i 2018-2019
Renato Ivo Ferreira da Silva
Farmácia Fernandes Machado
ii
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Fernandes Machado
março de 2019 a junho de 2019
Renato Ivo Ferreira da Silva
Orientador: Dr. Carlos Ribeiro
Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Susana Casal
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Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores
(afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e
encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com
as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui
um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 2 de setembro de 2019
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Agradecimentos
Há 5 anos, ingressei naquela que viria a ser a maior e mais árdua mudança de vida: o ensino superior. À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, devo cada um dos desafios, ensinamentos e oportunidades de crescimento ao longo destes anos. Louvo o trabalho de todos aqueles que se cruzaram comigo em todas as etapas do meu percurso.
Nesta última etapa do MICF, agradeço à Comissão de Estágios e em especial à minha tutora, Professora Doutora Susana Casal, por todo o acompanhamento e crítica ao meu trabalho.
Agradeço ao Dr. Carlos Ribeiro, Proprietário e Diretor Técnico da Farmácia Fernandes Machado, pela possibilidade de realização do Estágio Curricular em Farmácia Comunitária, e por toda a dedicação, simpatia e todos os ensinamentos cruciais para a minha formação profissional, enquanto meu orientador. À Dr.ª Carla Ferreira, Dr.ª Ana Rita, Dr.ª Ana Luísa, Dr.ª Ana Isabel, Ana Moura, Sérgio Sousa e ao Mário Moreira por toda a ajuda e disponibilidade incondicional, com que me receberam e me ajudaram a descobrir a realidade profissional na farmácia comunitária.
Aos vários Diretores de Serviço e Orientadores dos vários Estágios que realizei ao longo destes cinco anos, agradeço as oportunidades, ensinamentos e disponibilidade que sempre demonstraram.
À Associação Cura+, pelos três anos de um grande desafio de associativismo académico nacional, com todas as responsabilidades e aventuras. Foi um dos grandes desafios da minha vida académica, permitindo-me crescer enquanto pessoa, aluno e futuro profissional. Não esqueço todas as reuniões de equipa e com entidades externas, protocolos e colaborações que alcançamos, crises que enfrentamos, fins de semana fora em trabalho, múltiplas responsabilidades e, simultaneamente, cumprir as responsabilidades do MICF. Aos beneficiários desta associação, agradeço todas as palavras que nos foram dirigidas e desejo um futuro com maior estabilidade.
Às direções dos restantes projetos de associativismo em que estive inserido, agradeço o voto de confiança, colaboração e trabalho que sempre fizeram notar, no seu âmbito de atividade.
A todos aqueles que sempre me deram oportunidades e acreditaram no meu trabalho, espero ter estado à altura dos desafios que me propuseram.
Aos meus amigos, agradeço toda a compreensão pelas minhas ausências, pelos desabafos, pelos desafios, pelas aventuras, pelo quebrar das regras e por toda a amizade que espero levar para a vida.
À minha família, e claro, em especial aos meus pais, por estarem sempre ao meu lado. Pelos sacrifícios, pelos conselhos, pela força e apoio que sempre me fizeram chegar, o meu obrigado.
À minha consciência, agradeço pela capacidade de retrospetiva de cinco anos de vida académica, e pelo desafio que é ambicionar e planear o futuro. A ela, devo todos os momentos em que me obrigou a ser racional, não desistindo dos desafios, estimulando a minha força de superação.
v “Para si, o tema, como no amor verdadeiro, é aquele que lhe desperta interesse e lhe instiga
paixão e promessas de prazer de uma vida inteira de paixão”
vi Resumo
Durante os cinco anos de formação académica, adquirimos ferramentas essenciais que serão certamente valorizadas num futuro profissional. Contudo, só em contexto de prática profissional, tal como acontece no estágio curricular, é que essas ferramentas serão colocadas à disposição das nossas responsabilidades. A realização dos estágios curriculares em farmácia comunitária e hospitalar, são oportunidades inequívocas de conhecer diferentes contextos de trabalho, contactar com profissionais de diferentes áreas e com experiências muito diferentes, contribuindo sem dúvida para a aquisição de competências que nunca seriam passíveis de ser adquiridas em meio académico. Além disso, e apesar da realização dos estágios se cingirem às duas áreas acima mencionadas, permitiram conhecer outros farmacêuticos a exercer responsabilidades noutras áreas profissionais (essencialmente como delegados de informação médica, ensaios clínicos e medical advisors).
Ao longo dos seis meses do estágio curricular, procurei sempre valorizar o papel do farmacêutico enquanto profissional de saúde. No decorrer dos quatro meses de estágio em farmácia comunitária, aproveitei ao máximo a experiência nesta área que ainda não tinha tido contacto prévio em estágios extracurriculares. Neste relatório está descrito em duas partes a experiência que tive a oportunidade de vivenciar, o que aprendi e o trabalho que desenvolvi ao longo desse período. Na primeira parte do relatório está descrito todo o funcionamento da farmácia comunitária, nomeadamente da Farmácia Fernandes Machado. Esta primeira parte traduz-se essencialmente em aspetos mais técnicos e de enquadramento legal, necessários ao bom funcionamento, assente nas boas práticas de farmácia comunitária. Na segunda parte do relatório estão descritos os projetos que implementei na Farmácia Fernandes Machado. O primeiro projeto diz respeito ao estudo da prevalência de uma Síndrome de Fragilidade Geriátrica (SFG), a fragilidade, na população idosa da farmácia; o segundo projeto traduz-se na realização de uma ação de formação em drogas de abuso, tendo como público alvo os estudantes do ensino secundário de uma instituição de ensino; o terceiro e último projeto foi um rastreio cardiovascular à população da farmácia. A escolha destes projetos partiu da necessidade observada no decorrer do trabalho na farmácia, assim como pela pertinência dos assuntos. Mais do que análise estatística, procurei sempre ter um contributo direto sobre os problemas dos utentes, intervindo quando necessário. Além disso, procurei descrever três casos de intervenção: um para o FRAILSURVEY, uma aplicação de uso fácil e intuitivo que permite autoavaliar, em poucos minutos, a condição de fragilidade do utente, sob anonimato; e os outros dois casos, relativos ao rastreio cardiovascular.
Em suma, o relatório que agora apresento, vem expor todo o trabalho a que me propus, apresentando detalhadamente todos os aspetos que considerei pertinentes de serem partilhados. Independentemente do futuro profissional, a experiência em farmácia comunitária é a possibilidade inequívoca de contactar com a realidade profissional que mais farmacêuticos acolhe.
