PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
MARIA FERNANDA CASSOU BIRCKHOLZ
ESTRATIFICAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA BASEADA NA MÉDIA DE
ESCALA DE CINZA
CURITIBA
2007
Livros Grátis
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MARIA FERNANDA CASSOU BIRCKHOLZ
ESTRATIFICAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA BASEADA NA MÉDIA DE
ESCALA DE CINZA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná como requisito à obtenção do título de Mestre.
Orientador: Carlos Alberto Engelhorn
CURITIBA
2007
DEDICATÓRIA
Ao meu pai José Carlos Cassou, meu verdadeiro mestre e amigo. Meu maior exemplo a ser seguido. `
A minha mãe, Vivian Petry Cassou, minha melhor amiga.
A Leonardo Birckholz, meu grande amor.
“Se podemos sonhar, também podemos tornar nossos sonhos realidades”.
DEDICATÓRIA
Ao Professor Dr. Carlos Alberto Engelhorn, verdadeiro orientador, tanto na realização deste trabalho como na minha formação profissional. A esta pessoa admirável, que sempre me orientou com dedicação, objetividade, serenidade, respeito e segurança.
“Há pessoas que nos falam e nem escutamos; há pessoas que nos ferem e nem cicatrizes deixam, mas há pessoas que simplesmente aparecem em nossa vida e nos marcam para sempre.”
Agradeço a todos àqueles que colaboraram na elaboração deste trabalho e em especial:
Professora Dra. Ana Luiza Dias Valiente Engelhorn, pessoa fundamental na minha formação profissional, pelo constante apoio, pela coleta dos dados, aquisição e avaliação das imagens e cujas opiniões sempre me auxiliaram a seguir o melhor caminho.
Grande amigo Sérgio Xavier Salles Cunha, pessoa de mente brilhante, um dos grandes incentivadores da minha produção científica, por ter disponibilizado o software para medida da média de escala de cinza.
Colegas Cassiana Casagrande Zanoni, Carlos José Gosalan e Emerson Ribas, grandes amigos e pessoas de extrema importância na minha formação profissional, pela coleta dos dados, aquisição das imagens e pelo constante incentivo.
Professora Márcia Olandoski, pela análise estatística que tanto engrandeceu este estudo.
Todas as colaboradoras do Angiolab – Laboratório Vascular Não Invasivo, pelo armazenamento e envio das imagens.
Professora de português Marny Souza Silva, pela brilhante revisão realizada nesta dissertação.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A análise computadorizada de imagens ultra-sonográficas pode
determinar a ecogenicidade do trombo venoso objetivamente. OBJETIVOS: Correlacionar impressão subjetiva da idade do trombo venoso e tempo de sintomas de trombose venosa profunda (TVP) com média de escala de cinza (MEC) do trombo. Estabelecer um ponto de corte para MEC que defina TVP aguda e recente.
MÉTODOS: Foram estudados pacientes encaminhados ao laboratório vascular para
avaliação das veias profundas dos membros inferiores por suspeita de TVP. Foram incluídos pacientes com TVP fêmoro-poplítea aguda ou recente. Foram excluídos pacientes sem TVP, com TVP antiga ou infra-patelar isolada. Foi registrado o tempo de sintomas de TVP. Sempre que TVP fêmoro-poplítea foi diagnosticada pela ultra-sonografia vascular, realizou-se uma imagem transversal da veia trombosada e da artéria adjacente. Dois ultra-sonografistas determinaram a impressão subjetiva da idade do trombo e classificaram-no como agudo, recente ou antigo. A MEC do trombo foi avaliada com um software em três momentos. Para determinar um ponto de corte para a MEC do trombo capaz de diferenciar TVP aguda e recente utilizou-se a curva ROC. As demais comparações foram feitas com os testes t-Student e exato de Fisher. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. RESULTADOS: Foram incluídas 128 veias de 63 membros inferiores. O valor médio da MEC das veias com início dos sintomas de TVP até duas semanas foi 26 e das veias com início dos sintomas de duas semanas a três meses foi 34 (p=0,005). O valor médio da MEC das veias com trombose aguda na avaliação subjetiva foi 23 e das veias com trombose recente foi 35 (p<0,001). A área abaixo da curva ROC para a MEC do trombo foi 0,76 (p<0,001). Valores de MEC até 23,03 associam-se a trombo agudo e valores maiores que 23,03 a trombo recente, com sensibilidade de 59% e especificidade de 84%. CONCLUSÕES: A MEC apresentou boa associação com a impressão subjetiva da idade do trombo e com o tempo de sintomas de TVP. O ponto de corte da MEC que melhor diferenciou TVP aguda e recente foi 23,03, com boa especificidade.
PALAVRAS CHAVES: Trombose venosa. Ultra-sonografia doppler em cores.
ABSTRACT
INTRODUCTION. Computer analysis of ultrasound images can be used to establish
venous thrombus ecogenicity in an objective manner. OBJECTIVES. To correlate subjective evaluation of thrombus age and time of deep venous thrombosis (DVT) symptoms to the gray scale median (GSM) of venous thrombus. To establish a cut-off point for GSM that could define acute and recent DVT. METHODS. Patients directed to the vascular laboratory for evaluation of deep veins of lower limbs because suspected of DVT were studied. Patients presenting with acute or recent femoro-popliteal DVT were included. Patients without DVT, with chronic thrombosis or isolated calf DVT were excluded. Time of beginning of DVT symptoms was recorded. When acute or recent DVT was diagnosed, it was made a transverse image of the thrombosed vein and the adjacent artery. Two sonographers determined the subjective impression of venous thrombus age and classified it as acute, recent or chronic. Venous thrombus GSM were evaluated with a software in three moments. ROC curve was used to establish a cut-off point for GSM that could define acute or recent DVT. Other analyses were done with t-Student and exact Fischer´s tests. Values of p<0,05 indicated statistic significance. RESULTS. 128 veins of 63 lower limbs were included. The mean value of GSM of veins with symptoms of DVT that had initiated since two weeks was 26 and of veins with symptoms of DVT that had initiated between two weeks and three months was 34 (p=0,005). The mean value of GSM of veins with acute DVT by subjective evaluation of thrombus age was 23 and of veins with recent DVT was 35 (P<0,001). Area under ROC curve for thrombus GSM was 0,76 (p<0,001). Values of GSM until 23,03 were associated to acute venous thrombus and values higher than 23,03 to recent venous thrombus, with sensibility of 59% and specificity of 84%.
CONCLUSIONS. GSM showed good correlation to subjective evaluation of thrombus
age and time of DVT symptoms. The GSM cut-off point that better differentiated acute and recent DVT was 23,03, with good specificity.
KEY-WORDS: Venous thrombosis. Doppler ultrasonography. Image processing
computer-assisted.
