Esquistossomose medular: forma tumoral. Relato de um caso.

ESQUISTOSSOMOSE MEDULAR : FORM A TUMORA L

R E L A T O D E UM CASO

J. FRANCISCO SALOMÃO *

FRANCISCO DUARTE **

MÁRIO ANCILON ***

FLÁVIA DE PAOLA ****

SAMUEL DE ALMEIDA FILHO ***

O acometiment o d o sistem a nervos o n a esquistossomos e é conhecid o desd e 1899, quand o Yamagiv a identifico u e descreve u u m granulom a encefálic o a o necropsiar portado r d e doenç a d e Katayam a qu e evoluir á co m crise s convulsiva s focais 26. E m 1911 , Da y 2 1 _{descreve u o primeir o cas o d e mielit e transvers a esquis} -tossomótica, c m cuj a autópsi a fora m encontrado s ovo s d e Schistosoma hema-tobium. E m 1940 , Mulle r e Stender4 7 reportara m o cas o d e alemã o que , e m trânsito pel o Brasil , for a infestad o po r Schistosoma mansoni e posteriorment e desenvolveu quadr o mielítico . Deve-s e a Gam a e Marque s d e S á 29, e m 19 4_{5, a} primazia n o relat o d a form a tumora l d a esquistossomose , send o ess e o primeir o caso e m qu e houv e diagnóstic o e m vid a mediant e biópsi a cirúrgica . Desd e então , sucederam-se o s relato s dest a aparentement e rar a form a d e apresentaçã o d a helmintíase. A present e comunicaçã o trat a d e u m cas o d a form a tumora l d a parasitose observad a e m pacient e procedent e d o interio r d a Bahia .

OBSERVAÇÃO

J . O . S . , p a c i e n t e b r a n c o , d e 16 a n o s d e i d a d e , n a t u r a l e p r o c e d e n t e d o i n t e r i o r d a B a h i a , foi i n t e r n a d o n a Beneficência P o r t u g u e s a d o R i o d e J a n e i r o e m 21-09-82 com q u a d r o d e p a r a p l e g i a flácida e r e t e n ç ã o d e fezes e u r i n a . S u a d o e n ç a t i v e r a início 60 d i a s a n t e s c o m d o r e s t ó r a c o - l o m b a r e s e m c i n t a , i n i c i a l m e n t e a t r i b u í d a s a esforço físico. Q u a r e n t a e o i t o h o r a s depois, c o i n c i d i n d o com a m e l h o r a d o q u a d r o á l g i d o , i n s t a l a r a m - s e r e t e n ç ã o u r i n á r i a a g u d a e s e n s a ç õ e s p a r e s t é s i c a s n a b o r d a l a t e r a l do p é d i r e i t o . A m a r c h a t o r n o u s e p r o g r e s s i v a m e n t e difícil e evoluiu a t é a t o t a l i n c a p a c i -d a -d e -d e -d e a m b u l a r , c e r c a -d e 25 -d i a s -d e p o i s -d o início -d o q u a -d r o . A p ó s a r e a l i z a ç ã o d e m i e l o g r a f i a , o p a c i e n t e foi s u b m e t i d o a l a m i n e c t o m i a , e n c o n t r a n d o - s e e n g r o s s a m e n t o do c o n e m e d u l a r . Com o d i a g n ó s t i c o p r e s u n t i v o d e t u m o r m e d u l a r , iniciouse a d m i -n i s t r a ç ã o d e c o r t i c o s t e r ó i d e s , o b s e r v a -n d o - s e se-nsível m e l h o r a do q u a d r o . A s u p r e s s ã o d a d e x a m e t a s o n a , n o 16? d i a p ó s - o p e r a t ó r i o , levou a r á p i d o r e c r u d e s c i m e n t o d o q u a d r o , o q u e m o t i v o u a t r a n s f e r ê n c i a d o p a c i e n t e p a r a o R i o d e J a n e i r o . P o r ocasião d a a d m i s s ã o , o p a c i e n t e e x e c u t a v a a p e n a s t ê n u e s m o v i m e n t o s d e e x t e n s ã o d o s p o d o d á c t i l o s , h a v i a d i s c r e t a h i p o t r o f i a d e m e m b r o s i n f e r i o r e s e os r e f l e x o s p a t e l a r e s e a q u i l e u s

