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Práticas Integrativas e Complementares nos Serviços de Atenção Primária à
Saúde: a percepção do gestor de unidade de saúde
Janaína da Câmara Zambelli1, Ellen Synthia Fernandes de Oliveira2 , Leylaine Christina de Barros3
e Nelson Filice de Barros4
1 Discente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Nível Mestrado Profissional da Universidade Federal de
Goiás, Brasil. jcsateles@gmail.com;
2 PhD em Saúde Coletiva. Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Goiás,
Brasil. Ellen.synthia@gmail.com;
3 Mestre em Saúde Coletiva. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Nível Mestrado Profissional da
Universidade Federal de Goiás, Brasil. anjinhossecia@hotmail.com
4 PhD em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas, Brasil. nelsonfilicel@gmail.comInstituição
Resumo. Este estudo teve como objetivo analisar a concepção de Práticas Integrativas e Complementares
para o gestor que não a oferta no Serviço de Atenção Primária à Saúde (APS): Região Metropolitana de Goiânia (RMG). Estudo qualitativo, realizado com 24 gestores de 16 municípios da RMG, Goiás, entre novembro e dezembro de 2018. Os dados foram coletados através de entrevista individual e semi-estruturada. A análise dos dados ocorreu-se por meio do referencial da análise temática. Utilizou-ze o Software NVIVO11 para organização e sistematização. Conclui-se que os gestores desconhecem as práticas integrativas e complementares, bem como o conteúdo da Política Nacional de Práticas Integraticas e Complementares. Isso parece influenciar a não oferta das práticas na maioria dos serviços de saúde dos municípios. Recomenda-se um processo de formação de educação permanente em PIC, que incorpore as práticas integrativas e complementares aos serviços, ampliando as possibilidades terapêuticas às várias necessidades de saúde na APS.
Palavras-chave: Terapias Complementares; Atenção primária à saúde; Gestão em saúde.
Integrative and Complementary Practices in Primary Health Care Services: the perception of the manager Abstract. This study had the objective of analyzing the concept of Integrative and Complementary Practices
for the manager other than the offer in the Primary Health Care Service (PHC): Metropolitan Region of Goiânia (RMG). A qualitative study was carried out with 24 managers from 16 municipalities of the RMG, Goiás, between August and December 2018. Data were collected through individual and semi-structured interviews. Data analysis was performed using the thematic analysis framework. He used NVIVO11 Software for organization and systematization. It is concluded that the managers are unaware of the integrative and complementary practices, as well as the content of the National Policy of Integrative and Complementary Practices. This seems to influence the lack of provision of practices in most municipal health services. It is recommended a process of training of permanent education in PIC, that incorporates the integrative and complementary practices to the services, extending the therapeutic possibilities to the diverse health needs in the PHC.
Keywords: Complementary Therapies; Primary health care; Health management.
1 Introdução
De acordo com o recente documento publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), WHO
Traditional Medicine Estrategy 2014-2023,é crescente o interesse por um cuidado holístico e
preventivo às doenças e aos tratamentos que permitam uma qualidade de vida aos sujeitos, consequência do aumento das demandas das doenças crônicas, bem como dos altos custos e insatisfação dos serviços de saúde, (OMS, 2014).
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Nesse sentido, a OMS, em 2002, edita o documento “Estratégia da OMS sobre a Medicina Tradicional 2002-2005” e, mais recentemente, 2014-2023. Desse último, consta o objetivo de contribuir com as autoridades para o encontro de soluções que promovam um olhar ampliado de melhoria de saúde e autonomia do indivíduo estimulando os seus Estados-Membros a adotarem em seus sistemas oficiais de saúde as medicinas tradicionais como objeto de políticas públicas nacionais específicas (OMS, 2014). Para tanto, essas estratégias necessitam estar amparadas por quatro pilares fundamentais: estruturação de uma política; garantia de segurança; qualidade e eficácia; ampliação do acesso, bem como o uso racional (OMS, 2014).
Frente a um contexto mundial latente, uma vez que é perceptível a crise do modelo biomédico nas suas relações com os usuários, bem como o uso crescente e destemido de tecnologias duras, além de uma considerável “desumanização” das práticas profissionais, as Práticas Integrativas e Complementares mostram as suas potencialidades como recurso terapêutico simples, porém de grande valia no desenvolvimento da autonomia dos usuários (Santos & Tesser, 2012).
