Blastomicoma medular: relato de um caso.

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UN1vERs1DAne FEDERAL Dn SANTA CATAAINA DEPARTAMENTO De CLÍNICA MÉDICA

BLASTONIICOIYIA

MEDULAR

_.í-.--_.-_----.__..__-__-_--_‹__ Relato de um caso

Florianópolis, O5 de dezembro de 1983

Autor ELZA HITOMI SAKAI

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Páginas O 0 Q ¡ 0 Q U Q O 0 I O 0 O O O O O 0 Q O O O Q O O O O Q O O O O O O I O O I 0 O 0 I O O O I I O O O O O 1 I I I 0 0 I O O Q Q 0 I O O O O 0

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O autor apresenta um caso de Granuloma Blastomicotico

Intramedular,1ocalizado em regiao cervical.

0 paciente apresentava hemiparesia esquerda que progre-

diu rapidamente para tetraplegia. Foi submetido à laminectomia cervical. Retirou-se material de tipo grenulomatoso que ao exame anatomopatologico mostrou Paracoccidioides brasiliensis. Foi me- dicado com Anfotericina B.

O paciente faleceu por _{insuficiência respiratória} _neu-

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A Blastomicose sul-americana É uma micose profunda cau-

sado pelo fundo Paracoccidioides brasiliensis. Ocorre em paises

da América Latina, e no Brasil apresenta-se como doença endêmica.

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Atinge os nstados da regiao centro-sul (Goias, Mato Grosso e Sao

Paulo) (1). Apresenta evolução geralmente crônica e sem tendên-

cia à cura espontânea.

A Blastomicose sul-americana atinge principalmente pul-

mães, pele e mucosas e suprarrenais _(2),menos frequente em ou-

tros orgãos e sistemas, inclusive o Sistema Nervoso Central. _O

envolvimento do parênquima medular É raro, e foram relatados ape-

nas 3 casos na literatura nacional _(3, _4,₅₎ e desconhecemos al-

guma publicação na literatura internacional.

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A. F., sexo _{masculino, branco,} ₃₇_anos, _natural_de _Gua-

poré (RS) e procedente de _Quilombo _(SC).

Admitido em 25.05.1983 no Hospital Universitário com historia de cervicalgia de moderada _{intensidade ha}6 meses, de-

sencadeada pela nobilização da coluna cervical. Ha 3 meses ini-

ciou com parestesias em membro superior e posteriormente _em mem-

bro _{inferior direitos, evoluindo}_{progressivamente para} _paresia

destes membros, que o impedia de deambular. Refere emagrecimento

de 12 Kg desde o inicio da doença.

Ao exame de admissão, encontrava-se _lucido,_orientado _, mucosas coradas e umidas, tecido celular _{subcutâneo escasso,} _lin-

fonodos impalpaveis, afebril. Ausculta cardíaca e pulmonar nor-

mais. Abdome sem alterações.

Ao exame neurológico: _{Hipotrofia muscular generalizada}

e simétrica; hipertonia moderada _em_membros _direitos_com _libera-

ção de clônus em _{membro inferior deste mesmo lado.}_Paresia_acen-

tuada de membros direitos, com leve predomínio distal. Reflexos osteotendinosos vivos em membros direitos e sinal _de Babinski _nes-

te lado. _{Hipoestesia termicodolorosa}_em_{bemicorpo esquerdo} _com nivel impreciso _{(entre T2}e _T4). _{Sensibilidade}_{profunda preserva-}

da e coordenação normal.

Os exames complementares : Hematocrito - 39%; Hemoglobi-

na - _{12,8 g/dl; VHS elevado}_{- 50}_mm;_Leucocitos_-_8.000_(2-81-2-O

13-2); Glicose - ₇₃_mg%;_Reação _de_Mantoux- _O_mm;_Pesquisa _de BAAR e fungos _emescarro _não _{realiaado por}_não _apresentar_expecto-

ração; Radiografias de crânio e coluna cervical - _normais;_Radio-

grafia de tórax _{(Fig. l) -}_{Opacidades lineares}_{heterogëneas} _com componente fibrotioo, entremeadas com areas de _{coalescência} pa- renduimatosa, com pequenas escavações em seu interior,

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predominan-._Õ__,

tes nos terços médio e superior em ambos pulmões. Lavado brönqui-

co e biópsia pulmonar transbrônouica _(Fig._{2) ~} Ausência de BAAR

e presença de _{Paracoccidioides brasiliensis.}

Fig. 1 - Infiltrado reti-

culonodular predominando

em terços medio e superi-

or em ambos pulmões.

Apos 9 dias da internação, apresentou plegia em dimidio

direito, paresia em membro inferior esquerdo e retenção urinária.

