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Datas
Contato:
DOI: 10.30968/rbfhss.2019.103.0355
ISSN online: 2316-7750
Submetido em: 31/01/19
Reapresentado em:17/09/19
Aceito em: 30/09/19
Blind reviewers
Diego GNATTA
1,2Elizete KEITEL
1,3Isabela HEINECK
21 Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre
2 Universidade Federal do
Rio Grande do Sul
3 Federal University of Health
Sciences of Porto Alegre
Autor correspondente:
Diego Gnatta
diego.gnatta@ufrgs.br
Artigo Original
Interventions performed by clinical pharmacist in
the renal transplant ambulatory care
Abstract
Introduction: The development of new immuno-suppressant agents and other supporting medications has increased the complexity of medical regimes. Therefore, potential drug interactions, adverse reactions and costs may jeopardize a successful outcome. Although pharmacists have been involved in the care of patients after transplants, only a few kidney transplant teams can count with dedicated pharmaceutical services. Objective: The goal of this study was to describe the pharmaceutical interventions performed to improve treatment outcomes of patients who underwent kidney transplantation. Methods: This study was a randomized clinical trial and was carried out in a specialized transplant hospital in southern Brazil. The clinical pharmacist followed up 64 patients during a period of 12 months and performed interventions when identifying a drug related problem. The pharmaceutical interventions were categorized as “significant”, “very significant” or “extremely significant”. Medication-related negative outcomes were classified in relation to their effectiveness, safety and necessity. Results: Two hundred and twenty-six (226) pharmaceutical interventions were performed, with a mean of 3.25 ± 2.37 per patient. Among them, 159 (70.4%) were patient-oriented, and 67 (29.6%) were health team-oriented. Thirty eight percent were classified as very significant. Frequent pharmaceutical interventions performed were to suggest the reduction of immuno-suppressant doses to the physicians, educate patients with post-transplant diabetes mellitus or in case of skipping doses. One hundred and fourteen (114) medication-related negative outcomes were identified, 43% related to effectiveness, 36% to safety and 21% to necessity. The number of acute rejection confirmed by biopsy was 33 (51.6%). The free survival of acute rejection was 59.4% in the first month, 53.1% in the third month and 48.3% in 12 months. Conclusions: The pharmacist has an important role in the ambulatory care of kidney transplant, identifying problems and acting as a major player towards the reduction of medication-related negative outcomes. Keywords: Ambulatory care, Pharmacists, Immuno-suppressant agents, Treatment outcomes, Brazil.
Intervenções tealizadas pelo farmacêutico clínico
no Ambulatório de transplante renal
Resumo
Introdução: O desenvolvimento de novos agentes imunossupressores e outros medicamentos de suporte têm aumentado à complexidade dos tratamentos. Consequentemente, interações medicamentosas potenciais, reações adversas e custos podem comprometer o resultado terapêutico. Embora os farmacêuticos tenham sido envolvidos no cuidado de pacientes após transplantes, poucas equipes de transplante renal podem contar com serviços farmacêuticos. Objetivos: Descrever as intervenções farmacêuticas realizadas para melhorar os resultados do tratamento de pacientes submetidos à transplante renal. Métodos: Trata-se de um ensaio clínico randomizado que foi realizado em um hospital especializado em transplantes no sul do Brasil. O farmacêutico clínico acompanhou 64 pacientes durante um período de 12 meses e realizou intervenções quando identificava um problema relacionado a medicamento. As intervenções farmacêuticas foram categorizadas em “significante”, “muito significante” ou “extremamente significante”. Os Resultados Negativos associados ao uso dos Medicamentos (RNM) foram classificados em relação à efetividade, segurança e necessidade. Resultados: Foram realizadas 226 intervenções farmacêuticas, com uma média de 3,25 ± 2,37 por paciente. Entre elas, 159 (70,4%) foram orientadas ao paciente e 67 (29,6%) à equipe de saúde. Trinta e oito por cento foram classificados como muito significantes. Algumas das intervenções farmacêuticas frequentes foram sugerir a redução de dose do imunossupressor para os médicos, educar pacientes com diabetes mellitus pós-transplante ou em caso de omissão de doses. Foram identificados 114 RNM, 43% relacionados à efetividade, 36% à segurança e 21% à necessidade. O número de rejeição aguda confirmada por biópsia foi 33 (51,6%). A sobrevida livre de rejeição aguda foi de 59,4% no primeiro mês, 53,1% no terceiro mês e 48,3% em 12 meses. Conclusões: O farmacêutico tem um papel importante no ambulatório de transplante renal, identificando problemas e atuando como um dos principais atores para a redução dos RNM.