e n c o n t r a v a m - s e b i l a t e r a l m e n t e a b o l i d o s . E x c e t u a n d o - s e d i s c r i m i n a ç ã o t á c t i l n a r e g i ã o p l a n t a r e s q u e r d a , t o d a s a s f o r m a s de s e n s i b i l i d a d e e s t a v a m a b o l i d a s a t é a c r i s t a ilíaca à d i r e i t a e a t é a cicatriz u m b i l i c a l à e s q u e r d a . A l é m d e r e t e n ç ã o de fezes e u r i n a , o p a c i e n t e q u e i x a v a - s e d e l o m b a l g i a i r r a d i a d a à s r e g i õ e s i n g u i n a i s e à b o l s a e s c r o t a l . H e m o g r a m a r e v e l o u leucocitose (920O/mm3), com 4% de b a s t o n e t e s e 8% de eosinófilos. M i e l o g r a f i a p o r p u n ç ã o cervical l a t e r a l , r e a l i z a d a n o d i a s e g u i n t e à i n t e r n a ç ã o , m o s t r o u b l o q u e i o ao nível d e T i l , s u g e s t i v o de l e s ã o i n t r a m e d u l a r ( F i g . 1).

a p o n e u r o s e . A n a t o m i a P a t o l ó g i c a — F o r a m e x a m i n a d o s v á r i o s f r a g m e n t o s de tecido de c o l o r a ç ã o p a r d o - e s b r a n q u i ç a d a com a s p e c t o h e m o r r á g i c o , d e c o n s i s t ê n c i a amolecida e e l á s t i c a ou friável, m e d i n d o em c o n j u n t o u m e m e i o c e n t í m e t r o s . Os c o r t e s histoló-gicos m o s t r a v a m t e c i d o m e d u l a r , em s u a m a i o r i a , o c u p a d o p o r n u m e r o s o s g r a n u l o m a s , o r a isolados, o r a j u s t a p o s t o s e o r a c o n f l u e n t e s , v a r i a n d o de v o l u m e e a s p e c t o . Oa g r a n u l o m a s e r a m c o n s t i t u í d o s de n e c r o s e c e n t r a l eosinofílica ou basofílica envolta por coroa epitelióide com h i s t i ó c i t o s em p a l i ç a d a e h a l o linfocitário periférico. V á r i o s d e s s e s g r a n u l o m a s e x i b i a m ovos de Schisto&oma mansoni e n g l o b a d o s p o r g i g a n t ó c i t o s p o l i n u c l e a d o s , h i s t i ó c i t o s epitelióides, r a r o s eosinófilos e i n f i l t r a d o l i n f o p l a s m o c i t á r i o de p e r m e i o a n e c r o s e f i b r i n ó i d e ou basofílica com c a r i o r r e x i s . A l g u n s g r a n u l o m a s a p r e s e n t a v a m o r g a n i z a ç ã o f i b r o s a p e r i f é r i c a i n c i p i e n t e e o tecido m e d u l a r circunyacente e v i d e n c i a v a v a s o s p r o l i f e r a d o s , t o r t u o s o s e com p a r e d e s e s p e s s a d a s , p o r vezes e s b o ç a n d o e s t r u t u r a s a n g i o m a t ó i d e s , a p a r de p r o l i f e r a ç ã o a s t r o g l i a l r e a c i o n a l e n t r e m e a d a a i n f i l t r a d o m o n o n u c l e a r ( F i g s . 2, 3 e 4). C o n c l u s ã o : E s q u i s t o s s o m o s e g r a n u l o m a t o s a i n t r a m e d u l a r . E v o l u ç ã o — O p ó s - o p e r a t ó r i o t r a n s c o r r e u s e m a n o r m a l i d a d e s . Uma g r a m a d e o x i m n i q u i n a foi a d m i n i s t r a d a via o r a l e m u m p e r í o d o d e 24 h o r a s . O p a c i e n t e teve a l t a h o s p i t a l a r 8 d i a s a p ó s a c i r u r g i a , s e m q u e se o b s e r v a s s e m a l t e r a ç õ e s a p r e -ciáveis em s e u e s t a d o n e u r o l ó g i c o .

C O M E N T Á R I O S

A esquistossomos e medula r é form a ectópic a d a parasitose , o u seja , reaçã o

local específic a a o verm e o u se u ov o for a d a circulaçã o porto-cava , incluind o

a extensã o d a últim a à s artéria s pulmonare s

26.