vii Índice
Declaração de Integridade ... iii
Agradecimentos ... iv Resumo ... vi Índice de tabelas ... ix Índice de anexos ... x Abreviaturas ... xi PARTE I ... 1 1. Introdução e contextualização ... 1
2. Farmácia Fernandes Machado: organização ... 2
2.1 História, localização e horário ... 2
2.2 Propriedade, Direção Técnica e Recursos Humanos ... 2
2.3 Organização do espaço... 3
2.3.1 Espaço exterior... 3
2.3.2 Espaço interior ... 3
2.4 Sistema informático ... 6
2.5 Sistema Kaizen ... 6
3. Fontes de informação de apoio à prática farmacêutica ... 7
4. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento ... 8
4.1 Fornecedores e aquisição de produtos ... 8
4.2 Rotação de stock e pontos de encomenda ... 8
4.3. Concretização, receção e conferência de encomendas e marcação de preços ... 8
4.4 Armazenamento e controlo de prazos de validade ... 10
4.5 Reservas ... 11
4.6 Devoluções ... 11
4.7 Matérias-primas e a reagentes ... 12
5. Dispensação clínica de medicamentos e outros produtos de saúde ... 12
5.1 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória ... 12
5.1.1 Modalidades de prescrição médica ... 12
5.1.2 Receção da prescrição médica ... 13
5.1.3 Validação da prescrição médica ... 14
5.1.4 Dispensação Clínica de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 15
5.2 Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ... 16
5.3 Regimes de comparticipação de medicamentos, sistemas de preços de referência e subsistemas de saúde ... 17
5.4 Faturação e conferência de receituário ... 18
5.5 Dispensação Clínica de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica... 18
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6. Manipulados ... 20
7. Preparações Extemporâneas ... 21
8. Serviços Farmacêuticos e outros cuidados de saúde na FFM... 21
8.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e antropométricos ... 21
8.2 Administração de injetáveis e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) ... 22
8.3 Recolha de medicamentos fora de uso ... 22
8.4 Reciclagem de Radiografias ... 22
9. Sistema Integrado de Licenciamento do Ambiente (SILiAmb) ... 23
10. Dispensa de medicação a instituições de solidariedade ... 23
11. Formação complementar e dossiers de atualização científica... 23
PARTE II – Desenvolvimento dos projetos de estágio ... 24
1. FRAILSURVEY ... 24 1.1 Enquadramento ... 24 1.2 Introdução teórica... 25 1.3 Descrição do projeto ... 26 1.4 Análise estatística ... 27 1.5 Caso de estudo... 28 1.5.1 Intervenção na utente: ... 30 1.6 Discussão e conclusão ... 30 2. Drogas de abuso ... 31 2.1 Enquadramento ... 31 2.2 Introdução teórica... 31 2.3 Ação de formação ... 32 2.4 Discussão e conclusão ... 34 3. Rastreio cardiovascular ... 34 3.1 Enquadramento ... 34 3.2 Introdução teórica... 34 3.3 Implementação do rastreio ... 36 3.4 Análise estatística ... 37 3.5 Intervenções no utente ... 38 3.6 Discussão e conclusão ... 39 4. Bibliografia ... 40 Anexos ... 46
ix Índice de tabelas
Tabela 1 - Cronograma das atividades e tarefas desenvolvidas ao longo do estágio. ... 1 Tabela 2 - Recursos humanos da Farmácia Fernandes Machado. ... 2 Tabela 3 – Formações realizadas no âmbito do estágio curricular. ... 24
x Índice de anexos
Anexo I - Fontes bibliográficas para a prática clínica baseada na evidência. ... 46
Anexo II - Manipulado: Solução Alcoólica de Ácido Bórico. ... 47
Anexo III - Ficha de preparação da Solução Alcoólica de Ácido Bórico à Saturação (FGP 2001). ... 48
Anexo IV - Registo de movimentos de embalagens (FGP 2001). ... 52
Anexo V - Registo de movimentos de matérias primas (FGP 2001). ... 53
Anexo VI – Certificado de participação na formação de farmacovigilância ... 54
Anexo VII - Certificado de participação na formação da Menarini®. ... 55
Anexo VIII - Certificado de participação no curso de desabituação de benzodiazepinas. ... 56
Anexo IX - Certificado de participação na formação de comunicação clínica para farmacêuticos. ... 58
Anexo X - Flyer informativo sobre a fragilidade e respetiva utilização do FRAILSURVEY. ... 59
Anexo XI - Questionário de avaliação da fragilidade – FRAILSURVEY... 61
Anexo XII - Cálculo dos scores dos indicadores de fragilidade de Groningen (IFG). ... 63
Anexo XIII - Folha de registo de intervenção no utente. ... 64
Anexo XIV - Resultados dos questionários FRAILSURVEY. ... 65
Anexo XV - Respostas da utente em análise ao questionário. ... 69
Anexo XVI - Resultado dos scores por indicadores e por dimensão de fragilidade. ... 70
Anexo XVII - Programa detalhado da ação de formação sobre drogas de abuso. ... 71
Anexo XVIII - Flyer resumo sobre drogas de abuso (Fonte: SICAD). ... 72
Anexo XIX - Flyer informativo sobre comportamentos de risco (Fonte: SICAD). ... 73
Anexo XX - Classificação da hipertensão arterial no consultório e definições do grau de hipertensão. ... 74
Anexo XXI - Cartaz promocional do rastreio cardiovascular. ... 75
Anexo XXII - Ficha técnica de recolha dos resultados das monitorizações do rastreio cardiovascular. ... 76
Anexo XXIII - Resultados do rastreio cardiovascular. ... 77
xi Abreviaturas
AIM Autorização de Introdução no Mercado AMI Assistência Médica Internacional ANF Associação Nacional das Farmácias APA Agência Portuguesa do Ambiente ARS Administração Regional de Saúde BDNP Base de Dados Nacional de Prescrições
BPF Boas Práticas Farmacêuticas CNP Código Nacional do Produto
CNPEM Código Nacional de Prescrição Eletrónica de Medicamentos DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCI Denominação Comum Internacional DCM Dispensação Clínica de Medicamentos
DCV Doença Cardiovascular
DGAE Direção Geral das Atividades Económicas DGS Direção Geral da Saúde
DIM Delegados de Informação Médica DM Diabetes Mellitus
DT Direção Técnica
EBP Evidence Based Practice
EIPonAHA European Partnership for Innovation on Active and Health Ageing EMA European Medicines Agency
ESC European Society of Cardiology ESH European Society of Hypertension
FC Farmácia Comunitária FEFO First-Expire, FirstOut
FFI Fried Frailty Index
FFM Farmácia Fernandes Machado FGP Formulário Galénico Português FIFO First-In, First-Out
FIP Federação Internacional Farmacêutica FP Farmacopeia Portuguesa
GFI Groningen Frailty Indicator GH Grupo Homogéneo
HTA Hipertensão Arterial IM Intramuscular
xii IMC Índice de Massa Corporal
INE Instituto Nacional de Estatística
INFARMED I.P. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. INSA Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge
INSEF Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico INT Índice Nacional Terapêutico
IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado
MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MNSRM-EF Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia
MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica MUV Medicamentos de Uso Veterinário
NPS New Psychoactive Substances OF Ordem dos Farmacêuticos OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão Arterial
PIC Preço Inscrito na Cartonagem PNV Plano Nacional de Vacinação
PRMs Problemas Relacionados com os Medicamentos PT Prontuário Terapêutico
PVA Preço de Venda ao Armazenista PVP Preço de Venda ao Público
RCM Resumo das Características do Medicamento RNMs Resultados Negativos associados à Medicação
SAMS Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários SC Subcutâneo
SFG Síndrome de Fragilidade Geriátrica SI Sistema Informático
SICAD Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências SILiAmb Sistema Integrado de Licenciamento do Ambiente
SNC Sistema Nervoso Central SNS Serviço Nacional de Saúde
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PARTE I 1. Introdução e contextualização
Em muitas áreas do território nacional, a Farmácia Comunitária (FC) constitui a única estrutura de saúde de livre e rápido acesso à população. Os cuidados de proximidade continuam a ser o grande foco no trabalho do farmacêutico, uma vez que a sua atuação tem vindo a centrar-se cada vez mais no cidadão, permitindo o desenvolvimento de novos serviços de saúde e bem-estar [1]. O contributo deste profissional de saúde, assume um papel fundamental pelas relações que se estabelecem com o utente, assentando em princípios como a confiança, o aconselhamento, a literacia em saúde e o desenvolvimento de estratégias, de forma a garantir a monitorização da terapêutica e o acompanhamento do seu estado geral de saúde. Esta questão é particularmente importante quando falamos de patologias crónicas [2].