O acompanhamento dos pacientes pelo farmacêutico clínico foi realizado após a alta hospitalar durante um período de 12 meses. A frequência das consultas variou de acordo com o grupo ao qual o paciente foi alocado no ECR (12 meses no grupo 1 e 6 meses no grupo 2).
O farmacêutico com experiência anterior em transplante renal coletou os dados durante as consultas. As consultas ocorreram terça-feira à tarde nos ambulatórios de transplante renal.
Intervenções farmacêuticas
As intervenções farmacêuticas foram realizadas quando o farmacêutico clínico identificava um Problema Relacionado aos Medicamento (PRM), que é um evento que causa ou pode causar Resultado Negativo associado ao uso dos Medicamentos (RNM).10 Os RNM são alterações não desejadas no estado de
saúde do paciente atribuíveis ao uso (ou desuso) dos medicamentos" e podem ser classificados como resultados negativos relacionados à necessidade, eficácia ou segurança. A designação de RNM seguiu o Terceiro Consenso de Granada.11
As intervenções farmacêuticas foram classificadas de acordo com Riba et al. (2000). Primeiro, em “adequado”, “indiferente” ou “inadequado”; a seguir, considerando o significado.12
O esquema do método clínico para atenção farmacêutica ao paciente é descrito abaixo:
1. Entrevista com o paciente (perfil do paciente, histórico clínico, histórico farmacoterapêutico); 2. Revisão da prescrição; 3. Revisão de exames laboratoriais, incluindo níveis sanguíneos de imunossupressores; 4. Identificação de PRM e RNM; 5. Intervenção farmacêutica visando paciente ou profissional de saúde; 6. Acompanhamento individual do paciente.
O processo de monitoramento foi focado principalmente em dois aspectos: a) eficácia através de exames laboratoriais e incidência de rejeição/falha do enxerto e b) segurança através dos níveis sanguíneos dos imunossupressores e quantificação das reações adversas mais relevantes após o transplante (i.e. hepatotoxicidade, infecção por citomegalovírus, neurotoxicidade e diabetes mellitus pós-transplante). O diagnóstico de diabetes mellitus pós-transplante foi realizado após dois testes de glicemia em jejum em dias diferentes, considerando o valor de 126 mg/dL. A hepatotoxicidade foi definida pelo aumento das transaminases três vezes acima do nível de referência. A neurotoxicidade foi identificada através de critérios clínicos dos médicos da equipe. A infecção por citomegalovírus foi definida pela presença de células com componentes virais após imunofluorescência indireta. Durante a análise dos medicamentos prescritos, o farmacêutico clínico realizou a reconciliação dos medicamentos na alta hospitalar. Além disso, foram realizadas intervenções farmacêuticas com relação à relevância da prescrição atual (por exemplo, necessidade de novo medicamento, indicação, dose, frequência, tempo de ingestão).
Organização e análise de dados
Os dados foram analisados no programa SPSS 19.0. A análise descritiva foi realizada com frequências absolutas e relativas, médias e desvio padrão. A análise de sobrevida foi realizada pelo método de Kaplan-Meier para estimar a sobrevida livre de rejeição aguda confirmada por biópsia (medida de eficácia) ao final de 12 meses.
