Cirurgia plástica periodontal: uma abordagem para Ortodontia

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Palavras-chave

Cirurgia plástica periodontal. Aumento de coroa clínica. Recobrimento radicular. Recessão periodontal.

Resumo

Este artigo revisa e discute as cirurgias plásticas periodontais no tocante a algumas considerações de interesse ortodôntico (recessão periodontal e aumento de coroa clínica dentária), abordando as indicações, as contra-indicações e a previsibilidade de sucesso clínico. Casos clínicos ilustram as técnicas enfocadas.

Cirurgia plástica periodontal:

uma abordagem para Ortodontia

Aneliese Holetz de Toledo lOuREnçO*, Evandro de Toledo lOuREnçO júnIOR*,

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Aneliese Holetz de Toledo Lourenço, Evandro de Toledo Lourenço Júnior, Robert Willer Farinazzo Vitral

IntRODuçãO E PROPOSIçãO

Nos últimos anos, houve um aumento consi-derável de publicações científicas relativas à cirur-gia plástica periodontal9,16,17_.

Este fato reflete a necessidade crescente dos profissionais da área odontológica em se ade-quarem à demanda da prática clínica atual, que requer solução funcional e estética dos trabalhos odontológicos.

Este artigo se propõe a revisar a literatu-ra científica, salientando as diversas técnicas plásticas periodontais para aumento de coroa clínica e recobrimento radicular, bem como suas indicações e possibilidades. Tais considerações são analisadas sob o ponto de vista da Orto-dontia, facilitando assim a tomada de decisões quanto ao diagnóstico de problemas estéticos gengivais e as respectivas possibilidades de tra-tamento. As técnicas abordadas são ilustradas por casos clínicos.

REVISãO DE lItERAtuRA E APRESEntAçãO DE CASOS ClínICOS

O termo cirurgia plástica periodontal

O termo cirurgia plástica periodontal foi re-comendado pela Academia Americana de Perio-dontia2_{, como o mais adequado para enquadrar} as diversas técnicas mucogengivais que buscam função gengival aliada às condições estéticas de normalidade.

O papel da mucosa ceratinizada

Para Borghetti e Monnet-Corti3_{, a} literatu-ra, a partir de 1980, defende a idéia de que a mucosa ceratinizada não é indispensável para a

saúde gengival, na ausência de placa bacteria-na, entretanto, os autores relatam que a peque-na altura/espessura de tecido ceratinizado está relacionada ao aparecimento das recessões gengivais. Ainda, segundo os mesmos autores, durante a movimentação dentária em direção vestibular, um mínimo de mucosa ceratinizada é necessário para manter o tratamento ortodôn-tico sem a possível inconveniência da recessão periodontal. Quando este mínimo - em altura e em espessura - não existe, os enxertos gengi-vais prévios devem ser indicados. Já, quando o movimento dentário for direcionado para a lin-gual, a técnica cirúrgica de criação de mucosa ceratinizada funcional e/ou recobrimento radi-cular vestibular é comumente mais bem sucedi-da, quando realizada após a movimentação. Recessões

O ortodontista precisa reconhecer os tipos de recessão gengival e identificar os pacientes que apresentem risco ao desenvolvimento dos qua-dros de recessão, sem possibilidade de tratamen-to periodontal futuro. Para tantratamen-to, a classificação de Miller15_{se mostra adequada.}

Segundo Miller15_{, a recessão - migração da} margem gengival no sentido apical - pode ser de-vida à doença periodontal, sendo esta exposição radicular irreversível, ou também ser devida a fato-res mecânicos anatômicos ou traumáticos, sendo este tipo de alteração reversível ou parcialmente reversível. As recessões podem ser subdivididas, de acordo com Miller15_{, em: Classe I (restrita à} mucosa ceratinizada, sem perda óssea interproxi-mal - Fig. 1), Classe II (atingindo a mucosa

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alveo-lar, sem haver perda óssea interproximal - Fig. 1), Classe III (em mucosa ceratinizada ou mucosa alveolar, com perda óssea interproximal disposta coronariamente à recessão - Fig. 2), Classe IV (em mucosa alveolar, com perda óssea interpro-ximal disposta apicalmente à recessão - Fig. 3). Miller15_{advoga que para as Classes I e II} po-de-se esperar um grau de recobrimento radicular total após cirurgias, para a Classe III espera-se um recobrimento parcial e no tocante à Classe IV nenhum recobrimento deve ser esperado. O recobrimento, segundo o autor, depende do grau de vascularização do tecido ósseo e conjuntivo da área interdentária.