No âmbito da FC, a prática farmacêutica tem vindo a desenvolver-se no sentido de garantir um maior número de serviços, cada vez mais especializados, conduzindo à utilização dos medicamentos de modo mais efetivo e seguro. O objetivo passa pelo uso racional dos medicamentos, atingindo-se os resultados clínicos esperados e, consequentemente, diminuindo a despesa pública em saúde
[
3]. Como exemplo, em 2018 foi publicado em Diário da República a Portaria nº. 97/2018, que acrescenta um conjunto de novos serviços no âmbito da FC, tais como as consultas de nutrição, programas de adesão à terapêutica, de reconciliação à terapêutica, preparação individualizada da medicação, assim como programas de educação sobre a utilização de dispositivos médicos [1].O relatório que se segue diz respeito ao estágio curricular realizado na Farmácia Fernandes Machado (FFM), em Santo Tirso, dividindo-se em duas partes: uma primeira parte, referente às atividades desenvolvidas durante o estágio, e uma segunda parte que diz respeito aos projetos implementados na farmácia. As atividades em que estive inserido no decorrer do estágio estão descritas na tabela 1.
Tabela 1 - Cronograma das atividades e tarefas desenvolvidas ao longo do estágio.
Atividades desenvolvidas Período de estágio
março abril maio junho
Receção de encomendas x x x x
Aprovisionamento, armazenamento e gestão de medicamentos e produtos de saúde
x x x x
Organização do espaço x x x x
Medição de parâmetros bioquímicos e antropométricos
x x x
Auxílio na preparação de manipulados x x x x
Preparações extemporâneas x x x
Observação de atendimentos x x
Atendimento autónomo x x x
Preparação dos projetos x x
2
2. Farmácia Fernandes Machado: organização 2.1 História, localização e horário
A FFM foi fundada na 2º década do século XX, na Rua Sousa Trepa, em Santo Tirso. Em 2012, foi transferida para a Avenida Sousa Cruz, também em Santo Tirso, num processo de melhoria das suas instalações. As instalações atuais adaptadas às necessidades reais dos utentes, associadas à localização privilegiada no centro de Santo Tirso, fazem desta farmácia um local de referência para os utentes desta região. A proximidade do Tribunal, do Centro Hospitalar do Médio Ave, da Central de Camionagem, do recinto da feira semanal, de escolas, entre outros pontos de grande afluência de pessoas, contribui para a grande diversidade de utentes que esta farmácia recebe diariamente. Apesar do referido anteriormente, o perfil de utente da farmácia caracteriza-se pela procura de produtos de baixo custo, tendo muitas vezes a preocupação na comparação de preços de alguns dos produtos entre as restantes farmácias da zona. O horário de funcionamento é de segunda a sexta-feira das 8:30h às 20h, e ao sábado das 9h às 13h e das 14h às 18h. Para além deste horário, a FFM cumpre o serviço de permanência nos dias estabelecidos, garantindo a satisfação das necessidades dos utentes, por um período de vinte e quatro horas consecutivas, de 5 em 5 dias.
2.2 Propriedade, Direção Técnica e Recursos Humanos
De acordo com a legislação que estabelece o Regime Jurídico das Farmácias de Oficina, podem ser proprietárias das farmácias pessoas singulares ou coletivas, embora a Direção Técnica (DT) tenha de ser assegurada por um farmacêutico, devidamente registado no INFARMED, assumindo um papel independente do ponto de vista técnico e deontológico. Ainda de acordo com o diploma mencionado anteriormente, a FFM obedece à quota mínima de dois farmacêuticos por farmácia, uma vez que o quadro de pessoal é constituído por cinco farmacêuticos. Este aspeto garante ainda o ponto de que “os Farmacêuticos devem, tendencionalmente, constituir a maioria dos trabalhadores de farmácia” [4]. A equipa da FFM está descrita na tabela 2.
Tabela 2 - Recursos humanos da Farmácia Fernandes Machado.
No âmbito das Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para a FC todos os farmacêuticos e seus colaboradores, deverão estar devidamente identificados com o uso de um cartão de identificação, com o respetivo nome e título profissional [5].
Cargo Nome
Proprietário e Direção Técnica Dr. Carlos Ribeiro
Farmacêuticos
Dr.ª Carla Ferreira Azevedo (Farmacêutica Adjunta) Dr.ª Ana Rita Castro Dr.ª Ana Isabel Araújo Dr.ª Ana Luísa Azevedo
Técnicos de Farmácia
Ana Moura Mário Moreira Sérgio Sousa
3
2.3 Organização do espaço 2.3.1 Espaço exterior
“O aspecto exterior da farmácia deve ser característico e profissional, facilmente visível e identificável.” [5]
A área de 280 m2 da FFM está inserida no rés do chão de um prédio, perfeitamente instalada ao nível da rua, rodeada de passeio, sem qualquer obstáculo, tal como desníveis, assegurando a facilidade de acesso a todos os utentes com mobilidade reduzida, tal como postulam as BPF. A farmácia apresenta duas portas de entrada, voltadas para duas ruas perpendiculares. Apesar de a porta lateral apresentar degraus, a porta principal da farmácia garante o acesso completamente nivelado, facilitando a entrada a pessoas com dificuldades de locomoção [4, 5].
De acordo com o Regime Jurídico das Farmácias de Oficina, a farmácia apresenta de uma forma visível, alguma informação importante como o proprietário, nome da DT, horário de funcionamento, calendarização com as farmácias de serviço permanente, descontos, serviços farmacêuticos disponíveis e a existência de livro de reclamações. Além disso, a existência do vocábulo “farmácia” e o símbolo da “cruz verde” luminosa, vai de encontro ao que está mencionado na legislação [4]. Voltadas para o exterior, existem montras relativamente grandes que são periodicamente alteradas, tendo em conta a sazonalidade de alguns produtos, a existência de promoções, a divulgação de novas gamas ou dias comemorativos.
2.3.2 Espaço interior
“O espaço interior da farmácia deve ser profissional permitindo a comunicação eficaz com os utentes” [5]. As farmácias devem dispor de instalações adequadas, de forma a garantir a “segurança, conservação e preparação dos medicamentos”, assim como a “acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e do respetivo pessoal” [4].
Na FFM, a segurança do espaço está garantida através de equipamento com sistema de alarme, circuito de videovigilância, sistema de deteção de incêndio e extintores. Um dos monitores das câmaras de videovigilância encontra-se no backoffice da farmácia. No que toca às diversas divisões da farmácia, estas estão bem delimitadas e devidamente identificadas. Tal como obriga a legislação, a farmácia possui uma zona de atendimento ao público (frontoffice), armazém, laboratório e instalações sanitárias. Além destes espaços, apresenta ainda uma zona de apoio ao atendimento (escritório), três gabinetes de atendimento personalizado, uma sala de repouso, um escritório da DT, uma zona de receção de encomendas e uma área técnica. Segue a descrição dos diferentes espaços da FFM: • Zona de atendimento ao público (frontoffice): trata-se um espaço amplo, com boa luminosidade, design moderno e apelativo e desimpedido de expositores, de forma a facilitar a circulação. Esta zona está segmentada em ótica, audiometria, espaço animal, medicação familiar, cuidados capilares, higiene oral, vitaminas e suplementos alimentares, produtos sazonais, dermocosmética, geriatria, ortopedia e puericultura e espaço criança. Os produtos expostos dependem essencialmente da frequência de dispensa, da rentabilidade para a farmácia e da respetiva sazonalidade. Neste espaço, existem dois monitores com publicidade e um monitor com o sistema de senhas. Por baixo deste último monitor, existe um equipamento de emissão de senhas com dois tipos de atendimento: “A – Atendimento Geral” e “B – Atendimento Prioritário”, de acordo com o Decreto-lei nº 58/2016 [6]. Na zona de espera é possível encontrar dois sofás, uma balança e uma zona lúdica para crianças, sendo que os lineares são de fácil acesso aos utentes. Todos os produtos expostos são de venda livre, nomeadamente dispositivos médicos e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), sendo que por detrás dos balcões
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de atendimento, existem ainda gavetas devidamente identificadas pelo tipo de produtos aí armazenados. A zona de atendimento propriamente dita, é constituída por cinco balcões de atendimento individualizados, de forma a garantir a privacidade de cada atendimento. Cada balcão possui um computador, um leitor de código de barras, uma impressora de talões e um terminal de multibanco. Ainda no que diz respeito ao armazenamento de produtos nesta zona da farmácia, muitas vezes é seguido o método “First-Expire First-Out” (FEFO), com o objetivo de dispensar em primeiro os produtos com prazo de validade mais curto.