Nessa perspectiva, as Práticas Integrativas e Complementares (PIC), denominadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas (MTCI), foram institucionalizadas no Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), em 2006, pela Portaria Ministerial nº 971 (Brasil, 2006; OMS, 2014). A PNPIC contemplou, inicialmente, 5 práticas e, mais recentemente, com a publicação das Portarias nº 145/2017, nº 849/2017 e nº 702/2018, mais 24 práticas, totalizando 29,incluindo, por exemplo, a Arteterapia, o Reiki, a Osteopatia, a Quiropraxia e a Terapia Comunitária (Brasil, 2017). O estado de Goiás instituiu a Política Estadual de Práticas Integrativas e Complementares na rede pública estadual de saúde, por meio da Lei Nº 16.703, de 23 de setembro de 2009. Embora exista uma lei instituindo a política no estado, considera-se um desafio aos gestores públicos à efetiva institucionalização das PIC no SUS, uma vez que existem problemas relacionados aos recursos humanos capacitados, bem como recursos financeiros insuficientes para a grande maioria das práticas (Gonçalves, Antunes, Teixeira, Cardoso, & Barbosa, 2008), além dos fatores culturais e científicos que limitam à integração das PIC à biomedicina (Barrett, et al., 2003).
Nessa lógica, acredita-se que para a consolidação das PIC como projeto terapêutico na Atenção Primária em Saúde (APS), necessitam ser consideradas as variáveis influenciadoras que interferem nesse processo, como: gestores, profissionais envolvidos, bem como a realidade e cultura local. Assim, acredita-se que a realização de um processo guiado democraticamente, discutido e sustentado, possibilita ajuste e adequação das atividades e orienta as ações a serem implantadas. Além disso, a coparticipação no estabelecimento de ações em PIC é tão fundamental quanto os resultados alcançados, refletindo em mudanças na percepção dos sujeitos envolvidos, bem como na cultura da própria instituição (Machado, Czermainski, & Lopes, 2012).
Assim, entende-se que, para a implantação e manutenção das PIC na APS, os gestores/coordenadores no âmbito de sua gerência precisam conhecer a proposta, de modo a discutir com a equipe sobre o uso de PIC no processo de cuidado, considerando o princípio da autonomia dos usuários. Logo, este estudo teve como objetivo analisar a concepção de Práticas Integrativas e Complementares para o gestor que não a oferta ou deixou de ofertá-las no Serviço de Atenção Primária à Saúde da Região Metropolitana de Goiânia.
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2 Metodologia
2.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, de abordagem qualitativa, realizado entre os meses de novembro a dezembro de 2018. Esta pesquisa é uma sequência do projeto “Práticas Integrativas e Complementares nos Serviços de Atenção Primária à Saúde – Região Metropolitana de Goiânia”. A abordagem qualitativa deste estudo se justifica pelo fato de se tratar de realidades particulares não quantificáveis, bem como de significações e valores que fazem parte da realidade social, levando em consideração que o ser humano interpreta suas ações a partir de seu contexto (Minayo, 2014). Enquanto que os estudos descritivos e exploratórios visam à identificação, registro e análise das características que se relacionam com o fenômeno estudado (Perovano, 2014).
2.2 Local e participantes do estudo
O estudo teve como local de investigação vinte e quatro (24) serviços de Atenção Primária da Região Metropolitana de Goiânia que não ofertam ou deixaram de ofertar as Práticas Integrativas e Complementares, situados em 16 municípios.
Os participantes da pesquisa foram 24 gestores de unidades, em pleno exercício das suas atividades, que atuavam na gestão do serviço, escolhidos utilizando o tipo de amostra intencional, por convite, além do critério de proximidade das demais unidades que ofertavam as PIC.
Utilizou-se como critério de exclusão os gestores afastados por motivo de licença médica, especial ou prêmio.
2.3 Coleta de dados
A técnica de coleta de dados, no intuito de atender ao objetivo proposto, foi a entrevista individual semi-estruturada, audiogravada e em salas reservadas no próprio serviço de saúde pelo pesquisador responsável em dia e horários pré-determinados, conforme anteriormente combinado com o participante. A entrevista foi dirigida pelas as seguintes questões norteadoras: o que você entende por práticas integrativas e complementares? Qual o seu conhecimento sobre a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares? Você concordaria com a implantação das PIC neste serviço de saúde? Quais os fatores dificultadores para implantação das PIC neste serviço de saúde?