LISTRA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose aguda e a artéria adjacente. ... 24 Figura 2 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose recente e a artéria adjacente. ... 24 Figura 3 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose antiga e a artéria adjacente. ... 25 Figura 4 – Foto em modo B do trombo venoso e da artéria adjacente em corte transversal que deu entrada no programa de medida de MEC. ... 35 Figura 5 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de uma amostra de sangue. ... 36 Figura 6 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de uma amostra da parede do vaso. ... 36 Figura 7 – Imagem com escala de cinza padronizada no programa de medida da MEC. ... 37 Figura 8 – Medida da MEC do trombo venoso. ... 37 Figura 9 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral comum com trombose e a artéria adjacente. ... 49 Figura 10 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral com trombose e a artéria adjacente. ... 49 Gráfico 1 – Associação entre relação V/A e impressão subjetiva da idade do trombo. ... 43 Gráfico 2 – Associação entre MEC e impressão subjetiva da idade do trombo. ... 44 Gráfico 3 – Curva ROC para a relação V/A tendo como padrão ouro a impressão subjetiva da idade do trombo venoso. ... 46 Gráfico 4 – Curva ROC para a MEC tendo como padrão ouro a impressão subjetiva da idade do trombo venoso. ... 48
Gráfico 5 – Correlação entre a primeira e a segunda avaliação da MEC de cada veia com trombose. ... 51 Gráfico 6 – Correlação entre a primeira e a terceira avaliação da MEC de cada veia com trombose. ... 51 Gráfico 7 – Correlação entre a segunda e a terceira avaliação da MEC de cada veia com trombose. ... 52
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Achados da UVDC na TVP aguda, recente e crônica. ... 23 Tabela 2 – Associação entre MEC e relação V/A com o tempo de início dos sintomas de TVP. ... 42 Tabela 3 – Associação entre MEC e relação V/A com a impressão subjetiva da idade do trombo. ... 43 Tabela 4 – Associação entre impressão subjetiva da idade do trombo venoso e tempo de início dos sintomas de TVP. ... 45 Tabela 5 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte para a relação V/A estabelecido pela curva ROC. ... 46 Tabela 6 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte para a MEC estabelecido pela curva ROC. ... 47 Tabela 7 – Grau de concordância entre a primeira e a segunda avaliação da MEC. 53 Tabela 8 – Grau de concordância entre a primeira e a terceira avaliação da MEC. 53 Tabela 9 – Grau de concordância entre a segunda e a terceira avaliação da MEC. 53
LISTA DE ABREVIATURAS
DVT – deep venous thrombosis GSM – gray scale median
MEC – média de escala de cinza
Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
TVP – trombose venosa profunda
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 16 2 OBJETIVO ... 18 2.1 OBJETIVO GERAL ... 18 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 18 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 19
3.1 DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ... 19
3.2 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO NO DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ... 20
3.2.1 Histórico da UVDC ... 20
3.2.2 Acurácia da UVDC para o diagnóstico de TVP ... 22
3.2.3 UVDC no diagnóstico da idade da TVP ... 22
3.3 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA ... 27
4 MÉTODOS ... 31
4.1 POPULAÇÃO ... 31
4.1.1 Critérios de inclusão ... 31
4.1.2 Critérios de exclusão ... 31
4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA ... 32
4.3 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO ... 32
4.4 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA ... 34
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 38
5 RESULTADOS ... 40
5.1 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM O TEMPO DE INÍCIO DOS SINTOMAS DE TVP ... 41
5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM A IMPRESSÃO SUBJETIVA DA IDADE DO TROMBO ... 42
5.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE IMPRESSÃO SUBJETIVA DA IDADE DO TROMBO VENOSO E TEMPO DE INÍCIO DOS SINTOMAS DE TVP ... 44
5.4 CURVA ROC PARA RELAÇÃO V/A ... 45
5.5 CURVA ROC PARA MEC ... 46
5.6 VARIAÇÃO INTRA-OBSERVADOR DA MEDIDA DA MEC ... 50
5.6.1 Erro de método para MEC ... 50
5.6.2 Coeficiente de correlação entre as três medidas da MEC ... 50
5.6.3 Grau de concordância entre as três medidas da MEC ... 52
6 DISCUSSÃO ... 54
7 CONCLUSÕES ... 64
REFERÊNCIAS ... 65
APÊNDICE A ... 76
1 INTRODUÇÃO
A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença freqüente e grave, que ocorre principalmente como conseqüência de outras afecções cirúrgicas ou clínicas, podendo também ser encontrada em indivíduos previamente hígidos.1 Sabe-se que sua ocorrência pode levar a complicações como embolia pulmonar e a síndrome pós-trombótica. Assim, o diagnóstico deve ser feito o mais prontamente possível, de modo a prevenir ou minimizar essas complicações.
A embolia pulmonar é a principal causa de óbitos evitáveis em leitos hospitalares.2 Apesar de sua incidência ter sofrido um pequeno decréscimo nas décadas recentes, a embolia pulmonar e a TVP ainda constituem um importante problema de saúde pública, especialmente na senilidade.3, 4
O Consenso Europeu para prevenção de tromboembolismo estima uma incidência de 160 casos de TVP e de 60 casos de embolia pulmonar por ano para cada 100 mil habitantes nos países ocidentais.5 Uma revisão sistemática publicada em 2003 por Fowkes et al., apresentou uma incidência de TVP de cinco casos a cada 100.000 habitantes ao ano na população geral, sendo que a combinação de TVP e embolia pulmonar apresentou uma incidência de um a dois casos a cada 100.000 habitantes ao ano. Nessa revisão observaram também que a incidência de TVP aumenta muito com a idade e apresenta taxas semelhantes entre homens e mulheres.6
A causa da TVP pode ser avaliada com base na tríade de Virchow, descrita em 1860. Segundo Virchow, os fatores envolvidos na etiopatogenia da TVP são lesão endotelial, estase e hipercoagulabilidade sanguínea. As cirurgias ortopédicas, ginecológicas e abdominais podem causar lesão na parede endoletial. A imobilização, paralisia ou paresia levam a estase sanguínea. As neoplasias, trombofilias e o uso de hormônios são causas de hipercoagulabilidade.7, 8
A TVP dos membros inferiores pode manifestar-se com dor, edema, cianose, eritema, empastamento muscular e/ou com sintomas de embolia pulmonar. Diversos
estudos demonstraram que os sinais e sintomas apresentam sensibilidade menor que 50% para o diagnóstico de TVP e, portanto, exames complementares de imagem são necessários.7, 9, 10 A Ultra-sonografia Vascular com Doppler Colorido (UVDC) é considerada, atualmente, o método de escolha para o diagnóstico e estudo da história natural da TVP.11-14 Trata-se de um método diagnóstico efetivo para a detecção de TVP dos membros inferiores e para avaliação de seus efeitos a longo prazo no sistema venoso. A determinação do grau de organização de uma trombose venosa recém diagnosticada é muito importante para estabelecer a estabilidade do trombo. A habilidade de caracterizar trombos venosos e determinar se eles representam um processo agudo, recente ou crônico tem implicação importante no tratamento da trombose venosa profunda. O principal critério utilizado pela UVDC para diferenciar um trombo agudo, recente ou crônico baseia-se no nível de ecogenicidade do trombo.14-16 Estudos in vitro demonstraram que à medida que o processo de organização do trombo evolui, sua imagem no ultra-som torna-se cada vez mais ecogênica.17-20 No entanto, apesar de largamente utilizada, a análise da ecogenicidade do trombo pelo ultra-som é um método subjetivo e operador dependente.
Vários estudos têm utilizado a análise computadorizada de imagens de ultra-som com o intuito de realizar uma avaliação mais objetiva e quantitativa da ecogenicidade de placas ateroscleróticas carotídeas e de artérias periféricas.21-27 Este método é operador independente e tem a capacidade de identificar lesões ateroscleróticas de alto risco nas artérias carótidas e nas artérias periféricas.21-25 Com a utilização de um software de computador disponibilizado comercialmente, a imagem ultra-sonográfica de uma placa é capturada, padronizada e sua média de escala de cinza pode ser mensurada de forma objetiva. De uma maneira análoga, este método pode ser utilizado para determinar o grau de ecogenicidade de um trombo venoso. Pelo fato da ecogenicidade de um trombo venoso estar diretamente relacionado ao seu grau de organização, o valor da média de escala de cinza pode ser utilizado como um método objetivo de descrição do estágio de organização do trombo venoso.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Estudar as características ultra-sonográficas do trombo venoso, o tempo de início dos sintomas de TVP e sua correlação com o valor da média de escala de cinza.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a associação entre a medida da MEC e a relação do diâmetro da veia trombosada pelo diâmetro da artéria adjacente (relação V/A) com o tempo de início dos sintomas de TVP.
Relacionar o tempo de início dos sintomas de TVP com a impressão subjetiva do examinador para o diagnóstico de TVP aguda ou recente.