Resultados
Dos 64 pacientes acompanhados, 53,1% eram do sexo masculino, com idade média de 46,2 (DP=14,3) anos. Os dados demográficos e as informações basais do paciente, incluindo protocolos clínicos, podem ser vistos na Tabela 1. O número médio de medicamentos foi de 7,91 (DP=1,83) e de 8,17 (DP=2,31) logo após a alta hospitalar e 12 meses após a alta, respectivamente.
O farmacêutico teve uma média de 20 minutos (5-30 minutos) para a reconciliação de medicamentos na alta hospitalar. Na primeira visita ao ambulatório de transplante renal, o tempo para cada consulta foi de 30 minutos por paciente (25-40 minutos). No total, o farmacêutico realizou 224 consultas farmacêuticas e 226 intervenções farmacêuticas (3,25; DP=2,37 por paciente), principalmente orientadas ao paciente (70,4%). As mais frequentes foram aprazar a ingestão de medicamentos após a alta hospitalar e educar os pacientes que esqueceram doses de medicamentos ou aqueles com diabetes mellitus pós-transplante, com base no exame de glicose. As intervenções farmacêuticas voltadas aos profissionais de saúde foram relacionadas principalmentecom o ajuste das doses dos medicamentos, principalmente na redução das doses dos imunossupressores (Tabela 2). Todas as intervenções foram classificadas como adequadas. Em relação à sua importância, 115 (50,9%) foram significativas, 86 (38,1%) muito significativas e 25 (11,1%) extremamente significativas.
Introdução
A doença renal em estágio avançado exige terapia substitutiva, sendo o transplante renal a terapia de escolha. Quando comparado à diálise, o transplante renal mostra-se superior em diversos aspectos., como morbidade, nível de qualidade de vida e custos a longo prazo.1 Segundo a Associação Brasileira de Transplante
de Órgãos, 131 equipes realizaram transplante renal em 2017, totalizando 5929 transplantes. O Brasil é o segundo em número absoluto de transplantes de rim (entre 30 países), atrás apenas dos EUA.2
O desenvolvimento de novos agentes imunossupressores e outros medicamentos aumentaram a complexidade dos regimes terapêuticos. Portanto, possíveis interações medicamentosas, reações adversas e custos podem comprometer um resultado bem-sucedido.3
Embora os farmacêuticos tenham se envolvido no atendimento de pacientes após transplantes, apenas algumas equipes de transplante de rim podem contar com serviços farmacêuticos clínicos.4 A Rede Unida de Compartilhamento
de Órgãos (United Network of Organ Sharing, UNOS) apoia a presença desse
profissional em equipes multidisciplinares de transplante. Além disso, esse item é verificado no processo de credenciamento de centros de transplante pelos serviços Medicare e Medicaid. De acordo com as diretrizes da UNOS, as principais funções e responsabilidades dos farmacêuticos envolvem: (i) cuidado dos pacientes após o transplante; (ii) discussão ativa dentro da equipe multidisciplinar para avaliar e, se necessário, adaptar o regime de medicamentos; (iii) desenvolvimento e implementação de protocolos terapêuticos; (iv) reconciliação de medicamentos; (v) educação/orientação/informação do/para o paciente e equipe sobre a farmacoterapia; (vi) monitoramento o uso dos medicamentos; (vii) desenvolvimento de estratégias para redução de custos.5
A maioria das complicações associadas ao tratamento de pacientes após o transplante está associada à imunossupressão. Entre os motivos, a não adesão ao tratamento e reações adversas são os mais relevantes. Falhar em manter a imunossupressão sob controle pode levar à doença debilitante e, finalmente, à falência alográfica.6
A inscrição sistemática de farmacêuticos em equipes multidisciplinares de transplante de rim tem sido associada a resultados positivos. Em 2001, Chisholm et al., identificaram melhores resultados na adesão ao tratamento de
imunossupressores para os grupos sob cuidados farmacêuticos (96,1 ± 4,7% versus 81,6 ± 11,5%; p <0,001). Em um segundo estudo, os serviços de farmácia clínica mostraram um impacto positivo no controle da pressão arterial em pacientes afro-americanos após o transplante renal.7 Em 2009, um estudo prospectivo
randomizado de um ano, realizado por Klein et al., descobriu que a adesão ao tratamento no grupo intervenção foi significativamente superior (p <0,015).8
Musgrave et al. (2013) relataram que a inscrição do farmacêutico no processo de reconciliação medicamentosa reduziu significativamente os erros de prescrição, aumentando a segurança naqueles pacientes após o transplante de órgão sólido. 9
Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi descrever intervenções farmacêuticas realizadas em um hospital terciário brasileiro para melhorar os resultados do tratamento de pacientes submetidos a transplante renal.