2.4 Análise dos dados
As entrevistas foram transcritas imediatamente após a sua ralização e os dados foram submetidos à análise de conteúdo, contemplando as seguintes etapas: pré-análise, exploração do material ou codificação, tratamento dos resultados obtidos,inferência e interpretação,buscando aproximar os achados em categorias de análise (Bardin, 2011). Com o intuito de facilitar a organização e sistematização dos dados, utilizou-se o software Nvivo 11, que consiste em um sistema de indexação e categorização de dados não estruturados, de modo a proporcionar a descoberta e exploração dos sentidos das informações (Mozzato, Grzybovski, & Teixeira, 2016). Com isso, procedeu-se a leitura das entrevistas, para então apreciar criticamente o conteúdo, de maneira a identificar as falas significativas para a constituição dos temas relacionados aos objetivos da pesquisa, bem como das obras pesquisadas.
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2.5 Aspectos Éticos
A pesquisa obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás, sob o Parecer Consubstanciado n° 2.977.041, conforme a Resolução CNS 466/2012.
Conforme o cumprimento das disposições da resolução citada, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após terem sido informados sobre os objetivos do estudo, os riscos e os benefícios da pesquisa. Assim,os participantes foram numerados de 1 a 24, de acordo com a ordem da entrevista, e identificados de G (gestor).
3 Resultados
De acordo com o conjunto das falas dos entrevistados, agregamos a categoria temática: Práticas Integrativas e Complementares e Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares para os gestores que não as ofertam. Essa categoria exprime as percepções dos gestores quanto às razões de não ofertar e/ou deixar de ofertar as PIC nos serviços de Atenção Primária à Saúde.
Quadro 1- Seleção das ideias dos entrevistados.
Categoria Temática Descrição
As Práticas Integrativas e Complementares e PNPIC para os gestores que não as ofertam
Observa-se um desconhecimento em relação às PIC e PNPIC pelos gestores, com dificuldade em conceituar. Identificação de falhas no meio de comunicação e divulgação de tais práticas. Concordam com a iniciativa de ofertar esta prática integrativa e complementar no serviço de APS após uma preparação adequada. Entretanto, verifica-se a resistência de alguns gestores relativas à desinformação.
Dos 24 entrevistados 16 não conhecem as PIC e a política, quatro conhecem as PIC, sendo que somente três conhecem a política. Três entrevistados possuem pouco conhecimento em relação às PIC, mas desconhecem a política, e um referiu que o termo PIC era conhecido, mas não teve segurança para conceituar, sendo que ainda não conhecia a política.
Em geral, os gestores que afirmaram não conhecer as PIC nem tampouco a PNPIC, demonstraram que os termos eram novos e vagos para eles, conforme as suas falas:
É um pouco vago pra mim, porque eu não tenho conhecimento (G1).
Esse é um termo novo pra mim. Não é um termo comum. É diferente. Não saberia nem te dizer (G2).
Não conheço. Nunca ouvi falar! (G4).
Contudo, embora a apresentação do desconhecimento de tais termos, alguns participantes tentaram construir um conceito que eles acreditassem que constituiria tais práticas:
Eu imagino que seja as atividades em grupos. É isso mesmo!? (G6)
Não sei te falar. Mas acho que seja algo para melhorar a saúde da população (G7). Eu acredito que é algo que vai além da assistência que a gente presta, aqui. Seria a gente ir até o paciente. Seria conseguir achar um meio de chegar até o paciente, de ir atrás, e tentar trazer ele para a unidade (G14).
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Dos quatro gestores que relataram conhecer as PIC, dois já a ofertaram em algum momento no serviço de saúde. Entretanto, estes referiram que deixaram de ofertar por forças alheias a sua vontade:
Eu fazia a dança circular e o REIKI, mas paramos de fazer, por enquanto. A nossa unidade foi interditada pela a vigilância sanitária. Daí, estamos numa unidade que não é nossa. Está no meu planejamento voltar ano que vem a fazer (G10).
São as práticas que vão auxiliar o paciente naquilo que eu não consigo resolver aqui. No meu caso, apareceu o curso do Ministério da Saúde de Auriculoterapia. Daí eu comecei a usar aqui. Foi muito bom. Melhorou muita gente. Mas parei de oferecer, por dificuldade imposta pela a secretaria (G22).
Dentre esses que conhecem as PIC, eles a relacionaram ao autoconhecimento, ao cuidado na atenção primária, bem como à prevenção e promoção da saúde, de acordo com os depoimentos:
Acho que ajudar a pessoa a ter um autoconhecimento. É ajudar ela a se conhecer melhor, a partir das atividades mesmo, ou seja, das práticas integrativas. Saber identificar a doença no emocional, primeiro. Não esperar ela afetar o físico (G10). São as práticas que estão chegando a todo vapor para auxiliar no cuidado da atenção primária [...]. É o não adoecer, né! Conheço e me interesso muito. Fiquei conhecendo por que estamos passando por um movimento dessas práticas na saúde no nosso município (G11).