Baseado na impressão subjetiva da idade do trombo venoso, identificar pontos de corte para a medida da MEC e para a relação V/A que estejam associados à idade do trombo venoso (recente ou agudo).
Avaliar o erro de método para a determinação do valor da MEC a partir de três medidas independentes da MEC em cada veia com TVP.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
O diagnóstico da TVP se baseia na anamnese, no exame físico e em métodos diagnósticos de imagem. Um quadro clínico típico de TVP pode apresentar edema, dor, eritema, dilatação do sistema venoso superficial, aumento da temperatura, empastamento muscular, dor á palpação do membro, dor no trajeto das veias profundas e cianose. A manifestação inicial pode ser dor torácica, dispnéia, hemoptise ou choque, sinais que sugerem embolia pulmonar.7, 8
Existem, no entanto, doenças que podem cursar com quadro semelhante ao da TVP e levar a confusão diagnóstica como miosite, cisto de Baker roto ou dissecado, hematoma muscular, fadiga muscular e infecção do tecido subcutâneo.8, 28
Apenas 30 a 50% dos pacientes com TVP apresentam sinais e sintomas típicos da doença.7, 9, 10 Por outro lado, 30 a 50% dos pacientes com sinais e sintomas típicos de TVP não apresentam a doença, quando investigados com flebografia.29-34 Por esses motivos, faz-se sempre necessário a realização de algum método diagnóstico de imagem para confirmar ou afastar uma suspeita clínica de TVP.
Em 1940, Bauer introduziu a flebografia para confirmar o diagnóstico de TVP, no entanto, devido a limitações técnicas ela não ganhou aceitação geral inicialmente. Isso ocorreu somente na década de 60, devido á melhora das técnicas radiológicas e dos contrastes.35 A flebografia, antes considerada exame padrão ouro para o diagnóstico da TVP, é um método invasivo, de custo elevado e passível de complicações como reações alérgicas, nefrotoxicidade pelo contraste e complicações inerentes á punção venosa.7 Além disso, segundo Albrechtsson e Olsson, acarreta um risco de complicações tromboembólicas de 7%.36
Existem inúmeros métodos diagnósticos não inavisvos que podem contribuir para o diagnóstico de TVP como o Doppler de ondas contínuas, a pletismografia por
impedância e a termografia. Contudo, esses métodos não localizam o exato local da trombose no sistema venoso profundo, apresentam acurácia insatisfatória e são de baixa aplicabilidade na prática clínica.32, 37-39
Atualmente, a UVDC tomou o lugar da flebografia como exame de imagem de primeira escolha para o diagnóstico de TVP dos membros inferiores.40-42
3.2 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO NO
DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
3.2.1 Histórico da UVDC
O diagnóstico vascular não-invasivo apresenta diversas aplicações clínicas que resultaram do esforço conjunto de médicos e engenheiros. No final da década de 50 iniciou-se o estudo dos vasos sangüíneos através de técnicas que utilizavam o ultra-som. Satomura et al. (1959) descreveram, em um estudo experimental, o uso do ultra-som na detecção do fluxo sangüíneo e demonstraram que ele poderia ser transmitido através da pele intacta e então detectar fluxo, utilizando para tanto o efeito Doppler.43 Apesar do próprio autor não reconhecer grandes aplicações para a sua observação, a importância da descoberta foi valorizada por um grupo de pesquisadores da Universidade de Washington. Em 1967, Strandness et al. desenvolveram o primeiro protótipo de equipamento de Doppler (DoptoneR) utilizado para aplicações clínicas em seres humanos, com o objetivo de estudar inicialmente a vitalidade fetal e, posteriormente, as doenças vasculares periféricas.44
A técnica Doppler, inicialmente utilizada para detecção de fluxo, permitia somente a análise auditiva de fluxo unidirecional, o que impossibilitava estudos fisiológicos mais adequados. Baseados em estudos fisiológicos com animais que apresentam ciclo cardíaco trifásico (anterógrado-retrógrado-anterógrado), Mccleod et
al. (1969) conseguiram detectar e registrar fluxo bi-direcional, o que foi posteriormente melhorado por Nippa et al. em 1975.45, 46 A partir da leitura dos sinais de Doppler em tempo real, através de um analisador de espectros específicos (Fast Fourrier
Transformation), e da possibilidade de seleção do local do vaso a ser analisado (Pulsed Doppler), desenvolvidos por Baker (1970), Hokanson et al. (1971) criaram um método
capaz de visualizar o lúmen arterial em duas dimensões.47, 48 Utilizaram o Doppler pulsado, que foi designado de arteriografia ultra-sonográfica. Mozerski et al. (1972) foram os pioneiros na publicação de aplicações clínicas deste novo método para a avaliação das artérias carótidas extra-cranianas, técnica difundida posteriormente como método não-invasivo de avaliação vascular.49 No entanto, limitações no uso da arteriografia ultra-sonográfica (Doppler pulsado isoladamente) tornaram necessária a visualização anatômica dos vasos pelo ultra-som em modo B e a análise de fluxo pelo Doppler pulsado.
Surgiram então, os primeiros protótipos do Duplex Scan (Eco-Doppler), assim denominado por acoplar em um único equipamento a imagem vascular ultra-sonográfica e o estudo fisiológico pelo Doppler. Os primeiros relatos do desenvolvimento do Eco-Doppler foram publicados por Barber et al. (1974). Nas décadas seguintes tal método foi aprimorado com o mapeamento a cores do fluxo (Triplex Scan - Eco-Doppler colorido) e com a análise mais detalhada de fluxo, independente da sua direção (Power
Doppler), disponíveis nos equipamentos a partir do final dos anos 80 e início dos anos
90.
Em 1982, Talbot descreveu pela primeira vez o uso do Eco-Doppler no estudo do sistema venoso profundo, para identificação de TVP.50 Com o passar dos anos o método também passou a ser utilizado no estudo do sistema venoso superficial de pacientes com queixas de insuficiência venosa crônica.
3.2.2 Acurácia da UVDC para o diagnóstico de TVP
Existem inúmeros estudos na literatura que avaliaram a acurácia da UVDC no diagnóstico de TVP.
Em 1992 Mattos et al., detectaram uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 98% da UVDC no diagnóstico do TVP sintomática nos territórios ilíaco-femoral e fêmoro-poplíteo. Para o diagnóstico de TVP infra-patelar a sensibilidade e especificidade formam de 94% e 75%, respectivamente.51
Em 1995, Cogo et al., em um trabalho de revisão no qual a UVDC foi comparada á flebografia, encontraram sensibilidade de 95% e especificidade de 93% para o diagnóstico de TVP em pacientes ambulatoriais e sensibilidade de 97% e especificidade de 95% em pacientes hospitalizados.52
Kearon et al. em 1998, demonstraram que a UVDC através da técnica de compressão dos segmentos venosos para o diagnóstico de TVP no território fêmoro-poplíteo apresenta excelente acurácia, com sensibilidade de 95% e valor preditivo positivo de 97%.53
Em 2000, Birdwell et al. encontraram um valor preditivo negativo de 99,3% e um valor preditivo positivo de 94,4% ao avaliar veias femorais e poplíteas com a UVDC para o diagnóstico de TVP, quando comparada á flebografia.54
Em 2004, Zierler et al., em um artigo de revisão, concluíram que a UVDC apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 94% para o diagnóstico de TVP, quando comparada à flebografia.55
3.2.3 UVDC no diagnóstico da idade da TVP
Segundo Oliver (2005) e Zwiebel (2005) podemos dividir os achados da UVDC na TVP em trombose venosa aguda (menos de duas semanas de evolução), trombose
venosa recente (de duas semanas a três meses de evolução) e trombose venosa crônica (mais de 3 meses de evolução) (Tabela 1).14, 56
Tabela 1 – Achados da UVDC na TVP aguda, recente e crônica.