Em pacientes que apresentem perda óssea interdentária, o ortodontista deve evitar gerar mo-vimentos que resultem em recessão, pois a perda óssea é, sabidamente, conhecida como fator limi-tador de um futuro recobrimento radicular.

Figura 1 - Classe I e II de Miller. Figura 2 - Classe III de Miller.

Figura 3 - Classe IV de Miller.

Classe I

Classe II

Classe III

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Figura 4, 5 - Esquema da transferência da profundidade de sondagem como referência de corte (Simulação em manequim).

Figura 6, 7 - Simulação em manequim das incisões da gengivectomia/ gengivoplastia.

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técnicas cirúrgicas plásticas periodontais Conhecer as diferentes formas de tra-tamento plástico periodontal pode ser uma arma interessante no arsenal de conhecimen-tos do ortodontista. As potencialidades do tra-tamento cirúrgico periodontal podem auxiliar na obtenção de uma excelência de tratamen-to, aliando forma e função.

As técnicas cirúrgicas plásticas periodon-tais de interesse ortodôntico são:

Aumento da coroa clínica dentária - Gengivectomia/gengivoplastia (Fig. 8, 9)

Ambas as técnicas de excisão de tecido gengival apresentam a mesma seqüência ci-rúrgica: demarcação através de pontos san-grantes (Fig. 4, 5) e incisões por bisel exter-no (Fig. 6, 7). De acordo com Duarte, Pereira e Moreira de Castro10_{, a técnica como hoje} é realizada foi preconizada por Goldman, em 1950, e o termo gengivoplastia refere-se às áreas sem perda óssea, enquanto, gengivec-tomia é referente às áreas onde esta perda óssea ocorreu. Os pré-requisitos necessários para execução da técnica são: presença de mucosa ceratinizada e normalidade da arqui-tetura óssea.

Para Duarte et al.12_{, o aumento da coroa} clínica por gengivectomia / gengivoplastia está indicado quando há uma distância de 2mm ou mais da crista óssea à junção cemento-esmal-te do dencemento-esmal-te (Fig. 16). Frencemento-esmal-te a situações que necessitem de acesso ao tecido ósseo para osteotomia, a gengivectomia/gengivoplastia, que é uma técnica que não fornece acesso ao

Figura 10, 11 - Antes e 30 dias após melaninoplastia.

tecido ósseo, está contra-indicada e, portanto, um retalho deve ser realizado.

Uma variante da gengivoplastia é a melani-noplastia (Fig. 10, 11), onde se remove, por abrasão, o acúmulo de melanina nos melanó-citos da camada basal do epitélio gengival. A repigmentação pode ocorrer na dependência da retirada parcial da espessura epitelial12_.

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Figura 13, 14, 15 - Antes e imediatamente após retalho de espessura

parcial com reposição apical para aumento de coroa clínica.

Figura 12 - Esquema de divisão do retalho de espessura parcial ou

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Figura 16 - Grande distância entre osso e junção cemento-esmalte,

indicação para gengivectomia/gengivoplastia.

Figura 17 - Pequena distância entre osso e junção cemento-esmalte,

indicação para retalho dividido com reposição apical e osteotomia.

- Retalho de espessura parcial ou retalho dividido (Fig. 13, 14, 15)

Segundo Duarte et al.12_{, em situações} onde a margem óssea esteja próxima à junção cemento-esmalte (2mm ou menos), o acesso ao tecido ósseo é necessário para a execução de osteotomia/osteoplastia e o conseqüente aumento de coroa clínica (Fig. 17).

Frente a um quadro de grande altura e es-pessura de mucosa ceratinizada, há a neces-sidade de um afinamento do retalho, realiza-do através de uma divisão realiza-do tecirealiza-do gengival (Fig. 12). Desta forma, obtém-se mobilidade do retalho e reposição apical para o aumento da coroa clínica. Deve-se a Nabers (1954); Ariaudo, Tyrrel (1957) e Friedman (1962) (apud BORGHETTI; MONNET-CORTI7_{, 2002)} a idealização deste tipo de retalho parcial, que

aumenta a coroa clínica e assegura a manu-tenção do complexo mucogengival, deslocan-do-o para apical.

