Resumos da 10ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, Lisboa, 22-24 de Novembro de 2007: sessões plenárias

7 Vol. 25, n.o _{1 — Suplemento, 2007}

RESUMOS

10.

_{CONFERÊNCIA NACIONAL}

DE ECONOMIA DA SAÚDE

Lisboa, 22, 23 e 24 de Novembro de 2007

ABSTRACTS

10th PORTUGUESE CONFERENCE

ON HEALTH ECONOMICS

Lisbon, 22, 23 and 24 November 2007

ap

e

s

9 Vol. 25, n.o _{1 — Suplemento, 2007}

SESSÕES PLENÁRIAS

PLENARY SESSIONS

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11 Vol. 25, n.o _{1 — Suplemento, 2007}

10.a _{Conferência Nacional de Economia da Saúde}

SP01

Successes and failures of economic

evaluation in health care — an

international perspective

Michael Drummond1

1_{Centre for Health Economics, University of York, Reino Unido}

In the past few years, economic evaluation has become more often used in formal decision-making procedures, such as the pricing and reimbursement of health technologies. This is widely regarded as a success for the practitioners of economic evaluation, in that their analyses are now being more influential. On the other hand, some economists argue that the compromises in basic methods that have been necessary to obtain this greater influence are counter productive, or that the methods being used are not guiding us to a more efficient use of healthcare resources. Therefore, this presentation will review the use of economic evaluation in decision-making procedures in several countries and pose the question, “has the greater involvement of economists been a good thing or not?”

Michael Drummond é Professor Catedrático de Economia

da Saúde e ex-Director do Centre for Health Economics da Universidade de York.

A sua área de investigação principal é a avaliação econó-mica de programas de saúde. Desenvolveu estudos de ava-liação num conjunto muito amplo de áreas médicas desig-nadamente cuidados para idosos, cuidados intensivos neo-natais, programas de vacinação, serviços de apoio a doentes com SIDA, cuidados de saúde oftalmológicos e medicamentos.

É autor de dois livros texto fundamentais sobre estas maté-rias e de mais de 500 artigos científicos.

Foi consultor da OMS e coordenou o Projecto da UE sobre «Metodologia de Avaliação Económica de Tecnolo-gia da Saúde». Foi Presidente da International Society of Technology Assesment in Health Care — ISTAHC e é actualmente Presidente da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research — ISPOR. É membro dos Painéis de Revisão das Orientações Meto-dológicas do NICE no Reino Unido e consultor principal da i3Innovus, uma empresa privada que realiza estudos de avaliação económica.

SP02

Competition and regulation in the

pharmaceutical industry

Patricia Danzon1_{; Michael F. Furukawa}2

1_{The Wharton School, University of Pennsylvania, USA} 2_{W.P. Carey School of Business, Arizona State University, USA}

The extent of competition in pharmaceutical markets and the effects of regulation on competition are important issues for research and policy. Theory suggests that consumer demand for pharmaceuticals may be price insensitive, due to extensive third party payment, imperfect information and physician prescribing. Price-inelastic consumer demand, combined with patent protection for new pharmaceuticals, may lead to weak price competition. To address this, regulatory regimes in some countries and private insurance arrangements in other countries are designed in part to stimulate price competition — for example, reference price reimbursement and selective formulary design. Other regulatory regimes are intended to substitute for competition. Previous studies have found mixed evidence on the effectiveness and extent of therapeutic competition, as measured by the effect of number of therapeutic substitutes (different compounds in a class) on drug prices. On the other hand, previous papers have found strong evidence of generic competition, specifically, that generic prices vary inversely with number of generic competitors, with significant variation across countries.

This paper reports on a study of therapeutic and generic competition in pharmaceutical markets, using a comprehensive database from IMS on the universe of pharmaceutical sales in 12 major markets over the five year period 1999-2005. Prices are at ex-manufacturer levels, with data at the individual pack level. Our 12 countries — Canada, the US, France, Germany, Italy, Spain, the UK, Australia, Japan, Brazil, Chile and Mexico — represent very different regimes of pharmaceutical price regulation for both on-patent and generic drugs. We use this comprehensive database to estimate effects of different regulatory regimes on drug prices and drug price competition, controlling for other product characteristics. Specifically, we report results of regression analysis that estimates the effects on drug prices of number of therapeutic competitors and number of generic competitors, respectively, controlling for product characteristics such as formulation, strength, age of the molecule and pack. The model is estimated at both the individual pack level and at the product level, with product

10.a _{Conferência Nacional de Economia da Saúde}

price and other characteristics measured as volume-weighted averages over all packs in the product. We use a fully-interacted model to allow coefficients to vary by country or regulatory regime, and by originator vs. generic products. Within generics, we distinguish between branded and unbranded generics. Given the long lags in new drug development, the number of compounds in a market can be treated as predetermined.