Tive a oportunidade de participar na organização dos lineares que se encontram atrás dos balcões de atendimento (de acordo como método FEFO), assim como das montras da farmácia. Durante os períodos de menor afluência de utentes à farmácia, procurei repor o stock dos lineares, organizar a gaveta das reservas, assim como arrumar produtos que acabaram por não ser dispensados no momento do atendimento.
• Zona de apoio ao atendimento: trata-se de um pequeno escritório em vidro, com fácil visualização para zona de atendimento, no qual são guardados provisoriamente alguns documentos (receitas manuais, recibos, cupões de campanhas, entre outros), onde existe uma pequena biblioteca sobre alguns produtos existentes na farmácia e sobre aconselhamento (produtos de veterinária, catálogos das marcas, bibliografia de suporte ao atendimento), dinheiro para as caixas dos atendimentos e algum material de escritório. Trata-se assim, de uma zona de apoio, com objetivo de desmaterializar a zona de atendimento.
• Gabinetes de atendimento personalizado: existem dois gabinetes deste tipo na zona próxima do atendimento e um terceiro no backoffice da farmácia. Trata-se de espaços mais reservados a alguns procedimentos, para que o utente sinta mais privacidade e conforto aquando das intervenções, garantindo assim a discrição e a confidencialidade. Dos dois gabinetes junto da zona de atendimento, um deles encontra-se equipado com todos os materiais e dispositivos necessários à determinação de parâmetros bioquímicos, tais como os triglicerídeos, o colesterol total, HDL e LDL e glicémica, mas também de parâmetros antropométricos, tal como a pressão arterial. O outro gabinete tem uma marquesa e todo o material necessário à administração de injetáveis e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV). O terceiro gabinete de atendimento personalizado situa-se no backoffice da farmácia, normalmente reservado a outro tipo de intervenções, como é o caso de tratamentos de dermocosmética aquando da presença das conselheiras das marcas.
Em diversas ocasiões fiz uso destes gabinetes de atendimento, no sentido de garantir maior privacidade para o utente. Na maior parte das vezes, foi no sentido de realizar determinações de parâmetros bioquímicos, embora também tenha encaminhado alguns utentes para me exporem os seus problemas. Recordo uma utente sénior que encaminhei para o gabinete, para lhe explicar como proceder à administração da terapêutica destinada a uma infeção na zona genital.
• Instalações sanitárias: existem três instalações para o efeito, distribuídas pela zona de atendimento, sala de repouso e num dos gabinetes de atendimento personalizado. A casa de banho disponível na zona de atendimento está adaptada para utentes com mobilidade reduzida.
• Laboratório: corresponde ao local da farmácia onde se preparam todos os medicamentos manipulados, assim como outras preparações extemporâneas. De acordo com as BPF, o laboratório deve ser “convenientemente iluminado e ventilado, com temperatura e humidade adequadas” e as “superfícies
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deverão ser de fácil limpeza”, devendo estas últimas ser “lisas e em material adequado”. O “material de medição de parâmetros deve encontrar-se em condições de utilização”, pelo que sempre que algum dos equipamentos não está em condições de ser usado, deverá estar devidamente identificado como “fora de serviço”. Para além disso, existe um conjunto de dossiers onde são arquivados os “Boletins Analíticos”, “Fichas de Preparação de Medicamentos Manipulados”, “Fichas de Segurança das Matérias-Primas”, “Registos de Calibração dos Aparelhos de Medição”, “Registos de Movimento das Matérias-Primas” e “Registo de Movimento das Embalagens”. Como suporte bibliográfico, está disponível o Formulário Galénico Português (FGP), Martindale, The Index Merck, a Farmacopeia Portuguesa 9.0 (FP 9) e o Prontuário Terapêutico 11 [5].
• Armazém: neste espaço estão armazenados todos os produtos, sejam eles medicamentos, dispositivos médicos, cosméticos ou outros que, dada a quantidade rececionada, se encontram em excesso. No caso dos medicamentos, estão divididos entre medicamentos de marca e medicamentos genéricos (organizados por laboratório), existindo ainda a zona relativa aos medicamentos rateados (medicamentos de disponibilidade reduzida). No restante armazém, os restantes produtos estão organizados por secções (veterinária, medicação familiar, de aplicação tópica, higiene oral, entre outros). A condições do ar são devidamente controladas, sendo que a temperatura varia entre os 15 e os 25ºC e a humidade relativa entre os 40 e 60%, parametrizado através de um termohigrómetro digital devidamente calibrado [5].
• Zona de receção de encomendas: inserida no backoffice da farmácia, é a área onde se fazem os pedidos, a receção das encomendas, assim como eventuais devoluções aos fornecedores. O balcão de conferência é constituído por um computador, um leitor de código de barras, uma impressora de talões e uma impressora de marcação de preços. Sendo um lugar central dentro da farmácia, é aqui que se encontra o telefone geral, assim como um monitor com imagens das câmaras de videovigilância da zona de atendimento, tal como referido anteriormente. No chão estão delimitadas áreas para a receção de encomendas diárias (para os três principais fornecedores), para as encomendas não diárias não rececionadas e encomendas não diárias rececionadas. Uma vez que nesse local se receciona as encomendas, é aí que se encontra o sistema de gavetas para o armazenamento da medicação. As gavetas superiores estão organizadas por ampolas, genéricos de xaropes e suspensões orais, xaropes e suspensões orais de marca, produtos de uso externo e produtos de higiene oral. As gavetas inferiores, estão divididas em medicamentos genéricos e medicamentos de marca, sendo que em cada gaveta estão alinhados segundo a dosagem, o número de unidades em cada embalagem e o laboratório. Ao lado destas gavetas, existe ainda uma coluna de gavetões onde estão armazenados os colírios, gotas, óvulos e supositórios. Além disso, existe ainda uma gaveta para armazenamento de injetáveis e outra para psicotrópicos (esta última, não identificada). Existe ainda um frigorífico para o armazenamento de medicação que necessite de temperaturas entre os 2º e 8ºC, como é o caso da insulina, alguns colírios e vacinas. A temperatura e humidade relativas são registadas por um termohigrómetro digital. É possível observar uma prateleira destinada a “Produtos sem rotação” e outra para “Produtos de aproximação ao prazo de validade”.
• Escritório da Direção Técnica (DT): espaço de trabalho onde a DT exerce as funções de coordenação e administração da farmácia.
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• Sala de repouso: espaço de acesso restrito ao público, servindo apenas de suporte aos colaboradores da farmácia. Está devidamente equipada com dispositivos de cozinha, cacifos, mesa e cadeiras, uma cama e uma instalação sanitária.
• Área técnica: diz respeito ao espaço onde estão montados o servidor informático, a central telefónica e o sistema de cópias de segurança.
O registo de temperatura e humidade da área pública, da conferência, do laboratório, do frigorífico e do armazém é realizado através de um termohigrómetro Rotronic® de 4 sondas, e registado no programa informático HW4®. Este registo é efetuado uma vez por semana e os gráficos da temperatura e humidade são guardados durante três anos.
