Formação dos trabalhadores da saúde sob a égide da produtividade

FORMAÇÃO DOS TRABALHADORES DA SAÚDE SOB A

ÉGIDE DA PRODUTIVIDADE

Florianópolis

2007

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO

FORMAÇÃO DOS TRABALHADORES DA SAÚDE SOB A

ÉGIDE DA PRODUTIVIDADE

CARLA DANIELE STRAUB

Dissertação de Mestrado apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Educação pelo Programa de Pós-Graduação em Educação, da Universidade Federal de Santa Catarina.

Linha de Pesquisa: Trabalho e Educação Orientadora: Dra. Eneida Oto Shiroma

Co-Orientadora: Dra. Maria Lucia Frizon Rizzotto

Florianópolis

2007

FORMAÇÃO DOS TRABALHADORES DA SAÚDE SOB A

ÉGIDE DA PRODUTIVIDADE

Esta Dissertação foi submetida ao processo de avaliação da Banca examinadora para obtenção do título de Mestre em Educação.

BANCA EXAMINADORA

_________________________ _________________________

______________________________ ______________________________ Dra. Adriana Duarte Dra. Rosalba Maria Cardoso Garcia Membro Membro

______________________________ Dra. Valeska Nahas Guimarães

Este trabalho é dedicado aos meus pais, Moacir e Maria Inês. Que acham o estudo a coisa mais linda do mundo.

Este momento é onde se pode reconhecer o caráter de trabalho coletivo, escrito a muitas mãos, que a pesquisa acadêmica possui. Se a síntese que se expressa nesta dissertação foi realizada, no limite, individualmente, o mesmo não pode ser dito do processo de construção.

Começo agradecendo à minha família, presença constante. Meus pais, com sua profunda coragem, generosidade e amor, que de tudo fazem pra conseguir que suas filhas estudem. À Michele, companheira para o trivial e para o teórico, saudade profunda nestes dois anos. Laura, tesourinho genial, motivo de risos e preocupações. E ao Hugo, consultor de assuntos informáticos, que quase me enlouqueceram!

Ao meu querido e amado companheiro Márcio, que mesmo a milhares de quilômetros, na sua impaciente paciência, soube estar sempre presente, dividindo angústias e também descobertas. Norte, aqui vou eu!

Aos meus tios, Gilberto e Valquíria, que me acolheram nestes dois anos, permitindo que eu pudesse realizar meus estudos com conforto, permitindo que eu participasse não apenas de sua casa, mas da intimidade familiar. À Letícia, pelo apoio logístico! E a todo o resto da família, sempre atentos e na torcida.

Sem dúvidas, quem esteve muito perto de mim neste processo de mestrado foi minha orientadora, a professora Eneida Shiroma. A sua postura de orientadora alimentou em mim um respeito gigantesco, pois dentre tantos compromissos sempre esteve a postos, respondendo aos meus chamados. Além do compêndio teórico que é, a Eneida possui uma gentileza ímpar, encantadora. Obrigada por esses dois anos, aprendi muito, e foi um prazer tê-la como chefa!

À Maria Lucia, co-orientadora nesta pesquisa, meu agradecimento pelo privilégio de poder dialogar com uma pessoa de tamanha generosidade teórica. Lembro-me de quando, no auge da inquietação resultante da identificação de contradições da formação acadêmica, logo no início da faculdade, você sugeriu a continuidade dos estudos na área da educação. Eis-me aqui! Aproveito para ampliar meus agradecimentos a todo o GPPS de Cascavel, em especial à Francis e à Líliam, que sempre me remetem a profundas reflexões.

Guimarães e Olinda Evangelista. Desta dissertação participam reflexões construídas durante nossos encontros. Do mesmo modo, é necessário agradecer à banca de qualificação, momento muito importante na delimitação da pesquisa, na qual participaram Denise Pires, Valeska Guimarães e Rosalba Cardoso.

Agradeço também ao GEPETO, grupo de pesquisa que me acolheu na UFSC. São muitos os gepetistas, mas gostaria de destacar aqueles com quem estabeleci um convívio mais próximo: Eneida, Olinda e Rosalba (que, localizadas justamente no computador ao lado, me obrigavam a render-me à tentação de insistentemente questionar sobre tudo), e Maria Helena. E também às colegas pesquisadoras Julia e Suzane, que dentre cachorros-quentes e e-mails, dividimos dúvidas e reflexões.

É preciso agradecer ao adorável convívio com os colegas da linha Trabalho e Educação, companhia de estudos e de desestudos: Aline, Herrmann, Izalane, José Roberto, Leila, Marisa, Rosana, Valéria e Vera. Uma alegria conhecê-los! Um agradecimento especial à Rosana, cuja casa esteve sempre aberta.

Outros seres imprescindíveis são os amigos que, perto ou longe, souberam participar deste momento. Lilian (onipresente), Evelin, Tainá, Jesiane, Aline, Cristiane e Suze.

Por fim, agradeço às professoras que aceitaram participar da minha banca de defesa. À professora Adriana Duarte, pela prontidão, e também à Rosalba e Valeska, que aceitaram repetir a dose.

Agradeço à UFSC, espaço aberto para os debates acadêmicos que me permitiram extrapolar os limites do curso de mestrado.

Agradeço à CAPES, que proporcionou condições objetivas para a execução da última metade da pesquisa.

Agradeço, finalmente, às pessoas que cotidianamente batalham pela construção de uma sociedade diferente. Espero que minhas reflexões neste trabalho possam contribuir com esta luta.

“La inocencia no mata al pueblo pero tanpoco lo salva, lo salvará su conciencia y en eso mi apuesto mi alma”

Ali Primera

“Tenho vinte e cinco anos De sonho e de sangue E de América do Sul Por conta deste destino Um tango argentino Me vai bem melhor que um blues” Belchior

Este estudo investiga, por meio de pesquisa bibliográfica e documental, os principais conceitos presentes nos documentos de Organismos Internacionais que propõem o estabelecimento de “Políticas de Recursos Humanos em Saúde” e como essas recomendações se articulam à tendência de focalização das políticas públicas em curso no Brasil. Ademais, objetiva discutir qual é a racionalidade expressa nos documentos para a gestão dos trabalhadores de saúde. Assim como ocorre nas políticas educacionais, a centralidade do discurso presente nos documentos consultados incide sobre os trabalhadores de saúde. As “Políticas de Recursos Humanos” são apresentadas como elemento-chave para o sucesso das reformas neste setor. Discutimos a afirmação de uma ligação direta entre o fracasso no alcance de metas das reformas setoriais e a ação dos trabalhadores. Os argumentos encontrados em defesa dessas políticas são: dependência de uma força de trabalho adequada no que tange às competências e envolvimento; o grande contingente de trabalhadores no setor justificaria a proporção elevada de gastos, sejam eles diretos ou indiretos; o desempenho dos trabalhadores determinaria a qualidade, eficácia, eficiência, acessibilidade e viabilidade dos serviços de saúde. O foco das “políticas de recursos humanos em saúde” consiste em promover mudanças nas práticas de gestão, incluindo a formação/qualificação profissional. Assim, a qualificação profissional não tem por objetivo central apenas ampliar a eficiência dos serviços de saúde, mas também alinhar os trabalhadores aos objetivos das reformas, constituindo-se em mais uma estratégia de controle deste contingente. As informações coletadas nesta pesquisa acerca das mudanças, em curso, no setor permitem inferir que estas propostas de reformas não são exclusivas para os sistemas nacionais de saúde, mas estão inseridas num projeto mais amplo que tem por objetivo a gestão do trabalho e da pobreza.