Apesa r d e o s caso s at é agor a

descritos sere m e m númer o reduzido , discute-s e a raridad e desta s lesões , s e

confrontadas co m o s milhare s d e portadore s d a doenç a disseminado s pel o mun

-do. Soment e n o Brasil , a prevalênci a d a doenç a é estimad a e m 8 milhõe s d e

indivíduos parasitados , número s qu e caracterizaria m noss o paí s com o u m da s

mais importante s área s d e distribuiçã o d a doenç a n o mund o 10 . Ess a afirmaçã o

parece se r confirmad a po r recente s estudo s qu e admite m qu e 20 % do s brasileiro s

afetados pel a esquistossomos e apresente m lesã o d o sistem a nervoso

_{. Par a qu e}

se tenh a idéi a mai s rea l d a incidênci a d e mielopatia s n a esquistossomose , cite-s e

que, e m estud o acerc a d e paraplcgia s nã o traumática s observada s e m regiã o

endêmica, 6 % da s mielopatia s fora m atribuída s à esquistossomos e

_{?. Exempl o}

da dificuldad e e m s e cataloga r caso s d e esquistossomos e medula r pod e se r

encontrado analisando-s e a séri e compilad a po r Acquaviva

_{, e m 1973 , n a qua l}

são relacionado s 6 0 caso s e , comparando- a co m a d e Norfra y e col .

50

que , e m

1978, colecionara m 1 5 caso s a menos . Dest e mod o é permitid o supo r u m númer o

consideravelmente maio r d o qu e sugere m o s dado s d a literatur a disponível ,

podendo a discrepânci a entr e a s série s coletada s se r atribuíd a à maio r o u meno r

dificuldade d e acess o à bibliografia .

A presenç a d e ovo s d e S .

mansoni

no s tecido s pod e leva r a processo s obstru

-tivos vasculares , formaçã o d e granuloma s e reaçõe s d e hipersensibilidade . O s

ovos pode m se r lançado s n a circulaçã o gera l e emboliza r par a o fígado , pulmõe s

e outro s órgão s

31.

O cérebro , conjuntiva s e medul a espinha l sã o a s mai s fre

-quentes localizaçõe s ectópica s d a doenç a &

e , dentr e a s forma s neurológicas ,

observa-se nítid a predominânci a da s cerebrai s e m relaçã o à s medulare s

16,25,33,

35,43,54

,71,72.

Vária s hipótese s tê m sid o formulada s par a explica r a disseminaçã o

que demonstro u a existênci a d e anastomose s desprovida s d e válvula s entr e a s

veias pélvica s e o s plexo s venoso s perimedulares . Dest a maneira , manobra s

que leve m a aument o d a pressã o intra-abdominal , provocaria m flux o livr e d a

pelve par a o sistem a venos o espinhal . Rape r

58

descreve u a presenç a d e u m

verme adult o n a medul a e m mei o a intens a reaçã o granulomatosa , o qu e fa z

supor qu e possa m eles , eventualmente , alcança r vaso s d o sistem a venos o medu

-lar e nele s deposita r diretament e seu s ovos . Evidência s ness e sentid o sã o també m

apresentadas po r outro s autore s

15,38,43,56,61

a descriçã o d e ovo s d e

Schistosoina

dispostos linearment e a o long o do s vaso s medulare s reforç a ess a possibilida

-de 13,19.

Reconhecem-se basicament e dua s forma s d e apresentaçã o d a mielopati a

esquistossomótica: um a representad a po r mielit e transvers a e outr a po r com

-pressão medular , n a qua l o granulom a atu a com o lesã o expansiv a (form a

granulomatosa intramedula r o u form a tumoral )

13,40,43,54.

Algun s autore s

n.12,17,

41,65

faze m mençã o específic a a form a radicula r co m característica s clínica s e

patológicas be m definidas . A anális e do s diverso s relato s leva-no s à constataçã o

de qu e o comprometiment o radicula r é frequentement e vist o també m e m asso

-ciação à s dua s forma s clássicas . Constante s queixa s d e dore s radiculare s fora m

também observada s po r Ghal y e E l Banhaw y

32

po r Oliveir a e Alenca r

52.

Detalhada descriçã o da s diversa s forma s d e acometiment o medula r n a esquistos

-somose pod e se r encontrad a no s trabalho s d e Cost a

18,

Cout o

19,

Cout o e Cost a

20

e d e Oliveir a e Alenca r

52.

