1. INTRODUÇÃO
A qualidade de vida é definida como a percepção que os indivíduos têm sobre a vida em seu contexto cultural e de valores nos quais vivem, em relação aos seus objetivos e expectativas89. Refere-se também à satisfação das necessidades individuais de crescimento, bem-estar, auto-estima, liberdade e prazer, proporcionados por relacionamentos e trabalhos significativos17.Quando se discute qualidade de vida em saúde bucal, as situações clínicas desta apresentam correlações fracas com os impactos subjetivos na qualidade de vida. Diferentes níveis de condição de saúde bucal proporcionam diferentes impactos no cotidiano das pessoas. Assim, é desejável que as dimensões sociais e psicossociais sejam consideradas simultaneamente com a condição clínica no estudo das necessidades de saúde bucal das pessoas36.
Nesse sentido, ao se utilizar de critérios normativos, a Epidemiologia em saúde bucal tem se concentrado bastante no estudo da cárie dentária. Porém, nas últimas décadas, com a significativa redução da cárie dentária em crianças e adolescentes, uma maior atenção tem sido dada a outros problemas bucais como as oclusopatias. Isso tem sido motivado, ainda, pelo fato de que atualmente existe uma definição clara de critérios de diagnóstico para estas que, juntamente com a obtenção de índices epidemiológicos, têm facilitado o planejamento de ações preventivas e interceptativas voltadas à resolutividade de tais problemas61.
Um aspecto dentário desagradável pode discriminar os indivíduos acometidos por estes problemas, tanto no interrelacionamento pessoal como no ambiente de trabalho e, portanto, a inserção das oclusopatias nos programas de atenção em saúde bucal se faz necessária38.
Apesar dos avanços nesse sentido, o diagnóstico de tais problemas não tem fornecido informações de como as oclusopatias podem interferir na qualidade de vida dos indivíduos, limitando, portanto, a obtenção de dados referentes aos efeitos psicológicos e sociais destes agravos. 60
De modo incipiente, alguns estudos têm objetivado avaliar o impacto das oclusopatias e sua necessidade de tratamento na qualidade de vida de crianças e adolescentes7.
Dentre os variados índices usados na literatura para predizer o impacto de problemas de saúde na qualidade de vida, há um conjunto deles que são classificados
como OHRQOL, que aferem o impacto da saúde bucal sobre a qualidade de vida. Esses índices podem medir uma condição específica, estudando o indivíduo como portador de uma doença particular ou de determinadas condições clínicas; um domínio específico, focando detalhes em apenas uma dimensão, como o domínio psicológico; tomar medidas de uma determinada população, especificando subgrupos de pessoas, como adultos ou crianças; e ainda, aferir sintomas específicos, convergindo para um tipo de sintoma, como a dor10,12,83.
Variadas medidas de OHRQOL têm sido desenvolvidas e testadas. O impacto bucal na performance diária (OIDP) é um tipo de medida específica do OHRQOL que busca relacionar problemas bucais com qualidade de vida. Quando usado para avaliar um problema de saúde bucal específico, ele pode ser referido como uma condição específica de impacto bucal na performance diária (CS-OIDP). Um outro fator positivo do CS-OIDP é que este avalia a intensidade e/ou a extensão (número de atividades diárias afetadas) do impacto10,12,83.
Sendo assim, através deste estudo buscou-se avaliar a prevalência e necessidade de tratamento ortodôntico e seu impacto na qualidade de vida de adolescentes, a fim de que se possam obter justificativas fundamentadas teoricamente para o estabelecimento de políticas de saúde que contemplem a prevenção e interceptação das oclusopatias na população, uma vez que estas podem afetar a qualidade de vida das pessoas.
2. REVISÃO DE LITERATURA
Ao se considerar as oclusopatias como problemas de crescimento e desenvolvimento que afetam a oclusão, cirurgiões-dentistas e ortodontistas se empenham para estabelecer critérios para um diagnóstico adequado, porém se torna complexo determinar quão importante são as oclusopatias como um problema facial e que impacto estas trazem à qualidade de vida dos indivíduos afetados60.
A fim de tornar mais didática a construção do referencial teórico que fundamenta a relação oclusopatia e qualidade de vida, dividiu-se o mesmo em aspectos gerais relacionados à qualidade de vida, qualidade de vida relacionada à saúde bucal, uma discussão acerca do indicador OIDP e, por fim, especificamente, a relação das oclusopatias com a qualidade de vida.
2.1. ASPECTOS GERAIS RELACIONADOS A QUALIDADE DE
VIDA
De acordo com a Organização Mundial de Saúde89, saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença e enfermidade, e quando se discute qualidade de vida, logo se vincula esta a uma boa saúde do paciente, já que ambas se encontram interligadas.
A qualidade de vida foi definida pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde80, como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.
Ao longo das últimas décadas, os serviços de saúde têm incorporado o conceito de qualidade de vida, tanto numa perspectiva de sensibilização, como de um princípio fundamental da prestação de serviços. Como uma noção de sensibilização, o conceito nos dá uma noção de referência e orientação a partir da perspectiva do indivíduo, com foco na pessoa e seu ambiente. Assim sendo, o termo “qualidade” nos faz pensar sobre a excelência ou padrão requintado, associados com características humanas e valores positivos, como felicidade, sucesso, riqueza, saúde e satisfação, ao passo que “da vida" indica que o conceito diz respeito à essência ou aspectos essenciais da existência humana39.
Para Chen e Hunter17, a qualidade de vida está relacionada ao nível no qual as pessoas conseguem apreciar ou aproveitar as importantes oportunidades oferecidas pela vida. Esta definição é diferente do conceito básico que define qualidade de vida em termos de possessão de certos atributos, como salário adequado, sustento social ou trabalho significativo. Esse conceito respeita a autonomia dos indivíduos em fornecer informações sobre o que lhes é de próprio interesse.
Uma boa qualidade de vida é aquela que oferece um mínimo de condições para que os indivíduos nela inseridos possam desenvolver o máximo de suas potencialidades, sejam estas: viver, sentir ou amar, trabalhar, produzindo bens ou serviços, fazendo ciência ou artes67. Entende-se, ainda, que a questão da qualidade de vida diz respeito ao padrão que a própria sociedade define e se mobiliza para conquistar seu bem estar, consciente ou inconscientemente, e ao conjunto das políticas públicas e sociais que induzem e norteiam o desenvolvimento humano, as mudanças positivas no modo e estilos de vida, cabendo parcela significativa da formulação e das responsabilidades ao denominado setor saúde49.
Cella16 revelou que em seu nível mais fundamental, a qualidade de vida é entendida como subjetiva e multidimensional. Subjetiva, devido ser melhor medida a partir da perspectiva do paciente. Multidimensional, porque medição exige que o pesquisador saiba bastante da vida do paciente, incluindo o seu bem-estar físico, funcional, emocional e social.
Na área da saúde, o interesse pelo conceito qualidade de vida é relativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que têm influenciado as políticas e as práticas do setor nas últimas décadas.
Os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença são multifatoriais e complexos. Portanto, saúde e doença configuram processos compreendidos como contínuos, relacionados aos aspectos econômicos, socioculturais, à experiência pessoal e estilos de vida. Diante dessa mudança de paradigma, a melhoria da qualidade de vida passou a ser um dos resultados esperados, tanto das práticas assistenciais, quanto das políticas públicas para o setor nos campos da promoção da saúde e da prevenção de doenças69.
No Brasil, o Ministério da Saúde80 através da portaria 325 de 21 de fevereiro de 2008, estabelece o “Pacto pela Vida”, que é composto por vários objetivos e metas prioritárias dirigidas a segmentos populacionais específicos, além de outros mais
abrangentes destinados a produzir impacto sobre a situação de saúde da população brasileira e, conseqüentemente, melhorando a qualidade de vida do indivíduo80.
Ao fazer o recorte para saúde bucal, pensar em termos de possibilidade da influência da saúde bucal na qualidade de vida é pensar tanto em nível biológico, quanto psicológico e social, através da auto-estima, auto-expressão, comunicação e estética facial28.