Palavras-chave:

This research investigates the main concepts presented in the documents of International Organisms which establish the basis of “Health Human Resources Politics” and discusses how their recommendations are articulated with the trend of focalization verified in the current public policies in Brazil. Besides, it aims to analyze the recommendations in these documents related to the management of the health workers. As well as in educational policies, the current discourse focuses on the workers of the Health sector. The development of “Human Resources Policies” is presented as the key-element for the success of reforms in this sector. We discuss the ideological meaning of this kind of cause-effect relationship between the professional development of health workforce and the failure in reaching the goals of the sectorial reforms. The apologetics arguments of these politics are: dependence of an adjusted workforce in terms of abilities and involvement; the great contingent of workers in the sector would justify the high ratio of expenses directs or indirect; the performance of the workers would determine the quality, effectiveness, efficiency, accessibility and viability of the health services. The focus of the “Health Human Resources Policies” consists in promoting changes in the management of workers, including the formation e vocational education. Thus, the professional qualification does not only have the main objective of widening the efficiency of the health services, but also to line up the workers to the objectives of the reforms. It consists in a kind of control strategy of this workforce. The gathered information about the current changes in the health sector indicate that those reforms are not exclusively to the National Health System but are inherent to a broader conservative project which aims to the management of work and poverty.

Keywords:

ACS – Agente Comunitário de Saúde

AID - Agency for International Development BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento

BIRD - Banco Internacional de Reconstrução e Desenvolvimento BM - Banco Mundial

CAPES – Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal da Educação Superior CEPAL – Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe

CES – Câmara de Educação Superior CGP – Condições Gerais de Produção CNE – Conselho Nacional de Educação

CNRHS – Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde CNS – Conferência Nacional de Saúde

CNS – Conselho Nacional de Saúde

DEGERTS – Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde DEGES – Departamento de Gestão da Educação na Saúde

EUA – Estados Unidos da América FAT – Fundo de Amparo ao Trabalhador FMI - Fundo Monetário Internacional

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ILO – International Labor Organization

INEP – Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira IPEA – Instituto Nacional de Pesquisa Econômica Aplicada

LACHSR – Latin America and Caribbean Regional Health Sector Reform Initiative LDB – Lei de Diretrizes e Bases da Educação

LOS – Lei Orgânica da Saúde

MARE - Ministério da Administração e Reforma do Estado MRS - Movimento da Reforma Sanitária

OMS - Organização Mundial da Saúde ONU - Organização das Nações Unidas

OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde OPS – Organização Pan-Americana de Saúde OSP – Oficina Sanitária Pan-Americana PAB - Piso de Atenção Básica

PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde PCCS – Plano de Cargos, Carreira e Salários

PHRPlus – Partners for Health Reformplus PIB - Produto Interno Bruto

PNAD – Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar

PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

PREAL – Programa de Promoção da Reforma Educativa na América Latina e Caribe PROFAE – Projeto de Formação dos Trabalhadores da Área de Enfermagem

PSF - Programa de Saúde da Família

SGTES – Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SUS - Sistema Único de Saúde

UNESCO - Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância

URSS – União das Repúblicas Socialistas Soviéticas USA – United States of America

USAID - United States Agency for International Development WHO - World Health Organization

Quadro 1: Competências Gerais Requeridas para os Profissionais da Saúde

Quadro 2: Resultados obtidos a partir dos princípios reitores de reformas na América Latina e Caribe

Quadro 3: Objetivos e Estratégias das Reformas Setoriais em Saúde Quadro 4: Os sete pilares da qualidade em saúde

Lista de Siglas

Lista de Quadros e Tabelas

INTRODUÇÃO...15

1 – Origem do problema e objetivos...16

2 – Metodologia...17

3 – Trabalhadores: no centro do discurso e na periferia das decisões...19

4 – Breve histórico do Sistema Único de Saúde...24

5 – Estrutura da dissertação...36

CAPÍTULO 1 – ORGANISMOS INTERNACIONAIS E POLÍTICAS SOCIAIS: O BANCO MUNDIAL COMO DIFUSOR DE IDÉIAS REFORMISTAS NA ÁREA DA SAÚDE...38

1.1 – Organismos Internacionais: emergência e atuação política...39

1.1.1 – Políticas sociais e o combate à pobreza: a focalização como diretriz política...51

1.2 – Políticas de saúde difundidas pelo Banco Mundial...60

1.2.1 – Salud: documento de política sectorial...64

1.2.2 – Relatório sobre o desenvolvimento mundial: investindo em saúde...71

CAPÍTULO 2 – A QUALIFICAÇÃO DO TRABALHADOR COMO ESTRATÉGIA DE GESTÃO E O TRABALHO EM SAÚDE...84

2.1 – Políticas sociais no capitalismo contemporâneo...85

2.2 – Uso e controle da força de trabalho...92

2.2.1 – A qualificação do trabalhador...97

2.3 – Trabalho em saúde...103

2.3.1 – Discussões sobre a força de trabalho em saúde no Brasil ...113

3.1 – A lógica e os conceitos que fundamentam as propostas de reformas...130

3.1.1 – A lógica da produtividade...134

3.1.2 – O conceito de Eficiência...143

3.1.3 – O conceito de Eqüidade...152

3.1.4 – O conceito de Qualidade...158

3.2 – A racionalidade das “Políticas de Recursos Humanos em Saúde”...163

CONSIDERAÇÕES FINAIS...166

REFERÊNCIAS...174

INTRODUÇÃO

Os setores envolvidos com políticas sociais têm sido alvo de sucessivas reformas, especialmente após a década de 1990. Essas reformas afetam, entre outros, os sistemas nacionais de educação, saúde e previdência social, e possuem a similaridade de serem orientadas pela redução dos investimentos públicos, dentro de uma lógica de eficiência financeira. Trata-se de uma estratégia presente nas recomendações políticas difundidas por Organismos Internacionais, e a adoção de tais recomendações constitui-se também em uma condicionalidade para que os Estados nacionais possam contrair empréstimos desses organismos.

Estas reformas geraram implicações no campo da educação e trabalho, e os documentos que lhes servem de suporte preconizam uma nova formação para os trabalhadores, orientada por preceitos de competências, empregabilidade, profissionalização, produtividade, eficiência, eficácia entre outros. O recorte privilegiado neste estudo focaliza a política de formação dos trabalhadores de saúde.

No setor da educação, Shiroma e Evangelista (2004b, p. 2) argumentam que, nas últimas décadas, a profissionalização docente assumiu lugar de destaque na política educacional de diversos países, e foi tema de documentos oficiais de vários Organismos Internacionais, citando o Banco Mundial, a OEI e a UNESCO.

O comprometimento da política de profissionalização docente está além da propalada preocupação com a modernização pedagógica, com a melhoria da qualidade do ensino, com a busca de solução para problemas de ensino-aprendizagem. Estando localizada no âmbito das mudanças na esfera estatal, a difusão da noção de profissionalização nas políticas sociais objetiva, entre outros aspectos, criar condições para que o Estado possa gerir o quadro do magistério. Segundo Tedesco (1998) e Delors (1998), dado que os professores compõem a categoria mais numerosa do setor público, é preciso incorporar suas organizações à implantação da reforma. Sua capacidade de organização causa algum tipo de temor aos órgãos governamentais e internacionais, razão pela qual no documento do PREAL (2000) lê-se que o professorado constitui o maior obstáculo para a concretização das reformas. Impõe-se, portanto, a conquista de sua adesão ao processo reformador. Para Ozga (1995, p. 22), uma das formas de controle do professor – especialmente se se considerar que ele pode não aderir ao projeto oficial – é a profissionalização. (SHIROMA, EVANGELISTA, 2004b, p. 4)

Semelhante ao processo verificado no setor de educação, nos últimos tempos, o discurso sobre saúde advindo de variadas fontes, entre elas entidades nacionais, organismos de Estado, movimentos sociais e Organismos Internacionais, apresentou uma crescente ênfase sobre os trabalhadores, em sua formação profissional e sua gestão. Por serem os trabalhadores os agentes do cuidado à saúde, atuando diretamente com os usuários dos serviços, declara-se que a melhoria dos sistemas de saúde estaria condicionada a novas modalidades de gestão e formação destes trabalhadores.