As lesõe s medulare s observada s n a esquistossomos e sã o semelhante s àque

-las encontrada s e m outro s órgão s e , n a maiori a do s casos , s e apresenta m so b

forma d e pseudotubérculo s co m ovo s e m mei o a reaçã o tissula r

26,59.

Necros e

infartóide d a medul a e m consequênci a a obstruçã o vascula r po r ovos , asso

-ciada a necros e d a pared e vascula r co m vasculit e e infiltrad o neutrofílic o se m

formação d e granulomas , sã o vista s correlacionada s a quadr o clínic o d e instala

-ção agud a

. 2 3 .

Val e ressaltar , e m relaçã o a o cas o aqu i apersentado , a obser

vação d e alteraçõe s vasculare s n o tecid o medula r perigranulomatoso , caracte

-rizadas po r proliferaçã o d e vaso s sanguíneos , provavelment e venulares , co m

dilatação d o lúmen , espessament o parieta l e tortuosidades , formand o estrutu

-ras co m esboç o angiomatóid e (Fig . 4) , fat o també m observad o po r Macie l e

col.

43

po r Queiro z e col .

57.

Consideramo s ta l achad o capa z d e justificar , na s

formas tumorai s intramedulares , o aument o d o volum e perilesiona l po r edem a

decorrente d e estas e venos a consequent e a essa s altrações . Permitimo-nos , po r

via d e raciocínio , extrapola r n o sentid o d e que , na s forma s granulomatosa s

da esquistossomos e medular , a retirad a cirúrgic a d a lesã o poderi a impedi r a

formação d o edem a provenient e dessa s modificaçõe s vasculares . Admite-s e qu e

o granulom a encontrad o n a form a tumora l sej a a representaçã o d o gra u mai s

intenso d e um a reaçã o imunológic a d o tip o hipersensibilidad e retardad a

40

admitem qu e o s ovo s possa m se r depositado s se m qu e haj a reaçã o inflamatóri a

imediata, podend o est a s e desenvolve r posteriormente .

Revendo a literatur a e incluind o o noss o caso , encontramo s a form a tu

-moral d a doenç a comprovad a histológicament e e m 3 0 paciente s relacionado s

na tabel a 1 . E m apena s doi s caso s a doenç a fo i relatad a e m mulhere s

28,32

em 2 2 paciente s a lesã o fo i atribuíd a a o S .

mansoni.

Houv e nítid a predomi

-nância do s nívei s torácico s baixo s e lombares , e m plen a consonânci a co m a

teoria d e disseminaçã o pel o plex o d e Batson . N a maiori a do s pacientes , o s dis

-túrbios esfincteriano s precedera m o s sinai s sensitivo s e motore s e , e m geral ,

a instalaçã o d o quadr o fo i progressiva . E m mai s d e um a ocasiã o

17,54,63

sín

-drome menínge a fo i identificad a precedend o o quadr o medular , o qu e poderi a

representar reaçã o imunoalérgic a à presenç a d o ovo . O interval o entr e a su

-posta infestaçã o e o apareciment o do s sintoma s fo i variáve l entr e dia s e anos .

Em nenhu m do s caso s d a form a tumora l houv e diagnóstic o prévi o d a doença .

Vários autore s

n,i4,4i,50,64

ressalta m o significad o d a eosinofili a n o líquid o

cefalorraquidiano (LCR ) d e paciente s co m lesã o medula r e originário s d e re

giões e m qu e a esquistossomos e é endêmica . A positividad e da s reaçõe s d e fi

-xação d e complement o par a a esquistossomos e n o LC R te m sid o enfatizad a

14,66,7i

e, quand o correlacionad a a dado s clínico s e epidemiológicos , te m sid o aceit a

como critéri o diagnóstic o e m caso s se m comprovaçã o histopatológic a

36,39,40,48,

53,65,68,69,72,73.

Tentativa s d e s e detecta r alteraçõe s n o LC R e m portadore s d e

esquistossomose mansônic a nerologicament e assintomático s fora m infrutíferas ,

conforme demonstrara m Spina-Franç a e Amat o Net o

70.

O tratament o da s forma s granulomatosa s d a esquistossomos e é basicament e

cirúrgico. A complet a extirpaçã o d a lesã o ne m sempr e é possíve l vist o que , e m

geral, nã o h á u m plan o d e clivage m be m definido , conform e vist o e m noss o

caso e e m outro s descrito s n a literatur a

16,29,35,37,49,50,51,60,61,62.