São métodos utilizados para ajudar na prevenção e promoção da saúde. No caso, tem a auriculoterapia. Têm várias atividades que são desenvolvidas (G13).
Para os gestores que relataram conhecer a PNPIC, afirmaram que já leram, sem, no entanto, especificá-la. Entre esses, destaca-se, principalmente, a fala do gestor (G10), que a percebe como potencial para a implantação e implementação das PIC no seu município. Ele ainda narra que esse conhecimento foi resultado da avaliação do PMAQ-AB (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica) (Brasil, 2012).
Eu conheci essa política, depois que comecei a trabalhar na unidade de saúde. Na verdade, fiquei conhecendo devido ao PMAQ. Além disso, pelo o PMAQ que a gestão passou a conhecer as práticas integrativas. Daí, passaram a estudar a política, bem como a forma de implantar no município. Como era um dos requisitos que pontuava no PMAQ, como gestora da unidade, passei a me interessar mais, então, fui ler, estudar, e entender a política (G10).
Só de leitura mesmo. Nunca vi na prática não. Seria essa medicina alternativa mesmo. Seria fitoterapia, acupuntura e as plantas medicinais. Aqui no município já teve um tempo atrás a acupuntura, mas não tem mais (G16).
Quanto aos que desconhecem as PIC e a PNPIC, alguns demonstraram interesse e inquietude por mais informações depois da entrevista.
Não conheço, infelizmente. Mas tenho muito interesse em aprender. Acho que a população só tem a ganhar com isso. Vou buscar saber sobre ela. Ainda não tinha me atentado para isso (G8).
Às vezes, não conheço com a institucionalização desse nome. Mas à medida que a gente vai transcorrendo sobre a homeopatia, acupuntura e uso de plantas medicinais, parece que já ouvi falar em algum lugar. A gente não sabe disso, até vir alguém e nos apresentar. A gente sempre está disposta a aprender. Se eu tiver num mundinho fechado, a gente não faz nada! (G17).
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Os gestores entrevistados mostraram-se, no geral, favoráveis à implantação das Prática Integrativas e Complementares em suas unidades de saúde. Nesta perspectiva, têm-se as falas de gestores que percebem na oferta dessas práticas, fatores que facilitam o cuidado com a população:
Sim. Porque é uma prática a mais. Uma prática que vai beneficiar mais a comunidade [G2].
[...] a população só tem a ganhar. Os profissionais também ganham. Quanto menos pessoas doentes, melhor para todos. O secretário agradece, pois, provavelmente, os gastos também diminuiriam. Interessante, vou me aprofundar nisso [G8]. As estruturas físicas, bem como os recursos materiais e financeiros, de forma geral, foram apontadas como fatores dificultadores para a execução das práticas, uma vez que os gestores apontaram que ela não proporciona uma atenção acolhedora, nem tão pouco permite uma construção efetiva para a continuidade dessas práticas, conforme recortes das falas:
A questão da estrutura também. Essa unidade tem uma estrutura muito ruim. É pequeno o espaço [G2].
Acredito que o fato de não existir um financiamento, pois isso é importante para implantação e continuidade de qualquer programa de saúde, é uma das grandes barreiras para a sua efetivação. Se tiver financiamento, a gestão se mobiliza mais rápido [G8].
4 Discussão
Manifesta-se nas falas dos gestores a vontade de ofertar as práticas integrativas e complementares na APS, através de uma formação adequada. Entretanto, esses expõem uma preocupação quanto à necessidade de conhecer melhor tais práticas e com a falta de estrutura para ofertá-las.
É nesse contexto que a oferta de PIC no SUS constitui significativo instrumento tanto para ampliar o acesso como para a qualificação dos serviços, numa perspectiva da integralidade da atenção à saúde. Em virtude da sua importância, a discussão em torno de sua inserção na APS assume cada vez mais lugar de destaque como mais uma estratégia terapêutica e promotora de saúde (Santos & Tesser, 2012). Essa atitude pode melhorar os serviços prestados a população, guiado na atenção, no vínculo e na participação dos sujeitos, pontos imprescindíveis para as práticas integrativas e complementares na APS.
Entretanto, pesquisas apontam lacunas sobre o cenário geral dessas práticas, de modo que Ruela, Moura, Grasim, Stefanello, Iunes & Prado (2018), ao analisarem a implementação, o acesso e o uso das PIC no Sistema Único de Saúde (SUS) após a implantação da política, observaram que essas práticas são oferecidas de forma tímida e os dados disponíveis são escassos, embora elas representem reflexos positivos para os usuários e para os serviços que a incluíram. Assim, o entrevistado percebe que a falta de divulgação maciça dessas práticas e da política,nos municípios menores,principalmente, dificulta o acesso da população a elas. A respeito desse aspecto, o último informe do Ministério da Saúde (Brasil, 2017) sobre a oferta de PIC, em 2016, a maioria estava concentrada nas capitais, principalmente nas regiões Sul e Nordeste.