TVP aguda (menos de 2 semanas de evolução) TVP recente (de 2 semanas a 3 meses de evloução) TVP crônica (mais de 3 meses de evolução)
Diâmetro da veia Veia dilatada Veia menos dilatada Veia com calibre reduzido Compressibilidade venosa Veia semi ou incompressível Veia semi ou incompressível Veia compressível, semi ou incompressível, com paredes espessadas Ecogenicidade do trombo venoso Homogêneo, predominantemente hipoecóico Heterogêneo, predominantemente ecogênico Homogêneo, predominantemente ecogênico
Fluxo venoso Fluxo ausente ou
parcial
Fluxo ausente ou pode haver recanalização parcial com menor obstrução do fluxo venoso
Fluxo parcial e irregular
Doppler pulsado
Caso exista fluxo parcial observa-se fluxo sem fasicidade
Caso exista fluxo parcial observa-se fluxo com ou sem fasicidade
Refluxo venoso
TVP – trombose venosa profunda
São critérios diagnósticos de TVP aguda pela UVDC: pelo modo B observa-se veia dilatada, semi ou incompressível, com trombo no seu interior de aspecto predominantemente hipoecóico (ecoluscente). Através da avaliação pelo Doppler colorido e pulsado observa-se fluxo parcial ou ausente após compressão manual distal, sem fasicidade (Figura 1).14, 56
Figura 1 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose aguda e a artéria adjacente.
São critérios diagnósticos de TVP recente pela UVDC: pelo modo B observa-se veia menos dilatada que na fase aguda, semi ou incompressível, com trombo heterogêneo aderido à parede do vaso de aspecto predominantemente ecogênico. Pode haver retração ou lise do trombo com recanalização parcial. Através da avaliação pelo Doppler colorido e pulsado observa-se menor obstrução do fluxo após compressão manual distal, com ou sem fasicidade (Figura 2).14, 56
Figura 2 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose recente e a artéria adjacente.
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São critérios diagnósticos de TVP crônica pela UVDC: pelo modo B observa-se veia retraída, com calibre diminuído, compressível, semi ou incompressível, com trombo homogêneo predominantemente ecogênico e paredes espessadas. Através da avaliação pelo Doppler colorido e pulsado observa-se fluxo irregular e refluxo (Figura 3).14, 56
Figura 3 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose antiga e a artéria adjacente.
Com o objetivo de prevenir a embolia pulmonar e minimizar as complicações da síndrome pós-trombótica, a TVP aguda deve ser imediatamente tratada com anticoagulação. Devido à necessidade de se atingir rapidamente níveis terapêuticos de anticoagulação para prevenir a embolia pulmonar, a TVP aguda é inicialmente tratada com heparina não fracionada endovenosa, com heparina de baixo peso molecular subcutânea ou com heparina subcutânea em dose ajustada.57 Por outro lado, a TVP crônica, na qual o trombo venoso é muito mais estável e maduro, é tratada com anticoagulação oral com derivados da vitamina K.58, 59 Não existem trabalhos na literatura que estudem qual é a anticoagulação inicial ideal para pacientes com TVP recente, no entanto, sabemos que nesta fase o trombo venoso já está muito mais estável e maduro que na TVP aguda. Portanto, a necessidade de internamento e
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anticoagulação com heparina não fracionada endovenosa é muitas vezes questionável nos pacientes com TVP recente.
Estudos mostraram que a recorrência e extensão da TVP e a ocorrência de embolia pulmonar são muito maiores em pacientes nos quais a anticoagulação com heparina não atinge o nível terapêutico após 24 horas do início do tratamento. Se os níveis terapêuticos de anticoagulação com heparina são atingidos nas primeiras 24 horas de tratamento a taxa de recorrência de TVP é de 4 a 6%, quando comparada a 23% se os níveis terapêuticos de anticoagulação não são atingidos neste período.60 Uma vez tratada com anticoagulação, a TVP aguda formará um trombo cada vez mais estável e organizado, e então vai evoluir para TVP recente e após TVP crônica. Quanto maior o grau de organização do trombo venoso, maior sua estabilidade e menor o risco de embolizar para os pulmões.58, 59, 61
O diagnóstico da idade e do tempo de evolução da TVP são informações que podem ser obtidas pela UVDC, no entanto, até o presente momento essas informações são geradas a partir de dados subjetivos. A classificação da idade da TVP proposta por Ziwebel em 2005, que divide o trombo venoso em agudo, recente e antigo, é baseada em critérios ultra-sonográficos que podem variar com a experiência do examinador.56 A informação da idade da TVP é muito importante para a programação do tratamento e para o prognóstico á longo prazo do paciente.
Atualmente existem alguns métodos que tentam definir a idade da TVP como a medida da elasticidade da imagem ultra-sonográfica do trombo venoso, a unidade corrigida de ganho de ecogenicidade e a caracterização tecidual de imagens de ultra-som.62-64 Esses métodos são de difícil aplicabilidade na prática clínica e não podem ser considerados ideais para o diagnóstico da idade da TVP.
Pelas evidências citadas acima, faz-se necessário um método com aplicação prática que diagnostique com precisão a idade da TVP, principalmente um método capaz de diferenciar TVP aguda de TVP recente, para que o tratamento inicial de uma TVP recente possa ser melhor definido.
3.3 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA
A média de escala de cinza é uma medida objetiva da ecogenicidade da imagem de ultra-som na qual a média da escala de cinza das freqüências distribuídas pela escala de cinza de todos os pixels da imagem a ser analisada é calculada através de um programa de computador. Existem no mercado alguns programas capazes de analisar imagens de ultra-som e realizar a medida da MEC, tais como o Adobe PhtoshopTM e o Image-Pro Plus for Windows®. Depois de realizada a imagem a ser analisada no aparelho de ultra-som, esta precisa ser capturada para um computador para avaliação da MEC. Depois de capturada em um computador, a imagem precisa ser padronizada para os parâmetros utilizados para sua aquisição. Todos os programas desenvolvidos utilizam o mesmo princípio de padronização de imagem em escala de cinza. Primeiramente seleciona-se uma amostra do sangue que terá valor próximo ao zero na escala de cinza, a qual corresponde á coloração preta. Após, seleciona-se uma amostra da parede do vaso que terá valor de 200 a 255 na escala de cinza, a qual corresponde á coloração branca. A partir de então, os valores de cinza de todos os pixels da imagem serão ajustados de acordo com esta nova escala, definida pelos valores de referência para sangue e parede o vaso daquela imagem específica. Cada uma dessas etapas de padronização da imagem gera um gráfico e alguns dados importantes, tais como a média e a mediana dos valores da escala de cinza e o número de pixels da porção selecionada da imagem. É realizado então, o desenho dos limites da imagem a ser examinada. A MEC daquela imagem é então calculada e pode variar de zero a 255, dependendo da variação da escala de cinza que foi desenvolvida. A imagem com menor MEC corresponderá á imagem com menor ecogenicidade, isto é, com textura próxima ao preto. A imagem com maior MEC corresponderá á imagem com maior ecogenicidade, isto é, com textura mais próxima ao branco.