No Brasil, setores como organizações e sindicatos profissionais defendem bandeiras trabalhistas como a implementação de Planos de Cargos, Carreiras e Salários, mas também reivindicam o cumprimento de direitos sociais, a universalização da saúde, a ampliação da rede pública de serviços, etc. Por outro lado, Organismos Internacionais como o Banco Mundial e a Organização Mundial de Saúde, estão centrando seus discursos e suas proposições políticas em dois aspectos principais: a afirmação de uma pretensa crise fiscal, que implica redução dos recursos destinados aos setores sociais e, a defesa da implementação de “Políticas de Recursos Humanos em Saúde”.

Dada à atualidade da temática, este estudo procura avaliar as propostas de políticas presentes em documentos de Organismos Internacionais relacionados com o estabelecimento de “Políticas de Recursos Humanos em Saúde”, anunciadas como estratégia para melhoria da qualidade e mudança na situação de saúde brasileira. A contribuição deste estudo consiste em aprofundar a reflexão sobre a política de formação do trabalhador, extrapolando a dimensão formativa. Em nossa concepção, isto envolve políticas públicas e os interesses do capital internacional na condução da reforma estatal visando ampliar a atuação capitalista no interior de países periféricos como o Brasil. No âmbito deste estudo, será compreendida também como uma das estratégias de gestão do trabalho e do sistema de saúde.

1 – Origem do problema e objetivos

A aproximação a esta temática foi progressiva, ao longo de toda minha formação universitária em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). A proximidade com movimentos reivindicatórios por educação e saúde pública geraram

questionamentos que me levaram a pesquisar quais as explicações para o modelo de ensino na saúde, assim como qual a função social dos trabalhadores de saúde. O primeiro estudo mais sistemático relacionado com esta temática foi um trabalho de conclusão de curso, intitulado “Educação Formal de Recursos Humanos em Saúde e o Ensino em Fisioterapia” (STRAUB, 2003). Os questionamentos acerca dessa problemática se aprofundaram durante a realização daquele trabalho, e a experiência profissional posterior, quando me deparei com um quadro de precarização do trabalho em saúde, proporcionou algumas pistas, que me incentivaram a continuar a investigação, de forma mais aprofundada em nível de mestrado.

O objetivo principal dessa pesquisa é investigar quais são os principais conceitos e recomendações presentes nos documentos de Organismos Internacionais sobre “Políticas de Recursos Humanos em Saúde” e como essas recomendações se articulam no contexto de focalização das políticas sociais públicas de saúde verificada na última década.

Os objetivos específicos da pesquisa são:

- Analisar as “Políticas de Recursos Humanos em Saúde” dos Organismos Internacionais identificando as prioridades da reforma e suas implicações para os trabalhadores do setor; - Investigar a racionalidade das políticas de gestão dos trabalhadores de saúde e como a formação profissional participa deste processo;

- Indicar aspectos de continuidade ou rupturas das recomendações dos Organismos Internacionais com as políticas de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS).

2 – Metodologia

Este estudo desenvolveu-se a partir de pesquisa bibliográfica e análise documental. Situado na linha de pesquisa “Trabalho e Educação”, fundamentou-se em obras da economia política, saúde, políticas sociais e, deste modo, pretendeu fomentar o debate sobre as políticas de formação visando conhecer suas implicações sobre a gestão do trabalho em saúde.

Por sua vez, a análise documental pretendeu evidenciar o que está sendo proposto por Organismos Internacionais para as “Políticas de Recursos Humanos em Saúde” na presente década, que inclui a gestão do trabalho em saúde e a profissionalização dos trabalhadores, inseridas no contexto de focalização das políticas sociais públicas. Foram utilizadas como

principais fontes primárias os documentos emitidos por Organismos Internacionais, especificamente pelo Banco Mundial e pela Organização Pan-Americana de Saúde1_.

A definição do corpus documental foi processual, decorrente de inúmeras buscas que visavam inicialmente textos cujo título indicava relações com a “Políticas de Recursos Humanos em Saúde”. A partir de uma leitura inicial, e das referências bibliográficas que continham, fomos delimitando este conjunto de documentos que aqui apresentamos. Neste processo, a internet apresentou-se como um instrumento muito importante, dada a facilidade de encontrar a documentação contemporânea, mas também textos que foram publicados em décadas passadas, simultaneamente à possibilidade de pesquisar sobre a atuação de seus autores.

Após a eleição dos documentos, iniciamos a análise documental. A realização de sucessivas leituras permitiu apreender alguns conceitos que se repetiam tanto no interior de um dado texto como no conjunto dos documentos elencados. Embora nem todos os documentos indiquem a bibliografia que lhe serviu de base, existiram momentos em que alguns textos se referiam às mesmas fontes, publicadas anteriormente, e isso nos possibilitou inferir que a base teórico-conceitual que orientou os documentos consultados, embora publicados por organizações diferentes, era comum.

Como orientação metodológica para o desenvolvimento desta pesquisa, recorreu-se a trabalhos de estudiosos que pesquisam na área de política educacional, como é o caso de Shiroma, Campos e Garcia (2005). Estas autoras explicitam os subsídios teórico-metodológicos utilizados para análise de políticas educacionais tendo por base os conceitos, o conteúdo e o discurso presente em documentos de Organismos Internacionais.

1 _{Os principais documentos que compõe o corpus documental desse trabalho são:}

- BANCO MUNDIAL. Salud: documento de reforma setorial. Washington D. C., 1975.

- BANCO MUNDIAL. Relatório sobre o Desenvolvimento Mundial de 1993: investindo em saúde. Rio de Janeiro: FGV, 1993.

- DAL POZ, Mario Roberto; PIERANTONI, Celia Regina; VARELLA, Thereza Christina. Produtividade e

Desempenho dos Recursos Humanos nos Serviços de Saúde. Texto elaborado para a Organização

Pan-americana de Saúde. Divisão de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde (HSP) - Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos (HSR) – OPAS/OMS, junho, 1997. 22p.

- DAL POZ, Mario Roberto; NOVICK, Marta; VARELLA, Thereza Cristina; GALIN. P. Relaciones Laborales en el Sector Salud: fuentes de informacion y metodos de analisis. Quito: OPAS/OMS, 2000. Série Observatorio de Recursos Humanos de Salud - 2. 182p.

- DUSSAULT, Gilles; RIGOLI, Felix. The interface between sector reform and human resources for health. Washington –DC: HNP Discussion Paper, July, 2003. 36p.

- DUSSAULT, Gilles; DUBOIS, Carl-Andy. Human Resources for Health Policies: a critical component in

Pautadas em Jameson (1997), as autoras afirmam a existência de uma “hegemonia discursiva”, verificável por pesquisas comparativas que apontam uma tendência crescente à homogeneização das políticas educacionais em nível mundial. Alguns teóricos denominam este processo de “epidemia política” ou de “globalização das políticas sociais”, tendo em vista a presença de similitudes nos passos de reforma implementadas em diferentes Estados nacionais (SHIROMA, CAMPOS, GARCIA, 2005, p. 429).