Buscando o reconhecimento da importância do impacto da saúde bucal na qualidade de vida dos indivíduos e populações, diversos indicadores têm sido desenvolvidos para uso em Odontologia82. Segundo Silva e Fernandes78, estes indicadores foram criados para complementar os indicadores clínicos usados rotineiramente e são tentativas de obter uma maneira que facilite a coleta de dados de autopercepção sobre saúde bucal.
2.2. QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE BUCAL
(OHRQOL)
Na concepção da saúde bucal, a nova perspectiva da sua relação com a qualidade de vida, sugere que o cuidado dentário e a boa saúde bucal não se relacionam apenas à ausência de cárie ou doença periodontal, mas também ao bem estar mental e social do paciente.
Segundo Inglehart31, o conceito de qualidade de vida na saúde bucal é uma perspectiva no intuito de procurar entender o significado de uma boa saúde bucal e sua relação com a qualidade de vida e a necessidade de assegurar o acesso aos cuidados bucais para toda a população. Assim, recentemente, tem existido um aumento de interesse no uso de instrumentos psicométricos, que medem o efeito da saúde bucal na qualidade de vida, o OHRQOL37.
O termo qualidade de vida relacionada à saúde bucal tem sido usado para descrever a avaliação do indivíduo e de como determinados fatores afetam o bem estar do indivíduo, sendo estes, experiência de dor e desconforto, função física, psicológica e social. Quando alguns destes itens são relatados e relacionados à saúde bucal, a qualidade de vida nesse âmbito é avaliada30.
Para Cohen e Jago18, uma das maiores contribuições da Odontologia para a sociedade é a melhoria da qualidade de vida, através da prevenção e tratamento das doenças bucais. Devido às características subjetivas próprias dos conceitos do processo
saúde-doença e de qualidade de vida, somente recentemente os pesquisadores têm estudado as repercussões da condição de saúde bucal na vida diária. Esta subjetividade está aliada a alguns fatores como dificuldade de definição dos referidos conceitos, sua abstração, multidimensionalidade e estarem sujeitos ao contexto social, cultural, político e prático nos quais estão inseridos e são mensurados40.
Segundo Sheiham e colaboradores76, o estado de saúde bucal pode afetar os indivíduos físicamente e psicologicamente, influenciando em como as pessoas aproveitam a vida, se olham, falam, mastigam, apreciam os alimentos, se socializam, bem como interfere na auto-estima, imagem própria e sentimento de bem estar social.
Diversos estudos de autopercepção sobre saúde bucal mostram que algumas condições clínicas são percebidas pelos indivíduos como situações que interferem na qualidade de vida. Dentre estas, dentes cariados, perdidos e fatores subjetivos, como sintomas das doenças dentárias que interferem na capacidade da pessoa sorrir, falar ou mastigar sem problemas. Além disso, tais interferências da saúde bucal na qualidade de vida também podem ser influenciadas por fatores como classe social, idade, renda e gênero31,63,70,84. Ao longo de duas décadas, um número específico de medidas de qualidade de vida na saúde bucal tem sido desenvolvidos para avaliar o nível do impacto da qualidade de vida na saúde bucal e avaliar os resultados desses cuidados de intervenção na assistência, em termos de contribuição para a qualidade de vida29.
A qualidade de vida relacionada à saúde bucal (OHRQOL) pode ser avaliada usando medidas genéricas ou específicas. Dentre seus indicadores, o OIDP, Impacto Bucal na Performance Diária, é a medida destinada a especificar uma condição oral, tais como as oclusopatias e seus impactos na qualidade de vida.
2.3. O INDICADOR DE IMPACTO BUCAL NA PERFORMANCE
DIÁRIA (OIDP) COMO UM INSTRUMENTO PARA AFERIR A
RELAÇÃO SAÚDE BUCAL / QUALIDADE DE VIDA
O Indicador de Impacto Bucal na performace Diária – OIDP é um índice sócio-dental baseado conceitualmente no International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps , modificado por Locker, em 1988, para o seu uso em
Odontologia. Este foi desenvolvido com o objetivo de observar e mensurar a percepção de pessoas sobre impacto das condições bucais no seu cotidiano41.
Apesar de variadas medidas de OHRQOL serem desenvolvidas e testadas, o OIDP é o mais projetado para problemas orais específicos e relacionados aos impactos de uma condição oral específica. Esta característica de vincular os problemas orais específicos ao impacto faz com que o OIDP venha a ser utilizado na avaliação das necessidades em saúde bucal, bem como na priorização de cuidados de saúde dentária em serviços de saúde. Outra característica positiva do OIDP é que avalia a intensidade e/ou a extensão de tais impactos11-13.
Este índice demonstra coerência teórica e evita medir duplamente o mesmo impacto em diferentes níveis, considerando somente os impactos importantes, pois omite aqueles que não afetam a vida diária, proporcionando um escore final que incorpora tanto a frequência, quanto a gravidade do impacto bucal nos 6 meses anteriores ao questionamento13,76.
Sendo assim, o OIDP avalia a gravidade de oito performances de execução diária, sendo estes, comer, falar, limpeza da boca, relaxamento, sorriso, estudo, estatus emocional e contato social. Se um indivíduo menciona um impacto das oito performances relatadas, a freqüência e o impacto (medidas em uma escala de 1 a 3 ) e a severidade deste efeito na vida diária (escala de 1 a 3) serão marcadas. Se nenhum impacto foi relatado, será então marcado zero para a análise. Para finalizar, o cálculo do índice se baseia na multiplicação da freqüência pelo impacto de cada performance e, em seguida, multiplicado por 100 e dividido por 72. A intensidade do impacto será mensurada em uma escala de um a nove, sendo esta muito pouco (1), pouco (2), moderado (3 e 4), severo (6) e muito severo (9). A extensão do CS-OIDP é calculada através do número de performances afetadas, as quais podem ser de uma a oito10-14.
Atualmente, o índice OIDP é uma das poucas medidas de qualidade de vida especificamente concebidas para atribuir impactos bucais para problemas orais específicos, de acordo com a percepção individual. Isso torna o OIDP uma ferramenta útil na avaliação das necessidades de saúde bucal e priorização de serviços de atenção à saúde bucal13,15.
Sheiham e colaboradores77 pesquisaram a prevalência do impacto das condições de saúde bucal na qualidade de vida de pessoas de 60 a 74 anos de idade na Tailândia. Relataram que 52,8% dos indivíduos demonstraram impacto em pelo menos uma das performances do OIDP. A performance mais comumente afetada foi “comer”, com 42,7% e os dois sintomas que causaram mais impacto, “limitação funcional” e “dor”.
Um outro estudo realizado por Sheiham e colaboradores76, observou a prevalência de impacto relacionado à saúde bucal na qualidade de vida de pessoas de mais de 65 anos na Grã-Betanha, para os idosos com presença de dentes e não institucionalizados. Dezessete por cento relataram a boca afeta seu padrão de qualidade de vida e a prevalência de impacto bucal foi mais baixa nos idosos que possuiam maior número de dentes. As performances mais afetadas no impacto foram a alimentação e a fonação.
Dois anos depois, Masalu e Astrom48 avaliaram a aplicabilidade de uma versão adaptada do OIDP em uma população adulta da Tanzânia. Um total de 51% dos participantes relataram que a saúde bucal havia afetado pelo menos uma performance diária nos 6 meses anteriores à pesquisa. Observaram ainda que a freqüência dos escores do OIDP estava estatisticamente associada com problemas de saúde bucal observados clinicamente, e também com um indicador global de autopercepção de saúde bucal.
Abbeg e Gomes1 utilizaram o OIDP para avaliar a prevalência do impacto bucal em adultos brasileiros, associando com variáveis sócio-demográficas e clínicas . Encontraram uma alta prevalência do impacto na saúde bucal, onde o desconforto e a insatisfação com a aparência foram os sintomas mais prevalentes e a performance mais afetada foi o desempenho físico comer. Nesse estudo, o OIDP mostrou-se bastante útil para avaliar os impactos odontológicos nas dimensões físicas, psicológicas e sociais do desempenho diário.