Métodos
O estudo foi previamente aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do hospital Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) sob o número de protocolo 476.840. A ISCMPA é um complexo composto por vários hospitais, localizados no sul do Brasil. Possui dois ambulatórios de transplante de rim e 1042 leitos; 62 dos quais estão localizados no Hospital Dom Vicente Scherer, especializado em transplantes. Este estudo foi parte de um ensaio clínico randomizado (ECR), cujo objetivo foi avaliar a contribuição dos serviços prestados por um farmacêutico clínico em um ambiente de atendimento ambulatorial para pacientes transplantados renais.
Pacientes e coleta de dados
Sessenta e quatro pacientes participam deste estudo. Todos realizaram transplante renal no Hospital Dom Vicente Scherer entre 2013 (20 de dezembro) e 2014 (19 de agosto). Os critérios de inclusão foram: idade ≥ 18 anos e capacidade de ler, entender e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, por escrito. Os critérios de exclusão foram: participar de pesquisas clínicas com novos imunossupressores, ter transplantado rim e um segundo órgão sólido, rim transplantado na ausência de função renal e morte do paciente durante a hospitalização do transplante.
Tabela 1. Dados demográficos e histórico do paciente. Dados demográficos N = 64
Masculino, n (%) 34 (53,1) Branco, n (%) 42 (65,6) Idade (média de anos ±DP) 46,2 ± 14,3 Tipo de diálise antes do transplante, n (%)
Hemodiálise 53 (82,8) Diálise peritoneal 4 (6,3)
Nenhum 7 (10,9)
Informações sobre transplantes
Doador falecido, n (%) 48 (75,0) Idade do doador, (média de anos ±DP) 42,7 ± 19,5 Transplante prévio, n (%) 13 (20,3) Principal causa de DRC*, n (%)
Hipertensão arterial sistêmica 9 (14,1) Nefropatia diabética 2 (3,1) Doença renal policística 8 (12,5) Glomerulonefrite primária 6 (9,4) Glomerulonefrite hereditária 5 (7,8) Glomerulonefrite secundária 1 (1,6)
Neoplasia 1 (1,6)
Nefropatia por refluxo 5 (7,8) Uropatia obstrutiva 4 (6,3) Síndrome hemolítico-urêmica 1 (1,6)
Ignorado 22 (34,4)
Terapia de indução imunológica, n (%)
Basiliximabe 40 (62,5)
GAT 22 (34,4)
Nenhum 2 (3,1)
Terapia de manutenção inicial, n (%)
Tacrolimo 62 (96,9)
Micofenolato sódico 64 (100,0) Prednisona 64 (100,0) Ciclosporina A 1 (1,6) Período de hospitalização do transplante
Dias no hospital para transplante (média ± DP) 30,3 ± 19,9 *DRC: doença renal crônica; GAT: globulina antitimocítica.
