Síndrome nefrótica. Síndrome Nefrótica. Síndrome nefrótica. Síndrome nefrótica. Georges Canguilhem

(1)

Síndrome Nefrótica

“.

.., a doença não está em alguma parte

do homem, está em todo o homem e é

toda dele”

.

Georges Canguilhem

Síndrome nefrótica

Paciente feminina, branca, de 6 anos de idade, procurou atendimento médico por apresentar edema palpebral e de membros inferiores. Ao exame apresenta-se normotensa, sem outras

alterações além do edema.

Laboratório: hemograma, eletrólitos, glicemia, uréia

e creatinina normais, hipoalbuminemia e

hipercolesterolemia; EAS: proteinúria, cilindros hialinos e granulosos.

Imagem: U-S normal

FJWerneck

Síndrome nefrótica

Imagem: U-S normal

FJWerneck

Síndrome nefrótica

Imagem: U-S normal

(2)

Síndrome nefrótica

Imagem: U-S normal

FJWerneck

Síndrome nefrótica

Mecanismo de lesão renal

FJWerneck imunopatogênese inflamação progressão insuficiência renal influência genética influência genética lesão cura

Síndrome Nefrótica

Causas e frequências (%) 7 7 24 24 SN Secund

SN Secundááriaria diabetes, LES, DIP, amiloidose

diabetes, LES, DIP, amiloidose

13

52

SN Idiop

SN Idiopááticatica

Membranosa Membranosa membranoproliferativa membranoproliferativa 79 79 24 24 SN Prim

SN Primááriaria

lesão m

lesão míínimanima

Esclerose focal e segmentar

Proliferativa mesangial Proliferativa mesangial Crian Crianççasas Adultos Adultos Causas FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Conceito

Epidemiologia

Fisiopatologia

Diagnóstico

Tratamento

Prognóstico

FJWerneck

Síndrome Nefrótica



S

í

ndromes Nefrol

ó

gicas

S

Sííndrome nefrndrome nefrííticatica S

Sííndrome nefrndrome nefróóticatica S

Sííndrome urêmicandrome urêmica S

Sííndrome hipertensivandrome hipertensiva S

Sííndrome calculosandrome calculosa S

Sííndrome infecciosandrome infecciosa

FJWerneck

Síndrome Nefrótica



Conceito

“Entidade clínica caracterizada por

diversas anormalidades renais e extra-renais dominadas pela proteinúria, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e hipercoagulabilidade”. - proteinúria nefrótica:

adultos: > 3,5 g/dia

crianças: > 50 mg/Kg de peso/dia)

(3)

Síndrome Nefrótica

 Epidemiologia SN idiopática em crianças: incidência: 2 a 7 casos/ 100 mil tipo histológico:

lesão mínima > glomerulosclerose segmentar e focal > proliferativa mesangial

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Fisiopatologia proteinúria hipoalbuminemia edema hiperlipidemia hipercoagulabilidade FJWerneck

Síndrome Nefrótica

 Fisiopatologia Proteinúria

permeabilidade glomerular alterada proteinúria tubular

proteinúria de baixo peso molecular proteinúria uroepitelial

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Fisiopatologia

proteinúria por permeabilidade glomerular alterada:

morfologia carga elétrica

FJWerneck

Proteinúria (barreira glomerular)

membrana basal

Ptn

-FJWerneck

endotélio

podócito

Proteinúria (barreira glomerular)

membrana basal Ptn -FJWerneck diminuição carga elétrica endotélio podócito

(4)

Proteinúria (barreira glomerular)

membrana basal Ptn -FJWerneck aumento de poros endotélio podócito

Proteinúria barreira glomerular

membrana basal Ptn -Ptn baixo peso FJWerneck endotélio podócito

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Fisiopatologia Edema -hipovolêmico/vasoconstrictor (RFG normal)

- hipervolêmico (RFG diminuído, retenção de

Na, expansão de volume e renina

baixa)

FJWerneck

Depleção Protéica

volume sangüíneo efetivo

estimulação simpática

resistência arterial renal e periférica ativação do SRAA vasoconstricção renal RFG EDEMA FJ Weneck retenção de água retenção de Na Volume plasmático transudação volume intersticial