Um estudo transversal realizado por Tsakos e colaboradores87, com crianças na faixa etária de 11-12 de uma área municipal da província de Suphanburi, na Tailândia, avaliou a prevalência e a severidade que o impacto oral causa nas crianças de escola primária, através do Child-OIDP, e concluiu que as performances orais foram prevalentes, porém não impactado de forma grave. Dentre as performances mais relacionados, destacou-se à dificuldade de comer e sorrir. A dor de dente e as úlceras orais contribuíram grandemente para o relato desses impactos. Peres e colaboradores61 utilizaram o OIDP para avaliar a prevalência do impacto na qualidade de vida sobre a saúde bucal entre adolescentes brasileiros com 12 anos de idade e sua associação com variáveis socioeconômicas em seu curso de vida. Em seus estudo foi encontrado que quanto maior a prevalência da cárie dentária e do sangramento gengival, maior o impacto, e dentre as performances mais afetadas destacou-se comer, a limpeza da boca , seguida do sorriso.
Um outro estudo realizado por Bernabé, Oliveira e Sheiham15, avaliaram o impacto da oclusopatia em adolescentes na faixa etária de 16 e 17 anos, também com o OIDP e observou existir um impacto da oclusopatia na qualidade de vida desse adolescentes, cuja performance diária mais afetada foi o sorriso.
Diante desses diversos estudos, para um maior aprofudamento da relação específica das oclusopatias com a qualidade de vida, se faz necessário compreender objetivamente o que são as oclusopatias, as suas formas de aferição em nível individual e coletivo e seu impacto na qualidade de vida.
2.4. OCLUSOPATIAS E QUALIDADE DE VIDA
2.4.1 OCLUSOPATIAS E FATORES ASSOCIADOS
De acordo com Simões79, as oclusopatias são anomalias de crescimento e desenvolvimento que afetam principalmente os músculos e os ossos maxilares no período da infância e da adolescência, e que podem produzir alterações tanto do ponto de vista estético nos dentes e/ou face, quanto do ponto de vista funcional na oclusão, mastigação e fonação.
A oclusopatia pode ser definida como uma oclusão em que existe uma má relação entre os arcos em qualquer um dos planos ou em que existem anomalias de posição dentária além do limite normal. O indivíduo com alguma oclusopatia pode sentir-se tímido no contato social, pode perder oportunidades e se sentir envergonhado com seu aspecto dentário.
Angle3, além de conceituar a oclusopatia como o desvio da oclusão ideal, estipulou um método de agrupamento das deformidades dentoesqueléticas, capaz não somente de romper barreiras geográficas e do tempo, mas de identificar epidemiologicamente a prevalência das más oclusões, a despeito de ser conceituado como qualitativo e subjetivo.
Segundo Moyers51, as principais causas das oclusopatias estão relacionadas à hereditariedade, defeitos de desenvolvimento de origem desconhecidas e traumatismos, tanto os pré-natais, quanto os pós-natais. Além destes, os agentes físicos, como perda precoce de dentes decíduos, hábitos deletérios como sucção digital, projeção de língua, sucção e mordida de lábio, postura e onicofagia, enfermidades sistêmicas, distúrbios
endócrinos e locais como os naso-faríngeos e respiratórios, gengivais e periodontais, tumores e cáries, e, ainda, má-nutrição.
Shaw 72 relata que as oclusopatias estão relacionadas a fatores dento-alveolares gerais e locais, fatores esqueléticos e neuro-musculares, quando não da interação de ambos.
As oclusopatias não são uma entidade única, e as diversas classificações ou tipos de oclusopatias podem estar presentes de forma isolada ou combinada. O grau de morbidade, e seu consequente impacto na qualidade de vida, dependem não só do tipo de desvio, mas também de sua gravidade e da interação com outros desvio72.
Com a redução da cárie em crianças e adolescentes nas últimas décadas, uma maior atenção tem sido dada às oclusopatias e, segundo a Organização Mundial de Saúde89, estas se encontram em terceiro lugar na escala de prioridades entre os problemas odontológicos de saúde pública mundial.
Do ponto de vista da Saúde Pública, o conhecimento dos problemas oclusais tem como objetivos identificar os indivíduos de acordo com o grau de prioridade das suas necessidades e proporcionar o planejamento e a obtenção de recursos para o tratamento ortodôntico. Para isso, são necessários métodos claros de mensuração e classificação dos problemas que permitam sua aplicação em nível epidemiológico e de fácil reconhecimento pelos pesquisadores e examinadores38.
Lima38, em seu estudo, avaliou a prevalência das oclusopatias em crianças de 5,8 e 12 anos. Em todas as idades foi achado um percentual alto tanto para a prevalência, quanto para a necessidade de tratamento. Em um outro estudo realizado por Frazão24, avaliou-se a prevalência de oclusopatias na dentição decídua e permanente, e se observou que existiu um aumento da prevalência da oclusopatia na dentição permanente quando comparada com a dentição decídua.
Em recente estudo, o SB Brasil 2010, avaliou-se a prevalência de oclusopatias na idade de 12 anos e, para adolescentes, entre 15-19 anos. Foi observado uma prevalência de oclusopatias de 38 % aos 12 anos e de 35% nos adolescentes, destacando que no Brasil cerca de 230 mil crianças de 12 anos e 1,7 milhões de adolescentes de 15-19 anos necessitam de tratamento ortodôntico81.
Tomando como base tais dados, observa-se que na literatura existem índices de necessidade de tratamento ortodôntico que se tornam instrumentos úteis no diagnóstico das oclusopatias e na determinação de sua prevalência em nível individual e coletivo.
2.4.2 ÍNDICES DE NECESSIDADES DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO Diversos índices têm sido bastante utilizados para avaliar a prevalência e a gravidade de oclusopatias em estudos epidemiológicos e para categorizar os indivíduos em grupos de acordo com o nível de necessidade de tratamento. Nesse sentido, visam atuar como métodos eficazes para se conseguir uma avaliação mais uniforme da necessidade de tratamento ortodôntico20.
Tais índices oclusais e de necessidade de tratamento são, com freqüência, utilizados mundialmente. Entre eles figuram o Índice de Estética Dental, DAI, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico, IOTN e o Ìndice de Complexidade e Necessidade de Tratamento Ortodôntico, ICON.
O DAI é o índice oclusal recomendado pela Organização Mundial de Saúde – OMS e, no Brasil, vem sendo utilizado em levantamentos epidemiológicos realizados pelo Ministério da Saúde81 e em estudos locais46,60. Caracteriza-se por ser um método de fácil aplicação e alta reprodutibilidade. Este índice avalia dez características das oclusopatias, com pesos variáveis, indicando a necessidade de tratamento ortodôntico de um indivíduo. O fato de somar valores atribuídos a várias características de locais diferentes e não ponderados por grau de morbidade, pode resultar em um valor final aumentado, que não corresponda exatamente à gravidade da oclusopatia, onde pequenas alterações oclusais pouco importantes em relação ao seu impacto na saúde bucal, se somadas, podem acumular uma alta pontuação 19,72.
O IOTN foi descrito por Brook e Shaw, em 1989 na Inglaterra. Este índice classifica a necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com a importância e a gravidade de várias características oclusais para a saúde e funções dentais de acordo com o prejuízo estético percebido, sendo notificada apenas a maior gravidade oclusal da sua escala. É formado por dois componentes distintos, o componente de saúde dental (DHC) e o componente estético (AC), sendo esta avaliada através da escala SCAN 26,73. O DHC representa uma tentativa de sintetizar todos os possíveis efeitos prejudiciais das oclusopatias em um método objetivo e reproduzível de avaliação. Nele, todas as características oclusais julgadas como interferente na longevidade e funcionamento da oclusão foram classificadas em uma escala de cinco graus, com ordem crescente de necessidade de tratamento.Apesar de serem avaliadas todas as alterações presentes, somente a mais grave serve de base para a classificação da necessidade de tratamento, ou seja, várias alterações menores não podem ter os seus graus individuais somados20. A escala SCAN, avalia o AC, onde encontra-se a parte subjetiva do IOTN. Esta recebe
críticas devido apresentar uma visão bidimensional e limitada de aparência dental. O julgamento da impressão estética geral, em vez da semelhança morfológica, se torna problemático em casos cujas características principais não são mostradas nas fotografias, como o caso da mordida aberta anterior e da mordida cruzada anterior, que não estão representadas na escala57.
Diversos estudos realizados para predizer a necessidade de tratamento utilizando o IOTN, observaram que pela avaliação do AC uma menor quantidade de indivíduos apresenta necessidade de tratamento quando comparada à avaliação pelo DHC. Isto ocorre porque existem diferenças entre estes dois componentes, uma vez que o DHC dimensiona, com precisão normativa, a gravidade da má-oclusão, enquanto o AC oferece uma impressão pessoal da estética do sorriso73.