- Revisão dos critérios de escolha para o aumento de coroa clínica

De acordo com Duarte et al.12_{, quando há} uma grande quantidade de mucosa ceratinizada e o tecido ósseo se apresenta distante da junção cemento-esmalte (2mm ou mais), o aumento de coroa clínica deve ser realizado através de gengivectomia / gengivoplastia (Fig. 16).

Porém, quando há uma grande quantidade de mucosa ceratinizada e o tecido ósseo está próximo à junção cemento-esmalte (2mm ou menos de distância), há indicação para execução do aumento de coroa clínica por retalho dividido com reposição apical e osteotomia12 _{(Fig. 17).}

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Na situação acima descrita, pode-se exe-cutar um pequeno colarinho de tecido, previa-mente à divisão, evitando uma dissecção muito alta do retalho e um edema pós-operatório.

Frente a uma pequena quantidade de mu-cosa ceratinizada, o retalho deve ter a espessu-ra total, ou seja, ser afastado juntamente com o periósteo e sem a divisão, pois sua pequena quantidade de fibras colágenas já lhe confere mobilidade necessária para a reposição apical. Criação de mucosa ceratinizada e/ou recobrimento radicular

- Enxerto gengival livre epitelial e conjuntivo (Fig. 18, 19)

Björn (1963 apud BORGHETTI; MONNET-CORTI6_{, 2002) propôs a técnica do enxerto} gengival livre do palato, com o objetivo de criar mucosa ceratinizada funcional. A mucosa

al-Figura 18, 19 - Antes e 30 dias após enxerto gengival livre epitelial e conjuntivo para criação de mucosa ceratinizada.

veolar é eliminada na divisão de um retalho que aprofunda o vestíbulo e prepara o leito receptor para o enxerto. Esta técnica não ob-jetiva o recobrimento radicular, entretanto, na dependência da anatomia do leito receptor confeccionado, da espessura do enxerto e da sua adaptação ao sítio, pode haver uma co-bertura radicular na ordem de 52 a 96% para recessões estreitas6_.

- Enxerto gengival livre - exclusivamente conjuntivo ou bilaminar(Fig. 20-25)

Esta técnica foi originalmente idealizada por Langer e Calagna (1980 apud DUARTE; PEREIRA; MOREIRA DE CASTRO11_{, 2003),} para correção de defeitos em rebordo alveolar. Langer, Langer e Raetzke (1985 apud DUAR-TE; PEREIRA; MOREIRA DE CASTRO11_{, 2003)} modificaram-na para obter o recobrimento

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Figura 22, 23 - Caso 2 - Antes e 30 dias após enxerto gengival bilaminar (somente conjuntivo). Figura 20, 21 - Caso 1 - Antes e 30 dias após enxerto gengival bilaminar (somente conjuntivo).

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radicular. Um retalho de espessura parcial é executado de forma a conferir mobilidade ao retalho tracionado coronalmente, não podendo haver tensão final.

Para Borghetti e Monnet-Corti8_{, o enxerto} de material exclusivamente conjuntivo (bila-minar - 2 lâminas de conjuntivo) é obtido do palato, por uma gengivectomia interna ou pela confecção de um alçapão. A técnica original de Langer (1985 apud BORGHETTI; MONNET-CORTI8_{, 2002) preconiza incisões relaxantes} laterais para o retalho, na técnica de Bruno (1994 apud BORGHETTI; MONNET-CORTI8_, 2002) as relaxantes não são executadas e pa-rece haver uma maior cobertura radicular. - Retalho deslocado coronariamente (Fig. 26, 27)

De acordo com Borghetti e Monnet-Corti5_, quando há mucosa ceratinizada disposta de

for-Figura 26, 27 - Antes e 30 dias após retalho deslocado coronalmente.

ma apical à recessão, executa-se o tracionamen-to do retalho em somente um estágio, conforme Restrepo (1973 apud BORGHETTI; MONNET-CORTI5_{, 2002). Na situação clínica de ausência} prévia de tecido, realiza-se a técnica em dois estágios. Na fase inicial, faz-se um enxerto gen-gival livre, que posteriormente é tracionado para uma posição coronal recobrindo a raiz, confor-me Bernimoulin et al. (1975 apud BORGHET-TI; MONNET-CORTI5_{, 2002). Para recessões} pequenas (até 4mm), o nível de recobrimento varia em torno de 83%(WENSTTROM, 1996 apud BORGHETTI; MONNET-CORTI5_{, 2002).} - Retalho deslocado lateralmente (Fig. 30-36)