Adaptação Harrison Med Int

Pressão oncótica volume sangüíneo débito cardíaco

Sepse – cirrose – fístula artériovenosa – gravidez -vasodilatadores

vasodilatação arterial periférica

ativação de barorreceptores estimulação simpática estímulo não osmótico da vasopressina ativação do SRAA débito cardíaco retenção de água

resistência arterial renal e periférica

retenção de sódio

(5)

Débito cardíaco

Volume sangüíneo efetivo

estimulação simpática

resistência arterial renal e periférica ativação do SRAA Vasoconstricção renal RFG EDEMA FJ Werneck Retenção de água Retenção de Na Volume plasmático transudação volume intersticial

Adaptação Harrison Med Int

Insuficiência cardíaca

Síndrome Nefrótica

 Fisiopatologia Fisiopatologia Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade inibidores da coagula

inibidores da coagulaççãoão

altera

alteraçções no sistema fibrinolões no sistema fibrinolííticotico

dist

distúúrbios plaquetrbios plaquetáários rios

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

 Fisiopatologia Fisiopatologia Hiperlipidemia Hiperlipidemia aumento da s

aumento da sííntese hepntese hepááticatica

hipoalbuminemia

diminui

diminuiçção da pressão oncão da pressão oncóóticatica

diminui

diminuiçção da viscosidade plasmão da viscosidade plasmááticatica

aumento da libera

aumento da liberaçção de precursores do ão de precursores do colesterol

colesterol

diminui

diminuiçção do catabolismo perifão do catabolismo perifééricorico

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Etiologia glomerulonefrites primárias doenças infecto-parasitárias neoplasias doenças metabólicas colagenoses drogas FJWerneck

Síndrome Nefrótica

 Etiologia Glomerulonefrites Primárias lesão mínima

glomerulosclerose segmentar e focal GN membranosa GN proliferativa mesangial GN membrano-proliferativa FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Etiologia Doenças Infecto-parasitárias SIDA hepatites B & C sífilis esquistossomose hanseníase FJWerneck

(6)

Síndrome Nefrótica

Etiologia Neoplasias

linfomas leucemias

adenocarcinomas (pulmão, mama, estômago, colon, pele) mieloma FJWerneck

Síndrome Nefrótica

 Etiologia Doenças metabólicas diabetes amiloidose obesidade FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Etiologia Colagenoses lupus

doença mista do colágeno artrite reumatóide esclerose sistêmica espondilite anquilosante FJWerneck

Síndrome Nefrótica

 Etiologia Drogas AINES sais de ouro penicilamina FJWerneck

Síndrome Nefrótica

 Etiologia Miscelânea pré-eclâmpsia

rejeição de enxerto de transplante imunizações FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Diagnóstico história exame físico sinais

laboratório: EAS, urina de 24h, bioquímica, exames específicos

anatomia patológica: biópsia renal

(7)

FJWerneck

Freehally J et al Comprehensive Clinical Nephrology

Síndrome Nefrótica



Indicação de biópsia renal

crianças:< 1 e > 6 anos

entre 1 e 6 anos (sem probabilidade de lesão mínima)

entre 1 e 6 anos (sem resposta a esteróides)

adultos: sem causa evidente, curso atípico, classificação FJWerneck

Síndrome Nefrótica

FJWerneck 

Tratamento

Sintomáticos:

dieta, diuréticos, albumina, IECA, BRA,IDR

Complicações

Específico

Síndrome Nefrótica

FJWerneck Freehally J et al Comprehensive Clinical Nephrology

Doenças glomerulares

Indicação de biópsia renal: - Diagnóstico de doença renal:

Insuficiência renal aguda glomerulonefrite

- Prognóstico e resposta terapêutica - Investigação de doença sistêmica

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

FJWerneck Freehally J et al Comprehensive Clinical Nephrology

(8)

Glomerulonefrites Primárias

Glomerulonefrite Membranosa

-Incidência:

pré-escolares – escolares –

adultos - idosos

FJWerneck Glomerulonefrite Membranosa Prognóstico: cura espontânea: 50%

Síndrome Nefrótica

FJWerneck Glomerulonefrite Membranosa Drau D

Síndrome Nefrótica

FJWerneck Glomerulonefrite Membranosa Fisiopatologia: depósitos de antígeno-anticorpo

