QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA E EDUCACIONAL
Este formulário visa a identificação da candidata, a caracterização sócio familiar, dados escolares e profissionais e
informações complementares, necessárias para a seleção das alunas.
Apodi-RN, _____ / ______ / 2019.
Nº INSCRIÇÃO ______________
Curso FIC em Manipulador de Alimentos
I IDENTIFICAÇÃO DA CANDIDATA (DADOS PESSOAIS)
(* Preenchimento Obrigatório)
1 Nome completo: * _________________________________________________________________________
2 Endereço: * (Rua, Nº, Complemento, bairro, Cidade, Estado, CEP e ponto de referência)
__________________________________________________________________________________________
3 Telefones: *
Residencial: ____________________ Celular: ______________________ Whatsapp: ______________________
4 E-mail (s): ______________________________________________________ 5 Facebook: ______________________________________________________
6 Data de nascimento * ____/____/____ Cidade e estado que nasceu* _________________________________
7 Nº RG: * ______________________________ 8 Nº CPF: * _______________________________
9 FILIAÇÃO: *
9.1 Nome da mãe: _________________________________________________________________
9.2 Nome do pai: ___________________________________________________________________
10 Estado Civil * (Marque apenas uma alternativa)
( )Solteira sem filho ( )Viúva
( )Solteira com filho ( )União estável sem filho
( )Casada sem filho ( )União estável com filho
( )Casada com filho ( )Separada/divorciada
11. Qual sua procedência? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Zona Urbana ( )Zona Rural
12. Faixa etária * (Marque apenas uma alternativa)
( )Entre 15 e 19 ( )Entre 40 e 44
( )Entre 20 e 24 ( )Entre 45 e 49
( )Entre 25 e 29 ( )Entre 50 e 54
( )Entre 30 e 34 ( )Entre 55 e 59
( )Entre 35 e 39 ( )Acima de 65
13. Cor/etnia *(Marque apenas uma alternativa)
( )Branca ( )Parda ( )Negra
( )Amarelo/oriental ( )Indígena
14. Qual a sua religião? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não tenho religião ( )Protestante ou evangélica ( )Espirita kardecista
( )Praticante de religião afro-brasileira: Ubanda, candomblé ( )Católica
II CARACTERIZAÇÃO SOCIOFAMILIAR
15. Nº de Filho * (Marque apenas uma alternativa)
( )Nenhum ( )Quatro
( )Um ( )Cinco
( )Dois ( )Seis
( )Três ( )Mais de seis
16 Número de pessoas que reside com você * _________
17 Você reside com: * (Marque apenas uma alternativa)
( )Pai/Mãe ( )Só com os filhos
( )Com o Cônjuge/companheiro ( )Com amigos
18 Você ou outro membro da família recebe algum tipo de benefício social do Governo Federal
(Bolsa família, Benefício de Prestação continuada -BPC, conta paga, etc.)? *
(Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim
18.1 Em caso positivo qual o tipo de benefício? (Escrever qual o tipo de benefício.)
______________________________________________________
18.2 Em caso positivo qual o valor do benefício? (Escrever qual o valor do benefício em R$)
______________________________________________________
19 Você possui uma outra fonte de renda adicional? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim.
19.1 Em caso positivo qual a fonte de renda? ______________________________________ 19.2 Em caso positivo qual o valor da renda? ______________________________________
20 Qual a renda familiar? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Até 1/2 (meio) salário mínimo ( )Até 3 (três) salário mínimo