As autoras destacam que a “hegemonia discursiva” é acompanhada por um preciosismo na escolha dos conceitos que serão utilizados, sendo que atualmente o discurso dos Organismos Internacionais abandonou seu viés economicista e adotou uma faceta humanitária; a disseminação massiva de documentos, onde a internet exerce importante tarefa, é outra estratégia participante no estabelecimento de uma “hegemonia discursiva”, ao passo que “populariza um conjunto de informações e justificativas que tornem as reformas legítimas e almejadas”; a legitimação dos discursos também é facilitada pela “vulgarização do vocabulário”, ao passo que coloniza o discurso e torna suas prescrições como demandas imprescindíveis da modernidade (SHIROMA, CAMPOS, GARCIA, 2005, p. 428-429).

Estas autoras consideram que para compreender de forma apropriada estes fenômenos é necessário dar atenção à linguagem. Segundo elas, o discurso dos Organismos Internacionais transformou-se nos últimos quinze anos, e a transformação discursiva é verificável por meio dos conceitos utilizados em cada período. Para as autoras, os conceitos utilizados imprimem o viés do discurso, se economicista, humanitário entre outros. Atualmente, no momento de formulação de documentos dedica-se maior atenção para a escolha das palavras que serão utilizadas, pois, de acordo com o relatório redigido por Dahrendorf (1995), words matter (palavras interessam).

3 – Trabalhadores: no centro do discurso e na periferia das decisões

No âmbito dos Organismos Internacionais, difusores da ideologia capitalista mundo afora, o discurso contemporâneo está centrado nos trabalhadores dos setores sociais. No caso da saúde, esta centralidade nos trabalhadores está presente em documentos publicados, em discursos de seus representantes, ou ainda nos websites desses organismos. Neste trabalho

foram selecionados três Organismos Internacionais que atuam mais diretamente no setor de saúde: Banco Mundial, Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS).

Com o intuito de demonstrar esta centralidade, serão recuperadas algumas informações que constam nos websites oficiais dos Organismos Internacionais acima elencados. É preciso advertir o leitor sobre o teor, por vezes repetitivo, das informações apresentadas, com o objetivo de evidenciar não a coincidência, mas a intencionalidade de assegurar a difusão de uma orientação comum das três instituições pela implementação de “Políticas de Recursos Humanos em Saúde”. Em nossa perspectiva teórica, essa homogeneidade discursiva pode ser compreendida como parte da “agenda globalmente estruturada” (DALE, 2001).

No Banco Mundial, as questões relacionadas aos trabalhadores da saúde são apresentadas no bojo das argumentações da necessidade de reformas setoriais. Pode-se verificar uma condicionalidade descrita pelo Banco Mundial entre a boa performance dos sistemas de saúde e a adequada formação e motivação dos seus trabalhadores, bem como um número suficiente e ideal de sua distribuição geográfica, por tipo e nível profissional. A instituição financeira preconiza que os profissionais devem ser recrutados e treinados de acordo com as necessidades de saúde e as expectativas da população local. Segundo o Banco Mundial, "human resources are vital" (recursos humanos são vitais), constituindo-os num ponto crítico para o sucesso das reformas setoriais. Assim, o estabelecimento de políticas de “recursos humanos” em saúde se torna uma prioridade (WORLD BANK, 2006).

A Rede de Desenvolvimento Humano do Banco Mundial que trata de assuntos relacionados a saúde, nutrição e população, publica um periódico mensal de livre acesso intitulado HNP (Health, nutrition and population) Discussion Paper. Duas edições deste periódico merecem destaque: Human Resources for Health Policies: a critical component in

health policies (DUSSAULT, DUBOIS, 2004), e The interface between sector reform and human resources for health (DUSSAULT, RIGOLI, 2003). Ao longo desta pesquisa, o

conteúdo dessas publicações será apresentado em detalhes.

A OMS, por sua vez, também trata das questões dos “recursos humanos” em saúde, caracterizados como sendo todo homem ou mulher que faz com que o cuidado à saúde ocorra. Para esta organização, tanto a existência quanto a qualidade dos serviços de saúde, envolvidos com a promoção, prevenção, cura e reabilitação, depende dos conhecimentos, habilidades e

motivação dos “recursos humanos” em saúde. Deste modo, os países deveriam garantir que seus sistemas de saúde obtenham o número certo de trabalhadores juntamente com as habilidades certas no local e tempo certo (WHO, 2006a).

Considerando os trabalhadores como agentes fundamentais nos sistemas de saúde, a OMS se propõe a atuar junto aos Estados-Membros no sentido de reforçar o planejamento, a educação e o gerenciamento desses profissionais, com o objetivo de otimizar os serviços de saúde na identificação das necessidades de saúde. Este discurso sobre a identificação de necessidades de saúde, para a definição de prioridades de ação é muito marcante. É o caso da atenção especial dada ao treinamento de enfermeiras e parteiras, como estratégia para alcançar as Metas de Desenvolvimento do Milênio2, um discurso atrelado à noção de desenvolvimento humano e econômico (WHO, 2006a).

A OMS colabora com a publicação de um periódico eletrônico, intitulado Human

Resources for Health (Recursos Humanos em Saúde) (WHO, 2006b). Trata-se de um

periódico de livre acesso, com publicações voltadas para o planejamento, produção e gerência de “recursos humanos em saúde”. Outro fato interessante para ser registrado é o Global Atlas

of the Health Workforce, um atlas interativo que traz dados sobre trabalhadores da saúde

(enfermeiras, parteiras, dentistas, farmacêuticos e médicos) em todo o mundo. A organização o apresenta como um instrumento importante, ao passo que dispõe de evidências empíricas para a tomada de decisões políticas sobre a questão, bem como para um acompanhamento do desenvolvimento dos sistemas de saúde nacionais. As informações são coletadas pelo Departamento de Recursos Humanos em Saúde da OMS.

Por sua vez, a OPAS, escritório regional da OMS para as Américas, vinculada às Organizações das Nações Unidas e à Organização dos Estados Americanos, é o Organismo Internacional que trata das questões de saúde das Américas. Atualmente, dentre outras frentes, a OPAS vem difundindo a problemática dos trabalhadores de saúde nas Américas por meio da expressão “Políticas de Recursos Humanos em Saúde”. Esta organização possui uma Unidade Técnica de Políticas de RH da OPAS/OMS no Brasil, que oferece informações para o estabelecimento de processos de cooperação técnica, assim como para os “atores” sociais que atuam nesse setor (OPAS, 2006a). Esta unidade tem quatro áreas temáticas: Políticas e gestão;

2

No ano de 2000, a ONU lançou a Declaração do Milênio das Nações Unidas, que propõe um conjunto de oito metas, com dezoito objetivos e quarenta e oito indicadores. As metas são: erradicar a extrema pobreza e a fome; atingir o ensino básico fundamental; promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a saúde materna; combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças; garantir sustentabilidade ambiental; e estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento (PNUD, 2003).

Formação e capacitação; Organização profissional; e Mercado de trabalho. Cada área difunde documentos da OPAS publicados em vários idiomas, desde o ano de 1997 (OPAS, 2006b).

A OPAS possui também um Observatório de Recursos Humanos que funciona como uma rede em 21 países da América, constituindo-se em uma estratégia da Organização para fomentar a produção, análise e difusão de informações sobre os recursos humanos da saúde, bem como sobre a tomada de decisões sobre políticas, regulação e gestão desses trabalhadores (OPAS, 2006c). Segundo Rigoli (2003, p. 17),

Desde 1994, a cooperação técnica no campo dos recursos humanos para a reforma do setor da saúde, corresponde a uma solicitação feita à OPS durante a Cúpula dos Chefes de Estado das Américas a respeito do crescente reconhecimento da importância dos temas da força de trabalho no desenvolvimento dos serviços de saúde. Em 1998, converteu-se em uma parte da iniciativa conjunta com a USAID em prosseguimento à reforma do Setor de Saúde das Américas, ao fomentar a coleta de informações sobre os processos que, nesse sentido, vinham sendo promovidos por muitos Estados-Membros da OPS. A fim de atender tal solicitação, o Programa de Recursos Humanos da Divisão de Desenvolvimento dos Sistemas e Serviços de Saúde implementou a estratégia de instalação dos Observatórios de Recursos Humanos nesses processos.