A

associaçã o

de medicaçã o antiesquistossomótic a à corticoterapi a te m sid o recomendad a co

-mo tentativ a d e s e melhora r o prognóstic o funciona l do s paciente s n,

48,50,62,65,72.

Regressão d o quadr o medula r compressiv o te m sid o observad a e m associaçã o

à terapi a co m niridazol e

, 3 5

e oximniquin a

24.

Revend o o s resultado s cirúrgicos ,

observamos qu e e m 2 1 paciente s houv e melhor a e m gra u variável , ne m sempr e

traduzida po r retorn o da s funçõe s comprometidas . O s resultados , ne m sempr e

animadores, pode m e m part e se r explicado s pel a dificuldad e e m s e obte r um a

extirpação complet a d a lesão .

R E S U M O

SUMMARY

Schistosomiasis of the spinal cord: tumoral form. Case report.

A cas e o f schistosomiasi s o f th e spina l cor d i s presented . A 1 6 year s ol d boy develope d a progressiv e spina l cor d compressio n syndrom e suggestin g a n intramedullary tumor . .A t th e operatio n a granulomatou s mas s o f th e conu s an d epiconus wa s foun d an d partiall y ressected . Th e histopathologica l examinatio n showed a granulomatou s reactio n surroundin g Schistosoma mansoni eggs . Th e authors revie w th e variou s aspect s o f spina l cor d schistosomiasis , particularl y the tumora l o r granulomatou s form . A comprehensiv e revie w o f th e literatur e is made .

R E F E R Ê N C I A S

1. A B A T H , G.M. & BARBOSA, A.V. — E s q u i s t o s s o m o s e d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . A n n . F a c . M e d . U n i v . Recife 20:401, 1960.

2. A B B O T T , P . H . & S P E N C E R , H . — T r a n s v e r s e m y e l i t i s d u e t o o v a of S c h i s t o s o m a m a n s o n i . T r a n s . R o y . Soc. t r o p . M e d . H y g . 47:221, 1953.

3. ACQUAVIVA, R . — C o m p r e s s i o n s m é d u l l a i r e s d ' o r i g i n e p a r a s i t a i r e . E n c i c l o p e d i e Med. C h i r u r g . ( P a r i s ) , p g . 17.665, C-10, 1973.

4. A L E N C A R , A. — S c h i s t o s o m i a s i s . I n J . M i n c k l e r ( e d . ) : P a t h o l o g y of t h e N e r v o u s S y s t e m . Mc G r a w - H i l l , N e w York, 1972, p g . 2538.

5. A N D R A D E , A. — C o m u n i c a ç ã o . 8* C o n f e r ê n c i a N a c i o n a l d e S a ú d e , S a l v a d o r , 1986. 6. A R A N S O N , S.M. & A R A N S O N , B . E . — Clinical n e u r o p a t h o l o g i c a l conference. D i s .

n e r v . S y s t . 29:629, 1968.

7. B A R N E T , A.M. — B i l h a r z i a l g r a n u l o m a of t h e s p i n a l cord. S. Afr. m e d . J . 39:699, 1965.

8. B A T S O N , O.V. — T h e f u n c t i o n of t h e v e r t e b r a l v e i n s a n d t h e i r r o l e i n t h e s p r e a d of m e t a s t a s e s . A n n . S u r g . 112:138, 1940.

9. BAYOUMI, N . L . — B i l h a r z i a l m y e l i t i s . J . E g y p t M e d . Assoc. 22:457, 1939. 10. B I N A , J . C . & P R A T A , A. — A evolução n a t u r a l d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i em

u m a á r e a e n d é m i c a . I n : A s p e c t o s p e c u l i a r e s d a infecção p o r S c h i s t o s o m a m a n s o n i . C.E.D. U F B A , Salvador, 1984, p g . 13.

11. B I R D , A.V. — A c u t e s p i n a l s c h i s t o s o m i a s i s . N e u r o l o g y 14:647, 1964.

12. B I R D , A.V. — S p i n a l c o r d c o m p l i c a t i o n s of b i l h a r z i o s i s . S. Afr. m e d . J . 39:158, 1965. 13. B U D Z I L O V I C H , G.N. ; MOST, H . & F E I G N , I . — P a t h o g e n e s i s a n d l a t e n c y of

s p i n a l c o r d s c h i s t o s o m i a s i s . A r c h . P a t h o l . 77:383, 1964.