2.4 Sistema informático
O sistema informático (SI) utilizado na FFM é o Sifarma2000® desenvolvido pela Glintt®, Global Intelligent Technologies HealthCare Solutions S.A. que pertence à Associação Nacional das Farmácias (ANF), como auxiliar de atendimento e gestão da farmácia. É através deste SI que é realizado o envio das encomendas, assim como a sua receção, devoluções, controlo de stocks e de prazos de validade. No que diz respeito à gestão de stocks, é necessário que estejam estabelecidos stocks mínimos e máximos para cada produto, conforme o número de vendas. Assim, tendo em conta este intervalo, o SI propõe a quantidade de produto a encomendar. Em termos de faturação, é possível realizar a gestão dos receituários e a respetiva regularização. Uma das grandes utilidades deste SI, é precisamente na dispensa da medicação no ato de atendimento, uma vez que permite consultar a informação científica de cada produto (indicações terapêuticas, interações, posologia, contraindicações e reações adversas). Cada colaborador da farmácia tem um código de utilizador e uma palavra-passe própria, para que todas as movimentações fiquem registadas no respetivo código. A FFM tem sete computadores com este SI, em que cinco deles estão no atendimento, um no balcão de conferência e ainda um computador portátil.
Atualmente, já está disponível para algumas farmácias, o novo Módulo de Atendimento Sifarma®, com um layout mais apelativo, moderno e intuitivo, embora não apresente ainda todas as funcionalidades do Sifarma2000®, como por exemplo, o acompanhamento farmacoterapêutico através da ficha do utente. No entanto, apesar da farmácia numa fase inicial ter aderido ao projeto piloto da ANF através da implementação deste novo Módulo de Atendimento, acabou por abandonar a utilização desta nova versão do SI, dadas os constrangimentos observados para alguns procedimentos, como a regularização das vendas suspensas.
Uma das minhas maiores dificuldades ao longo estágio foi na utilização do Sifarma2000®. Apesar das
várias formações que tinha realizado antes de iniciar o estágio, assim como do excelente acompanhamento que a equipa me proporcionou na explicação deste SI, este apresenta funcionalidades muito particulares, pelo que durante os atendimentos tive de solicitar ajuda muitas vezes, antes de continuar as operações.
2.5 Sistema Kaizen
A FFM segue em determinadas operações a metodologia Kaizen, no sentido de otimizar a gestão de recursos e medicamentos. Kaizen é uma expressão japonesa que significa “melhoria contínua”, que deriva de Kai, que significa “mudar” e de Zen, que significa “melhor” [7]. Assim, Kaizen é uma metodologia que permite “mudar para melhor”. Esta metodologia prospetiva a melhoria da rentabilidade da farmácia, melhorar a capacidade de resposta ao cliente, reduzir o desperdício da atividade operacional e implementar uma melhoria contínua.
No backoffice da farmácia é possível encontrar um Quadro Kaizen diário, composto por agenda e mapa de presenças, indicadores, campanhas promocionais, plano de montras, eventos, área de comunicação, cartões de
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fidelidade e sugestões de melhoria, enquadrando-se no Kaizen Diário Nível 1. Outras influências deste sistema na organização da farmácia, diz respeito à criação de um cockpit na zona de atendimento, isto é, um bloco de gavetas composto por medicamentos com maior rotação (reduzindo assim o tempo gasto no picking); receção de encomendas e organização por stock e ordem alfabética (facilitando a arrumação) e o controlo dos stocks; marcação das prateleiras dos armários com os produtos sem rotação e produtos com aproximação de prazo de validade, tal como referido anteriormente.
Apesar da metodologia Kaizen não estar em prática em muitos aspetos da farmácia, a organização do espaço continua a ser o ponto forte deste sistema. No meu caso pessoal, o facto dos medicamentos estarem armazenados com base nesta metodologia, os diferentes espaços da farmácia terem uma identificação própria e o facto de existir um quadro Kaizen, são fatores que me ajudaram desde o início a orientar nas instalações e a identificar rapidamente os produtos.
3. Fontes de informação de apoio à prática farmacêutica
As atividades que integram os cuidados farmacêuticos são eminentemente atividades clínicas, ou seja, praticadas junto do doente com o objetivo de melhorar os resultados em saúde. Neste sentido, na abordagem aos cuidados de saúde deve ser utilizada a melhor evidência possível, isto é, a informação mais adequada disponível no processo de decisão clínica. Assim, a Prática Clínica Baseada na Evidência (EBP) deve reconhecer os cuidados de saúde como decisões clínicas individualizadas que estão em permanente evolução e que envolvem incertezas e probabilidades [8, 9].
No ato de dispensa do medicamento, o farmacêutico deve estar munido do máximo de informação científica possível acerca do medicamento ou produto que vai dispensar ao utente, tal como indicações terapêuticas, usos off-label, posologia, interações, contraindicações, reações adversas, entre outras. A informação mais importante de cada produto está disponível no Sifarma2000®. Contudo, outras fontes acessórias podem ser utilizadas, tal como o Prontuário Terapêutico (PT) ou o Resumo das Características do Medicamento (RCM). Para além das fontes mencionadas anteriormente serem as de mais comum acesso, poderá também ser consultado o Formulário Galénico Português (FGP), o Índice Nacional Terapêutico (INT), o Simposium Terapêutico e Veterinário, Martindale The Extra Pharmacopeia, British National Formulary, Epocrates online [5]. Na tabela em anexo (Anexo I) é possível encontrar algumas fontes bibliográficas para consulta em contexto de prática clínica.
Apesar de existirem muitas fontes de informação de elevada qualidade científica, estas não correspondem à prática habitual de consulta no contexto de farmácia comunitária. Contudo, poderão ser muito importantes para cruzar informações específicas aquando da existência de dúvidas. As fontes de informação terciária, constituem os principais veículos de informação para consulta no decorrer da prática clínica, uma vez que permitem o acesso rápido, facilidade de utilização e informação previamente selecionada, digerida e sumariada.
Outras fontes de vulgar acesso, dizem respeito à European Medicines Agency (EMA), INFARMED I.P. (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.) para consulta do Infomed, Legislação Compilada ou o Prontuário Terapêutico Online. As fontes regulamentares, tal como o INFARMED I.P., continuam a ser a fonte privilegiada numa primeira fase de pesquisa, uma vez que contém informação normativa com carácter de recomendação ou de aplicação obrigatória, veiculada por entidades regulamentares oficiais, a nível nacional ou europeu.
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Durante os meses de estágio, recorri muitas vezes a estas fontes de informação para esclarecer dúvidas ou relembrar conceitos. Durante os atendimentos, consultei sobretudo o Infomed e o Prontuário Terapêutico Online. Uma das situações em que recorri com frequência ao Infomed, foi na dispensa de inaladores (suspensões pressurizadas para inalação), para consulta do folheto informativo e explicar ao utente como utilizar o dispositivo.
4. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento
A FC, enquanto espaço de cuidados de saúde e de dispensa de medicamentos e produtos de saúde, tem de garantir stocks correspondentes às necessidades da comunidade na qual se insere. Para isso, é necessária uma correta e controlada gestão de todo o stock, evitando ruturas, mas também a acumulação de produtos que dificilmente serão escoados.
4.1 Fornecedores e aquisição de produtos
Na FFM as encomendas são realizadas por duas vias diferentes: diretamente aos laboratórios ou aos armazenistas. As encomendas feitas diretamente aos laboratórios são feitas por intermédio dos Delegados de Informação Médica (DIM), através de notas de encomenda, ou informaticamente. Este tipo de encomendas é favorável à gestão da farmácia, por permitir aceder a melhores condições comerciais, assim como a descontos do laboratório ou bonificações em produto. Alguns dos laboratórios em questão são o Grupo Teva (Ratiopharm®, Teva® e Mepha®), Alter S.A.®, GenerisFarmacêutica S.A.®, Pfizer®, Novartis®, Vichy®, Uriage®, Sandoz®, Mylan®, Sanofi® e Pierre Fabre®.