Outro índice utilizado, porém com poucos estudos encontrados na literatura é o ICON. A validação do ICON para determinar a necessidade de tratamento ortodôntico, conforme a percepção de necessidade por ortodontistas norte-americanos, foi realizada por Firestone e colaboradores25.
O ICON é um índice quantitativo multifuncional que pode ser utilizado para medir simultaneamente a necessidade de tratamento ortodôntico, sua complexidade e a aceitabilidade do seu resultado, dependendo da definição do ponto de corte. O objetivo da validação desse índice foi de propor um índice unificado, com o objetivo de superar as limitações de outros índices e reunir nele, de forma simplificada, a avaliação de características antes realizadas somente por índices distintos26. A equação do ICON integra as variáveis que avaliam as características estéticas, através de uma escala SCAN, com 10 fotografias, semelhante ao componente AC do IOTN e aquelas relacionadas à saúde bucal26,65, onde integra em uma mesma equação tanto a estética quanto a morbidade da oclusopatia.
Dunstam e colaboradores21, realizaram um estudo em escolares, avaliando a qualidade de vida com a necessidade de tratamento através do ICON, encontrando uma prevalência de 35% de adolescentes com necessidade de tratamento. Através do uso deste índice, eles puderam auxiliar no planejamento ortodôntico da população examinada, reforçando a idéia de Richmond e colaboradores65, que relataram que o desenvolvimento desse índice permite auxiliar na análise da necessidade de tratamento, além da avaliação do efeito do tratamento das oclusopatias através de uma aplicação prática.
Embora existam críticas à utilização de índices oclusais, o desenvolvimento de índices com características próximas do ideal são de grande importância para a correta avaliação da situação da saúde bucal e implementação das ações adequadas90. Baseado nestes índices, os estudos demonstram que a oclusopatia possui alta prevalência na população e devido a essa crescente prevalência, da necessidade de levantamentos epidemiológicos mais confiáveis, da limitação de recursos para tratamento e da dificuldade para o clínico diagnosticá-la e avaliar corretamente a sua gravidade, torna-se necessária a utilização de um instrumento válido para medir os critérios de indicação e priorização do tratamento ortodôntico19. Assim, esses índices possuem a característica desse tipo de avaliação, onde cada um possui sua particularidade.
A maioria dos índices oclusais atuais contemplam três componentes principais da necessidade de tratamento, problemas psicossociais, função oral e a relação com o risco de traumatismo dental e doenças bucais. Sua principal finalidade é selecionar os portadores de oclusopatias mais graves, e, além disto, possuem grande importância no registro da prevalência e gravidade de oclusopatias em estudos epidemiológicos, auditoria e referenciamento de pacientes6,19.
Um estudo realizado na Lituânia com adolescentes avaliou a prevalência da necessidade de tratamento através do ICON e obteve 49,9% de adolescentes com necessidade de tratamento5, já um estudo semelhante com adolescentes utilizando o DAI71, encontrou uma prevalência de 96% de adolescentes com necessidade de tratamento. Ao realizar um comparativo, observa-se a diferença entre estes índices no somatório quanto às oclusopatias avaliadas. Onyeaso55pesquisou a relação entre o ICON e o DAI na avaliação da necessidade e complexidade de tratamento ortodôntico entre adolescentes em Ibadan, Nigéria, encontrando em ambos os índices uma porcentagem de 37,2% de adolescentes sem necessidade de tratamento. Com isso, conclui que ambos os índices ortodônticos concordaram satisfatoriamente em ambas facetas de avaliação de tratamento55.
A utilização de índices oclusais para determinar a necessidade de tratamento ortodôntico apresenta limitações, inerentes ao procedimento, desde a determinação do padrão-ouro até a incorporação da percepção do paciente sobre a necessidade de tratamento. Pesquisa realizada por Costa19 relata que apesar do DAI e ICON parecerem estruturalmente semelhantes, estes apresentam diferenças significativas em suas validades e sugere a substituição do uso do DAI pelo ICON, já que este possui uma maior acurácia e comtempla componentes importantes relacionados à saúde, além do
componente estético, apesar de recomendar o uso dos dois índices em levantamentos epidemiológicos.
2.4.3 IMPACTO DAS OCLUSOPATIAS NA QUALIDADE DE VIDA
As oclusopatias, compreendidas como problemas de crescimento e desenvolvimento que afetam a oclusão dos dentes, podem ser consideradas um problema de saúde pública, pois apresentam alta prevalência e possibilidade de prevenção e tratamento, além de provocarem impacto social pela interferência na qualidade de vida dos indivíduos59.
Um aspecto dentário desagradável compromete a vida social, refletindo um efeito negativo em si, levando o indivíduo a procurar o tratamento ortodôntico quase que exclusivamente por questões estéticas50. Para isso, é essencial entender como o indivíduo percebe sua condição bucal, pois seu comportamento é condicionado pela percepção e pela importância dada a ela34.
Indivíduos com oclusopatia grave sofrem discriminação social, além de apresentarem problemas com a função oral, motivos estes que os fazem procurar por tratamento ortodôntico. Mesmo famílias com recursos financeiros limitados desejam realizar tratamento ortodôntico para a correção da oclusopatia, presumivelmente porque eles a vêem como um problema de grande significância62 .
Segundo Kerosuo e colaboradores32, estudos no campo da Psicologia Social indicam que a atração física exerce um papel importante na interação social do indivíduo. Pessoas com aparência facial atrativa são consideradas mais habilitadas socialmente, mais desejadas pelos amigos e parceiros e com maior sucesso profissional. As anomalias dentofaciais visíveis podem levar à incapacidade social, principalmente no que se refere à atração física, podendo influenciar as relações entre as pessoas.
Um estudo realizado entre estudantes finlandeses concluiu que a presença de apinhamento dentário ou diastema incisal representava uma desvantagem social, se comparados com o posicionamento normal dos incisivos. Tais indivíduos foram considerados menos inteligentes, menos bonitos e menos atrativos sexualmente, e pertencentes às classes sociais mais baixas, se comparados com indivíduos com oclusão normal32.
Todavia, contrariando outros estudos, Shaw, Richmonde e Kenealy74 realizaram um estudo do tipo longitudinal, envolvendo 1018 crianças entre 11 e 12 anos de idade,
que investigou os efeitos das oclusopatias na saúde bucal, no bem-estar psicológico e na eficiência do tratamento ortodôntico. Os resultados mostraram pouca evidência de que as crianças sofriam psicologicamente por apresentarem oclusopatia, baseando-se em um modelo de associação entre a condição dentária da criança, sua atratividade e sua condição de bem-estar psicológico e bem-estar social.
Na maioria das vezes, a determinação da necessidade de tratamento ortodôntico é feita baseada em medidas normativas, que muitas vezes não consideram as expectativas do paciente e nem a sua percepção em relação ao que o fez procurar tratamento, não informando o quanto a sua oclusopatia influencia negativamente seu dia-a-dia em termos de limitações funcionais e bem-estar psicossocial22-23.
Sendo assim, certamente, a aferição clínica da oclusopatia é de grande valia, porém a avaliação de seu impacto na qualidade de vida, compreendendo a real importância da “queixa principal” do paciente assume a mesma importância para o diagnóstico e planejamento do tratamento das oclusopatias devendo, portanto, ser agregado à rotina diária de todo profissional que trabalha buscando uma oclusão ideal 22-23
.
Diversas pesquisas têm explorado o impacto das oclusopatias na qualidade de vida. Em geral, esses estudos que buscam o impacto das oclusopatias na qualidade de vida lançam mão de índices de necessidade de tratamento ortodôntico como critérios para definir a severidade das oclusopatias ou , ainda, estudam o efeito de tratamentos oclusais específicos sobre a qualidade de vida de determinados indivíduos.
Relacionando os índices de necessidade de tratamento com a qualidade de vida, o estudo realizado por Sprod e colaboradores83, comparou a qualidade de vida de adolescentes com a necessidade de tratamento através do DAI e IOTN, concluindo que a associação entre a qualidade de vida e a necessidade de tratamento, quando determinada pelo IOTN é fraca em relação ao DAI.