O processo de monitoramento foi focado principalmente em dois aspectos: a) eficácia, através de exames laboratoriais e incidência de rejeição alográfica e b) segurança, através de níveis sanguíneos de imunossupressores e quantificação da reação adversa mais relevante após o transplante.
O número de rejeição aguda confirmada por biópsia foi 36 (56,2%). A maioria dos eventos de rejeição aguda (31; 86,1%) ocorreu durante a internação para o transplante. Apenas cinco (13,9%) ocorreram após a alta hospitalar do transplante.
Os 36 episódios de rejeição foram classificados da seguinte forma: 15 (41,7%) como critérios expandidos e os pacientes receberam tratamento, 19 (52,8%) grau 1 A, 1 (2,8%) grau 2 A e 1 (2,8%) rejeição aguda tardia.
Houve associação entre função renal de início tardio e episódios de rejeição aguda. Dos 31 pacientes com função tardia do enxerto, 22 apresentaram um episódio de rejeição aguda, p=0,003. Trinta e três pacientes apresentaram função renal imediata após o transplante renal, 11 deles tiveram um episódio de rejeição aguda.
Tabela 2. Intervenções farmacêuticas (intervenções farmacêuticas) realizadas. Intervenção (orientada ao paciente) n (%) Aprazamento dos medicamentos prescritos (reconciliação após
alta do hospital) 64 (28,3) Educação após relato do paciente – automedicação 3 (1,3) Educação após a relato do paciente – abuso de álcool 4 (1,8) Educação após a relato do paciente – abuso de drogas 2 (0,9) Educação após exame de glicose – paciente com diabetes mellitus
pós-transplante 23 (10,2) Educação devido à ingestão de doses de imunossupressores maior
que a prescrita 3 (1,3) Educação devido à ingestão de dose de imunossupressor menor
que a prescrita 3 (1,3) Educação devido à ingestão incorreta de dose de outro
medicamento 7 (3,1)
Educação após o esquecimento da dose de imunossupressor 9 (4,0) Educação após o esquecimento da dose de outro medicamento 25 (11,1) Educação quanto ao horário para a para a coleta de sangue para
monitorar o tacrolimo 7 (3,1) Educação sobre o uso de insulina – paciente com diabetes mellitus
pós-transplante 9 (4,0) Total parcial 1 159 (70,4) Intervenção (orientada para o profissional de saúde) n (%) Aumento da dose de imunossupressor 4 (1,8) Aumento da dose de outro medicamento 1 (0,4) Identificação da necessidade de profilaxia para tuberculose 8 (3,5) Redução da dose de anticoagulante 2 (0,9) Redução da dose de imunossupressor 25 (11,1) Redução da dose de outros medicamentos 3 (1,3) Registro de interação medicamentosa moderada 3 (1,3) Solicitação de exame de sangue/urina 8 (3,5) Sugestão de prescrição de medicamentos 13 (5,6) Total parcial 2 67 (29,6)
Total 226 (100,0)
Seis pacientes tiveram perda do enxerto e três deles morreram. Um paciente apresentou perda de enxerto renal quatro meses após o transplante por não adesão ao tratamento e três meses após retornar à hemodiálise, faleceu em casa por causas desconhecidas. Este paciente era usuário crônico de drogas ilegais; situação que foi descoberta após o transplante. O segundo paciente, com diabetes, foi hospitalizado quatro vezes após o transplante com graves complicações do diabetes, com a amputação de ambos os membros inferiores seguida por doença infecciosa grave e faleceu 11 meses após o transplante. O terceiro paciente morto apresentou baixa adesão ao tratamento imunossupressor e faleceu 8 meses após o transplante devido a uma doença infecciosa.
Três outros pacientes apresentaram perda de enxerto renal e estavam vivos, em diálise, ao final dos 12 meses de acompanhamento. Um paciente apresentava fibrose intersticial e atrofia tubular, levando à insuficiência renal do enxerto 11 meses após o transplante. Este paciente apresentou sintomas de nefrotoxicidade devido aos imunossupressores. Um segundo paciente teve perda do enxerto devido à estenose renal três meses após o transplante e o terceiro devido à recaída da doença subjacente – glomerulosclerose segmentar focal.