No Brasil, a Rede de Observatórios de Recursos Humanos em Saúde existe desde 1999, numa parceria entre instituições de ensino e de pesquisa, o Ministério da Saúde e a OPAS. Esta rede nacional conta, atualmente, com quinze observatórios, chamados de “estações de trabalho” (OPAS. BRASIL, 2006).

Em outubro de 2005, na cidade de Toronto, ocorreu a VII Reunião Regional dos Observatórios de Recursos Humanos em Saúde, que culminou num plano de ação intitulado “Chamado à Ação de Toronto para uma Década de Recursos Humanos em Saúde (2006-2015)”.

O Chamado à Ação busca mobilizar atores nacionais e internacionais, do setor saúde, de outros setores relevantes e da sociedade civil, para construir coletivamente políticas e intervenções para o desenvolvimento dos recursos humanos em saúde, que apontem para as Metas de Desenvolvimento para o Milênio, para as prioridades nacionais de saúde e o acesso aos serviços de saúde com qualidade para todos os povos das Américas até o ano de 2015. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006a, p. 4)

Os pressupostos apontados pelo Chamado à Ação de Toronto são que os “recursos humanos são a base do sistema de saúde”; o trabalho em saúde é um serviço público e uma responsabilidade social; e os trabalhadores de saúde são protagonistas do desenvolvimento e

melhoria do sistema de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006a, p. 4-5). Os desafios identificados foram agrupados em cinco áreas críticas:

1. Definir políticas e planos de longo prazo para a adequação da força de trabalho às mudanças previstas nos sistemas de saúde e desenvolver a capacidade institucional para pô-los em prática revisando-os periodicamente. 2. “Situar pessoas adequadas nos lugares devidos” atingindo uma distribuição eqüitativa dos profissionais de saúde nas diferentes regiões e de acordo com diferentes necessidades de saúde da população.

3. Regular fluxos e migrações dos trabalhadores de saúde de forma a permitir garantia de atenção de saúde para toda a população.

4. Gerar relações de trabalho entre trabalhadores e instituições de saúde que promovam ambientes de trabalho saudáveis e permitam compromissos com a missão institucional de garantia de bons serviços de saúde para toda a população.

5. Desenvolver mecanismos de interação entre as instituições formadoras (universidades, escolas) e os serviços de saúde que permitam adequar a formação dos trabalhadores de saúde para um modelo de atenção universal, eqüitativo e de qualidade que sirva às necessidades de saúde da população. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006a, p. 5-6)

Por fim, no Informe sobre a Saúde no Mundo de 2006, a OMS adverte que a crise dos trabalhadores de saúde impacta seriamente na capacidade dos países de lutar contra as enfermidades (OPAS, 2006d). O título do Informe é “Trabalhando juntos pela Saúde” (Working together for health – WHO, 2006c), e também propõe um plano de ação conjunto para os próximos dez anos, cujo objetivo final seria o alcance das Metas para o Desenvolvimento do Milênio.

No bojo deste debate, nas comemorações do Dia Mundial da Saúde de 2006, a OMS homenageou os trabalhadores do setor, e organizou, juntamente com a OPAS, uma agenda de discussões cujo tema foram os “recursos humanos” em saúde, denominados de “Héroes de

Salud”, ou “nuestro recurso más valioso”3. Segundo as informações contidas no website,

neste dia a OMS lançou a “Década dos Recursos Humanos”:

Los próximos diez años la comunidad global de la salud pondrá su atención en los desafíos de recursos humanos, con el fin de desarrollar y apoyar las capacidades de las mujeres y hombres que trabajan en salud, para conseguir alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el año 2015. Los recursos humanos son la piedra angular del sistema de salud. Sólo será posible un progreso hacia los objetivos de desarrollo del milenio si contamos con una fuerza de trabajo en salud que sepa lo que tiene que hacer y además tenga la motivación, los medios y el compromiso de proveer

servicios de salud de calidad para los individuos y las poblaciones. (OMS,

OPAS, 2006)4

É preciso destacar que o foco nos trabalhadores do setor que caracteriza o discurso dos Organismos Internacionais localiza-se num contexto de aprofundamento das reformas políticas implementadas nos países periféricos em fins da década de 1980 e ao longo da década de 1990. Do mesmo modo que a educação, no Brasil o setor de saúde foi alvo de reformas, que acabaram representando um processo de desconstrução do arcabouço jurídico e institucional do Sistema Único de Saúde (SUS). Para compreender o que esta desconstrução representa, é necessário recuperar alguns aspectos da história do SUS.

4 – Breve histórico do Sistema Único de Saúde

O SUS foi construído a partir de um amplo processo de mobilizações sociais, que se convencionou chamar de Movimento de Reforma Sanitária (MRS). Este movimento, que se iniciou em meados da década de 1970, no período do regime militar brasileiro, questionava o modelo assistencial hegemônico e formulou uma proposta alternativa para o setor de saúde brasileiro. O contexto daquele momento apresentava uma gama de fatores que contribuíram para a emergência do Movimento Sanitarista, tais como: crise política e econômica; agudização dos já crônicos problemas sociais, como aumento da pobreza, má distribuição de renda, achatamento salarial da classe trabalhadora e aceleração inflacionária; precarização do estado geral de saúde do povo brasileiro associado a um acesso difícil aos serviços de saúde; intensificação dos movimentos reivindicatórios de abertura política; ampliação da concepção de saúde e doença, entre outras (BERTOLLI FILHO, 1996; TEIXEIRA, MENDONÇA, 1989; RODRIGUES, 2005).

O SUS se institucionalizou com a promulgação da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2000a) e com a Lei Orgânica da Saúde de 1990 (BRASIL, 2000b; 2000c). A partir

4 _{“Nos próximos dez anos a comunidade global de saúde colocará sua atenção nos desafios dos recursos}

humanos, com o objetivo de desenvolver e apoiar as capacidades de mulheres e homens que trabalham na saúde, para conseguir alcançar as Metas para o Desenvolvimento do Milênio para o ano de 2015. Os recursos humanos são a pedra angular do sistema de saúde. Somente será possível um progresso até os objetivos de desenvolvimento do milênio se contarmos com uma força de trabalho em saúde que saiba o que tem que fazer e que além do mais tenha motivação, os meios e o compromisso de prover serviços de saúde de qualidade para os indivíduos e populações”.

de então se consolidou como modo de organização dos serviços de saúde no Brasil. O arcabouço jurídico-legal do SUS tornou-se referência da Política Nacional de Saúde fundamentada na concepção de saúde como direito de todos e dever do Estado.