Bernabé,Oliveira e Sheiham12 realizaram um estudo com escolares de 15 a 16 anos, comparando a prevalência, intensidade e extensão da condição específica do impacto bucal na qualidade de vida atribuído às oclusopatias classe I, II e III de Angle. Concluiu-se que a prevalência do impacto na qualidade de vida em pacientes classe II e III de Angle foi maior quando comparada com indivíduos classe I, e constatou-se que a oclusopatia presente tem conseqüências físicas, psicológicas e sociais na qualidade de vida dos adolescentes examinados.
Outro estudo realizado por Bernabé e colaboradores10 comparou a prevalência, intensidade e extensão do CS-OIDP com o nível de necessidade de tratamento através do índice DHC do IOTN e concluiu que a prevalência, intensidade e extensão do CSI-OIDP diferem entre os níveis de necessidade de tratamento ortodôntico de forma significativa,onde aqueles com maior necessidade de tratamento possuem maior impacto na qualidade de vida. Em uma outra pesquisa, Bernabé e colaboradores15, avaliaram o impacto da oclusopatia em adolescentes na faixa etária de 16 e 17 anos,também com o OIDP, e observou que a prevalência do impacto foi de 21,5%, onde a performance diária mais afetada foi o sorriso.
Onyeaso54, ao realizar pesquisa com adolescentes nigerianos, realizou a associação da necessidade de tratamento ortodôntico com a saúde bucal e a qualidade vida desses adolescentes através do ICON. O referido autor observou associação significativa da complexidade do tratamento e o impacto da saúde bucal na vida diária.
Um outro estudo avaliou a associação da necessidade de tratamento com o impacto na qualidade de vida através do IOTN e DAI, concluindo que ao avaliar estes índices com o OIDP, os adolescentes que possuíram necessidade de tratamento tanto com o DAI, quanto o IOTN possuíram um impacto na sua qualidade de vida12.
Apesar do diversos estudos que avaliam a necessidade de tratamento com a qualidade de vida, ainda assim, existe na literatura, uma escassez de pesquisas que buscam avaliar a necessidade de tratamento de adolescentes utilizando em um único estudo os três índices de necessidade de tratamento, DAI, ICON e IOTN.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Investigar a relação existente entre a presença e severidade das oclusopatias e suas respectivas necessidades de tratamento e o impacto na qualidade de vida de adolescentes.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar a prevalência, intensidade e extensão do impacto de oclusopatias e suas necessidades de tratamento na qualidade de vida dos adolescentes examinados através do CS-OIDP
Avaliar se os distintos níveis de necessidade de tratamento de oclusopatias diferem quanto à prevalência, intensidade e extensão de impacto na qualidade de vida de adolescentes.
Analisar a influência de aspectos sócio-demográficos na relação oclusopatia e qualidade de vida.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo se caracteriza por ser um estudo do tipo exploratório, observacional e transversal, tipificado como um estudo de prevalência.
4.2 LOCAL E POPULAÇÃO ESTUDADA
Escolares da rede pública e privada do município de Macaíba-RN com idade entre 15 e 19 anos que frequentavam as escolas, independente do grau de escolaridade.
4.3 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado no estudo SB Macaíba 2006, o qual obteve uma prevalência para oclusopatias em adolescentes de 15-19 anos de 39,67% .
A fórmula utilizada para o cálculo do tamanho da amostra foi a que se segue:
Fonte: Lwanga e Lemeshow, 1991
onde n representa o tamanho da amostra; z representa o nível de confiança (95%), ou seja, 1,96; P representa prevalência estimada da oclusopatia, e ε representa a margem de erro do estudo. Portanto, obteve-se que:
--» n = 148
Como se tratava de uma amostragem por conglomerados em múltiplos estágios, o número obtido foi posteriormente multiplicado por 2, correspondente ao efeito do desenho. Ao resultado encontrado foi acrescido 20%, correspodente às possíveis perdas. Dessa forma, o tamanho final da amostra foi de 356 individuos.
P P z n 2 2 1
397 , 0 20 , 0 397 , 0 1 96 , 1 2 2 n4.3.1. AMOSTRAGEM
As unidades amostrais primárias foram selecionadas a partir de um cadastro de 2010 (dados preliminares) dos estabelecimentos de ensino, registrados na Secretaria Municipal de Educação do município de Macaíba-RN. Dos 73 estabelecimentos registrados, 40 foram excluidos do estudo pois estes não possuiam alunos na faixa etária selecionada para este estudo (15-19 anos). Desta forma, 33 estabelecimentos escolares compreenderam às unidades amostrais primárias, alcançando todas as regiões do Município de Macaíba-RN
Após a identificação dos 33 estabelecimentos de ensino que compuseram a amostra, solicitou-se a listagem dos alunos matriculados de cada estabelecimento escolar e ,em seguida, foi realizado o sorteio dos elementos amostrais secundários. A técnica utilizada para esse fim foi a da amostra casual simples. Para isso, ralizou-se a junção das listas de alunos de cada escola, compondo uma relação única de todos os alunos e, em seguida, feita uma numeração sequencial de todos os adolescentes da relação, até ser obtido o número total de alunos. Da lista total, sorteou-se, através de sorteio simples, o total de alunos da amostra.
Após essa fase, todos os adolescentes que concordassem em participar do estudo e se adequassem aos critérios de inclusão, sendo estes estudantes da rede escolar de Macaíba e idade entre 15-19 anos, foram examinados.
4.3.2 VARIÁVEIS, EXAMES E CRITÉRIOS ADOTADOS
4.3.2.1- VARIÁVEIS DO ESTUDOForam utilizadas diversas variáveis no estudo que serão detalhadas a seguir no quadro 1: Quadro 1 - Descrição, tipo e categoria das variáveis dependentes e independentes estudadas. Natal-RN, 2010
Variável Dependente Descrição Tipo Categoria
Impacto Oral na Performance Diária
(OIDP)
Indicador sócio dentário que visa medir o impacto, a freqüência e a extensão da condição oral na
qualidade de vida
Categórica Nominal Impactou Não Impactou
Intensidade do OIDP
Indicador que visa medir a severidade do impacto da condição
oral na qualidade de vida
Categórica Ordinal Severo Muito Severo Moderado Pouco Muito Pouco Extensão do OIDP
Indicador que visa medir a extensão ( número de performances afetadas
) do impacto da condição oral na qualidade de vida
Categórica Ordinal 1-2 performances afetadas 3 ou mais performances afetadas
Variável Independente Descrição Tipo Categoria
Escola Tipo de escola na qual o escolar estuda
Categórica nominal Pública Privada Gênero Distinção entre homem e mulher Categórica Nominal
Feminino Masculino Idade Tempo de vida no momento do
exame Quantitativa Discreta 15,16,17,18 e 19 anos
SES
Classificação sócio-econômica baseada em pontos calculados a partir do grau de instrução do chefe
da família Categórica Ordinal Subproletariado Proletariado Típico Proletariado Não-Típico Pequena Burguesia Tradicional Nova Pequena Burguesia
Burguesia
DAI
Índice que determina a prevalência, severidade e necessidade de
tratamento ortodôntico Categórica Ordinal
Nenhuma necessidade de tratamento Necessidade Eletiva
Altamente Imprescindível Imprescindivel
IOTN
Índice que determina a prevalência, severidade e necessidade de tratamento ortodôntico Categórica Ordinal Sem necessidade de tratamento Moderada necessidade de tratamento Necessidade Severa de tratamento ICON
Índice que determinam a prevalência, complexidade e necessidade de tratamento ortodôntico Categórica Nominal Sem necessidade de tratamento Com necessidade de tratamento
4.3.2.2- CALIBRAÇÃO DOS EXAMINADORES
Previamente ao trabalho de campo, realizou-se a calibração dos examinadores com o objetivo de assegurar uniformidade de interpretação, entendimento e aplicação dos critérios epidemiológicos.
A primeira etapa consistiu no estudo dos critérios para coleta dos dados clínicos, através de discussões de artigos e explicação de cada índice oclusal.