A sobrevida livre de rejeição aguda foi de 59,4% no primeiro mês, 53,1% no terceiro mês e 48,3% em 12 meses (Figura 1).
Os tipos mais frequentes de desfechos negativos observados foram aqueles relacionados à ineficácia do tratamento imunossupressor (Tabela 3).
Os problemas de segurança e necessidade também foram expressivos. Em relação às reações adversas a medicamentos (RAM) com relevância clínica, 23 pacientes (35,9%) foram diagnosticados com diabetes mellitus pós-transplante, 17 pacientes com neurotoxicidade (26,6%), 14 pacientes com hepatotoxicidade (21,9%) e 38 com infecção por citomegalovírus(59,4%). Em 13 casos, o farmacêutico identificou a necessidade de iniciar o uso de medicamentos: profilaxia com antibióticos para tratamento odontológico (3), estatinas para modificar o perfil lipídico (4), insulina/antidiabético oral para modificar os níveis de glicose em pacientes diabéticos (2), tratamento com eletrólitos (1), antibióticos para o tratamento de infecção do trato urinário (1), tratamento para o sono (1) e tratamento para neuralgia pós-herpética (1).
Tabela 3. Classificação dos resultados negativos relacionados ao uso dos medicamentos (comprovada ou suspeita).
Premissas da
farmacoterapia Resultados negativos relacionados a medicamentos n (%) Necessidade Problema de saúde não tratado 21 (18,4)
Efeito de medicamentos desnecessários 3 (2,6) Efetividade Ineficácia não quantitativa 34 (29,8)
Ineficácia quantitativa 15 (13,2) Segurança Insegurança não quantitativa 11 (9,6)
Insegurança quantitativa 30 (26,3)
Total 114 (100,0)
Figura 1. Sobrevida livre de rejeição aguda - 12 meses de seguimento, n=64.
Discussão
Nosso estudo sugere que as intervenções farmacêuticas podem contribuir positivamente para a redução dos resultados negativos relacionados ao uso dos medicamentos após o transplante renal. Duzentas e vinte e seis intervenções foram realizadas durante as consultas (média de 3,25; DP=2,37), das quais quase metade (112 intervenções - 49,6%) foi direcionada à educação do paciente. A relevância do farmacêutico clínico foi baseada no número de intervenções realizadas, bem como em seu significado: 25 (11,1%) foram extremamente significativas. Em um estudo realizado em uma unidade pós-transplante (Geórgia, EUA), 76,4% das intervenções farmacêuticas foram classificadas como “significativas”, sendo 28,6% relacionadas a condições médicas não tratadas e 26,6% a sobredose de medicamentos13 Em nosso estudo, as
intervenções mais frequentes foram as associadas à reprogramação da ingestão de medicamentos (28,3%), ajuste da dose de imunossupressor (12,9%, sendo 11,1% devido a sobredosagem) e orientação dos pacientes com diabetes mellitus pós-transplante após exame de glicose (10,2%) Intervenções para melhorar a adesão ao tratamento também são relevantes. A não adesão ao tratamento está correlacionada a uma deterioração progressiva da função renal, raramente associada à rejeição aguda.14 É provável que o paciente não
aderente relacione a não adesão crônica aà perda do enxerto15
Um resultado clínico importante é a recorrência da rejeição aguda confirmada por biópsia. A maioria desses eventos (31 – 86,1%) ocorreu durante a internação para transplante, período em que maior risco imunológico está presente. A pequena diferença entre a sobrevida livre de rejeição aguda no primeiro (59,4%) e no 12º mês após a alta hospitalar pode estar relacionada às intervenções farmacêuticas realizadas nesse período.