A análise computadorizada de placas ateroscleróticas tem sido tema de inúmeros trabalhos publicados recentemente. Através da medida da MEC de placas
aterosclerótidas carotídeas, estudos têm demonstrado de maneira objetiva que quanto menor a ecogenicidade da placa, maior o risco de fenômenos isquêmicos secundários a esta placa. Placas carotídeas com MEC menor são muito mais sintomáticas que placas com MEC maior.25, 26, 65, 66 Trabalhos que compararam a medida da MEC com análises histológicas das placas atroscleróticas carotídeas mostraram que existe forte correlação entre a MEC e os componentes teciduais das placas. Placas hipoecóicas, isto é, com menor MEC, apresentam maior percentual de sangue e menor percentual de cálcio e tecido fibroso, portanto são placas mais instáveis. Placas hiperecóicas, isto é, com maior MEC, apresentam maior percentual de cálcio e tecido fibroso e menor percentual de sangue, portanto são placas mais estáveis.24, 66-68 Na literatura existem publicados vários pontos de corte para a MEC para diferenciação entre placas hipoecóicas e hiperecóicas, que variam de 32 a 74.23, 25, 65, 68, 69 A principal explicação para esse intervalo tão extenso de pontos de corte é a falta de padronização dos valores de referência das imagens em modo B durante o exame de UVDC. Cada estudo estabeleceu uma padronização própria para as imagens em escala de cinza. A importância de se determinar este ponto de corte reside no fato de que a definição do tratamento da doença aterosclerótica carotídea pode não estar mais somente baseada no grau de estenose causado pela placa, mas também no seu grau de ecogenicidade. Em 1999 Ramaswami et al. avaliaram a correlação entre a MEC de placas ateroscleróticas hemodinamicamente significativas nos territórios ilíaco-femoral e fêmoro-poplíteo e o sucessso do tratamento dessas placas após angioplastia percutênea com balão. Concluíram que no primeiro dia após a angioplastia a redução absoluta do tamanho da placa de ateroma era significativamente maior nas placas com MEC menor que 25 quando comparado com as placas com MEC maior que 25. Concluíram também, que o percentual de reestenose em um ano foi de 41% quando a MEC da placa era maior que 25 e de 11% quando a MEC da placa era menor que 25 (p<0.001). Este trabalho demonstrou que placas ecogênicas e hipercogêncas, isto é, com MEC maior, por apresentarem mais tecido fibroso e alto teor de cálcio, apresentam maior dificuldade de compressão pela angioplastia com balão. Placas ateroscleróticas ecoluscentes, isto é, com MEC menor, devido ao seu alto teor de
colesterol, são mais facilmente compressíveis pelo balão de angioplastia, e, portanto, apresentam maior sucesso no tratamento a curto e á longo prazo.21
Existem apenas dois estudos na literatura que utilizaram este tipo de software para avaliar a ecogenicidade de trombos venosos.70, 71
Em setembro de 2000 O´Shaughnessy e Fitzgerald publicaram um trabalho no qual avaliaram pela UVDC 100 membros inferiores com TVP aguda no segmento fêmoro-poplíteo. A UVDC foi realizada no momento do diagnóstico da TVP e repetida após uma semana. Foi gravada uma imagem transversal do sítio mais proximal da veia com trombose que foi captura em um computador. A imagem da veia com trombose foi padronizada e teve sua MEC calculada com o programa Adobe PhotoshopTM. Para padronização da imagem em escala de cinza utilizou-se zero para o sangue e 255 para a região de maior brilho adjacente ao lúmen venoso (escala de cinza com valor zero para imagem preta e 255 para imagem branca). Os resultados mostraram que a MEC do trombo venoso foi muito variável na avaliação inicial devido aos vários estágios de organização da trombose em cada paciente, com média de 18.5 (variou de 0 a 72), sendo que a maioria dos pacientes referia início dos sintomas de TVP há menos de sete dias. Não houve relação entre o tempo de início dos sintomas de TVP, a idade do paciente ou a extensão da TVP e a MEC do trombo venoso. Quando comparada a MEC do trombo venoso da avaliação inicial com a MEC após uma semana de evolução, observaram que alguns trombos apresentaram aumento da MEC, refletindo uma maior organização e um maior grau de fibrose do trombo; outros trombos apresentaram redução da MEC, refletindo a lise parcial de alguns fragmentos do trombo; e alguns não alteraram a MEC. Tais achados refletem a história natural da trombose venosa na sua fase inicial de evolução. Na fase aguda o trombo fresco tem aparência anecóica ao ultra-som. Na fase inicial de organização do trombo observa-se um infiltrado celular que inicia na parede venosa em direção ao centro da veia, que aparece ao ultra-som como áreas anecóicas próximas á parede da veia. À medida que a organização do trombo evolui da parede em direção ao centro da veia, este se torna mais ecogênico com aspecto mais homogêneo ao ultra-som.70
Em dezembro de 2000 O´Shaughnessy e Fitzgerald publicaram outro trabalho no qual relataram o seguimento por um ano dos pacientes do trabalho citado anteriormente. Neste estudo, os pacientes foram avaliados no momento do diagnóstico da TVP, com uma semana, um mês, seis meses e com um ano de evolução. A medida da MEC foi realizada em cada avaliação. Observaram que a MEC dos trombos apresentou um aumento progressivo ao longo de um ano. No entanto, observaram uma grande variabilidade da MEC entre os pacientes em cada um dos momentos da avaliação. Tal variabilidade foi atribuída á resposta individual de organização do trombo venoso de cada paciente. Demonstraram que a MEC do trombo de um mesmo paciente flutuou ao longo do tempo, apresentando períodos de aumento e períodos de declínio. Um aumento na MEC refletia uma maior organização do trombo venoso e um declínio refletia áreas de lise do trombo.71
4 MÉTODOS
4.1 POPULAÇÃO
Foram estudados de maneira consecutiva, pacientes encaminhados ao Angiolab - Laboratório Vascular Não Invasivo de Curitiba (Paraná, Brasil) por suspeita de TVP para estudo do sistema venoso profundo pela UVDC.
A realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná sob o protocolo de número 1073.
4.1.1 Critérios de inclusão
Pacientes que concordaram em participar do estudo e foram encaminhados ao Angiolab - Laboratório Vascular Não Invasivo por suspeita de TVP (APÊNDICE A).
Pacientes com diagnóstico confirmado de TVP aguda ou recente pela UVDC nas veias femoral comum, femoral e/ou poplítea.
4.1.2 Critérios de exclusão
Pacientes que não apresentaram trombose aguda ou recente das veias femoral comum, femoral e/ou poplítea.
Pacientes que apresentaram trombose antiga nas veias femoral comum, femoral e/ou poplítea.
Pacientes que não concordaram em participar do estudo.
4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA
Previamente a realização do exame venoso pela UVDC, foi feita uma anamnese sucinta com o paciente.
Foi indagada a data de início dos sintomas sugestivos de trombose venosa (menos de duas semanas, de duas semanas a três meses ou mais de três meses). Os pacientes assintomáticos também foram incluídos.
Os seguintes sintomas apresentados pelo paciente, no membro com suspeita de trombose, foram registrados: dor, edema, calor, hiperemia e cianose, assim como, sinais e sintomas compatíveis com embolia pulmonar (APÊNDICE B).
4.3 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO
Os pacientes foram avaliados com aparelho de Eco Doppler Colorido Siemens Sonoline Elegra® ou Siemens Sonoline Antares®, ambos equipamentos desenvolvidos com tecnologia de ponta e alta resolução de imagem em modo B. Um total de cinco médicos examinadores, todos com formação na área de angiologia e cirurgia vascular, assim como, habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular para realização da UVDC, realizaram o exame venoso de acordo com a seguinte técnica:72, 73
a) O exame foi realizado com o paciente em decúbito dorsal com rotação externa do membro e flexão da articulação do joelho da extremidade a ser estudada;
c) A avaliação anatômica foi realizada pelo modo B, através da escala de cinza, em cortes transversais para identificação dos vasos e avaliação da compressibilidade de todo o sistema venoso profundo, da região inguinal ao tornozelo. O exame do sistema venoso profundo incluiu o estudo das veias femoral comum, femoral, femoral profunda, poplítea, tibiais posteriores e fibulares;
d) Foi realizada a avaliação de fluxo de todo o sistema venoso pelo Doppler colorido em cortes longitudinais e transversais, através de manobras de compressão muscular distal;
e) A avaliação de fluxo pelo Doppler pulsado foi realizada em cortes longitudinais, com a utilização de manobras de compressão muscular distal nas veias femoral comum, femoral e poplítea.