A segunda etapa foi composta por um exercício clínico, cujo objetivo foi propiciar aos examinadores a fixação dos critérios de análise e diagnóstico. Previamente, um examinador externo à pesquisa selecionou 15 modelos de estudo, apresentando diversas situações de oclusopatias, objetivando praticar nos modelos a coleta de dados dos índices que aferem oclusopatias, adotados no estudo. Em seguida, os examinadores realizaram os exames e, após terem concluído, verificaram as divergências ocorridas. Os modelos nos quais foram observadas diferenças de diagnóstico entre os examinadores foram reexaminados e as dúvidas sanadas.
Na terceira etapa, realizou-se a calibração interexaminador. Essa calibração foi realizada com 20 escolares do Instituto Federal de Educação e Tecnologia do Rio Grande do Norte, IFRN, na faixa etária de 15 a 19 anos. Após a realização dos exames dos indivíduos, foram montadas matrizes para verificar as concordâncias e permitir o cálculo do coeficiente kappa ou kappa ponderado, considerando-se cada índice
separadamente. Considerou-se como padrão aceitável um valor de kappa igual ou maior que 0,65 em cada um dos índices avaliados. Portanto, o valor de kappa obtido nesta etapa foi maior que 0,7 para todas as variáveis estudadas.
4.3.2.3- COLETA DE DADOS
A coleta de dados se deu através de questionários, os quais continham informações acerca das características sócio-demográficas e o impacto da sua condição oral nos últimos seis meses, além da realização de exame epidemiológico para avaliação dos índices de necessidade de tratamento ortodôntico.
Para a coleta de dados da qualidade de vida e a condição oral do examinado, foi utilizado o índice OIDP, onde se avaliou a condição específica do impacto oral na performance diária atribuída à oclusopatia (OIDP) entre os adolescentes com ou sem necessidade de tratamento.
O índice OIDP foi coletado para informações do impacto sócio-dental, através da análise de oito performances diárias, sendo estas: alimentação, fala, limpeza da boca, relaxamento, sorriso, estudo, status emocional e o contato social. Caso o adolescente relatasse impacto do mau posicionamento dentário, espaço entre os dentes e deformidade da boca ou face em qualquer uma das oito performances, a freqüência do impacto (em uma escala de 1 a 3) e a severidade do efeito na vida diária (em uma escala de 1 a 3) eram determinadas e, em seguida, calculado o escore total referente ao OIDP, segundo validação do OIDP realizada por Sheiham et al(2008). Se nenhum impacto fosse relatado, o escore zero seria utilizado. O escore do impacto para cada uma das oito performances foi estimado multiplicando-se o escore da frequência correspondente e sua respectiva severidade. O escore total atribuído ao OIDP para a oclusopatia foi a soma dos escores das oito performances (em uma variação de 0 a 72), multiplicado por 100 e dividido por 72.
Sobre as informações acerca das características sócio-demográficas, avaliou-se o gênero, idade e status sócio-econômico e o tipo de escola a qual o estudante pertencia, se pública ou privada. Para determinação do status socioeconômico (SES), aplicou-se um questionário que avalia a ocupação e os meios de produção do chefe da casa, setor de atividade e educação do chefe da casa. Este sistema permite que se faça uma classificação em seis classes sociais, sendo estas burguesia, nova pequena burguesia, pequena burguesia, proletariado, proletariado típico e subproletariado. O critério de
entrada para a classificação é a relação com os meios de produção, sendo as demais variáveis utilizadas a partir deste ponto42. O esquema de classificação segue em anexo .
Além destas variáveis, analisou-se a necessidade de tratamento ortodôntico nos examinados através da avaliação de três índices, sendo eles o DAI, IOTN e ICON.
Na análise do DAI foi realizada a avaliação de três grupos:
- Dentição : expressa o número de incisivos, caninos e pré-molares perdidos que causam dano estético no arco superior e inferior, o valor registrado corresponde à quantidade de dentes perdidos.Os dentes perdidos não foram considerados quando o seu respectivo espaço estava fechado, ou o decíduo ainda estava em posição.
- Espaço : avaliado o apinhamento incisal quando havia falta de espaço disponível entre caninos direito e esquerdo, promovendo rotações ou desalinhamento dentário; espaçamento incisal, considerado quando a distância intercaninos era suficiente para o adequado posicionamento de todos os incisivos e ainda sobrava espaço e/ou um ou mais incisivos tinham uma ou mais superfícies proximais sem estabelecimento de contato interdental; a presença de diastema incisal que foi definido como o espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais superiores permanentes, quando estes perdiam o ponto de contato, diastemas em outras localizações ou no arco inferior não foram consideradas; Desalinhamento maxilar anterior e mandibular anterior que foram consideradas como as rotações e o mau posicionamento dos incisivos, o local do desalinhamento foi medido através da sonda CPI, sendo a maior irregularidade registrada.
- Oclusão : baseada nas medidas do overjet maxilar anterior, overjet mandibular anterior, onde a mensuração foi realizada com os dentes em oclusão cêntrica, utilizando-se a sonda CPI, posicionada em plano paralelo ao plano oclusal; mordida aberta vertical anterior, caracterizada pela falta da ultrapassagem vertical entre incisivos opostos, sendo medida pela distância entre os bordos incisais com a sonda CPI e o valor em mm; e da relação molar ântero-posterior no qual avaliou-se baseada na relação entre os primeiros molares permanentes, superior e inferior.
O escore final do DAI foi obtido matematicamente, onde seus componentes foram multiplicados por seus respectivos pesos, e o produto adicionado a uma constante de uma equação, cuja soma resultante representa o DAI. Após contabilizado os valores, os pacientes considerados sem necessidade de tratamento ortodôntico, foram os que possuíam escores até 25, com necessidade moderada de tratamento 26-30. Os pacientes
considerados com severa necessidade de tratamento foram os que apresentaram escores maior que 36.
Para o IOTN, avaliou-se o componente estético (AC), que consiste de uma escala com dez fotografias (em anexo) chamada de escala SCAN, no qual mostra diferentes padrões de sorrisos, que vão desde um sorriso favorável ( número 01) até um sorriso desfavorável ( número 10 ), assim coletou-se a percepção do examinado em relação a sua oclusão em uma escala fotográfica de 1 a 10 e a visão dos examinadores . O componente dentário (DHC), registra através de uma régua plástica, preconizada pelo índice as características oclusais de uma oclusopatia que prejudica a dentição. Cinco graus de necessidade foram analisados, desde o grau 1 (nenhuma necessidade de tratamento ) até o grau 5 ( grande necessidade de tratamento ) Com isso, a pior característica foi a registrada.
No que se refere aos escores para o IOTN e DAI, seguem-se os valores pertecentes a cada necessidade de tratamento em anexo.
Na coleta de dados para o ICON foi realizado exame epidemiológico nos pacientes, a partir do qual foram avaliados todos os seus componentes. O componente estético (sendo a mesma análise do componente estético do IOTN, cuja dentição é comparada com uma escala ilustrativa,escala SCAN - anexa -, onde a foto que mais se aproxima tem o seu valor que será multiplicado por 7). Presença de mordida cruzada, apinhamento superior, espaço superior, segmento bucal ântero-posterior e a relação vertical anterior, mordida aberta incisal e mordida profunda, cada um teve seu escore, multiplicado de acordo com o seu resultado, finalizando com a somatória de todos os componentes, cujo valor acima de 43 foi considerado como necessidade de tratamento indicado.
Os exames intrabucais foram realizados nas escolas, sob luz ambiente, por dois examinadores, sendo este um cirurgião-dentista ortodontista e uma bolsista CNPq, especialmente treinados e calibrados. Para o exame, foram utilizados instrumentos padronizados pela Organização Mundial da Saúde, devidamente esterilizados conforme as normas de biossegurança do Ministério da Saúde. Os instrumentos, cuja finalidade são auxiliar no exame visual e táctil dos tecidos bucais, foram o espelho bucal plano e a sonda periodontal da OMS para a avaliação do DAI. Para avaliação dos índices do IOTN foi utilizado a régua padrão deste índice e na avaliação do ICON utilizou-se uma régua milimetrada para auxílio na medição.
4.4. ANÁLISE DOS DADOS
Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva de todas as variáveis, às expensas de medidas de frequência absolutas e relativas e de índices estatísticos que sumarizam os dados. A partir de então, realizou-se uma análise fatorial das variáveis dependentes que correspondem aos índices de necessidade de tratamento ortodôntico, buscando identificar os fatores comuns entre elas, com o intuito de reduzir as variáveis relacionadas aos índices .