The results show evidence of therapeutic and generic competition, with generally larger effects in less regulated markets. Consistent with theory, countries where generic markets are structured to allow choice by pharmacists have significantly stronger generic competition than countries with physician-driven generic markets.

Patricia Danzon é Professora Catedrática na Wharton

School of Management, Universidade da Pensilvânia, onde é Directora do Departamento de Sistemas de Saúde e tam-bém professora no Departamento de Seguros e Gestão de Risco.

A Professora Patrícia Danzon obteve o B.A. na Universi-dade de Oxford, Inglaterra e o Ph.D em Economia na Universidade de Chicago, tendo também leccionado nas Universidades de Duke e de Chicago.

A Professora Danzon é internacionalmente reconhecida nos domínios da prestação de cuidados de saúde, indústria farmacêutica, seguros e negligência médica. É membro do Institute of Medicine e da National Academy of Social Insurance. Foi consultora do Banco Mundial, da Comis-são Europeia, do Ministério das Finanças da Nova Zelân-dia, do Banco Asiático de Desenvolvimento, da Agência Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional, do Instituto para a Justiça Civil, da Aliança de Compa-nhias de Seguros Americana, entre outros.

É Editora Associada do Journal of Health Economics e do International Journal of Health Care Finance and Economics. Tem inúmeras publicações em revistas acadé-micas sobre um conjunto alargado de assuntos relaciona-dos com cuidarelaciona-dos de saúde, sector farmacêutico, seguros e economia do direito.

SP03

A avaliação económica de

medicamentos de dispensa exclusiva

hospitalar. Continuidade ou ruptura no

processo?

Carlos Gouveia Pinto1

1_{Instituto Superior de Economia e Gestão, Universidade Técnica} de Lisboa, Portugal

Em Outubro de 2006 foi tornada obrigatória a avaliação prévia dos medicamentos a serem utilizados ou dispensa-dos exclusivamente nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde Português. Fundamentalmente, pretendeu-se com esta decisão estender a estes medicamentos a aplicação dos critérios já utilizados para a comparticipação dos que são dispensados em ambulatório, nomeadamente a

demonstra-ção da sua vantagem económica através da apresentademonstra-ção de estudos de avaliação económica e de impacto orçamental. Esta decisão parece um corolário lógico do processo ini-ciado em 1998 com a introdução da possibilidade de o INFARMED requerer a apresentação de estudos de avalia-ção económica de medicamentos para basear a decisão de comparticipação e a publicação das orientações metodoló-gicas para a realização destes estudos.

Mas será que, de facto, existe continuidade neste processo ou haverá que proceder a uma ruptura?

Há boas razões para defender que deverá ocorrer uma mudança na forma como são desenvolvidos e utilizados os estudos. Com efeito, os dois contextos em que são aplica-dos são totalmente diferentes com consequências importan-tes nos resultados dos estudos e, em especial, nas suas potencialidades para servir de base às decisões de financia-mento.

Desde logo porque, em ambulatório, as perspectivas geral-mente adoptadas são a da sociedade e a do SNS enquanto que a nível hospitalar há que considerar também a da ges-tão do hospital. Mas, mais importante, os medicamentos de utilização exclusiva hospitalar são, em muitos casos, indi-cados apenas para situações terminais. No primeiro caso, poderá existir conflito entre os valores dos indicadores em que o INFARMED por um lado e as administrações hos-pitalares por outro baseiam as suas decisões. No segundo, existindo evidência que a valorização monetária de cada ano de vida ganho ajustado pela qualidade aumenta mais que proporcionalmente à medida que se aproxima o fim da vida, deixa de ser consistente a atribuição de um limite superior ao valor do indicador de custo-efectividade para aceitar a utilização de um dado medicamento. Em última análise, a não linearidade desta valorização põe em causa a própria utilização dos anos de vida ganhos como indicador de resultados.

Tal implica que seja assumido que as decisões neste âmbito são fundamentalmente do foro político explicitando-se os fundamentos das prioridades de financiamento. Em parti-cular, eventuais consequências destas prioridades sobre transferências intergeracionais de recursos devem ser evi-denciadas.

Carlos Gouveia Pinto é Professor Associado com

Agrega-ção do Instituto Superior de Economia e Gestão — ISEG/ UTL. É coordenador científico do Curso de Pós-Gradua-ção em AvaliaPós-Gradua-ção Económica dos Medicamentos tutelado conjuntamente pelo ISEG e pela Faculdade de Farmácia de Lisboa. Foi responsável pelo módulo de «Health Policy and Politics» do curso de doutoramento em «Health Economics and Policy» das Universidades de Lausanne, Lugano e Zurique.

É Presidente do Centro de Investigação Sobre Economia Portuguesa — CISEP e vogal da direcção da Associação Portuguesa de Economia da Saúde.