Sempre que TVP aguda ou recente foi diagnosticada pela UVDC, foi realizada uma imagem transversal em modo B, com transdutor setorial de 5 MHz, da veia trombosada e da artéria adjacente. Esta imagem foi gravada no disco rígido do aparelho de UVDC e posteriormente capturada em um computador. O trombo nas veias femoral comum, femoral e poplítea foi avaliado separadamente, caso trombose venosa aguda ou recente estivesse presente em mais de uma dessas veias em um mesmo paciente.
Os seguintes critérios foram avaliados e anotados pelos examinadores durante realização do exame: diâmetro transversal no modo B da veia com trombose e da artéria adjacente com a respectiva relação do diâmetro da veia pelo diâmetro da artéria (relação V/A); compressibilidade da veia (veia compressível, semi-compressível ou incompressível) e presença de fluxo venoso (fluxo total, fluxo parcial ou ausência de fluxo) (APÊNDICE B). As imagens dessas veias com TVP foram gravadas no disco rígido do aparelho para avaliação posterior pelo programa de medida de MEC e para avaliação subjetiva da idade do trombo por dois médicos experientes.
A análise subjetiva da idade do trombo venoso foi realizada por um consenso de dois médicos experientes, com formação na área de angiologia e cirurgia vascular e habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular para
realização da UVDC. Baseados em apenas uma imagem estática de ultra-som da veia trombosada e da artéria adjacente, os dois médicos classificaram o trombo como agudo, recente ou antigo. Esses dois médicos avaliadores desconheciam os dados clínicos dos pacientes como sexo, idade, data do início dos sintomas de TVP e a sintomatologia apresentada pelo paciente no membro examinado. Os pacientes com TVP antiga foram excluídos.
4.4 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA
Para avaliação da média de escala de cinza foi utilizado um software de computador desenvolvido por Sérgio Xavier Salles Cunha, Ph.D., em 2005. Trata-se de um programa experimental para análise global do brilho das imagens, sendo que neste estudo utilizamos a parte do programa relacionada á mediana dos ecos da área selecionada.
Após capturada a imagem em modo B da veia trombosada em seção transversal, do aparelho de UVDC para um computador, esta imagem foi padronizada. A imagem foi convertida em imagem monocromática (Figura 4). Selecionou-se uma amostra pequena de fluxo, que terá valor de zero escala de cinza (imagem com aspecto próximo ao preto na escala de cinza) (Figura 5). Selecionou-se então, uma amostra da parede venosa ou arterial, correspondente á área de maior brilho adjacente ao lúmen do vaso, que terá valor de 200 na escala de cinza (imagem com aspecto mais próximo ao branco na escala de cinza) (Figura 6). Desta maneira, a escala de cinza estava padronizada para aquela imagem específica (Figura 7). Na seqüência, realizou-se o desenho da delimitação dos limites do trombo venoso. Os valores da MEC do trombo venoso foram calculados dentro de uma escala que vai de zero a 200, valores que correspondiam à imagem com menor e maior ecogenicidade, respectivamente. A média da escala de cinza das freqüências distribuídas pela escala de cinza de todos os pixels da imagem do trombo venoso foi usada como uma medida
objetiva de ecogenicidade (Figura 8). Ao lado de cada figura encontra-se um histograma dos pixels da imagem avaliada. O número de pixels está indicado no eixo Y e a escala de cinza no eixo X.
Figura 4 – Foto em modo B do trombo venoso e da artéria adjacente em corte transversal que deu entrada no programa de medida de MEC.
Figura 5 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de uma amostra de sangue. Note que a amostra de sangue selecionada recebeu valor de 3 na escala de cinza.
Figura 6 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de uma amostra da parede do vaso. Note que a amostra da parede venosa selecionada recebeu valor de 124 na escala de cinza.
Figura 7 – Imagem com escala de cinza padronizada no programa de medida da MEC. Note que os valores da escala de cinza podem variar de zero a 200.
Figura 8 – Medida da MEC do trombo venoso. Note que os limites do trombo venoso foram desenhados e sua MEC recebeu valor de 17. O traçado da curva do histograma reflete a homogenidade ou a heterogenicidade do trombo venoso.
Para o cálculo da variação intra-observador da MEC, um mesmo examinador realizou três medidas da MEC, em momentos diferentes, com um intervalo mínimo de um mês entre cada avaliação. Em cada veia com trombose, o valor da média da MEC das três avaliações foi utilizado para análise estatística.
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões ou por freqüências e percentuais.
Para a determinação de pontos de corte das variáveis relação V/A e MEC associados à impressão subjetiva do examinador para a idade do trombo venoso (recente ou agudo) foram ajustadas curvas ROC e calculados os valores de sensibilidade e especificidade correspondentes.
Para a comparação da impressão subjetiva do examinador para a idade do trombo venoso (recente ou agudo) em relação ás variáveis quantitativas foi usado o teste t de Student para amostras independentes.
Para a comparação da impressão subjetiva do examinador para a idade do trombo venoso (recente ou agudo) em relação ás variáveis nominais dicotômicas foi usado o teste exato de Fisher.
Valores de p<0,05 indicaram significância estatística.
Suspeita de TVP do membro(s) inferior(es)
UVDC do membro inferior com suspeita de TVP Sem TVP TVP de veias da perna Trombose venosa superficial Exclusão do estudo TVP fêmoro-poplítea TVP aguda ou recente TVP antiga Inclusão no estudo
Análise da MEC do trombo venoso em três momentos diferentes
Análise subjetiva da idade do trombo por dois
examinadores Trombo agudo Trombo recente Análise estatística
5 RESULTADOS
Foram estudados de maneira consecutiva, 220 membros inferiores de 193 pacientes encaminhados ao laboratório vascular não invasivo por suspeita de TVP para estudo do sistema venoso profundo pela UVDC. Dos 193 pacientes, 65 eram homens e 128 eram mulheres, com idade entre 11 e 92 anos (média de idade de 56,8 anos). Dos 220 membros inferiores estudados, 157 (71,36%) foram excluídos: 75,16% (118/157) não apresentavam diagnóstico de TVP, 7,01% (11/157) apresentavam TVP isolada de veias da perna, 3,82% (6/157) apresentavam apenas trombose venosa superficial e 14,01% (22/157) apresentavam TVP antiga no território fêmoro-poplíteo.
Portanto, foram incluídos no estudo 63 (28,64%) membros inferiores de 58 pacientes com TVP aguda ou recente nas veias femoral comum, femoral e/ou poplítea. Desses 58 pacientes, 24 eram homens e 34 eram mulheres, com idade entre 11 e 92 anos (média de idade de 58,78 anos), sendo que cada paciente foi incluído no estudo uma única vez.
Dos 58 pacientes incluídos no estudo, cinco foram submetidos a exame bilateral por apresentarem suspeita de TVP em ambos os membros.
Nos 63 membros inferiores incluídos no estudo, 25 (39,68%) eram direitos e 38 (60,32%) esquerdos. Foram incluídas 43 (33,59%) veias femorais comuns, 43 (33,59%) veias femorais e 42 (32,82%) veias poplíteas, as quais totalizaram 128 segmentos venosos disponíveis para análise estatística.
Os sintomas de TVP haviam iniciado a menos de duas semanas em 60,32% (38/63) dos membros inferiores e entre duas semanas e três meses em 39,68% (25/63) dos membros inferiores.
Os sintomas que levaram à realização da UVDC no membro inferior com suspeita de TVP nos 58 pacientes incluídos no estudo foram edema em 84,48% (49 pacientes), dor em 82,75% (48 pacientes), calor em 5,17% (3 pacientes), hiperemia em 5,17% (3 pacientes) e cianose em 3,44% (2 pacientes). Em três pacientes (5,17%)
a UVDC de ambos os membros inferiores foi realizada pela suspeita de embolia pulmonar.