Grupe e Warren (1956 apud BORGHET-TI; MONNET-CORTI4_{, 2022) elaboraram esta} técnica, na qual o dente adjacente serve como doador de tecido para o recobrimento radicular e/ou a criação de mucosa ceratini

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Figura 28, 29 - Esquema de retalho deslocado lateralmente (espessura total - área amarela e espessura dividida – área vermelha).

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Figura 34, 35, 36 - Antes, durante e 90 dias após retalho deslocado

lateralmente.

zada. Uma incisão em forma de “V” é desenha-da ao redor desenha-da recessão, de forma a permitir a coaptação perfeita das bordas (lado em bisel externo, lado em bisel interno). A área adjacen-te à raiz deve adjacen-ter espessura total para carre-gar a nutrição dos vasos supraperiósticos para a raiz desnuda e o local da incisão relaxante lateral deve ser tratado mantendo-se o periós-teo intacto (Fig. 28, 29). Esta técnica pode ser executada isoladamente ou em recessões múl-tiplas, utilizando-se, para tanto, das papilas in-terdentárias. Pode haver, ainda, uma associação ao enxerto de conjuntivo, como proposto por Nelson (1987 apud BORGHETTI; MONNET-CORTI, 20024_).

- Enxerto de material homólogo dérmico acelular (Fig. 37, 38, 39)

A enxertia de derme humana acelular está sendo utilizada para o recobrimento radicular. A acelularidade exclui a antigenicidade, processo que depende do componente celular11_{. O} mate-rial de bancos de pele humana sofre tratamento

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Figura 37, 38, 39 - Antes e 90 dias após enxerto de derme humana

liofilizada. A recessão residual foi mascarada, em parte, pelo recobrimento radicular e, em parte, pela execução de resinas fotopolimerizáveis.

antiviral e antibacteriano, bem como um siste-ma de monitorização e controle de qualidade por amostragem.

Um retalho de espessura parcial é execu-tado no leito receptor, que recebe a manta de matriz dérmica rehidratada. Esta técnica parece produzir resultados isolados em recobrimentos radiculares, mas parece falhar na criação de mu-cosa ceratinizada11_.

Regeneração Tecidual Guiada (RTG)

Esta técnica, segundo Tinti e Vicenzi19_, ob-jetiva recobrir a raiz dentária por ganho de in-serção clínica, havendo um direcionamento da cicatrização pelo bloqueio seletivo de células epiteliais e conjuntivas gengivais. Para tanto, se utilizam membranas para RTG, que podem ser absorvíveis ou não absorvíveis.

Segundo Rosetti et al.18_{, o recobrimento} radicular através da RTG não traz a formação de mucosa ceratinizada, fato que ocorre com o enxerto de conjuntivo.

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não ser muito previsível para recobrimento de recessões rasas.

Previsibilidade e riscos

O Comitê de Pesquisa, Ciência e Terapia da Academia Americana de Periodontia2_salienta, em artigo publicado em 2005, que as técnicas de reconstrução plástica periodontal incluem: o recobrimento radicular, o aprofundamento da área vestibular e a exposição da coroa clínica dentária. Segundo a entidade, o recobrimento radicular, a criação de mucosa ceratinizada e o aumento da coroa clínica são técnicas correntes na prática clínica periodontal e que se o sucesso e a previsibilidade destas manobras encontram bem estabelecidos na literatura pertinente. Para o Comitê, as técnicas de recobrimento radicular, sem o uso de área doadora de material (en-xertos de derme humana e RTG), necessitam de um maior acompanhamento em longo prazo para a confirmação de sua estabilidade.

COnSIDERAçõES FInAIS

As cirurgias plásticas periodontais estão disponíveis para uso corrente na prática clí-nica, restituindo a forma e a função gengival perdidas. O sucesso clínico depende da cor-reta indicação e do conhecimento da previsi-bilidade das diferentes técnicas periodontais. O ortodontista deve reconhecer situações de risco à recessão periodontal, bem como situa-ções com potencialidade de melhoria estética e funcional.