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

FJWerneck GN Membranosa Dim RFG Não Nefrótico Sínd Nefrótica Baixo Risco de IRC Alto Risco de IRC Terapia de Suporte Terapia Específica Modificado de Hofstra J M NDT;27:6-9, 2011

Síndrome Nefrótica

FJWerneck Fatores de risco:

proteinúria de baixo peso molecular: β2microglobulina

duração da doença > 6 meses proteinúria > 8,0 g/dia

(9)

Glomerulonefrite Membranosa Tratamento: Conservador Esquema italiano - Pulso de metilprednisolona - Prednisona 4 semanas - Ciclofosfamida/cloranbucil: 4 semanas

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Glomerulonefrites Primárias

FJWerneck

Podocitopatias

Lesão mínima

Glomerulosclerose segmentar e

focal

Proteins involved in single-gene causes and pathogenic pathways of SRNS. Identification of single-gene (monogenic) causes of SRNS has revealed the renal glomerular epithelial cell, the

podocyte, as the center of action in the pathogenesis of SRNS, because all of the related genes are highly expressed in podocytes.

Svjetlana Lovric et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2016;31:1802-1813

Glomerulonefrites Primárias

Lesão M Lesão Míínimanima

-- Incidência:Incidência:

pré-escolares

–escolares– adultos -idosos

FJWerneck Lesão mínima

Síndrome Nefrótica

FJWerneck Lesão mínima Quadro clínico: síndrome nefrótica proteinúria não nefrótica

Síndrome Nefrótica

(10)

Lesão mínima

Fisiopatologia:

desarranjo imunológico envolvendo

citocinas e interleucinas Prognóstico: bom

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Glomerulonefrites Primárias

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal

-Incidência:

pré-escolares–

escolares

–adultos– idosos

FJWerneck

Glomeruloesclerose segmentar e focal

D Drau

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

Padrões histológicos da GESF

FJWerneck padrão colapsante sim lesão apical proliferação endocapilar lesão peri-hilar > 50% lesão peri-hilar? sim não Testagrossa L.NDT 2013:91-8 (adaptado) sim sim não

Glomeruloesclerose segmentar e focal Quadro clínico:

síndrome nefrótica proteinúria não nefrótica insuficiência renal crônica

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Primária: não familiar familiar (18%) Secundária: hipertensão arterial refluxo urinário obesidade HIV anemia falciforme doenças de imunocomplexos

(11)

Fisiopatologia:

desarranjo imunológico envolvendo citocinas e interleucinas

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Prognóstico: variável

responde ao tratamento com corticoesteróide corticodependência

córtico-resistência após 8 semscrianças

após 16 semsadultos

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Glomeruloesclerose segmentar e focal Esquema terapêutico:

Prednisona 1 mg/kg 8 semanas com resposta sem recaídas com recaídas prednisona 16 semanas sem resposta prednisona 2 mg/kg dias alternados prednisona com Ciclosporina* FJWerneck * National Institute of Health Canetta P NDT 2012;28;527-34

Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

Quadro clínico: Edema:

Discreto, palpebral, membros inferiores, anasarca Urina espumosa

Pressão arterial normal Diurese normal RFG normal

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Quadro laboratorial: Hipoalbuminemia Dislipidemia

Uréia e creatinina normais

Proteinúria: nefrótica (ou não nefrótica) RFG normal

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Quadro histológico

- Microscopia óptica:

proliferação de células e matriz mesangial ( mais de 3 células por alça)

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Síndrome Nefrótica

FJWerneck Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

-- Incidência: doenIncidência: doençça pouco frequentea pouco frequente

FJWerneck

pré-escolares

–

escolares

–adultos– idosos

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Glomerulonefrite proliferativa mesangial

Tratamento:

Pulso venoso de metilprednisolona

Prognóstico:

Bom

Síndrome Nefrótica

FJWerneck

Proliferativa mesangial

Droz e Lantz Goodpasture, endocardite

hepatites, Hansen, Lues carcinomas, melanomas

LES, AR AINH, Li, captopril

SIDA analgésicos obesidade, rim único Hodgkin, linfomas, tumores

Lues AINH Associações Lesão primária diversos Crescêntica infecções Neoplasias reumatológica drogas Membranosa infecções drogas diversos GESF neoplasias infecções drogas Lesão mínima Glomerulonefrites secundárias FJWerneck