Estudos prospectivos que investigam a relação entre não adesão e resultados clínicos são escassos e os estudos existentes usam definições diferentes ou diferentes metodologias. Isso torna mais difícil chegar a um consenso sobre qual taxa de não adesão é suficiente para resultar em resultados clínicos prejudiciais. Alguns dados indicam que mesmo pequenos desvios do regime prescrito (ou seja, no máximo 5% de não adesão ao regime imunossupressor) são suficientes para gerar resultados desfavoráveis.16 Isso indica
que, ao contrário de outras doenças crônicas, como dislipidemia ou hipertensão, a adesão parcial (<100%) pode não ser suficiente para manter o aloenxerto.
A educação sobre o uso correto dos imunossupressores e de outros medicamentos deve ser um esforço contínuo, visando à sobrevida do enxerto. 17, 18 Em
muitos casos, os pacientes também precisam combinar o tratamento do transplante com condições prévias existentes, como hipertensão, diabetes ou doença infecciosa.19 A
polifarmácia aumenta a possibilidade de interação medicamentosa e reação adversa ao medicamento. Neste estudo, o número médio de medicamentos na alta hospitalar foi de 7,91 (DP=1,83) e de 8,17 (DP=2,31) após 12 meses a alta hospitalar do transplante.
A terapia de manutenção utilizada em 62 pacientes (96,9%) combinou tacrolimo, micofenolato sódico e prednisona. Como a concentração sanguínea de tacrolimo pode ser facilmente medida, torna-se uma ferramenta importante no monitoramento da eficácia, adesão e segurança do tratamento. Em todos os momentos, o nível médio estava dentro dos valores de referência. No entanto, a concentração de imunossupressores reflete uma imagem instantânea da administração e pode ser influenciada pela “aderência ao jaleco”, na qual o paciente começa a tomar o medicamento alguns dias antes da consulta médica.20
O ajuste da dose terapêutica (para níveis mais altos ou mais baixos) merece ser mencionado como uma intervenção relevante. Nesse sentido, as intervenções farmacêuticas mais comuns foram a solicitação de redução da dose (25 intervenções). Tomando o tacrolimo como exemplo, usado na maioria dos pacientes, doses supraterapêuticas podem induzir diabetes mellitus pós-transplante, nefrotoxicidade e neurotoxicidade.
Reações adversas aos imunossupressores, como diabetes mellitus pós-transplante, foram observadas em um estudo de coorte retrospectivo realizado no mesmo local deste estudo. A incidência cumulativa de diabetes mellitus pós-transplante foi de 24,6% e de 17,2% para pacientes em uso de tacrolimo ou ciclosporina, respectivamente.21 No presente estudo, a incidência de diabetes
mellitus pós-transplante (36%) foi superior à observada anteriormente na coorte (20,6%). Essa diferença pode ser explicada pelo fato de que em nosso estudo, a maioria dos pacientes recebeu tacrolimo em terapia de manutenção (96,9%).
Ao atuar no ambulatório, o farmacêutico deve monitorar os sinais e sintomas relacionados à infecção por citomegalovírus e acompanhar os resultados da antigenemia. A incidência de infecção por citomegalovírus (59,4%) foi semelhante à frequência observada em estudo realizado no Brasil (63,4%) por Requião-Moura, Matos, Pacheco-Silva, 2015.22 Em um estudo anterior com 477 pacientes
após transplante renal, a infecção por citomegalovírus foi encontrada em 64% e a doença em 24% dos pacientes, sendo o risco de rejeição aguda aumentado em 1,6 e 2,5 vezes para a infecção e a doença, respectivamente.23 Pesquisadores da
Coréia do Sul encontraram risco independente para a sobrevivência do enxerto em pacientes infectados com citomegalovírus (HR=2,2; p<0,011).24
As atividades de assistência farmacêutica associam a educação do paciente, aconselhamento, revisão da terapia e monitoramento dos resultados. A automedicação pode gerar resultados negativos e deve ser evitada para esse grupo de pacientes. Nas primeiras visitas, três pacientes se automedicaram, o que pode estar relacionado ao processo educacional. Além disso, 9 pacientes (14,1%) confirmaram não fazer uso de pelo menos um imunossupressor (esquecimento), 3 pacientes estavam tomando uma dose maior do que a prescrita e 3 pacientes estavam tomando uma dose mais baixa (4,7%), o que poderia induzir rejeição e, portanto, perda do enxerto.