( )Até 1 (um) salário mínimo ( )+ de 3 (três) salário mínimo
( )Até 2 (dois) salário mínimo
21 Você possui alguma deficiência? *
( )Não ( )sim
21.1 Em caso positivo assinale o tipo de deficiência. (Pode assinalar mais de uma alternativa)
( )Intelectual ( )Auditiva
( )Física ( )Visual
22 Você tem alguma doença crônica? *
( )Não ( )Sim
22.1 Em caso positivo Qual? ______________________________________________________
23 Toma algum medicamento diário? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim.
23.1 Em caso positivo qual medicamento? (Citar o nome do medicamento)
______________________________________________________
24. Alguém da família fez ou faz uso de algum tipo de drogas/entorpecentes? * (Marque apenas uma
alternativa)
( ) Fazem uso de entorpecentes ( ) Nunca fizeram uso de entorpecentes
25. Você já sofreu algum tipo de violência? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim
25.1. Em caso positivo que tipo de violência? (Marque apenas uma alternativa)
( )Física ( )Sexual
( )Psicológica (ação ou omissão destinada a degradar ou controlar ações comportamentos, crença decisões de outra pessoa por meio de intimidação, manipulação, ameaça direta, humilhação)
( )Patrimonial (Implica dano, perda, subtração, destruição, ou retenção de objetos, documentos pessoais)
26. Alguém da sua família tenta impedir/proibir a sua participação no Programa Mulheres Mil. *
(Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim
26.1. Em caso positivo quem é a pessoa ou as pessoas? (Pode assinalar mais de uma alternativa)
( )Pai/Mãe ( )Namorado(a)
( )Esposo(a) ( )Filho/Filha
( )Companheiro(a) ( )Tio/Tia
26.2. Por quê? ______________________________________________________
III DADOS SOCIOECONÔMICOS
27. Em sua residência tem? * (Pode assinalar mais de uma alternativa)
( )Água encanada ( )Gás encanado
( )Esgoto ( )Serviço de coleta de lixo
( )Luz elétrica
28. No seu bairro você e sua família tem acesso a que tipo de serviço? *(Pode assinalar mais de uma alternativa)
( )Unidade básica de saúde ( )Atividades culturais
( )Escolas ( )ONGs
( )Creches ( )CRAS
( )Associação de bairro ( )Área de lazer
( )Biblioteca pública
29. Qual é o meio de transporte que você mais utiliza? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Carro Próprio ( )Carro da família
( )Moto ( )Bicicleta
( )Carro/lotação ( )ônibus
30. Marque ao lado, os itens que você possui em sua casa/residência. *(Pode assinalar mais de uma alternativa)
( )Aparelho de som. ( )Computador (micro, laptop ou notebook).
( )Televisão. ( )Impressora
( )DVD. ( )Telefone fixo
( )Geladeira. ( )Telefone celular
( )Rádio. ( )TV por assinatura
( )Freezer independente ( )Automóvel
( )Máquina de lavar roupa ( )Motocicleta
( )Acesso à internet
31. Quantos cômodos possui sua residência/moradia? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Um ( )Quatro
( )Dois ( )Cinco
( )Três ( )Mais de Cinco
32. Qual a localização do banheiro da sua residência? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Dentro de casa ( )É comunitário
( )Fora de casa
33.Você e/ou sua família quando necessitam de atendimento médico utilizam: *(Marque apenas uma
alternativa)
( )Convenio com plano de saúde ( )Rede pública de saúde-SUS
34. Qual sua participação na renda da sua família? * (Marque apenas uma alternativa) ( )Não trabalho e sou sustentada pela a família ou por outra pessoa
( )Trabalho, mas recebo ajuda financeira da família ou de outra pessoa ( )Trabalho, mas sou responsável pelo o meu próprio sustento
( )Trabalho, mas sou responsável pelo o meu sustento e contribuo para o sustento da minha família ( )Trabalho e sou a principal responsável pelo o sustento da minha família
35. Você exerce alguma atividade remunerada? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim
36. Se sim: (Marque apenas uma alternativa)
( )COM carteira assinada ( )SEM carteira assinada.
37. Pretende trabalhar enquanto estuda? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )sim
38. Marque qual é a situação da sua atividade profissional: * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não trabalha
( )Empregada com carteira assinada ( )Empregada sem carteira assinada
( )Autônomo (trabalha por conta própria fazendo serviços diversos) ( )Dona de negócio próprio
( )Trabalhadora temporária (trabalha quando é chamada por alguns dias ou meses) ( )Vive com benefício do governo
( )Pensionista ( )Empregada domestica ( )Diarista ( )Ambulante ( )Está desempregada ( )Aposentada
39. Você possui outras experiências profissionais? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim.
40. Em caso positivo qual ou quais? ______________________________________________________
41. Quem é a pessoa que mais contribui na renda total da sua família? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Você mesma
( )Cônjuge/Companheiro ( )Seus pais
( )Seus filhos (as)
( )Outros, Quem? ________________________________________________
42.Qual é a principal forma de abastecimento de água da sua casa/domicílio? * (Marque apenas uma
alternativa)
( )Rede geral de distribuição/água canalizada ( )Poço ou nascente da propriedade
( )Poço ou nascente fora da propriedade ( )Carro-pipa
( )Água da chuva armazenada em cisterna ( )Água da chuva armazenada de outro modo ( )Rios, Lagos e Igarapés
43. Qual a origem da energia elétrica utilizada na sua casa/domicílio? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Rede geral
( )Outra origem (gerador, placa solar, eólica e etc.) ( )Não tem energia elétrica
44. Qual o destino dado ao lixo da sua residência? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Coletado diretamente por serviços de limpeza ( )Coletado em caçamba de serviços de limpeza ( )É queimado na propriedade
( )Jogado em terreno baldio ou logradouro ( )Jogado em rio, lago ou mar
( )Outros: _______________________________
III DADOS ESCOLARES E PROFISSIONAIS
45 Qual o seu nível de escolaridade? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Sem escolaridade/analfabeto ( )Apenas alfabetizada: Leio e escrevo ( )Fundamental Incompleto
( )Fundamental Completo ( )Ensino Médio Incompleto ( )Ensino Médio completo ( )Ensino Superior Incompleto ( )Ensino Superior Completo
45.1 Se Fundamental Incompleto, ou Ensino Médio Incompleto ou Ensino Superior Incompleto, em que ano parou? ____________________________
46. Você estuda atualmente? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Não ( )Sim.
46.1 Em caso positivo onde estuda?
_______________________________________________________________________ 47. Se não estuda, há quando tempo você parou de estudar?
