UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E
INDIVIDUAIS DOS COMPORTAMENTOS ALIMENTARES
DA CRIANÇA PRÉ-ESCOLAR
Ana Isabel Fernandes Gomes
Orientadores: Prof. Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros Prof. Doutora Ana Isabel de Freitas Pereira
Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Psicologia, especialidade de Psicologia da Saúde
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E INDIVIDUAIS DOS
COMPORTAMENTOS ALIMENTARES DA CRIANÇA PRÉ-ESCOLAR
Ana Isabel Fernandes Gomes
Orientadores: Prof. Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros Prof. Doutora Ana Isabel de Freitas Pereira
Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Psicologia, especialidade de Psicologia da Saúde
Júri:
Presidente:
Doutora Isabel Maria de Santa Bárbara Teixeira Nunes Narciso Davide, Professora Associada e Vice-Presidente do Conselho Científico da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
Vogais:
Doutora Maria Isabel Guedes Loureiro, Professora Catedrática, Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa
Doutora Sónia Ferreira Gonçalves, Professora Auxiliar, Escola de Psicologia da Universidade do Minho
Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros, Professora Catedrática, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
Doutora Maria Margarida Magalhães Cabugueira Custódio dos Santos, Professora Auxiliar Convidada, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
Trabalho de investigação parcialmente financiado através de uma Bolsa de Doutoramento, concedida pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
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Em memória da minha avó Graça e da minha amiga Vânia.
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Agradecimentos
Este trabalho de doutoramento não teria sido possível sem a colaboração e o apoio de um grupo vasto de pessoas. Desde o momento de definição do objecto de estudo, passando pelos primeiros contactos com a população escolar, o processo complexo e prolongado de recolha de dados, até à elaboração do trabalho escrito, foram muitos os contributos importantes, os quais aproveito agora para agradecer.
Em primeiro lugar, às professoras que orientaram esta tese, a Professora Doutora Luísa Barros e a Professora Doutora Ana Isabel Pereira. A sua disponibilidade completa e imediata, a partilha do conhecimento e as indicações sábias foram essenciais para que este estudo pudesse concretizar-se e afirmar-concretizar-se. Ao valorizarem, a todo o momento, a pertinência deste trabalho e os avanços registados, as professoras ajudaram a manter-me focada e a ser persistente perante os obstáculos. Muito obrigada por tudo!
Não tendo colaborado formalmente na orientação deste trabalho, não queria deixar também de endereçar um agradecimento muito especial à Professora Doutora Magda Roberto, cujo contributo estatístico foi relevante no desenvolvimento de alguns estudos empíricos. As suas palavras de incentivo e de reconhecimento impulsionaram-me também a continuar em momentos mais difíceis.
À Professora Doutora Graça Andrade, pois foi a partir da sua própria investigação de doutoramento, e da colaboração que pude dar nesse contexto, que surgiu a vontade de desenvolver este trabalho. As suas orientações, baseadas no trabalho desenvolvido como investigadora nesta área e como docente de Psicologia no curso da Dietética e Nutrição, foram essenciais para a realização de uma investigação mais correcta e completa.
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À Câmara Municipal de Loures que, por intermédio das Técnicas Superioras Dra. Ana Vale e Dra. Conceição Antunes da Divisão de Inovação Social e Promoção da Saúde (Área da Promoção da Saúde), apoiou de forma interessada e muito activa, desde o primeiro momento, este projecto, disponibilizando todos os meios humanos e logísticos ao seu alcance para que este estudo pudesse ser uma realidade.
No apoio técnico durante a preparação de instrumentos de medida adaptados para este estudo (i.e., questionários relativos à avaliação dos conhecimentos nutricionais parentais e dos comportamentos alimentares infantis) e também logístico durante a avaliação antropométrica das crianças, saliento a colaboração preciosa do Professor Doutor Lino Mendes e a Professora Doutora Joana Sousa, docentes da área científica de Dietética e Nutrição da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa; da nutricionista Gisele Câmara e da psicóloga Ana Rita Goes, investigadoras do projecto Papa Bem (financiado pelo Programa HMS Portugal); e ainda da Professora Doutora Maria do Rosário Ramos, do Centro de Matemática e Aplicações Fundamentais (Linha Estatística) da Universidade de Lisboa.
Às dietistas Joana Tavares e Carla Cruz que, voluntariamente, colaboraram nesta investigação, na concepção e desenvolvimento da sessão de aconselhamento nutricional dirigida aos pais e na avaliação antropométrica das crianças, ao longo de todo o período de recolha de dados.
E ainda às alunas (agora psicólogas) Ana Patrícia Filipe, Clara Viveiros, Andreia Marques, Joana Pataco, Nádia de Brito, Carolina Cortez e Mariana Mendonça que, enquadrado nos seus próprios trabalhos de investigação, colaboraram nesta investigação na realização das entrevistas às crianças, nas análises dos primeiros estudos psicométricos dos instrumentos de medida e na inserção parcelar de dados. A troca de perspectivas e impressões sobre as diferentes tarefas de investigação e sobre os resultados que se iam obtendo foi determinante para a elaboração de um trabalho final mais versátil.
A definição de um nome que pudesse identificar esta investigação no contexto escolar e a criação de um logotipo foi um processo desafiante, para o qual foi determinante a colaboração do
designer Ricardo Rodrigues. Este foi um dos casos em que a imagem nasceu antes do nome: Maçã Vermelha.