Escorel (1989, p. 182) recupera esta idéia de saúde como direito universal afirmando que ela prevê a noção de que a saúde representa um elemento constitutivo da humanidade, válida, portanto, para todas as classes e situada acima delas. Compreendida como resultante e condicionante de um conjunto de fatores, a saúde está relacionada às condições de moradia, alimentação, educação, transporte, trabalho, renda, meio ambiente, acesso aos serviços de saúde, dentre tantos outros. Assim, a saúde é uma

explicitação das condições de igualdade social na medida em que é determinada por esse conjunto de direitos. A noção de direitos nos remete à definição de cidadania, compreendida não só pela existência formal de direitos civis, políticos e sociais, mas pela possibilidade efetiva de

exercê-los. O exercício dos direitos sociais (...) é que permite exercer plenamente os

direitos civis e políticos. A igualdade social é portanto uma noção concreta sobre um cotidiano onde a garantia de determinadas condições de vida e sobrevivência permite (ou não) ao homem ser livre, manifestar seu pensamento, organizar-se e lutar por aquilo que lhe parece correto. (ESCOREL, 1989, p. 183. Grifos no original)

O conceito de direitos sociais consiste no direito de ter acesso aos bens sociais pelo simples fato de ser membro da sociedade, cuja obrigação é garantir o cumprimento dos direitos por meio do Estado. Numa clara vinculação ao pensamento social-democrata, os direitos sociais devem ser assegurados independentemente da vinculação ou não dos indivíduos ao mercado de trabalho, ou seja, dissocia benefícios e contribuição trabalhista (LAURELL, 1995, p. 155). Trata-se de uma contraposição ao Estado liberal que não admite a noção de direitos sociais, e define que ao gozo de benefícios sociais deve corresponder uma contrapartida, por pagamento das ações ou pelo desempenho no trabalho. A social-democracia prevê também que o financiamento, a produção e a administração das ações sociais devem permanecer sob o domínio público-estatal, logo, distante do jugo do mercado (LAURELL, 1995, p. 156).

Esses preceitos de direito estão expressos no relatório final da VIII Conferência Nacional de Saúde (VIII CNS), ocorrida em 1986. A partir do conceito de saúde plena, e não apenas como recuperação da doença, a VIII CNS definiu a saúde plena como sendo resultante de condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde (ESCOREL,

1989, p. 182). Considera-se que o grande marco do MRS foi a VIII CNS, e Rodrigues (2005, p. 5) indica que encontram-se sintetizadas no relatório final da VIII CNS as bases políticas, teóricas e práticas do que deveria mais tarde se constituir no Sistema Único de Saúde.

A VIII CNS consistiu, na realidade, no desfecho de um trabalho de organização e de intensas discussões nos níveis municipais e estaduais, acerca da questão de saúde por parte dos profissionais de saúde, intelectuais, sindicatos e centrais de trabalhadores, movimentos populares e partidos políticos; o que garantiu legitimidade política à proposta presente no relatório final da referida conferência (TEIXEIRA, MENDONÇA, 1989, p. 217).

A consolidação do Movimento de Reforma Sanitária ocorreu com a promulgação da Constituição Federal em 1988, na qual a saúde foi finalmente assegurada em lei como um direito de todos e dever do Estado5. Foi estabelecido no Brasil o Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios doutrinários são a universalidade, a igualdade (eqüidade) e a integralidade, e como princípios organizativos a descentralização, a hierarquização e a participação da comunidade (BRASIL, 2000a).

Atualmente o SUS se organiza com base no texto da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2000a), na Lei Orgânica da Saúde (LOS – Leis 8080/90 e 8142/90), e em Normas Operacionais Básicas (NOB), que objetivam definir estratégias de operacionalização do sistema, bem como disciplinar a descentralização. Na seqüência, abordaremos alguns aspectos deste arcabouço jurídico.

Na sétima Constituição Federal da história brasileira, vigente até hoje, a saúde aparece no capítulo da Seguridade Social, juntamente com a Assistência e a Previdência Social (BRASIL, 2000a). O artigo 196 da Constituição Federal de 1988 incorpora a saúde como um direito de todos e dever do Estado, que deve ser “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”, ou seja, de acordo com os princípios da universalidade, igualdade (eqüidade) e integralidade (BRASIL, 2000a, p. 161).

5 _{A Constituição Federal de 1988 é resultado de um processo de discussões que representou um importante}

momento do movimento político e social contrário à ditadura militar. Na avaliação de Marques e Mendes (2004, p. 4), os constituintes progressistas tinham clareza quanto a resgatar a dívida social brasileira herdada do regime militar, “e procuraram escrever na Constituição a garantia de direitos básicos e universais de cidadania, estabelecendo o direito à saúde pública, definindo o campo da assistência social, regulamentando o seguro-desemprego e avançando na cobertura de da previdência social”. Mais adiante, os autores asseveram: “A cidadania é facilmente reconhecível na área da saúde. De uma situação em que o serviço público era voltado apenas aos trabalhadores contribuintes do mercado formal, passou-se à garantia do direito para todos”.

É importante resgatar o sentido desses princípios, pois são eles que devem orientar as ações e serviços de saúde no Brasil. Isso se justifica principalmente porque os documentos que foram consultados nessa pesquisa recomendam que sistemas nacionais de saúde se organizem dentro de outros princípios tais como: eficiência, eqüidade e qualidade.

A universalidade garante atenção à saúde a todo e qualquer cidadão, em todos os serviços públicos e nos serviços privados contratados de saúde (BRASIL, 2000a). As ações e serviços de saúde deverão se organizar de forma descentralizada, em uma rede regionalizada e hierarquizada, e com tecnologia apropriada para cada nível de assistência. O atendimento integral deve priorizar as ações preventivas sem prejuízo aos serviços assistenciais; e participação da comunidade (BRASIL, 2000a, p. 162). Segundo Pustai (1990, p. 71), “do ponto de vista normativo, o sistema de saúde está universalizado. Não há mais discriminação entre população urbana e rural, ou entre contribuintes ou não-contribuintes previdenciários”. Isso representa uma ruptura com a histórica organização dos serviços de saúde no Brasil.

Pustai (1990, p. 71) adverte que embora a situação seja promissora no âmbito da atenção primária à saúde, continuam existindo importantes limitações para o acesso aos níveis secundário e terciário do sistema de saúde:

A universalização do acesso aos serviços de saúde, por encontrar-se em condições de financiamento inadequado, gera diferentes problemas e dilemas. Para a população mais pobre, um dos problemas é a ancoragem dessa universalização na atenção básica, obrigando-a a enfrentar uma série de dificuldades para conseguir passagem para os outros níveis de atendimento. Para os setores médios da população, o dilema é se submeter à universalização de baixa qualidade no setor público ou optar por um seguro privado sem cobertura universal, engrossando a lista dos que buscam acesso ao subsistema público de alta tecnologia, por meio de estratégias que privilegiam o clientelismo, mecanicismo típico da cultura brasileira.

No bojo das estratégias que privilegiam o clientelismo é possível citar o processo que vem sendo chamado de judicialização da assistência à saúde. Em termos gerais, consiste em obtenção dos serviços por via judicial. Ou seja, na posse de encaminhamentos para exames, procedimentos ou medicamentos de alta complexidade, e, portanto, de elevado custo monetário, os usuários buscam auxílio, via Ministério Público, na Promotoria Pública para obter seu direito à saúde. Ocorre que normalmente esses usuários, mais esclarecidos, iniciaram seu tratamento em serviços privados (consultórios particulares, ou por meio de planos de saúde) e não pela via hierarquizada do SUS, ou seja, pela atenção básica (via Unidade Básica de Saúde, Programa da Saúde da Família – PSF – ou o Programa de Agentes

Comunitários de Saúde – PACS), que implica em colocar-se numa fila de espera por esses serviços, que na maior parte dos casos é longa e demorada. As discussões acerca deste processo são intensas e acaloradas, e dizem respeito à justiça existente na sobreposição do direito individual assegurado em lei ao direito coletivo. É sobre estas práticas que Santos se refere:

Houve um grande e desregrado crescimento da demanda espontânea, encaminhada ou judicializada aos bens e serviços de maior custo do SUS em benefício dos consumidores de planos e seguros privados de saúde. Esse fenômeno vem aprofundando a iniqüidade e a fragmentação do atendimento, tornando o SUS complementar ao mercado, refém do “modelo da oferta”, e mais “pobre para os pobres”. (SANTOS, 2006, p. 2)

O princípio doutrinário da eqüidade assegura ações e serviços em todos os níveis, de acordo com a complexidade de cada caso; todos os cidadãos são iguais perante o SUS, independentemente do local de sua moradia (BRASIL, 2000a).

