocorticoide anti-inflamatório, dexametasona, (VIANA, 2014).
Moores (2009), destaca ainda a importância de uma boa analgesia no pós-operatório, principalmente em casos onde extensas ressecções são realizadas. No mesmo sentido, segundo Andrade (2002), em cães a morfina é utilizada para o tratamento de dores agudas tanto no pré quanto no pós-operatório. Já o cloridrato de tramadol é mais utilizado para dores leves a moderadas, (VIANA, 2014). A associação destes opióides é desaconselhada, pois ambos agem em receptores µ (mu) (ANDRADE, 2002). No entanto o animal apresentou boa analgesia durante o pós operatório.
A terapia antimicrobiana escolhida para o trans e pós- operatório está de acordo com a literatura, pois segundo Hedlund (2008), o uso de antibióticos é
importante para evitar infecções. O mesmo autor sugere ainda uso de fármacos que sejam eficazes contra bactérias gram positivas, especialmente estafilococos, pois geralmente este tipo de contaminação se limita a flora cutânea do paciente.
Transcorridos 10 dias da alta o animal retornou para retirada de pontos, conforme Moores (2009), apresentou ótima cicatrização, apenas pequenos pontos hiperêmicos, sugestivos de necrose nas bordas foram observados, porém isso já é esperado, e sua cicatrização ocorre por segunda intenção (TOBIAS, 2010).
3.2.4 Conclusão
Salienta-se a importância da escolha e execução da técnica corretamente, evitando intercorrências comuns para este procedimento. Neste caso a técnica de reconstrução utilizando retalho de artéria epigástrica caudal demonstrou-se eficiente, proporcionando satisfatória cobertura do defeito.
3.2.5 Referências bibliográficas
ANDRADE, S.F. Analgésicos. In:______. Manual de terapêutica veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2002. cap. 6, p. 81.
Brito, M.B.S. et al. Penectomia associada a uretrostomia em quatro cães – relato de casos. Clínica Veterinária, v. 18,n. 107, p.80-86, 2013
BUSH, B.M. Leucócitos. In:______. Interpretação de resultados laboratoriais
paraclínicos de pequenos animais. 1. Ed. São Paulo: Roca, 2004. cap. 3,
p.115-135c.
COUTO, C. G. Leucopenia e leucocitose. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G.
Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. cap.
85, p. 1232-1233.
HARVEY, J. Glândulas mamárias . In: BOJRAB, M. J. Técnicas atuais em cirurgia
de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 1996. cap. 36, p. 429.
HEDLUND, C.S. Cirurgia do sistema tegumentar. In: FOSSUM, T. W. Cirurgia de
pequenos animais. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. cap. 15, p. 192-221.
HEDLUND, C.S. Cirurgia do sistema reprodutivo. In: FOSSUM, T. W. Cirurgia de
pequenos animais. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. cap. 26, p. 772.
LOYNACHAN, A.T. et al. Complete diphallia, imperforate ani (type 2 atresia ani), and an accessory scrotum in a 5-dayold calf. Journal of Veterinary Diagnostic
Investigation, Columbia, v.18, n.4, p.408-412, 2006. Disponível em: <http://jvdi.org/cgi/reprint/18/4/408.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2018.
MACPHAIL, C. M. Principles of Plastic and Reconstructive Surgery. In: FOSSUM, T. W. Small Animal Surgery. 4. ed. Saint. Louis: Elsevier, 2013. p. 222-252.
MOORES, A. Axial pattern flaps. IN: J. Williams, & A. Moores (Edits.), BSAVA
Manual of canine and feline wound management and reconstruction. 2. ed.
United Kingdom: British Small Animal Veterinary Association, 2009. CAP. 7, P. 100-120.
PAVLETIC, M. M. Axial pattern skin flaps. In: ______ Atlas of small animal wound
management and reconstructive surgery. 4. ed. Wiley-Blackwell, Cambridge,
2018, cap.13, p. 418-446.
PAVLETIC, M. M. Enxertos pediculados. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de
pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Manole, 2007. v. 1. cap. 23, p. 292-318.
PAVLETIC, M. M. Técnicas de enxertadura cutânea. In: BOJRAB, M. J. Técnicas
atuais em cirurgia de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 1996. cap. 36,
PAZZINI, J. M. et al. Retalho de padrão axial ilíaco circunflexo empregado após ressecção de hemangiopericitoma em cão-relato de caso. Revista Lusófona de
Ciência e Medicina Veterinária, v. 8, n. 1, p. 10-17, 2016.
TOBIAS K. M. Surgery of the Skin. In:______. Manual of Small Animal Soft Tissue
Surgery. 1. ed. Cambridge: Wiley-Blackwell, 2010. Cap. 3-7,p. 27-51.
TROUT, N. J. Princípios da cirurgia plástica e reconstrutiva. In: SLATTER, D.
Manual de cirurgia de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Manole, 2007. v. 1.
cap. 22, p. 274-279.
VIANA, F. A. B. Guia terapêutico veterinário. 3 ed. Lagoa Santa: Gráfica e Editora CEM, 2014. p, 154, 410.
VOLPATO, R. et al. Afecções do pênis e prepúcio dos cães – revisão de literatura.
4 CONCLUSÃO
O estágio final talvez seja um dos momentos mais importantes durante a formação acadêmica do Médico Veterinário, pois é nesse momento que o estudante passa a ter noção das situações que serão enfrentadas no cotidiano de sua futura profissão, por isso, é imprescindível o máximo empenho do aluno durante este período.
O Hospital Veterinário da UNIJUÍ é considerado referência na região, conta com profissionais qualificados e que estão sempre em busca de conhecimento. Devido sua inauguração ainda ser considerada recente, boa parte da população ainda desconhece a prestação de serviço para a comunidade, mesmo assim o HV-UNIJUÍ aos poucos vem crescendo, e proporciona ao estagiário o acompanhamento de uma casuística bem variada.
Com enfoque principal na área de cirurgia, o estágio proporcionou bastante diversidade na casuística, oportunizou relembrar técnicas cirúrgicas bastante comuns e realizadas rotineiramente, assim como técnicas mais complexas usadas em procedimentos menos habituais na clínica cirúrgica. Isso demonstra a importância de continuar estudando e cada vez mais buscar pelo aprimoramento técnico.
O estágio foi muito importante para reafirmar a área de atuação desejada. Durante esse período presenciei diversas condutas técnicas importantes que irão agregar na minha carreira profissional, devido ao fato de o mercado de trabalho estar cada vez mais exigente, ressalta-se a importância da especialização.