O risco de tuberculose é relevante nos países em desenvolvimento. A frequência de infecção por Mycobacterium tuberculosis nesses países varia de 1,2 a 6,4%.25
Com relação a esse tópico, as intervenções farmacêuticas relevantes foram sugerir à equipe de saúde o início da profilaxia para tuberculose e o uso de medicamentos em 8 pacientes (12,5%). Nenhum desses pacientes desenvolveu a doença após o transplante. Como o uso de imunossupressor aumenta o risco da doença, a profilaxia à base de isoniazida é implementada em pacientes fortemente reagentes no teste de tuberculose com derivado proteico purificado. Em um estudo realizado na Bolívia, os pesquisadores encontraram tuberculose em 2% dos pacientes que receberam transplante renal. 26
O farmacêutico clínico deve estar integrado à equipe multidisciplinar, compartilhando o conhecimento farmacológico para aumentar a qualidade da assistência aos pacientes. Prestar assistência farmacêutica significa a adoção de uma filosofia de trabalho na qual o farmacêutico trabalha não apenas para o paciente, mas com o paciente. As ações devem ter como objetivo a otimização da terapia, aumentando a eficácia e a segurança dos tratamentos.
O estudo apresentou algumas limitações: 1. O número de pacientes é pequeno e o estudo foi realizado em um único centro de transplante. 2. O estudo foi realizado apenas no primeiro ano após o transplante. 3. Os resultados das intervenções provêm da prática do farmacêutico pesquisador e não de uma equipe.
Outros ensaios clínicos randomizados e multicêntricos precisam ser conduzidos para avaliar a eficácia de intervenções farmacêuticas em resultados importantes, como rejeição de aloenxertos e mortalidade. Os resultados econômicos também devem ser medidos.
Conclusão
No total, o farmacêutico realizou 224 consultas farmacêuticas e 226 intervenções farmacêuticas (3,25 por paciente), principalmente orientadas ao paciente (70,4%) e foram consideradas significativas (50,9%) ou muito significativas (38,1%).
As ações mais importantes foram sugerir a redução das doses de imunossupressores para os médicos (11,1%) e educar os pacientes com diabetes mellitus pós-transplante (10,2%) ou aqueles que ignoram as doses dos medicamentos (11,1%).
O número de rejeição aguda confirmada por biópsia foi 36 (56,2%). A maioria dos eventos de rejeição aguda (31; 86,1%) ocorreu durante a internação para o transplante. A pequena diferença entre a sobrevida livre de rejeição aguda no primeiro (59,4%) e no 12º mês após a alta hospitalar pode estar relacionada às intervenções farmacêuticas realizadas nesse período.
O farmacêutico clínico tem um papel importante no ambulatório de transplante renal. O envolvimento ativo desse profissional pode aumentar a qualidade do tratamento, reduzindo os riscos de resultados negativos relacionados ao uso dos medicamentos.
Financiamento
Os autores não receberam apoio financeiro para a pesquisa, autoria ou publicação deste artigo.
Colaboradores:
DG conduziu o estudo clínico, coletou dados, realizou análises estatísticas e redigiu o artigo. EK e IH participaram do planejamento do estudo, da interpretação dos dados e realizaram a revisão crítica do artigo. Todos são responsáveis por todas as informações do trabalho, garantindo exatidão e integridade de qualquer parte da obra.
Conflito de interesse
Os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses.
Referências
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