As encomendas realizadas diretamente aos armazenistas, embora em menores quantidades, são mais rápidas a chegar à farmácia. Estas encomendas poderão ser instantâneas ou diárias. Os grossistas com os quais a FFM trabalha são a Alliance Healthcare®, a Cooprofar® (Cooperativa dos Proprietários de Farmácia) e a Botelho & Rodrigues, Lda. Todos os custos associados a esta forma de aquisição de produto são variáveis de farmácia para farmácia, dependendo dos acordos estabelecidos através de um procedimento contratual. Os critérios para o acordo de custos têm em conta diferentes parâmetros como o preço, condições de pagamento, descontos ou bonificações, pontualidade e periodicidade da entrega da encomenda, o estado de conservação, variedade de produtos, a facilidade de efetuar devoluções e a satisfação dos pedidos. Para além disto, a FFM está integrada no grupo de compras Elo Farma®, uma rede nacional de apoio às farmácias na intermediação da negociação com os parceiros e no desenvolvimento de competências e serviços [10].
4.2 Rotação de stock e pontos de encomenda
De forma a garantir uma gestão de stock mais eficiente é importante garantir que os pedidos de encomenda são realizados de acordo com os stocks máximos e mínimos previamente estabelecidos. Estes intervalos de stock são definidos com base no número de vendas de cada produto, podendo, no entanto, variar conforme a sazonalidade (apenas em alguns produtos). Desta forma, quem gere as encomendas da farmácia, deve ter atenção as saídas dos produtos, de forma a adequar os intervalos de stock à procura pelos utentes. Através do SI Sifarma2000®, é possível fazer a análise do perfil de vendas na ficha de cada produto, tendo em conta a média de vendas mensalmente, assim como a quantidade ainda disponível em stock.
4.3 Concretização, receção e conferência de encomendas e marcação de preços
Para a realização de uma encomenda, o SI gera uma encomenda diária com os produtos que estão abaixo do stock mínimo previamente estabelecido. No entanto, e apesar do SI propor os produtos que deverão ser
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encomendados, um colaborador com experiência deverá analisar a encomenda gerada e adaptar às necessidades da farmácia. Além disso, por motivos como a reduzida disponibilidade de produto no armazenista ou tratando-se de um produto rateado, poderá fazer sentido solicitar o máximo de unidade possíveis, de forma a garantir stock durante algum tempo na farmácia. Numa fase posterior, é necessário validar e efetuar a encomenda ao fornecedor. As encomendas diárias são realizadas em três momentos do dia, de forma a garantir a chegada dos medicamentos dentro do intervalo de tempo acordado com cada um dos fornecedores. Por outro lado, é possível encomendar um medicamento ou produto que está indisponível, através de uma encomenda instantânea ou da opção “forçar encomenda” na ficha do produto, no Sifarma2000® ou por via telefónica. Em situações de défice de stock de algum produto durante um atendimento, está estipulado dentro da equipa da FFM, que se deverá fazer a encomenda e respetiva reserva através de uma “encomenda forçada”. Na prática, a vantagem deste tipo de encomenda, é pelo facto de facilitar o ato de rececionar aquando da sua chegada, uma vez que o produto vem inserido na encomenda diária. Contudo, em determinadas situações em que é preciso mesmo garantir a chegada de um produto à farmácia na encomenda seguinte desse fornecedor, procede-se à encomenda instantânea, uma vez que só conseguimos concluir o pedido, caso o produto esteja disponível no fornecedor.
Paralelamente a este sistema tradicional de encomendas, é preciso entender que por várias ordens de razão, existem listas de medicamentos denominados de “Rateados”, ou seja, medicamentos com disponibilidade reduzida. A encomenda deste tipo de medicamentos é feita, na FFM, através de uma encomenda mensal à Alliance Healthcare®. Para casos excecionais, recorre-se à “Via Verde”, de forma a garantir o acesso a estes produtos de disponibilidade reduzida [11]. No momento da receção da encomenda, esta é acompanhada de uma fatura (original e duplicado), sendo importante verificar se os produtos se encontram íntegros e no número de unidades correto. Para se rececionar a encomenda, acede-se a Receção de encomendas no SI, seleciona-se a encomenda correspondente e coloca-se o número da respetiva fatura. A partir deste passo, é necessário fazer o screening de todos os produtos através do leitor de código de barras ou, de forma manual, pelo Código Nacional do Produto (CNP). No momento da receção das encomendas, é necessário ter em atenção os prazos de validade para todos os produtos em que o stock esteja a zero, ou para stocks negativos (quando existem reservas pagas). Após organizar a lista por ordem alfabética, devemos ter em atenção as margens dos produtos, acertar os preços de custo ou adicionar descontos do laboratório ou do armazenista, de acordo com o que vem descrito na fatura. As margens dos produtos de marcação de preço estão definidas em tabelas próprias. No final da receção, o valor da fatura deverá ser igual ao obtido no sistema, aceitando-se, no entanto, pequenas diferenças. Se existirem produtos que não foram rececionados, mas que foram encomendados, é necessário transferir para outro fornecedor, de forma a garantir o stock mínimo na farmácia. Na eventualidade de serem rececionadas psicotrópicos, estupefacientes ou benzodiazepinas na encomenda (normalmente vêm dentro de uma embalagem de “produto controlado”), é necessário a gravação do número da requisição no final da receção da encomenda. No final destes procedimentos habituais, o produto está pronto para ser armazenado nos locais respetivos. No que diz respeito à marcação de preços, os produtos que não apresentam Preço Inscrito na Cartonagem (PIC), é necessário etiquetar com o Preço de Venda ao Público (PVP). A rotulagem com o PVP é obrigatória por lei, através de carimbo, etiqueta ou impressão [12]. Os produtos sem PVP são os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) não comparticipados, produtos de cosmética, Medicamentos de Uso Veterinário (MUV), dispositivos médicos e produtos de puericultura. Nestas situações, o PVP é definido automaticamente pelo SI, através da relação entre o preço de venda à farmácia e a margem de lucro.
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A receção e armazenamento de encomendas foram as primeiras atividades que comecei a desenvolver na farmácia, e as quais rapidamente ganhei autonomia de trabalho. Apesar de realizar este trabalho mais intensamente no início do estágio, continuei a fazê-lo em momentos de maior volume de encomendas, de forma a auxiliar o colaborador que está responsável por esta área. As primeiras semanas de estágio neste setor foram determinantes para conhecer os medicamentos e os restantes produtos de saúde com maior rotação na farmácia. Para além disto, quando iniciei o atendimento ao público, pude proceder à realização de encomendas instantâneas quando havia rutura de stock, tendo a preocupação do custo à farmácia, de forma a selecionar o fornecedor que apresentava melhores condições. Tive a oportunidade de realizar encomendas diretamente por telefone com o fornecedor ou a contactar farmácias da proximidade para verificar os stocks para eventual empréstimo em produto.
4.4 Armazenamento e controlo de prazos de validade
Antes mesmo de ser atribuída uma Autorização de Introdução no Mercado (AIM), todos os medicamentos são submetidos a ensaios de estabilidade em condições normalizadas e internacionalmente reconhecidas. O prazo de validade e as condições de conservação dos medicamentos são fixados em função dos resultados que estes ensaios de estabilidade demonstraram [13]. De acordos com as BPF, devem ser garantidas condições ótimas para a correta conservação dos medicamentos e dos produtos de saúde, sejam eles de armazenamento à temperatura ambiente ou de conservação no frio [5]. Tanto o armazenamento, como a dispensa de todos os produtos da farmácia, devem seguir a regra First-Expire, First-Out (FEFO), de forma a garantir que os produtos com menor prazo de validade são dispensados em primeiro lugar. Na eventualidade de o produto não apresentar prazo de validade (tal como acontece com alguns produtos de dermocosmética), devem seguir a regra First-in, First-Out (FIFO).