Para avaliação da associação da variável fatorial produzida e demais variáveis que não se adequaram a análise fatorial e as outras variáveis independentes, com a prevalência, intensidade e extensão do OIDP foi realizado o teste qui-quadrado.
Na análise da prevalência, da intensidade e extensão do impacto sócio dentário comparando o gênero, estatus-sócio econômico, idade e tipo de escola foi utilizado o teste qui-quadrado.
Em relação a prevalência do impacto, realizou-se ainda uma regressão logística múltipla incluindo-se aquelas variáveis independentes que apresentaram valor de p<0,20
Para todos os testes estatísticos utilizados nesse estudo foi adotado um nível de significância de 5%.
5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN e aprovado sob o parecer de número 001/2010, protocolo número 117/09-CEP/UFRN, CAAE 0124.0.051.000-09. Em anexo.
O consentimento livre e esclarecido firmado por cada escolar participante ou seu responsável foi elaborado com base em resolução específica adotada pelo Comitê de Ética em pesquisa da UFRN .
6. RESULTADOS
Os resultados que serão apresentados a seguir se referem a 300 examinados no período de Julho a Setembro de 2010. Dos 360 alunos sorteados que comporiam a amostra, 6,11% se recusaram a realizar os devidos exames, 6,38% não se encontravam mais estudando no local, por desistência e nem puderam ser localizados, e 4,16% foram tranferidos para outra escola e os diretores das escolas não souberam identificar o local da escola para onde os mesmos foram transferidos. Portanto, a perda encontrada nesse estudo foi de 16,66% .
6.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A tabela 01 traz os dados relativos à caracterização da amostra em relação às variáveis sócio-demográficas
TABELA 1. Frequências absoluta e percentual para as variáveis sócio-demográficas dos alunos arrolados para o estudo. Natal-RN, 2010.
VARIÁVEL n (%) TIPO ESCOLA Pública 241 80,7 Privada 58 19,3 IDADE 15 136 45,3 16 94 31,3 17 50 16,7 18 16 5,3 19 4 1,3 GÊNERO Masculino 138 46,0 Feminino 162 54,0 SES Burguesia 1 0,3
Nova pequena burguesia 28 9,3
Pequena burguesia 29 9,7
Proletariado 49 16,3
Proletariado típico 44 14,7
Dos 300 examinados, a maioria são estudantes de escola pública, prevalecendo a faixa etária de 15 anos. Ocorreu um predomínio do sexo feminino sobre o masculino, tendendo para uma homogeneidade entre eles. Quanto ao SES, observa-se que quase metade dos alunos pertenceram à classe subproletária.
A caracterização dos indivíduos quanto à prevalência de oclusopatias e necessidade de tratamento ortodôntico, de acordo com os índices utilizados, se encontra na Tabela 2
TABELA 2. Frequências absoluta e percentual para as variáveis AC-IOTN do examinador e aluno, DHC_IOTN, DAI e ICON de acordo com a necessidade de tratamento/ severidade de oclusopatias para os alunos arrolados no estudo. Natal-RN, 2010.
VARIÁVEL n (%) AC-IOTN do examinador Necessidade Severa 31 10,3 Necessidade Moderada 57 19,0 Sem Necessidades 212 70,7 AC-IOTN do aluno Necessidade Severa 16 5,3 Necessidade Moderada 18 6,0 Sem Necessidades 257 85,7 DHC-IOTN Necessidade Severa 161 53,7 Necessidade Moderada 60 20,0 Sem Necessidades 79 26,3 DAI Muito Severo 84 28,0 Severo 72 24,0 Má Oclusão Definida 72 24,0
Má oclusão leve ou sem Maloclusão 72 24,0
ICON
Com Necessidade de Tratamento 93 31,0
Tanto no AC do examinador, quanto no AC do aluno ocorreu um predomínio de alunos sem necessidade de tratamento. A prevalência da necessidade de tratamento foi de 29,3% e 11,3% para o AC do examinador e AC do aluno, respectivamente. De todos os alunos examinados, 09 (3%) não souberam responder a qual escala seu sorriso poderia se encaixar. Ao observar o DHC do IOTN, ocorreu um predomínio da necessidade severa de tratamento ortodôntico, onde a prevalência para a necessidade de tratamento foi de 73,7%.
Em relação ao DAI, apesar do equilíbrio observado entre as categorias, dos 300 examinados, ocorreu um discreto predomínio de escolares com necessidade severa de tratamento ortodôntico e uma alta prevalência da necessidade de tratamento, sendo esta de 76%.
Na avaliação do ICON, a maioria dos alunos avaliados não possuíram necessidade de tratamento ortodôntico, entretanto a prevalência da necessidade de tratamento foi de 31%.
A qualidade de vida nesse estudo baseou-se no CS-OIDP, onde dos 300 examinados, 166 relataram que a sua oclusopatia tem algum impacto na qualidade de vida, o que resulta em uma prevalência de 55,3%, com uma mediana de 1,38 ( Q25 = 0 e Q75 =7,96) .
Ao avaliar a intensidade, a mediana foi de 1,0 (Q25= 0 e Q75= 4), enquanto na extensão a mediana foi de 1,00 (Q25=0 e Q75=2).
Ao perguntar que tipo de problema oral que mais afetou, o mau posicionamento dentário foi o mais prevalente, com um percentual de 35%.
Na figura 1 encontra-se detalhadamente a distribuição percentual de cada performance citada que afetou a qualidade de vida do examinado.
Figura 1. Distribuição percentual das performances relatadas na interferência da qualidade de vida de acordo com o que impactou na qualidade de vida. Natal-RN, 2010.
Ao avaliar a relação do impacto com as performances, pode-se observar ainda que a performance que causou mais impacto foi o sorriso, seguido pelo estatus emocional e interferência no comer.
Na figura 2, encontra-se a distribuição percentual por performance da intensidade do impacto em cada uma delas.
Figura 2. Distribuição percentual das performances relatadas na interferência da qualidade de vida de acordo com a intensidade. Natal-RN, 2010.
A partir da análise da figura 2, observou-se que o sorriso além de ter sido a performance mais afetada, também foi a que impactou com uma forma muito severa, seguida da performance estatus emocional.
6.2. ANÁLISE DA ASSOCIAÇÃO ENTRE O OIDP E AS
VARIÁVEIS INDEPENDENTES ANALISADAS
.A fim de reduzir as variáveis relacionadas aos índices de necessidade de tratamento ortodôntico, foi realizada uma análise fatorial destas variáveis, buscando identificar os fatores comuns entre elas, através da análise dos componentes principais.
Assim, se observa na tabela 3 o resultado da análise de correlação realizada entre os índices de necessidade de tratamento ortodôntico.
TABELA 3. Matriz de correlação entre os índices DAI, DHC-IOTN, AC do Examinador , AC do aluno e ICON. Natal-RN, 2010.
Na tabela 3, observou-se correlações significativas para todos os pares de variáveis testadas, com maior valores de correlação entre ICON e AC examinador e ICON e DAI e entre DAI e AC do examinador. Baseado na premissa de correlação existente entre as variáveis referentes à oclusopatia, procedeu-se a análise fatorial. O teste das medidas de adequação da amostra resultou em um KMO de 0,63, com significância no teste de Bartlet ( p < 0,001).
A seguir, na tabela 4, encontra-se o valor das respectivas comunalidades das variáveis independentes que melhor se adequaram ao modelo de análise fatorial.
ICON DHC_IOTN AC_ALUNO AC_EXAMINADOR
DAI r 0,57 0,22 0,35 0,54 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 ICON r 0,37 0,43 0,93 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 DHC_IOTN r 0,20 0,34 p < 0,01 < 0,01 AC_ALUNO r 0,39 p < 0,01
Tabela 4. Valor das Comunalidades inicial e após extração dos fatores a partir das variáveis independentes relacionadas à oclusopatia. Natal-RN,2010.
De acordo com a tabela 04, observou-se que a variável fatorial produzida explicou 88,7% da variação do AC examinador, 58,8% da variação do DAI e 90,8% da variação do ICON.