Na avaliação da idade do trombo venoso feita pelo consenso dos dois examinadores cegos para os dados clínicos dos pacientes, observou-se que 46,09% (59/128) das veias apresentavam trombose venosa aguda e 53,91% (69/128) apresentavam trombose venosa recente. Trinta e duas veias com trombose venosa antiga foram previamente excluídas da análise estatística.
Em relação ao fluxo sanguíneo venoso, 22,66% (29/128) dos segmentos venosos avaliados apresentavam fluxo sanguíneo parcial e 77,34% (99/128) não apresentavam fluxo. Da mesma forma, em relação a compressbilidade venosa, 22,66% (29/128) dos segmentos venosos eram semicompressíveis e 77,34% (99/128) eram incompressíveis.
O valor médio da MEC de todos os segmentos venosos estudados foi 29,59 (mediana 27,42, mínimo 8,22, máximo 74,02 e desvio padrão 14,09). Para cada segmento venoso incluído no estudo o valor da MEC utilizado na análise estatística foi a média das três medidas independentes da MEC.
O valor médio da relação V/A de todos os segmentos venosos estudados foi 1,56 (mediana 1,5, mínimo 0,66, máximo 3,5 e desvio padrão 0,45).
5.1 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM O TEMPO DE INÍCIO DOS SINTOMAS DE TVP
Para cada uma das variáveis MEC e relação V/A, testou-se a hipótese nula de que as médias são iguais para veias com início dos sintomas de TVP entre duas semanas e três meses e para veias com início dos sintomas a menos de duas semanas versus a hipótese alternativa de médias diferentes.
O valor médio da relação V/A para veias com início dos sintomas de TVP a menos de duas semanas foi 1,54 e para veias com início dos sintomas de TVP de
duas semanas a três meses foi 1,6, não sendo encontrada diferença estatística significativa (p=451) (Tabela 2).
O valor médio da MEC para veias com início dos sintomas de TVP a menos de duas semanas foi 26,57 e para veias com início dos sintomas de TVP de duas semanas a três meses foi 34,28, o que indicou diferença estatística significativa entre as duas classificações de início dos sintomas (p=0,005). Observou-se que quando o início dos sintomas foi a menos de duas semanas, a média de MEC foi menor (Tabela 2).
Tabela 2 – Associação entre MEC e relação V/A com o tempo de início dos sintomas de TVP.
Variável Início dos sintomas
de TVP N Média Mediana Mínimo Máximo
Desvio padrão Valor de p de 2 semanas a 3 meses 50 1,60 1,55 0,66 2,59 0,44 Relação V/A menos de 2 semanas 78 1,54 1,49 0,85 3,50 0,46 0,451 de 2 semanas a 3 meses 50 34,28 32,35 8,22 74,02 16,10 MEC do trombo menos de 2 semanas 78 26,57 23,98 8,66 71,13 11,79 0,005
MEC – média de escala de cinza
Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente TVP – trombose venosa profunda
5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM A IMPRESSÃO SUBJETIVA DA IDADE DO TROMBO
Para cada uma das variáveis MEC e relação V/A, testou-se a hipótese nula de que as médias são iguais para veias com trombo recente e para veias com trombo agudo (impressão subjetiva da idade do trombo), versus a hipótese alternativa de médias diferentes.
O valor médio da relação V/A das veias com trombo agudo pela impressão subjetiva dos examinadores foi 1,58 e das veias com trombo recente foi 1,55, não sendo encontrada diferença estatística significativa (p=0,695) (Tabela 3 e Gráfico 1).
O valor médio da MEC das veias com trombo agudo pela impressão subjetiva dos examinadores foi 23,27 e das veias com trombo recente foi 34,98, o que indicou diferença estatística significativa entre as duas classificações da idade de trombo (p<0,001). Observou-se que quando o trombo era agudo, a média de MEC foi menor (Tabela 3 e Gráfico 2).
Tabela 3 – Associação entre MEC e relação V/A com a impressão subjetiva da idade do trombo.
Variável Impressão subjetiva da
idade do trombo N Média Mediana Mínimo Máximo
Desvio padrão Valor de p Trombo recente 69 1,55 1,50 0,66 2,59 0,42 Relação
V/A Trombo agudo 59 1,58 1,50 1,00 3,50 0,49 0,695
Trombo recente 69 34,98 31,91 8,22 74,02 14,09
MEC do
trombo Trombo agudo 59 23,27 20,97 8,44 71,13 11,26 <0,001 MEC – média de escala de cinza
Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
±Desvio padrão ±Erro padrão Média RELAÇÃO VEIA/ARTÉRIA TROMBO R e la ç ã o V /A 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 Recente Agudo p = 0,695
Gráfico 1 – Associação entre relação V/A e impressão subjetiva da idade do trombo. Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
±Desvio padrão ±Erro padrão Média GSM TROMBO G S M 5 15 25 35 45 55 Recente Agudo p < 0,001
Gráfico 2 – Associação entre MEC e impressão subjetiva da idade do trombo. MEC – média de escala de cinza
5.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE IMPRESSÃO SUBJETIVA DA IDADE DO TROMBO VENOSO E TEMPO DE INÍCIO DOS SINTOMAS DE TVP
Testou-se a hipótese nula de que não existe associação entre a impressão subjetiva da idade do trombo venoso e o tempo de início dos sintomas de TVP, versus a hipótese alternativa de que existe associação.
Nas veias com trombo agudo pela impressão subjetiva da idade do trombo 83,05% (49/59) apresentavam início dos sintomas de TVP a menos de duas semanas e 16,95% (10/59) de duas semanas a três meses. Nas veias com trombo recente pela impressão subjetiva da idade do trombo 42,03% (29/69) apresentavam início dos sintomas de TVP a menos de duas semanas e 57,97% (40/69) de duas semanas a três meses (Tabela 4).
Tabela 4 – Associação entre impressão subjetiva da idade do trombo venoso e tempo de início dos sintomas de TVP.
Impressão subjetiva da idade do trombo Início dos sintomas
de TVP Trombo recente Trombo agudo
40 10 de 2 semanas a 3 meses 57,97% 16,95% 29 49 menos de 2 semanas 42,03% 83,05% Total 69 59
TVP – trombose venosa profunda
O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula no nível de significância de 5% (p<0,001). Desta forma, pode-se afirmar que existe associação significativa entre a impressão subjetiva da idade do trombo venoso e o tempo de início dos sintomas de TVP.
5.4 CURVA ROC PARA RELAÇÃO V/A
O ajuste da curva ROC foi feito considerando a impressão subjetiva da idade do trombo venoso (recente ou agudo) como padrão ouro. O objetivo foi determinar um ponto de corte para a relação V/A que maximize a sensibilidade e especificidade desta variável dicotomizada como preditora de trombo agudo.
A área abaixo da curva ROC foi igual a 0,510, sem significância estatística (p=0,843), indicando que a relação V/A não está associada à impressão subjetiva da idade do trombo venoso.
O ponto de corte indicado pelo ajuste da curva ROC no sentido de apresentar os melhores índices de sensibilidade e especificidade para a detecção de trombo agudo foi igual a 1,9. Valores da relação V/A até 1,9 estão associados a trombo agudo e valores maiores do que 1,9 estão associados a trombo recente, com sensibilidade de 84,7% (entre 73% e 92,8% para um nível de confiança de 95%) e especificidade de 26,1% (entre 16,30% e 38,10% para um nível de confiança de 95%) (Tabela 5 e Gráfico 3).
Tabela 5 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte para a relação V/A estabelecido pela curva ROC.