Foi transferido para HGCR (SC) para realizar mielografia e lami-

nectomia cervical, e encontrava-se tetraplégico. Na mielografia

evidenciou-se bloqueio total ao nivel de _{C5 a}_C6, e aumento de volume a este nivel. Compressao epidural anterolateral ao nivel de _C6e _C7. Defeitos vermiformes no interior no espaço subarac- noideo cervical abaixo da compressão. Provável veias ectásicas (

Fig.3). Por ser o paciente portador de Blastomicose sul-americana é provável que se trate de Blastomicoma peridural e medular.

No 149 dia, o paciente foi submetido a laminectomia cer»

vieãl ao nivel de _C3a _C6. A medula mostrava-se tensa, aumentada

de volume ë de coloração esbranquiçada ao nivel de _C5.Retirou-se material de tipo granulomatoso e ao exame anátomopatologico mostrou tratar-se de granuloma blastomicotico intramedular _{(Fig. 4).}

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Fig. 2 - Bidpsia pulmonar transbrônquica

Fig. 3 - .siópsia ae medula espizmal

Os cortes histologicos revelaram, nas duas biópsias re- lacionadas, material necrotico com leucocitos e piocitos, permea-

do por ocasion is celulas gigantes multinucleadas tipo Langnans e

numerosas estruturas de fungos arredondados, com cápsula refrin_ gente ( Êaracogoidioides brasiliensis ). ₍ HE, 400 X).

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_ 8 -

O paciente foi medicedo com Anfotericina B. _Bvoluiucom tetraplegia. No 79 dia pos-operatório, _{apresentou insuficiência} respirntoria, sendo transferido para a UTI, onde foi intubado e

colocado em _respirador_artificial. _Foi_submetido _à_punção _lombqr

no 129 dia _{nos-operatório para análise}do LCR Que não d

alterações significativas. \ 2 i

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Fig. 4 ~ Desenho da medula _{cervical mostrando bloqueio}

total ao nivel de _CF_{a C6.}

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A Blastomicose sul-americana incide geralmente _em tra-

balhadores rurais, e os pulmões atuam como porta de entrada atra- ves da inalação de esporos do ar, disseminando-se por via linfá- tica e/ou hematogênica. O presente caso exibia comprometimento

~

pulmonar e oue foi o precursor da invasao da medula espinhal pelo Paracoccidioides brasiliensis V_V_ _ _, _ A _ apresentando inicialmente um qua-

í 1

dro semelhante 1 '

^drome de drown-Séouard ( Hemisseccão

medulari

Ui Í",

'\ H ›-

.' . . \ I . .

m sindrome expansiva a nivel medular se indica precoce-

Eli

mente analise do LCH, metes raquimanométricos, mieloﬂrafia

espi-~

nhal e laminectomia, mas neste paciente _nao_foram_realizados _os

exames acima-reíacionadeszpar falta de _{recursos tecnicos.}No pos- operatorio, o paciente evoluiu _comtetraplegia _por_sequela_e _fale-

ou

ceu por insuficiência respiratória neuromuscular. Nao

/lír-

ha duvidas

que houve demora cuanto a indicaçao da mielografia e _{conseguente_}

ato cirurgico, oue poderia evitar a morte dg paciente.

Granuloma blastomicotico intramedular e raro, e ha ₃

casos relatados na literatura nacional. Braga e Okamura _{(3), Fora-}

ge e col. ₍₄₎e Pedro e col. ₍₅₎relataram casos de Blastomicose

medular ao nivel de reeião dorsal inferior, em medula cervical ,

e em medula torácica, respectivamente. Todos _ospacientes foram

submetidos À laminectomia e tratados càm antimicoticos ₍ _Anfoteri-

cina B e _{sulfamidicos),} evoluiram _com_seouelas.

O envolvimento di medula espinhal geralmente deixa seouelas, due é proporcional ao diâmetro da tumoração. Fibroblastos

e fibras colágenas envolvem _osgranulomas, limitando _o _processo ₍

6), é necessário remove-los e logo apos instituir tratamento cli-

nico com antimicoticos (7).

Conclui-se due é importante se _{fazer exame cliniconeuro-}

lãgico em pacientes bl uicoticos, os quais eventualmente pode-

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. _ / . .

riam apresentar iormas subclinicas de neuroblastomicose, e em se-

guida instituir tratamento precoce,evitando-se dessa forma maio- res danos neurológicos graves.

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Agradecemos a colaboraçao de Dr. Marcelino Vieira, Dra Irene Souza e Dr. Marco Modesto, na elaboração deste trabalho.

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Autor: Sakai, Elza Hitomi

Título: Blastomicoma medular : relatod

972804741 Ac. 253262

Ex.l UFSC BSCCSM