Em princípio, o acesso aos serviços de saúde deve ser garantido a toda a população em condições de igualdade, não importando o gênero, a situação econômica, social, cultural ou religiosa, mas podendo haver uma discriminação positiva em casos especiais, em que a prioridade deve ser dada a quem tem mais necessidade. Esse acesso também deve garantir possibilidades de atendimento em todos os níveis de complexidade do sistema de saúde, incluindo as terapias alternativas que já tenham reconhecimento científico. (PUSTAI, 1990, p. 71)

O autor em questão considera a eqüidade no Brasil apenas pro forma, havendo obstáculos para os diferentes estratos sociais. Ele considera que os mais pobres chegam com alguma facilidade aos níveis primários de atenção, mas que a partir daí, “somente chegam aos outros níveis do sistema com muito sacrifício, ou quando têm alguma doença rara que atenda aos requisitos de algum protocolo de pesquisa” (PUSTAI, 1990, p. 71).

Finalmente, a integralidade é concebida a partir da concepção de homem como um ser integral e integrante de uma comunidade, e seu atendimento deverá ser integral, objetivando promover, proteger e recuperar sua saúde (BRASIL, 2000a). Em outras palavras, “o atendimento com a diretriz da integralidade deve incorporar um amplo espectro de intervenções, articulando prevenção, atendimento curativo e reabilitação” (PUSTAI, 1990, p. 72). A partir desta noção, as ações preventivas e curativas, de caráter coletivo e individual devem ser articuladas em um mesmo sistema. Com isto se rompe com a separação que vigorava no Brasil de ações coletivas e preventivas vinculadas ao Ministério da Saúde e de

ações individuais e curativas vinculadas à Previdência Social (COHN, NUNES, JACOB e KARSCH, 1991).

Ao discutir a situação de saúde verificada no Brasil, sobretudo na década de 1980, Rodrigues (2005, p. 5) afirma:

No que tange às políticas de saúde, especificamente, a década de 80 também foi um marco histórico. Até então tínhamos um sistema de saúde fragmentado, no qual as ações de saúde coletivas/preventivas estavam localizadas no Ministério da Saúde e as de saúde curativa restritas aos ambientes hospitalares organizadas pelo Inamps. Assim, falar em saúde coletiva significava pensar ações de prevenção das doenças que atingiam a todos, mas que, na maioria das vezes, tinha nos pobres suas principais vítimas, enquanto o acesso ao diagnóstico e a terapêutica de maior complexidade eram restritos aos que pudessem arcar com seus custos e àqueles que estavam, pelos seus vínculos de trabalho, assistidos pelo sistema previdenciário. Entretanto, havia intenso processo de incentivo estatal ao desenvolvimento do complexo médico-hospitalar, alicerçando as bases do modelo biomédico. (RODRIGUES, 2005, p. 5)

Considerando a saúde como decorrente das condições de existência da população, em um país configurado por profunda desigualdade social, e com herança crônica de problemas sociais, as condições de saúde da população geram uma demanda espontânea que contribui para o caráter curativo da assistência em saúde.

Saindo do espectro específico do SUS, é preciso destacar que simultaneamente às mudanças que o setor de saúde brasileiro operou, a partir da década de 1980, houve no cenário internacional uma transformação nas relações capitalistas de produção, cujos reflexos na economia resultaram numa crise mundial, e na política refletiram a retomada do ideário neoliberal. O que importa ressaltar é que, ao passo que em âmbito internacional havia uma tendência que aos poucos foi assumindo concretude, de redução da ação estatal no âmbito das políticas sociais, paradoxalmente no Brasil se efetivava o caminho contrário, ou seja, a ampliação dos direitos sociais e do dever do Estado em assegurá-los. As explicações para tal fato residem na particularidade da organização política vivenciada no Brasil num período sucessor de um Regime Militar. Entretanto, na dinâmica internacional do capital não é possível se manter intacto por muito tempo estando na contra-corrente das tendências capitalistas hegemônicas. Deste modo, na sucessão da Constituinte que instituiu o SUS, foi se efetivando um paulatino processo de desconstrução dos direitos sociais conquistados na década de 1980, fundamentado nos preceitos do ideário neoliberal. Noronha e Soares (2001, p. 446) argumentam que:

Embora seja possível traçar uma análise da evolução do Setor Saúde de forma linear e isolada do contexto e identificar traços evolutivos significativos, defendemos a idéia de que na década de 1990 houve não apenas uma interrupção, mas um retrocesso no processo de construção de um Projeto Social para o Brasil que foi inscrito na Constituição de 1988. Esse projeto inscreveu a Saúde no marco de uma seguridade social pública, universal, garantidora de direitos de cidadania e que não tergiversava acerca da responsabilidade do Estado na sua implementação (art. 194). (...) A inflexão desse projeto de proteção social se dá num contexto de profundas mudanças econômicas, sociais e institucionais, determinadas pelas chamadas “reformas estruturais” conduzidas por políticas de ajuste, que insistimos em chamar de neoliberais – dada a sua matriz ideológico-política e o seu “receituário padrão” elaborado pelos organismos multilaterais de financiamento. (NORONHA, SOARES, 2001, p. 446)

Para Marques e Mendes (2004, p. 5), vários aspectos evidenciam as iniciativas e medidas que foram progressivamente minando o conceito de seguridade social ao longo dos governos que sucederam à promulgação da Constituição Cidadã, citando

A utilização de parte de seus recursos para fins alheios à seguridade social nos dois primeiros anos após a promulgação da Constituição; a especialização das contribuições de empregados e empregadores para a previdência social; a criação de mecanismos que permitam o acesso da União aos recursos da seguridade social e, portanto, a institucionalização de seu uso indevido; as alterações nos critérios de acesso aos benefícios previdenciários, especialmente da aposentadoria; a inclusão, no plano da análise e da discussão pública, do regime dos servidores, em claro rompimento ao artigo 194 da Constituição.

Com base em autores como Campos (1992), Rizzotto (2000) e Soares (2003), é possível afirmar que nessa década se processou uma contra-reforma no setor saúde, a qual se articula com uma reforma mais ampla do próprio Estado e de uma reestruturação capitalista em nível mundial. Do mesmo modo, Santos (2006, p. 2) assegura que “evidências há de que somente parte do ideário da Reforma Sanitária e dos princípios e diretrizes do SUS foram cumpridos e implementados”.

Rizzotto (2000) aponta que as diretrizes adotadas na reforma do setor da saúde como desdobramento da reforma do Estado brasileiro estariam presentes no documento intitulado “Informe sobre a reforma do Setor Saúde no Brasil”, uma espécie de prestação de contas do governo brasileiro à OPAS, ao BID e ao Banco Mundial, em 1995. Outra evidência dos rumos da reforma estão nos documentos setoriais do Banco Mundial, especialmente o relatório

intitulado “A Organização, Prestação e Financiamento da Saúde no Brasil: uma agenda para os anos 90”6_.

As diretrizes contidas nesses documentos se colocam em sentido contrário ao movimento de efetivação das propostas da Reforma Sanitária, tendo como justificativa ideológica corrigir os “erros cometidos” ao longo da década de 1980, chamada “década perdida” pelos defensores de reformas no Estado.