A conservação de medicamentos que necessitam de frio deve ser efetuada em frigoríficos ou câmaras de refrigeração, com temperaturas entre os 2º e os 8ºC. Eventuais ondas de calor não terão consequências sobre a estabilidade destes medicamentos, desde que as condições de conservação sejam respeitadas e que o medicamento seja retirado do sistema de refrigeração alguns minutos antes de ser utilizado [5, 13]. Alguns medicamentos podem não possuir referências especiais de conservação. Na ausência de menção específica, é a conservação à temperatura ambiente que prevalece (entendendo-se a temperatura ambiente para um clima continental) [13]. Desta forma, tal como sugerem as BPF, estes produtos devem ser armazenados à temperatura ambiente, inferior a 25ºC, humidade inferior a 60%, com a luminosidade e ventilação adequadas [5, 14]. Contudo, se estas temperaturas forem ultrapassadas pontualmente (durante alguns dias ou algumas semanas), não há consequências para a estabilidade ou a qualidade destes medicamentos. Para além do que foi referido anteriormente, certas formas farmacêuticas (óvulos, cremes, supositórios) são bastante sensíveis a aumentos da temperatura ambiente. Nestes casos, não é a substância ativa que sofrerá modificações, mas sim a forma farmacêutica. Assim, torna-se relativamente fácil avaliar a manutenção da qualidade destes medicamentos após a exposição ao calor, uma vez que macroscopicamente será possível verificar alterações no aspeto e textura (por exemplo, supositório derretido), pelo que não deverá ser utilizado [13]. No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, apesar de não exigirem condições de conservação especiais, são armazenados em gaveta não identificada, fora do alcance dos utentes. Os produtos de venda livre, como dispositivos médicos, dermocosmética, higiene corporal e suplementos alimentares, estão expostos nos lineares da farmácia, permitindo o fácil acesso aos utentes.
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Todos os meses, é impresso através do SI uma listagem de controlo dos prazos de validade para o período dos dois meses seguintes. Os prazos de validade das embalagens devem corresponder ao que está descrito na listagem. No caso de não haver correspondência, o prazo de validade deverá ser corrigido no SI. Em alguns produtos em que o prazo de validade esteja ultrapassado, há possibilidade de devolução ao fornecedor. Contudo, apesar de imperar o bom senso entre as partes o fornecedor poderá não aceitar o produto, ficando a farmácia com o prejuízo.
A participação no armazenamento dos produtos desde o primeiro dia de estágio contribuiu para o conhecimento dos seus locais de armazenamento, de forma a ser mais ágil no momento em que passei para o atendimento. Além disso, tive a oportunidade de acompanhar o controlo dos prazos de validade com a colaboradora responsável por esta função.
4.5 Reservas
O stock da farmácia é estabelecido com base nas vendas dos medicamentos e outros produtos de saúde, tal como explicado em capítulos anteriores. Todos aqueles produtos que não são normalmente requisitados pelos utentes da farmácia ou que se encontram em rutura de stock no armazenista, são passíveis de ser reservados através do SI. A reserva fica associada ao nome do utente e número de telemóvel (para notificar aquando da chegada do produto à farmácia), podendo este ficar pago no momento (reserva paga) ou então fica pendente, sendo faturado no ato da dispensa (reserva não paga). Desta forma, é impresso o talão em duplicado, ficando um na posse do utente e outro na farmácia. No momento da receção do produto, o SI informa que é um produto com reserva, cabendo ao colaborador da farmácia notificar o utente, através de uma mensagem padrão por telemóvel.
Outra das grandes dificuldades que tive durante o atendimento ao balcão foi na realização de reservas de produtos. A FFM encomenda produtos para reserva através de encomenda instantânea, “forçar produto” ou “via verde”. Ao balcão tive sempre alguma dificuldade em selecionar o tipo de encomenda a efetuar para cada produto, visto que depende da sua rotação, dos stocks máximos e mínimos existentes na farmácia, das horas de chegada de encomenda de cada fornecedor e da urgência do pedido. O próprio procedimento de encomenda e de reserva de produto é variável conforme o produto fique pago ou não.
4.6 Devoluções
Quando se receciona uma encomenda e se verifica um medicamento não encomendado, uma embalagem danificada, número de unidades enviadas e pedidas não correspondentes, prazos de validade quase a terminar, produtos de um lote retirado do mercado, suspensão da comercialização por parte do INFARMED ou outra anomalia, o produto pode e deve ser devolvido ao fornecedor dessa respetiva encomenda. Para isso, recorre-se mais uma vez ao SI, selecionando o armazenista dessa encomenda, o produto a devolver, o motivo da devolução, a quantidade e o número da fatura associada. Deste procedimento resulta uma nota de devolução (impressa em triplicado), ficando uma via na farmácia e as restantes assinadas e carimbadas para acompanhar o produto a devolver. Contudo, o armazenista pode ou não aceitar a devolução, imperando o bom senso e a cordialidade contratual entre as partes. No caso de aceitar a devolução, o armazenista envia outro produto para substituir ou procede ao envio de uma nota de crédito. Caso não aceite a devolução, o produto é de novo devolvido à farmácia, colocado no VALORMED, constituindo uma quebra contabilística.
Presenciei a devolução de vários produtos e a sua posterior regularização. Destaco os produtos de dietética que, por questões de prazo de validade, tiveram de ser devolvidos.
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4.7 Matérias-primas e a reagentes
Para a preparação de medicamentos manipulados, recorre-se às mais variadas matérias-primas e reagentes destinados a esse fim. No caso das preparações extemporâneas, usa-se água purificada. O procedimento da encomenda é o mesmo que para os restantes produtos, sendo posteriormente armazenados após a sua receção, em local reservado. Os produtos vêm acompanhados de cópia da fatura, rótulo com nome da substância, nome do fornecedor, número do boletim de análise, data de receção da encomenda, condições de armazenamento, precauções de uso e prazo de validade [15].
5. Dispensação clínica de medicamentos e outros produtos de saúde
Traduz-se Dispensação Clínica de Medicamentos (DCM) como “o serviço clínico em que o farmacêutico avalia o processo de uso da farmacoterapia, disponibiliza a medicação, em condições clínicas e informa, de modo personalizado, o doente ou o cuidador sobre o processo de uso dos medicamentos, quer estes sejam industrializados ou manipulados” [16]. Em Portugal, o ato da dispensação de medicação para uso humano e veterinário está legitimado no Estatuto dos Farmacêuticos, no âmbito das competências profissionais, atribuindo ao farmacêutico a exclusividade social deste serviço [16, 17]. Também as BPF 2009, definem a DCM como um ato profissional, praticado por um farmacêutico, em que este cede medicamentos ou outras substâncias perante uma prescrição médica, por indicação farmacêutica ou em regime de automedicação [5]. Só o farmacêutico, com todos os seus conhecimentos técnico-científicos, poderá suportar decisões no ato da DCM, uma vez que enquanto profissional de saúde tem o dever de garantir que a terapêutica a ser instituída ao doente (farmacológica ou não-farmacológica) apresenta eficácia, qualidade e segurança.
5.1 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória 5.1.1 Modalidades de prescrição médica
A legislação aplicável às modalidades de prescrição médica foi alterada para promover a desmaterialização de todo o circuito, desde a prescrição, dispensa e conferência de receituário. Com isso, pretende-se dotar o prescritor, de instrumentos de suporte à decisão clínica, evitar erros na dispensa e agilizar os processos de prescrição e de conferência de receituário [18].