Permaneceram para análise fatorial apenas as variáveis ilustradas na tabela, já que AC-aluno e DHC apresentaram baixos valores de comunalidades, não se adequando à análise fatorial. Portanto, essas duas variáveis foram estudadas separadamente. Diante deste resultado, foi criada uma única variável a partir dos índices de necessidade de tratamento ortodôntico, DAI, ICON e AC-examinador, denominada Dano Estético, que explicou 79,43% da variação de todas as variáveis incluídas no modelo de análise. A mesma foi posteriormente categorizada em dano estético positivo ou dano estético negativo, a partir da mediana dos escores fatoriais produzidos.
Sendo assim, avaliou-se a associação entre os índices de necessidade de tratamento ortodôntico (variável fatorial dano estético, DHC e AC Aluno) com a prevalência, intensidade e extensão do OIDP.
Os resultados referentes à associação das variáveis sócio-demográficas, idade, tipo de escola, gênero, SES e das variáveis dano estético, DHC_IOTN e AC aluno com a prevalência do impacto se encontram na tabela 5.
COMUNALIDADES
Inicial Após
AC examinador 1,0 0,887
DAI 1,0 0,588
Tabela 5. Frequências absolutas e percentuais e valores brutos e ajustados da associação das variáveis independentes com a prevalência do OIDP dos alunos arrolados para o estudo. Natal-RN, 2010
*Omnibus p<0,001; **Hosmer e Lemeshow 0,87
Ao avaliar a tabela 5, pode-se observar que existiu uma associação significativa entre a prevalência do CS-OIDP com, o dano estético, o DHC-IOTN e o AC do aluno.. Quem possui dano estético positivo possui 2,27 vezes mais impacto na sua qualidade de vida do que quem não o possui. Para o DHC, quem possui necessidade severa de tratamento ortodôntico, possui 2 vezes mais impacto na sua qualidade de vida do que
PREVALÊNCIA-OIDP
Impactou Não Impactou
p OR (IC 95%) p ajust OR ajust (IC 95%)
n(%) n(%) IDADE EM ANOS 15-16 133(57,8) 97(42,2) 0,15 1,53 (0,98 - 2,63) 0,08 1,68(0,93-3,03) 17-19 33(47,1) 37(52,9) TIPO DE ESCOLA Pública 132(54,5) 110(45,5) 0,67 0,84 (0,47 – 1,51) - - Privada 34(58,6) 24(41,4) GÊNERO Masculino 64(46,4) 74(53,6) 0,06 0,50 (0,32 – 0,80) 0,004 0,48 (0,29 - 0,780) Feminino 102(63) 60(37) SES Baixo SES 134(55,4) 108(44,6) 1,0 1,0 (0,56 – 1,79) - - Alto SES 32(55,2) 26(44,8) DANO ESTÉTICO Positivo 98(65,3) 57(34,7) 0,001 2,27 (1,42 - 3,61) 0,001 2,27(1,37-3,74) Negativo 68(45,3) 48(54,7) DHC_IOTN Necessidade Severa 102(63,4) 59(36,6) 0,01 2,06 (1,19 – 3,56) 0,04 1,85(1,02-3,35) Necessidade Moderada 28(46,7) 32(53,3) 0,01 1,04 (0,53 – 2,04) 0,06 0,86(0,418-1,77) Sem Necessidade 36(45,6) 43(54,4) - 1 - - AC ALUNO Com Necessidade 25(73,5) 9(26,5) 0,03 2,55 (1,14 – 5,67) - - Sem Necessidade 134(52,1%) 123(47,9%)
quem não possui. Já quem tem necessidade moderada impacta 1,04 vezes mais do que quem não possui necessidade. No AC do aluno, quem tem necessidade de tratamento impacta 2,55 vezes mais na qualidade de vida do que quem não possui necessidade de tratamento ortodôntico.
Ao realizar o ajuste das variáveis que tiveram significância, a variável AC aluno não entrou no ajuste devido a uma distribuição não uniforme nas categorias dessa variável, o que gerou uma baixa frequência em uma delas. Nesta análise, o gênero masculino teve menor impacto na qualidade de vida, cerca de 52% menos, quando comparado com o gênero feminino
A associação da intensidade do impacto da oclusopatia com as variáveis independentes encontra-se ilustrada na Tabela 6
Tabela 6. Frequências absolutas e percentuais da associação das variáveis independentes com a intensidade do OIDP dos alunos arrolados para o estudo. Natal-RN, 2010
* S(severo); MS(muito severo); M(moderado); MP(muito pouco); P(pouco)
Ao observar a associação das variáveis examinadas com a intensidade do OIDP, foi observada associação significativa apenas em relação ao dano estético, onde quem possui dano estético positivo, a sua oclusopatia impacta 2,23 vezes mais de uma forma severa ou muito severa do que quem possui o dano estético negativo.
Na tabela 07 encontram-se os dados referentes à extensão do impacto das oclusopatias na qualidade de vida dos adolescentes.
INTENSIDADE-OIDP S e MS n(%) MP, P e M n(%) p OR (IC 95%) IDADE EM ANOS 15-16 43(32,3) 90(67,7) 0,98 1,09 (0,48 - 2,51) 17-19 10(30,3) 23(69,7) TIPO DE ESCOLA Pública 45(34,1) 87(65,9) 0,33 1,68 (0,70 – 4,01) Privada 8 (23,5) 26(76,5) GÊNERO Masculino 16(25) 48(75) 0,17 0,58 (0,29 - 1,17) Feminino 37(36,3) 65(63,7) SES Baixo SES 43(32,1) 91(679) 1,0 1,04 (0,45 – 2,38) Alto SES 10(31,2) 22(68,8) DANO ESTÉTICO Positivo 38(38,8) 60(61,2) 0,03 2,23 (1,10 – 4,51) Negativo 15(22,1) 53(77,9) DHC_IOTN Necessidade Severa 36(35,3) 66(64,7) 0,48 1,41 (0,61 – 3,26) Necessidade Moderada 7(25) 21(75) 0,86 (0,28 – 2,66) Sem Necessidade 10(27,8) 26(72,2) 1 AC ALUNO Com Necessidade 10(40%) 15(60%) 0,53 1,46 (0,60-3,51) Sem Necessidade 42(31,3%) 92(68,7%)
Tabela 7. Frequências absolutas e percentuais da associação das variáveis independentes com a extensão do OIDP dos alunos arrolados para o estudo. Natal-RN, 2010
EXTENSÃO-OIDP
3 ou mais performances 1-2 performances
p OR (IC 95%) n(%) n(%) IDADE EM ANOS 15-16 50(37,6) 83(62,4) 0,80 1,20 (0,53 - 2,69) 17-19 11(33,3) 22(66,7) TIPO DE ESCOLA Pública 55(41,7) 77(58,3) 0,01 3,33 (1,29 – 8,59) Privada 6(17,6) 28(82,4) GÊNERO Masculino 22(34,4) 42(65,6) 0,73 0,84 (0,44 – 1,62) Feminino 39(38,2) 63(61,8) SES Baixo SES 53(39,6) 81(60,4) 0,18 1,96(0,82 – 4,69) Alto SES 8(25) 24(75) DANO ESTÉTICO Positivo 41(41,8%) 57(58,2%) 0,14 1,72 (0,89 - 3,33) Negativo 20(29,4%) 48(70,6%) DHC_IOTN Necessidade Severa 44(43,1) 58(56,9) 0,003 4,70 (1,69 – 13,07) Necessidade Moderada 12(42,9) 16(57,1) 4,65 (1,39 – 15,51) Sem Necessidade 5(13,9) 31(86,1) 1 AC ALUNO Com Necessidade 11(44%) 14(56%) 0,58 1,40 (0,59 – 3,34) Sem Necessidade 48(35,8%) 86(64,2%)
Ao examinar a associação entre o número de perfomances afetadas com as variáveis independentes, foi observado que existiu uma associação significativa com o tipo de escola e DHC. Adolescentes de escola pública possuem 3,33 vezes mais um maior número de performances afetadas do que os de escola privada. Segundo o DHC, alunos com necessidade severa de tratamento, possuem 4,7 vezes mais um maior número de performances afetadas do que os que não possui necessidade e aqueles com
necessidade moderada de tratamento possuem 4,65 vezes mais um maior número de performances afetadas do que aqueles sem necessidade de tratamento.