O discurso do prosseguimento e aprofundamento das reformas, e mesmo a retórica que o defende, tem servido como estratégia para ofuscar a realidade e diminuir as resistências à implementação de reformas de cunho “neoliberal” no setor de saúde brasileiro. Reformas que são contrárias ao projeto da Reforma Sanitária e ferem a própria Constituição Federal. Enquanto no plano do discurso, permanece a defesa do SUS como um sistema difuso, que por não ser um projeto concluso, permite o seu redesenho no processo de implantação; no plano prático, realizam-se mudanças profundas no campo institucional, jurídico e político, que estão descaracterizando a proposta inicial de um Sistema Único de Saúde, em nível nacional. (RIZZOTTO, 2000, p. 26)

Para comprovar a vinculação entre as propostas do Banco Mundial e a reforma do setor de saúde brasileiro, esta autora estabelece uma análise comparativa documentos do Banco Mundial e do Ministério da Saúde. Para tal, destacam os seguintes documentos: Plano

Qüinqüenal de Saúde – 1990/95: A Saúde no Brasil Novo; Plano de Ação do Ministério da Saúde (1995); Sistema de Atendimento de Saúde do SUS (1995); e Balanço da Saúde no Governo FHC (1998).7 Após a análise, a autora afirma haver “inúmeras semelhanças”,

citando algumas das recomendações contidas em documentos do Banco Mundial:

(...) flexibilização do SUS; redefinição do papel dos estados federados na gestão do sistema de saúde; estabelecimento de um pacote de benefícios padrão; limitação do acesso a serviços de atenção terciária; controle na oferta de serviços públicos em função dos custos; adoção de formas de co-pagamentos; ênfase no controle de resultados; favorecimento à iniciativa privada; incentivo à concorrência na prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares, envolvendo indistintamente os setores público e privado e; o papel regulador do Estado, com o deslocamento de atribuições para entidades de classe e organizações públicas de direito privado, como o licenciamento de profissionais, o credenciamento de cursos e de unidades

6 _{BANCO MUNDIAL. A Organização, Prestação e Financiamento da Saúde no Brasil: uma agenda para os}

anos 90. Washington, D.C. 1995 (Relatório N. 12655-BR).

7

BRASIL. Ministério da Saúde. Plano Qüinqüenal de Saúde – 1990/95: A Saúde no Brasil Novo. Brasília, 1991; BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de Ação do Ministério da Saúde 1995-1999. Brasília, 1995; BRASIL. Ministério da Saúde e Ministério da Administração Federal e da Reforma do Estado. Sistema de

Atendimento de Saúde do SUS. Brasília, 1995; BRASIL. Ministério da Saúde. Balanço da Saúde no Governo FHC. Brasília, 1998.

básicas de saúde e, a fiscalização e o controle médico-sanitário. (RIZZOTTO, 2000, p. 163)

Pereira (2004, p. 364) considera que “essa década [de 1990] se caracterizou por um processo de reversão das conquistas sociais consagradas na Constituição Federal de 1988”. Essa autora, que se propõe a analisar a flexibilização das relações de trabalho na saúde durante a década de 1990, afirma que este processo teria reunido um “conjunto de estratégias, dentre as quais a desarticulação dos trabalhadores e a desqualificação do atendimento ao público – o que vem sendo denominado por alguns autores de reforma informal8_{do Estado na}

área da saúde pública”. Para ela, a gestão da força de trabalho em saúde ao longo da década de 1990 teria se caracterizado pela estratégia de descentralização.

O processo de desmonte do Estado brasileiro na área de saúde pública, ao longo da década de 90, conta com uma ampla estratégia: a primeira, mais geral, é a de desmonte da saúde pública, criando uma “universalização excludente”, com uma política pública de saúde voltada para os “pobres”, considerados não-cidadãos porque não-consumidores. A segunda estratégia é a de fragmentação dos trabalhadores em saúde – através da terceirização dos próprios – com débeis condições de trabalho, o que, por um lado, dificulta uma organização política unificada e, por outro, desqualifica o atendimento, com profissionais desvalorizados e desmotivados. (PEREIRA, 2004, p. 375) Na atualidade, as ações e serviços do SUS se caracterizam por um predomínio das ações na atenção básica, dentro da lógica de focalização das políticas sociais que vem caracterizando as reformas estatais nos países periféricos. Pode-se afirmar que a crítica desenvolvida pelo Movimento Sanitarista Brasileiro em relação ao modelo médico hospitalocêntrico foi transmutada pela defesa de uma “inversão” do modelo assistencial. Desta maneira, propaga-se que a ênfase da assistência em saúde deveria ocorrer na atenção básica. Desde a década de 1990, esta tem sido a estratégia política do Ministério da Saúde em suas diferentes gestões, com a adoção de programas como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF). É necessário destacar que estes programas apresentam um caráter focalizado e seletivo e mesmo quando pretendem romper com esse caráter não têm logrado ampliar a sua cobertura, sobretudo, nas regiões metropolitanas das médias e grandes cidades.

8 _{O termo “reforma informal” é utilizado por Nogueira (1996); Pereira (2004, p. 367) considera que esta reforma}

informal faria parte da reforma oficial de cunho neoliberal. Segundo a autora, a reforma informal se realizaria sob a formatação de terceirizações.

O PSF, que para Marques e Mendes (2002, p. 164) vem orientando a reorganização da lógica assistencial do SUS, iniciou em 1994, incorporando a experiência anterior do PACS. Os autores destacam duas dimensões atualmente discutidas acerca do PSF: como ponto positivo estaria o seu potencial como mecanismo de promoção da saúde e prevenção de doenças; por outro lado, existem defensores da tese de que o PSF não tem dado conta de alterar significativamente o modelo assistencial, e ainda, que o Programa não tem garantido, de modo sistemático, o acesso dos usuários a níveis de maior complexidade de saúde, nem a universalização da cobertura.

Os dados levantados por Marques e Mendes (2002, p. 165) demonstram o crescimento significativo do PSF no período compreendido entre 1994-2001. O número de equipes de saúde da família em 1994 era 328; em 2001, esse número elevou-se para 10.788 equipes, quando o PSF estava presente em 4.266 municípios, prestando assistência a 36 milhões de brasileiros. Os dados disponíveis na home page do Ministério da Saúde relativos ao ano de 2005 indicam que existiam naquele momento 24.600 equipes de saúde da família, num total de 4.986 municípios, que corresponde a cerca de 78,6 milhões de pessoas (44,4% da população brasileira). Neste mesmo ano, o PACS estava presente em 5.200 municípios brasileiros, prestando assistência a cerca de 103,5 milhões de pessoas (equivalente aos 58,4% restantes da população brasileira) (Ministério da Saúde, 2006b).

Para Noronha e Soares (2001, p. 446),

As políticas sociais e de saúde perderam sua dimensão integradora, tanto no âmbito nacional como no âmbito regional e estadual, caindo numa visão focalista onde o "local" é privilegiado como o único espaço capaz de dar respostas supostamente mais "eficientes" e acordes às necessidades da população. Retrocedemos a uma visão "comunitária" onde as pessoas e as

famílias passam a ser as responsáveis últimas por sua saúde e bem-estar. Por

trás de um falso e importado conceito de empowerment está o abandono por parte do Estado de seu papel ativo e determinante nas condições de vida da população, particularmente quando parcelas majoritárias e crescentes da mesma estão na mais absoluta pobreza.

Acerca da focalização da atenção, por meio de programas de atenção primária direcionados a parcelas específicas da população, Rodrigues (2005, p. 66) adverte que:

É possível afirmar ainda que há uma disposição oficial que a formação dos profissionais de saúde se oriente para o atendimento desta nova demanda colocada por esta política pública ou que sejam contempladas, nos programas de formação, aquelas ações preventivas com capacidade de atingir grandes grupos populacionais. (RODRIGUES, 2005, p. 66)