Cabe ao periodontista distinguir as situações críticas, indicar corretamente a técnica a ser uti-lizada e discutir, com o ortodontista e com o paciente, a previsibilidade de sucesso total ou parcial de cada técnica.

Quando a opção por determinado tratamen-to é fundamentada no conhecimentratamen-to refletido na literatura científica pertinente, a expectativa de sucesso é bastante clara, antes mesmo de sua execução.

Periodontal plastic surgery: an approach for

Orthodontics

ABStRACt

This paper reviews and discuss periodontal plastic surgery related to orthodontic regard (peri-odontal recession and crown exposure), boarding the indications, contra-indications and the clinical success profile. Clinical cases illustrate the approach techniques.

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Aneliese Holetz de toledo lourenço

Rua Fernando Lobo, 102, 304/306 - Centro CEP: 36.0116-230 - Juiz de Fora / MG E-mail: holetzlourenco@terra.com.br

Endereço para correspondência

REFERêNCIAS

1. ALLAIS, D.; MELSEN, B. Does labial movement of lower incisors influence the level of the gingival margin? A case-control study of adult orthodontic patients. Eur. j. Orthod.,

Oxford, v. 25, no. 4, p. 343-352, 2003.

2. AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Academy report: oral reconstructive and corrective considerations in periodontal therapy. j. Periodontol., Chicago, v. 76, no. 9,

p. 1588-1600, 2005.

3. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Fisiopatologia e exame clínico do complexo mucogengival. In: ______. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 57-97.

4. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Retalho posicionado lateralmente. In: ______. Cirurgia plástica periodontal.

Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 139-147.

5. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Retalho posicionado coronalmente. In: ______. Cirurgia plástica periodontal.

6. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Enxerto gengival epitélio-conjuntivo. In: ______. Cirurgia plástica periodontal.

7. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Retalho posicionado apicalmente. In: ______. Cirurgia plástica periodontal.

8. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. Enxerto de conjuntivo: indicações e remoção. In: ______. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 201-216.

9. CAUSER, C. et al. Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: ordinary and individual patient data meta-analyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. j. Periodontol.,

Chicago, v. 74, no. 5, p. 741-756, 2003.

10. DUARTE, C. A. et al. Gengivectomia e gengivoplastia. In: DUARTE, C. A. Cirurgia periodontal pré-protética e estética. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2003. p. 33-56.

11. DUARTE, C. A. et al. Cirurgia mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia periodontal pré-protética e estética. 2. ed.

São Paulo: Ed. Santos, 2003. p. 149-238.

12. DUARTE, C. A. et al. Cirurgia periodontal estética. In: _____.

Cirurgia periodontal pré-protética e estética. 2. ed.

São Paulo: Ed. Santos, 2003. p. 341-406.

13. GOLDMAN, H. M.; SHUMAN, A. M.; ISENBERG, G. A. Atlas cirúrgico do tratamento da doença periodontal. 2. ed.

São Paulo: Ed. Santos, 1997.

14. MELSEN, B.; ALLAIS, D. Factors of importance for development of dehiscence during labial movement of mandible incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients. Am. j. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis,

v. 127, no. 5, p. 552-61, 2005.

15. MILLER, P. D. A classification of a marginal tissue recession.

Int. j. Periodontics Restorative Dent., Chicago, v. 5,

no. 2, p. 9-13, 1985.

16. OATES, T. W.; ROBINSON, M.; GUNSOLLEY, J. C. Surgical therapies for the treatment of gingival recession: a systematic review. Annals j. Period., [s.l.], v. 8, no. 1, p. 303-320,

2003.

17. PAGLIARO, U. et al. Evidence-based mucogingival therapy. Part 1: a critical review of the literature on root coverage procedures. j. Periodontol., Chicago, v. 74, no. 5, p.

709-740, 2003.

18. ROSETTI, E. P. et al. Treatment of gingival recession: comparative study between subepithelial connective tissue graft and guided tissue regeneration. j. Periodontol.,

Chicago, v. 71, no. 9, p. 1441-1447, 2000.

19. TINTI, C.; VICENZI, G. Guided tissue regeneration in mucogingival surgery. j. Periodontol., Chicago, v. 64,

no. 11, p. 1184-1189, 1993.

20. ZUCCHELLI, G. et al. Mucogingival versus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. j. Periodontol., Chicago, v. 69, no. 2, p.