É membro de vários grupos de investigação Europeus e realizou missões de consultoria no estrangeiro financia-das, designadamente, pelo Banco Mundial, pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento e pela

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são Europeia. Tem trabalhos publicados em revistas e livros editados em Portugal e no estrangeiro. É co-autor das Orientações Metodológicas para Estudos de Avaliação Económica de Medicamentos, publicadas pelo Infarmed.

SP04

Private health insurance: the myth

and the monster

Robert G. Evans 1

1_{University of British Columbia, Canada}

Modern health care systems are predominantly financed through collective payment systems — “health insurance” in the most general sense. Individuals make periodic payments to various financial agencies, that then reimburse all or part of the costs of particular forms of health care, either to the individual users or more commonly to providers. Direct, out-of-pocket payments to providers by individuals are common but in most countries relatively small. According to the World Health Report (2006) these account for less than a quarter of total health spending (23.1%); in the higher-income countries (GDP per capita > $15,000 USD) the share falls below 20%.

The academic literature on health economics accordingly gives a great deal of attention to health insurance and particularly to its effects on patterns of utilization and costs of care. What is striking, however, is that so much of this literature analyses the behaviour of hypothetical markets for private health insurance, markets in which individuals freely choose to purchase coverage from competitive, for-profit firms at prices (premiums) reflecting their own risk status plus a competitively determined administrative cost or load factor. Health insurance is modeled simply as a commodity like any other, traded between informed, self-interested transactors in free competitive markets. This is surprising, because in fact no such private insurance exists. In the first place, the collective funding of health care takes place primarily through public institutions. Governments, raising money through taxes, and to a lesser extent social insurance institutions, accounted for 55.5% of total health spending in 2003; private insurers for only 17.5%. But the latter figure is heavily influences by the United States. Remove that country, and the world share of private insurance drops to 6.1%. Even in the United States, private insurers cover only 36.5% of total costs. The largest share comes from American governments. Outside the United States, therefore, private insurance contributes little to the financing of health care. Where it does exist, however, it does not conform to the models in the academic literature. In North America, for example, almost all private insurance is employment-based and heavily subsidized through favourable tax treatment – premiums are deductible if paid by the employer, but not taxed in the hands of the employee. Nearly a third of the financing raised by private firms in Canada and the United States is thus indirectly public money. Nor is individual participation voluntary; to avoid adverse selection insurers

require all members of an employee group to be covered. Other countries have a variety of financial or regulatory incentives to encourage or require private coverage. They also impose restrictions on the competitive behaviour of private insurers, to prevent them from excluding the less healthy — the bad risks — that account for the bulk of health care costs. Without these public supports, private health insurance coverage might not exist at all.

The reasons for this minimal role of private insurance have been relatively well understood for decades. The mis-match between people’s needs and their resources, the concentration of cost on a relatively small and readily identifiable portion of the population make it not only possible but commercially essential for competitive insurers to avoid those with the greatest needs. In a competitive market they have no choice.

The more interesting questions, however, are first, why the academic literature has so resolutely concentrated its not inconsiderable intellectual resources on exploring the properties and behaviour of a non-existent, a mythical industry. Worse, one finds economists basing policy recommendations for the real world from this myth. But second, public policy in a number of countries continues to be distracted by the mirage of a significantly expanded role for “private” coverage, and of imagined beneficial effects that might flow from this. Given the world-wide experience, unfolding over decades, the persistence of this illusion requires some explanation.

This presentation will explore both of these questions, guided by Marmor’s insight that “Nothing that is regular is stupid.” There may be very real economic interests that are served by the continuing focus on private insurance in both academic literature and policy debates. But they have nothing to do with, indeed are inimical to, efforts to improve the effectiveness, efficiency, or equity of health care systems.

Robert G. Evans é Professor Catedrático no Departamento

de Economia da University of British Columbia, Canadá, Bob Evans é um dos mais reputados economistas da saúde a nível mundial. Graduado na University of Toronto, obteve o PhD em Economia na Harvard University.

Os seus estudos comparativos sobre sistemas de saúde e modalidades de financiamento conduziram a diversos con-vites para prestar consultoria aos governos do Canadá e de outros países na América, Europa, Ásia e Oceania. Entre os seus livros mais conhecidos encontram-se Strained Mercy: The Economics of Canadian Health Care (1984) e Why Are Some People Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations (1994). Foi membro da British Columbia Royal Commission on Health Care and Costs em 1990, e do National Forum on Health, presidido pelo Primeiro Ministro do Canadá, entre 1994 e 1997. Foi galardoado em 2002 com o prémio Health Services Research Advancement Award da Funda-ção Canadiana para a InvestigaFunda-ção em Serviços de Saúde, e recentemente recebeu o prémio de investigação da University British Columbia, Professor Jacob Biely Faculty Research Prize para investigação de excepção.