( )Há menos de 05 anos ( )De 25 a 30 anos
( )De 06 a 10 anos ( )Há mais de 30 anos
( )De 11 a 18 anos ( )Nunca frequentei a escola
( )De 19 a 24 anos
48. Quais os motivos que levaram você a interromper os seus estudos? (Pode assinalar mais de uma
alternativa)
( )Falta de oportunidade ( )Necessidade de Trabalhar ( )Dificuldade de acesso à escola ( )casamento/filhos
( )Incompreensão do esposo/companheiro
( )Dificuldade de conciliar o horário de trabalho com os estudos
( )Problemas ligados à saúde ou acidentes comigo ou pessoas da minha família ( )Mudança de cidade
( )Dificuldade/falta de pré-requisitos
49. Você já fez ou está frequentando algum(ns) curso(s) profissionalizante(s)? *
( )Não ( )Sim.
49.1 Em caso positivo, foi no IFRN ?
( )Não ( )Sim.
49.2 Qual(is) o(s) curso(s) ? __________________________________________________________
49.3 Fez curso(s) em outra(s) instituição(ões) ?
( )Não ( )Sim.
49.4 Qual(is) o(s) curso(s) ? __________________________________________________________
49.5 Por que decidiu fazer esse(s) curso(s)? * (Pode assinalar mais de uma alternativa)
( )Era o curso que desejava fazer.
( )Preparar-me para o mercado de trabalho. ( )Proporciona um bom salário.
( )Já trabalho na área.
( )Não há outra instituição que oferece. ( )Pelo Horário.
( )Ser gratuito. ( )Ter uma profissão.
( )Influência de parentes/amigos.
50. O que ou quem ajudou você a tomar essa decisão de ingressar no Programa Mulheres Mil?*
(Pode assinar mais de uma alternativa) ( )A credibilidade do Instituto/Campus. ( )Meus (minhas) amigos(as).
( )Informações Gerais, revistas, jornais, etc. ( )Facilidade de obter emprego
( )Lideranças da minha comunidade. ( )Estimulo Financeiro
( )Receber para uma qualificação profissional.
( )Convite e informação dos gestores locais do Campus ( )Influência de parentes/amigos.
51. Qual é a principal decisão que você vai tomar quando obtiver a certificação do Programa
Mulheres Mil? * (Marque apenas uma alternativa)
( )Continuar meus estudos ( )Procurar emprego
( )Prestar vestibular/Enem/Sesu e continuar a trabalhar
( )Fazer mais curso(s) profissionalizante(s) e me preparar melhor para o trabalho ( )Trabalhar por conta própria/trabalhar em meu próprio negocio
( )Criar uma Cooperativa/Associação com minhas colega de turma ( )Ainda não decidi
52. Marque os dias da semana em que você têm disponibilidade para estudar. *
(Pode assinalar mais de uma alternativa.)
( )Segunda-feira ( )quinta-feira
( )terça-feira ( )sexta-feira
( )quarta-feira
53. Marque o turno de preferência para estudar. * (Marque apenas uma alternativa)
( )Matutino ( )Noturno
( )Vespertino
IV INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
54. Como tomou conhecimento do Programa Mulheres Mil? *
( )Internet (site)
( )Jornal/Rádio/TV/Cartaz/Folheto ( )Outdoor
( )Faixa/Informação de amigos/Colegas ( )No próprio Campus
( )Visita dos gestores
( )Organização social/lideranças da minha comunidade ( )Outros ___________________________
55. Com quem pretende deixar o(s) seu(s) filho(s) para participar das aulas? *
( )Pai da criança ( )Na escola
( )Creches ( )Amiga
( )Avós ( )Não tenho filhos
56. Quais as suas maiores habilidades? * (Pode assinalar mais de uma alternativa)
( )Costurar ( )Pintar
( )Pescar ( )Plantar
( )Cozinhar ( )Dançar
( )Bordar ( )Cantar
Nome do responsável pela aplicação deste instrumento de inscrição*:__________________________________
_________________________________________________________ Assinatura da candidata