A análise das entrevistas nos mostrou um desconhecimento das práticas integrativas e complementares pelos gestores. Notou-se uma dificuldade de conceituá-la, demonstrando uma inquietação por não conhecê-la. De maneira similar, Cruz & Sampaio (2016), afirmam que o desconhecimento por parte dos profissionais e a escassez de políticas públicas e evidências para o
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real desenvolvimento da temática, constituem-se uma barreira para a efetivação das PIC. Nesse contexto, questões de maiores investimentos em pesquisas, bem como a divulgação e formação profissional na área, de modo a suprimir a crescente demanda por esta prática, tornam-se essenciais (Cruz & Sampaio, 2016).
Logo, esse deconhecimento dos gestores sobre as práticas integrativas e complementares pode ser responsável por conceitos confusos, o que pode resultar na dificuldade de ofertar essas práticas na APS. Sob o ponto de vista das pesquisas que investigam o conjunto dos profissionais da APS, na sua maioria não praticante de PIC, é frequente o desconhecimento de tal prática, embora apresentem interesse em aprender sobre estas (Santos & Tesser, 2012). Nossos resultados indicam que os gestores, de fato, apresentaram interesse em conhecer essas práticas, o que sugere a necessidade de capacitações, bem como divulgação do conteúdo da Política Nacional nos diversos municípios (Thiago & Tesser, 2011).
A implantação e oferta das Práticas Integrativas e Complementares parece ser um processo relativamente simples e ao mesmo tempo desafiante. Ocasionalmente, alguns gestores e profissionais apresentam resistências, já que envolve mudanças de modelos de cuidado, sendo ainda hegemônico o modelo pautado em consultas e medicalização. Contudo, pesquisas sustentam o argumento de que há crescente interesse pelas terapias complementares e sensibilização pelos profissionais de saúde, especificamente os de atenção primária, ao mesmo tempo em que aumenta a demanda por elas (Thiago & Tesser, 2011).
Por fim, observa-se que as experiências de implementação da PNPIC no Brasil têm acontecido de forma desigual ou até sem continuidade, fruto da debilidade no acompanhamento e avaliação, como também falhas no fornecimento de materiais e recursos (Brasil, 2017). Assim, apesar de mais de uma década da publicação da PNPIC, o subfinanciamento multifatorial e outros problemas perduram, de modo que a implementação da política continua na periferia do SUS (Sousa, et al., 2017). Nesse sentido, identificou-se nas falas dos gestores, algumas dessas limitações, tanto da inadequação da estrutura física, disponibilidade de materiais e insumos quanto da fragilidade na divulgação do conhecimento e formação específica em PIC. À luz da compreensão dos profissionais de saúde quanto ao papel das práticas complementares na Atenção Básica, Schveitzer & Zoboli (2014), identificaram que o processo de trabalho nesse local apresenta dificuldades para a realização de cuidado integrativo e holístico, embora admitam que essa prática venha sendo introduzida por profissionais que integram medicina convencional e práticas complementares, de modo a proporcionar cuidado e bem-estar ao paciente do sistema.
5 Conclusões
No decorrer deste estudo percebemos que a percepção de práticas integrativas e complementares ainda não permeia o cotidiano dos gestores entrevistados, de modo que apresentam um desconhecimento sobre elas, como também da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Entretanto, os gestores percebem que essas práticas são importantes para melhorar a forma de cuidado da população assistida. Além disso, eles demonstraram uma necessidade de conhecê-las por meio de uma formação específica e permanente, bem como uma garantia de acesso aos materiais e recursos necessários para ofertá-las. Acredita-se, que a a metodologia utilizada como forma de análise qualitativa de dados, permitiu uma reflexão sobre a forma de gerir o serviço e a importância da contribuição dos gestores na oferta das práticas integrativas e complementares na APS. Como limitação deste estudo, reconhece-se a escolha de uma única categoria profissional, o gestor do serviço que não oferta ou deixou de ofertar as PIC no momento da coleta de dados, o que se justifica pelo fato de ser um estudo exploratório. Logo, uma
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viabilidade de reparar tal limitação seria expandir para os profissionais de saúde e usuários do serviço, em uma próxima pesquisa.
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