14. C A N E L A S , H . M . ; A I D A R , O. & P I M E N T A D E C A M P O S , E . — E s q u i s t o s s o m o s e com lesões m e n i n g o - r a d i c u l o - m e d u l a r e s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 9:48, 1951.

15. C A R N E I R O , A . P . ; A L V A R I Z , F . G . & S E R R A , J . P . — M i e l i t e e s q u i s t o s s o m ó t i c a . O H o s p i t a l ( R i o ) 47:237, 1955.

16. C H A I T , A. & GANNON, W . E . ; C H A P E L O , R . & M O N T R I E U L , B . — S c h i s t o s o m i a s i s of t h e s p i n a l c o r d . A m e r . J . R o e n t . R . T h e r . N . M e d . 105:400, 1969.

17. CLOG. W . L . ; P O M E É , B . ; C A L L O T , J . — A s p e c t e c h i r u r g i q u e e t t h é r a p e u t i q u e d ' u n e r a d i c u l o m y e l i t e a S. m a n s o n i . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 97:521, 1957.

18. COSTA, A . L . — P a r a s i t o s e s d o S i s t e m a N e r v o s o . I m p r e n s a N a c i o n a l , R i o d e J a n e i r o , 1967, p g . 73.

19. COUTO, B . H . N . — E s q u i s t o s s o m o s e m e d u l a r . T e s e . U n i v e r s i d a d e d o B r a s i l , R i o d e J a n e i r o , 1960.

20. COUTO, D . & COSTA, N . — E s q u i s t o s s o m o s e d a m e d u l a . J . b r a s . N e u r o l . 2:189, 1949.

22. DAY , H.B . & K E N A W Y , M.R . — A cas e o f bilharzia l myelitis . Trans . Roy . Soc . Med. H y g . 30:223 , 1936 .

23. DUARTE , F . — Comunicaçã o pessoal , 1986 .

24. EFTHIMIOU , J . & DENNING , D . — Spina l cor d diseas e du e t o Schistosom a mansoni succesfull y treate d wit h oxamniquine . Brit . med . J . 288:1343 , 1984 . 25. ESPIN , J . — Mieliti s producid a po r huevo s d e Schistosom a mansoni . Rev . Policlin .

Caracas 10:245 , 1941 .

26. FAUST , E.C . — A n inquir y int o th e ectopi c lesion s i n schistosomiasis . Amer . J . trop. Med . 28:175 , 1948 .

27. FAUST , E.C . — Huma n Helmintology . Le a & Febiger , Philadelphia , 1949 , pg . 95 . 28. GALHARDO , I. ; BULHÕES , L.G. ; CARVALH O LIMA , J. ; STEVERSON , W.D . &

HOLMAN, D.O . — Esquistossomos e medular . Neurobiologi a (Recife ) 37:71 , 1974 . 29. GAMA , C . & MARQUE S D E SÁ , J . — Esquistossomos e medular . Arq . Neuro .

Psiquiat. (Sã o Paulo ) 3:334 , 1945 .

30. GAMA , C . — Compressio n granulom a o f spina l cor d cause d b y Schistosom a manson i ova, epiconus , conu s medularis , caud a equina : repor t o f a case . J . internat . Coll . Surg. 19:665 , 1953 .

31. GARCIA-FALMIERI , M.R . & MARCIAL-ROJAS , R.A . — Th e protea n manifestation s of schistosomiasis . Ann . int . med . 57:763 , 1962 .

32. GHALY , A.F . & E L BANHAWY , A . — Schistosomiasi s o f th e spina l cord . J . Path. 111:57 , 1973 .

33. GELFAND , M . — Th e diagnosi s an d prognosi s o f schistosomiasis . Amer . J . trop . Med. 29:945 , 1949 .

34. GOLDSTEIN , B. ; JANSSEN , F . & R E P I N , B . — Bilharzios e médullaire : à propô s d'une Observation . Nouv . Press e méd . 10:1845 , 1981 .

35. HERSKOWITZ , A . — Spina l cor d involvemen t i n Schistosom a mansoni . J . Neuro -surg. 36:494 , 1972 .

36. H O F F , H . & SHABY , J.A . — Nervou s an d menta l manifestation s o f bilharziasi s and thei r treatment . Trans . Roy . Soc . trop . Med . H y g . 33:107 , 1939 .