Impressão subjetiva da idade do trombo Relação V/A
Trombo agudo Trombo recente
50 51 ≤ 1,9 84,75% 73,91% 9 18 > 1,9 15,25% 26,09% Total 59 69
Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
Gráfico 3 – Curva ROC para relação V/A tendo como padrão oura a impressão subjetiva da idade do trombo venoso.
Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
5.5 CURVA ROC PARA A MEC
O ajuste da curva ROC foi feito considerando a impressão subjetiva da idade do trombo venoso (recente ou agudo) como padrão ouro. O objetivo foi determinar um ponto de corte para a MEC que maximize a sensibilidade e especificidade desta variável dicotomizada como preditora de trombo agudo.
A área abaixo da curva foi igual a 0,765, com significância estatística (p<0,001), indicando que a medida da MEC está associada à impressão subjetiva da idade do trombo venoso.
O ponto de corte indicado pelo ajuste da curva ROC no sentido de apresentar os melhores índices de sensibilidade e especificidade para a detecção de trombo agudo foi igual a 23,03. Valores de MEC até 23,03 estão associados a trombo agudo e valores maiores que 23,03 estão associados a trombo recente, com sensibilidade de 59,30% (entre 46,80% e 71,90% para um nível de confiança de 95%), especificidade de 84,10% (entre 73,40% e 92,70% para um nível de confiança de 95%), valor preditivo positivo de 76,98% (entre 63,76% e 88,41% para um nível de confiança de 95%) e valor preditivo negativo de 70,73% (entre 60,88% e 80,58% para um nível de confiança de 95%) (Tabela 6 e Gráfico 4).
Tabela 6 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte para a MEC estabelecido pela curva ROC.
Impressão subjetiva da idade do trombo MEC do trombo
venoso Agudo Recente
35 11 ≤ 23,03 59,32% 15,94% 24 58 > 23,03 40,68% 84,06% Total 59 69
Gráfico 4 – Curva ROC para a MEC tendo como padrão oura a impressão subjetiva da idade do trombo venoso.
MEC – média de escala de cinza
As Figuras 9 e 10 apresentam exemplos da medida da MEC de um trombo agudo e de um trombo recente, respectivamente.
Figura 9 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral comum com trombose e a artéria adjacente. A MEC do trombo venoso é de 10, logo, trata-se de um trombo agudo.
Figura 10 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral com trombose e a artéria adjacente. A MEC do trombo venoso é de 43, logo, trata-se de um trombo recente.
5.6 VARIAÇÃO INTRA-OBSERVADOR DA MEDIDA DA MEC
5.6.1 Erro de método para MEC
Com os dados obtidos de 128 veias, com três medidas independentes e em momentos diferentes da MEC em cada uma das veias, foi possível verificar que, associado a um nível de confiança de 95%, o erro percentual da medida da MEC foi de 14,29%.
5.6.2 Coeficiente de correlação das três medidas da MEC
Considerando-se as três medidas da MEC em cada veia com trombose, estimou-se o coeficiente de correlação entre elas, duas a duas. Testou-se a hipótese nula de que não há correlação entre as duas medidas, versus a hipótese alternativa de que existe correlação entre as duas medidas.
Foi observada excelente correlação entre as medidas da MEC realizadas em três momentos diferentes. O coeficiente de correlação entre a primeira e a segunda medida da MEC foi de 0,945, entre a primeira e a terceira medida da MEC foi de 0,923 e entre a segunda e terceira medida da MEC foi de 0,929. Em todas essas correlações foi observada significância estatística (p<0,001) (Gráficos 5 a 7).
GSM 1 x GSM 2 r = 0,945 , p<0,001 GSM 1 G S M 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Gráfico 5 - Correlação entre a primeira e a segunda avaliação da MEC de cada veia com trombose. MEC – média de escala de cinza
GSM 1 x GSM 3 r = 0,923 , p<0,001 GSM 1 G S M 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Gráfico 6 – Correlação entre a primeira e a terceira avaliação da MEC de cada veia com trombose. MEC – média de escala de cinza
GSM 2 x GSM 3 r = 0,929 , p<0,001 GSM 2 G S M 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Gráfico 7 – Correlação entre a segunda e a terceira avaliação da MEC de cada veia com trombose. MEC – média de escala de cinza
5.6.3 Grau de concordância entre as três medidas da MEC
O grau de concordância entre as três medidas da MEC, considerando-se o ponto de corte de 23,03 está expresso nas Tabelas 7 a 9.
Na avaliação do grau de concordância entre a primeira e a segunda medida da MEC o valor de Kappa foi de 0,83 (intervalo de confiança de 95% de 0,73 a 0,93). Na avaliação do grau de concordância entre a primeira e a terceira medida da MEC o valor de Kappa foi de 0,85 (intervalo de confiança de 95% de 0,76 a 0,94). Na avaliação do grau de concordância entre a segunda e a segunda terceira medida da MEC o valor de Kappa foi de 0,85 (intervalo de confiança de 95% de 0,75 a 0,94).
Tabela 7 – Grau de concordância entre a primeira e a segunda avaliação da MEC.
MEC 1 Coeficiente de Kappa MEC 2
≤ 23,03 > 23,03 Total Intervalo de confiança de 95%
≤ 23,03 41 4 45
> 23,03 6 77 83
Total 47 81 128
0,83 0,73 a 0,93
MEC – média de escala de cinza
Tabela 8 – Grau de concordância entre a primeira e a terceira avaliação da MEC.
MEC 1 Coeficiente de Kappa MEC 3
≤ 23,03 > 23,03 Total Intervalo de confiança de 95%
≤ 23,03 43 5 48
> 23,03 4 76 80
Total 47 81 128
0,85 0,76 a 0,94
MEC – média de escala de cinza
Tabela 9 – Grau de concordância entre a segunda e a terceira avaliação da MEC.
MEC 2 Coeficiente de Kappa MEC 3
≤ 23,03 > 23,03 Total Intervalo de confiança de 95%
≤ 23,03 42 6 48
> 23,03 3 77 80
Total 45 83 128
0,85 0,75 a 0,94
6 DISCUSSÃO
A realização seriada da UVDC tem sido atualmente o método de escolha para estudar a história natural da TVP.13, 74, 75 Trata-se de um método efetivo para o diagnóstico da TVP e para avaliação dos seus efeitos a longo prazo no sistema venoso profundo dos membros inferiores. Estudos da história natural da TVP baseados em exames seriados de UVDC mostram que os trombos no sistema venoso profundo dos membros inferiores são estruturas dinâmicas, principalmente nas primeiras semanas após o diagnóstico.13, 74, 76
Na avaliação de uma trombose recém diagnosticada a identificação do estadio de organização do trombo venoso é muito importante para determinar seu grau de estabilidade. Quanto mais agudo, mais instável é o trombo venoso, e, portanto, maior o risco de embolia pulmonar. Pela UVDC podemos estudar a morfologia do trombo venoso, determinar seu estadio de organização e observar suas mudanças ao longo do tempo.
Estudos in vitro demonstraram que a medida que o processo de organização do trombo evolui, sua imagem no ultra-som se torna cada vez mais ecogênica.17-20 Da mesma maneira, nos estudos in vivo, o grau de organização do trombo venoso ao ultra-som é determinado também pela sua ecogenicidade.
A presença de semi ou incompressilidade venosa é o critério diagnóstico de maior acurácia para o diagnóstico de TVP, no entanto, este critério sozinho, não consegue sugerir a idade da TVP.40, 77 A definição de veia compressível é a coaptação completa das paredes anterior e posterior da veia durante a compressão manual com o transdutor sobre a pele do paciente. Tanto veias com trombo agudo quanto veias com trombo crônico podem apresentar níveis semelhantes de resistência quando comprimidas com o transdutor.40 A interpretação da idade da TVP tem sido realizada, fundamentalmente, pela avaliação visual da ecogenicidade do trombo e pelo diâmetro da veia com trombose.