As prescrições médicas eletrónicas, podem ser de duas modalidades:
• Prescrição eletrónica desmaterializada – a prescrição é acessível e interpretável por equipamentos eletrónicos, ou seja, no momento de prescrição, o software tem de validar e registar a receita de medicamentos no sistema central de prescrições (também denominado de BDNP – Base de Dados Nacional de Prescrições). Neste tipo de prescrição, é possível prescrever, no máximo, duas unidades do mesmo medicamento, caso se trate de uma situação aguda. Por outro lado, podem ser prescritas seis embalagens, caso se trate de uma doença crónica, em que o tratamento é prolongado. Se os medicamentos estiverem na forma de embalagem unitária (“aquela que contém uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma administração em quantidade individualizada”), podem ser prescritas quatro embalagens do mesmo medicamento ou doze caso de trate de um tratamento prolongado. • Prescrição eletrónica materializada – a prescrição é impressa. Esta apenas pode ocorrer em modo
online, ou seja, no momento de prescrição, o software tem de validar e registar a receita de medicamentos no sistema central de prescrições, antes da sua emissão em papel. Este tipo de receita tem um prazo de trinta dias após a data da sua emissão. Esta prescrição pode ser realizada com três vias da mesma receita,
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tendo validade de seis meses. Apenas os medicamentos para tratamentos prolongados é que poderão ser prescritos neste tipo de receitas. Assim, dependendo da situação, o médico poderá prescrever uma, duas ou três vias da receita, conforme a duração do tratamento. Além disso, poderão ser prescritos quatro medicamentos diferentes e só duas embalagens de cada um. Se os medicamentos estiverem na forma de embalagem unitária, poderão ser prescritas quatro embalagens do mesmo medicamento ou doze caso se trate de um tratamento prolongado.
No que diz respeito às receitas manuais (em papel), têm a limitação de prescrição até quatro medicamentos ou produtos de saúde diferentes, em receitas distintas, não podendo o número de embalagem prescritas ultrapassar o limite de duas por medicamento ou produto, nem o total de quatro embalagens. As receitas manuais, tal como cada linha da receita eletrónica, são válidas por 30 dias (1ª via) [18].
No caso da dispensa de psicotrópicos e estupefacientes, é necessário guardar toda a documentação associada, bem como fazer o registo informático do utente e da pessoa que levanta a medicação, identificação da prescrição, da farmácia, do medicamento e a data em que foi dispensado [19].
A maior parte das receitas com as quais tive contacto foram as receitas eletrónicas materializadas e desmaterializadas. Apesar da dificuldade evidente nos utentes séniores, a utilização das receitas eletrónicas veio facilitar a dispensa aquando do atendimento. Nas receitas manuais, reconheço que é crucial a verificação de todos os dados da receita, de forma a diminuir a probabilidade de erros na identificação do medicamento, posologia e quantidade a dispensar.
5.1.2 Receção da prescrição médica
Segundo o Estatuto do Medicamento publicado no Decreto-Lei nº. 176/2006 de 30 de agosto, são considerados Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM), aqueles que preencham uma das seguintes condições: “a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; b) Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica” [15].
Para se proceder à dispensa de um MSRM, é necessário garantir que todas as condições inerentes ao ato estarão conforme a lei. A dispensa deste tipo de medicamentos é da responsabilidade das farmácias (comunitária ou hospitalar), sobre a alçada de um farmacêutico ou de um técnico de farmácia, sempre com uma prescrição médica. Esta prescrição deve incluir obrigatoriamente a DCI da substância ativa, forma farmacêutica, apresentação e posologia. É importante fazer a ressalva de que a apresentação de um documento que não contenha todas estas informações, não poderá ser alvo de dispensa, mesmo que assinado pelo médico. Em muitas ocasiões, nomeadamente em contexto de urgência hospitalar, o médico prescreve os medicamentos numa simples folha de papel, não tendo esta qualquer valor legal para a dispensa de MSRM. O prescritor pode restringir o direito de opção do utente pelas exceções [20]:
• Exceção a) art.6º: prescrição de um medicamento com margem terapêutica estreita, de acordo com a informação cedida pelo INFARMED;
• Exceção b) art.6º: suspeita reportada ao INFARMED de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas com outra denominação comercial;
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• Exceção c) art.6º: prescrição de um medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias.
Nas exceções a) e b), o utente não tem direito de escolha. Porém, na exceção c) o utente pode exercer direito de escolha, caso pretenda um medicamento de preço inferior ao do medicamento prescrito. Para além disto, as farmácias devem possuir no mínimo três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os cinco mais baratos de cada grupo homogéneo, exceto se o utente optar por outro medicamento [21].
Atualmente, a prescrição de medicamentos é um procedimento eletrónico, recorrendo-se às receitas manuais só em casos de falência do SI, prescrição ao domicílio, inadaptação do prescritor devidamente justificada, ou outras situações até um máximo de 40 receitas por mês [19, 22].
Uma das grandes conquistas do estágio em farmácia comunitária, diz respeito à aquisição de um léxico significativo de nomes comerciais dos medicamentos. No atendimento senti muitas vezes a dificuldade de reconhecer a DCI, através do nome comercial. Além disso, muitos utentes solicitavam medicamentos, mas com erros na dicção do seu nome comercial, o que dificultava ainda mais. A proximidade dos balcões de atendimento permitiu a ajuda dos restantes colaboradores da FFM.
5.1.3 Validação da prescrição médica
No ato da DCM, o farmacêutico tem de validar a prescrição médica, de modo a garantir que não existem erros de prescrição. Para isso, o farmacêutico deve verificar a validade de todos os tipos de receitas. No caso das receitas eletrónicas desmaterializadas, caso a validade já tenha sido ultrapassada, o SI emite um alerta, não deixando prosseguir a dispensa. De acordo com o artigo 9º da Portaria nº. 224/2015 publicado em Diário da República nº.144/2015, as receitas só são válidas se incluírem determinados elementos: “a) Número da receita; b) Local de prescrição ou respetivo código; c) Identificação do médico prescritor, incluindo o número de cédula profissional e, se for o caso, a especialidade; d) Nome e número de utente; e) Entidade financeira responsável e número de beneficiário, acordo internacional e sigla do país, quando aplicável; f) Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, nos termos previstos nos n.os 8 e 9 do artigo 6º”.
No caso das receitas eletrónicas materializadas, para além do referido anteriormente, a validade está dependente da existência da DCI da substância, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens, denominação comercial do medicamento, Código Nacional de Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM) ou outro código oficial identificador do produto, data da prescrição e assinatura do médico prescritor. No caso das receitas manuais, só são válidas se tiverem a vinheta identificativa do local e do médico prescritor e identificação da especialidade médica (obedecem a um determinado modelo). Neste tipo de receitas, não é admitida mais do que uma via da receita manual [19].
De forma a evitar erros no momento da dispensa, é fulcral validar a receita (independentemente do tipo). Começava sempre por identificar o utente, questionando se o utente era a pessoa que se encontrava a levantar a medicação e, se possível, abrir a ficha de acompanhamento farmacoterapêutico. Nesta etapa procurava perceber se era medicação esporádica ou habitual e, caso fosse habitual, tentava a dispensa aos mesmos laboratórios das últimas dispensas. Uma das situações mais vulgares do ato da DCM, prendeu-se com a explicação da efetividade e da segurança do medicamento de marca (original) versus medicamento genérico. Apesar de muitos utentes acabarem por ceder perante a explicação, muitos outros preferiam manter o medicamento original ou dar continuidade com o mesmo laboratório. Uma das coisas com que fiquei mais admirado na DCM, foi no facto da