37. HUTTON , P.W . & HOLLAND , J.T . — Schistosomiasi s o f spina l cord . Brit . med . J. 2:1931 , 1960 .

38. JANE , J.A. : W A R R E N , K.S . & VA N D E N NOORT , S . — Experimenta l cerebra l schistosomiasis japónic a i n primates . J . Neurol . Neurosurg . Psychiat . 33:426 , 1970 . 39. LACOSTE , D . ; DELMAS , M. : LONGY , M. : D E R R I E N , J . D . ; L E BRAS , M . &

MORETTI, G . — Le s myelopathie s bilharziénnes : à propô s d'un e observation . Med . Trop. (Marseille ) 40:295 , 1980 .

40. LECHTENBERG , R . & VÁIDA , G.A . — Schistosomiasi s o f th e spina l cord . Neurolog y 27:55, 1977 .

41. LEVY , L.F . & TAUBE , E . — Tw o furthe r case s o f spina l bilharziosis . Centr . Afr . J. Med . 15:52 , 1969 .

42. LUYENDJIK , W . & LINDMAN , J . — Schistosomiasi s (Bilharziosis ) manson i o f the spina l cor d simulatin g a n intramedullar y tumor . Surg . Neurol . 4:457 , 1975 . 43. MACIEL - Z. ; COELHO , B . & ABATH , G . — Myélit e schistosomiqu e du e a u S .

mansoni: etud e anatomoclinique . Rev . neurol . (Paris ) 91:241 , 1954 .

44. MARCIALROJAS , R.A . & FIOL , R . — Neurologica l complication s o f schisto -somiasis. Ann . int . Med . 59:215 , 1963 .

45. MOLINEUX , M.E . & GALATIUS-JENSEN , F . — Successfu l dru g treatmen t o f schistosomal myelopathy : a cas e report . S . Afr . Med . J . 54:871 , 1978 .

46. MORAE S Jr. , L.C. ; MACIEL , D.R.K. ; TAMBURUS , W.M. ; W A N D E R L E Y , E.C.F.O. ; BALLALAI, H . & CÁMARA , M.L . — Granulom a esquistossomótic o medular : regis -tro d e u m caso . Arq . Neuro-Psiquiat . (Sã o Paulo ) 42:277 , 1984 .

47. MULLER , H.R . & STENDER , A . — Bilharzios e de s Ruckenmarke s unte r de m Bild eine r Myeliti s dorsolumbali s transvers a completa . Arch . Schiff . Trope n H y g . Pathol, exot . Krank . 34:527 , 193 0 (cit . ref . 9) .

49. N I O C H E T , A.M. & P O T E N Z A , L. — B i l h a r z i o s i s m a n s o n i d e la m e d u l a espinal s i m u l a n d o t u m o r . Acta n e u r o l . l a t i n o a m e r . 2:72, 1956.

50. N O R F R A Y , J . F . ; S C H L A C H T E R , L,. ; H E I S E R , W . J . ; W E I N B E R G , P . G . ; J E R V A , M . J . & W I Z G I R D , J . P . — S c h i s t o s o m i a s i s of t h e s p i n a l cord. S u r g . N e u r o l . 9:68, 1978.

51. O D E K U , E . L . ; LUCAS, A.O. & R I C H A R D , D R . — I n t r a m e d u l l a r y s p i n a l cord s c h i s t o s o m i a s i s : c a s e r e p o r t . J . N e u r o s u r g . 29:417, 1968.

52. O L I V E I R A , C. & A L E N C A R , A. — E s q u i s t o s s o m o s e d a m e d u l a : a p r e s e n t a ç ã o de u m caso, r e v i s ã o d a l i t e r a t u r a , f i s i o p a t o l o g i a e clínica. J . b r a s . N e u r o l . 16:91, 1964. 53. P A N N I E R , S.; GOT, C. ; B O U R G E O I S - G A V A R D I N , M. ; L A C E R T , P . ; P I E R A ,

J . B . & G R O S S I O R D , A. —- P a r a p l é g i e e b i l h a r z i o s e . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 133:165, 1977.

54. P E C K E R , J . ; B O U K S O N G I R A R D , G.; F E R R A N D , B. ; A N I N A T , J . & L E S B O N N I S , J . C . — L a f o r m e n e u r o c h i r u r g i c a l e d e s b i l h a r z i o s e s m é d u l l a i r e s . N e u -r o c h i -r u -r g i a ( S t u t t g a -r t ) 12:201, 1969.

55. P E P L E R , W . J . & L O M B A A R D , C M . — S p i n a l c o r d g r a n u l o m a d u e to S c h i s t o s o m a m a n s o n i . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 17:656, 1958.

56. P O N D E , E . ; C H A V E S , E . & S E N N A , P . G . — E s q u i s t o s s o m o s e m e d u l a r . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . (São P a u l o ) 18:166, 1960.

57. Q U E I R O Z , L . S . ; N U C C I , A . ; F A C U R E , N . O . & F A C U R E , J . J . — M a s s i v e spinal c o r d n e c r o s i s in s c h i s t o s o m i a s i s . A r c h . N e u r o l . 36:517, 1979.

58. R A P E R , A . B . — C e r e b r a l s c h i s t o s o m i a s i s . E . Afr. m e d . J . 25:262, 1948 (cit. réf. 40). 59. R O D R I G U E S D A SILVA, J . — E s t u d o clínico d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i (Doença

d e M a n s o n - P i r a j á d a S i l v a ) . L a e m m e r t , R i o d e J a n e i r o , 1940.

60. R O C H A , F . J . & R O E D E L , G. — U m caso d e e s q u i s t o s s o m o s e m e d u l a r . R e v . Assoc. méd. M. G e r a i s , 3:23, 1952.

61. R O S E N B A U M , R.M. ; I S H I L L , N . ; T A N O W I T Z , H . & W I T T N E R , M. — S c h i s t o -s o m i a -s i -s of t h e -s p i n a l c o r d : r e p o r t , of a ca-se. A m e r . J . T r o p . Med. H y g . 21:182, 1972.

62. R O S S , G . L . ; N O R C R O S S , J . W . & H O R R A X , G. — S p i n a l c o r d i n v o l v e m e n t by S c h i s t o s o m a m a n s o n i . N . E n g l . J . Med. 246:823, 1952.

63. R U F I N O , J . ; MASSON, M. ; L A N G E , J . & L E S O B R E , R. — S c h i s t o s o m i a s e m a n s o n i à l o c a l i s a t i o n n e r v e u s e avec a t t e i n t e c é r é b r a l e e t m é d u l l a i r e . P r e s s e m e d . 78:1517, 1970.

64. SALUM, P . N . B . ; MACHADO, L . R . & S P I N A F R A N Ç A , A. — M e n i n g o m i e l o r r r a d i c u l o p a t i a n a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s ô n i c a : a v a l i a ç ã o clínica e d o l i q ü i d o c e f a l o r r a -q u e a n o era 16 c a s o s . A r -q . N e u r o - P s i -q u i a t . (São P a u l o ) 39:289, 1981.

65. SAXE, N . ; GORDON, W . — S c h i s t o s o m i a s i s of t h e s p i n a l c o r d a n d s k i n . S. Afr. m e d . J . 49:57, 1975.

66. S C A F F , M . ; R I V A , D . & S P I N A F R A N Ç A , A. — M e n i n g o r a d i c u l o m i e l o p a t i a e s q u i s -t o s s o m ó -t i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a -t . (São P a u l o ) 29:227, 1971.

67. S C R I M G E O U R , E.M. — N o n - t r a u m a t i c p a r a p l e g i a i n n o r t h e r n T a n z a n i a . B r i t . m e d . J . 283:975, 1981.

68. S E N N A R A , H . — B i l h a r z i a l p a r a p l e g i a . J . B o n e J o i n t S u r g . 51-B:132, 1969. 69. S I D D O R N , J . A . — S c h i s t o s o m i a s i s a n d a n t e r i o r s p i n a l a r t e r y occlusion. A m e r . J .

t r o p . Med. H y g . 27:532, 1978.

70. S P I N A - F R A N Ç A , A. & A M A T O N E T O , V. — O l i q ü i d o c é f a l o r r a q u i d i a n o n a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . R e v . p a u l . Med. 46:50, 1955.

71. V I E I R A D A S I L V A , L . L . — C o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o d a n e u r o s q u i s t o s s o m o s e . Boi. Cent. E s t . H o s p . Serv. E s t . 15:95, 1963.

72. W A K E F I E L D , G.S. ; C A R R O L L , J . D . & S P E E D , D . E . — S c h i s t o s o m i a s i s of t h e s p i n a l c o r d . B r a i n 85:535, 1962.

73. Z I L B E R G . B . — B i l h a r z i a l p a r a p l e g i a in a c h i l d : a case r e p o r t . S. Afr. m e d . J . 41:783, 1967.