A todos os educadores de infância dos estabelecimentos públicos e privados de Loures e Odivelas envolvidos nesta investigação, em funções de coordenação e em exercício na sala de aula, que
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foram, sem dúvida, elementos activos enquanto mediadores e perpetuadores de todas as acções feitas junto dos pais. A excelente relação que se foi estabelecendo ao longo do tempo permitiu que os educadores se afirmassem como parte integrante desta equipa de investigação. Uma palavra especial aos professores de 1º ciclo destes estabelecimentos que, não conhecendo o programa Maçã Vermelha, o receberam de braços abertos, prontificando-se para colaborar na recolha de dados junto dos alunos que transitaram do jardim-de-infância e encontrar soluções, tendo em conta as exigências de horário deste período académico. E muito particularmente, ao Dr. Bruno Gomes, o amável convite que me endereçou para a realização do programa Maçã
Vermelha na entidade escolar onde é psicólogo.
Aos meus amigos que, de uma forma ou outra, me foram incentivando e confortando em cada fase desta investigação. Deixo um agradecimento especial à Professora Doutora Ana Grilo, pela amizade, pelo apoio incondicional durante a elaboração deste estudo e pela referência como profissional e modelo de trabalho. A sua ajuda foi essencial na disponibilização de contactos de pais e crianças para a realização de pré-testes de algumas medidas de avaliação. E às restantes colegas da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, em especial à Professora Doutora Margarida Santos, que esteve sempre disponível para escutar as minhas dúvidas e angústias, orientar-me e confortar-me.
A toda a minha família, em especial à minha irmã Joana que, mesmo a muitos e muitos quilómetros de Lisboa, em Timor-Leste, foi acompanhando a par e passo todos os sucessos e dificuldades na implementação deste projecto. Já em Lisboa, e sobretudo na fase final da investigação, foi um apoio inexcedível na revisão dos capítulos e na organização do trabalho final.
Ao Tiago Ferreira, companheiro de todas as horas, pelo incentivo sempre presente, pela paciência quando as preocupações insistiam em ficar, e por acreditar sempre nas minhas capacidades para superar os obstáculos.
À Índia e ao Apolo que acompanharam de forma atenta os meus dias de trabalho e souberam pedir mimos (e relaxar-me!) nos momentos certos. Aos meus companheiros equinos que, à sua maneira, me mostraram que, quando acreditamos, tudo é possível, mesmo quando lidamos com desafios muito superiores a nós (em força e tamanho…!).
Finalmente, a todos os pais que colaboraram voluntariamente neste trabalho nas suas várias vertentes, um agradecimento muito caloroso. A sua participação durante um período tão longo
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superou todas as expectativas, tendo sido fundamental e decisiva para o sucesso desta investigação. As sessões com os pais foram verdadeiramente enriquecedoras e ajudaram-se a colocar em perspectiva os conhecimentos dos livros. Às crianças, agradeço a paciência, o carinho e a boa disposição que sempre pautaram os nossos encontros.
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O trabalho de investigação conducente a esta dissertação foi parcialmente financiado através de uma Bolsa de Doutoramento, concedida pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, entre 2010 e 2014.
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DECLARAÇÃO
De acordo com o artigo 25º do Regulamento de Estudos Pós-Graduados da Universidade de Lisboa, aprovado pela Despacho n.º 2950/2015, esta dissertação engloba artigos científicos submetidos para publicação em revistas internacionais com comités de selecção, em colaboração com outros autores. A autora declara que foi responsável pela recolha de dados, análise e interpretação dos resultados, assim como pela redacção, submissão e revisão dos manuscritos dos artigos enviados para publicação.
Ana Gomes
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Resumo
O comportamento alimentar da criança tem sido alvo de interesse e preocupação crescente por parte da comunidade científica. A elevada ingestão de alimentos processados e calóricos, a par de um desinvestimento no consumo de vegetais e frutas, constitui uma ameaça importante para a saúde da criança, podendo também interferir negativamente no seu desenvolvimento. De entre os problemas de saúde associados a estas mudanças, o aumento da prevalência do excesso de peso infantil é o mais evidente. Os especialistas recomendam que a promoção de comportamentos alimentares saudáveis deve começar cedo na vida da criança, e que os pais sejam envolvidos no processo, por serem os principais responsáveis pelos alimentos que são disponibilizados à criança.
Embora a literatura sobre os determinantes do comportamento alimentar infantil e sobre o desenvolvimento de programas de intervenção seja vasta, existem ainda lacunas e discrepâncias que importa clarificar e aprofundar. Por exemplo, não é ainda totalmente claro de que forma alguns determinantes cognitivos parentais do comportamento alimentar da criança (como a percepção parental do peso da criança ou a auto-eficácia para influenciar o comportamento alimentar da criança) mudam ao longo do tempo, ou se a sua influência é diferente em condições distintas (e.g., pais de crianças com peso saudável e excesso de peso), ou ainda se estes determinantes podem ser modificados por programas de intervenção parental. Por outro lado, a maior parte dos resultados advém de estudos transversais ou longitudinais, e menos de estudos interventivos, tornando mais difícil identificar que variáveis contribuem para a mudança dos padrões alimentares infantis, e em que extensão, e consequentemente, que agentes podem ser envolvidos nessa intervenção.
O presente trabalho definiu como objectivos específicos dos estudos que o integram: 1) avaliar o grau de preocupação parental com o peso da criança pré-escolar e explorar potenciais preditores da preocupação com o peso em pais de crianças com excesso de peso e com peso saudável; 2)
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avaliar a efectividade do programa parental de baixa dosagem na mudança de dimensões cognitivas e comportamentais parentais associadas a padrões alimentares mais saudáveis e/ou a mudanças positivas na dieta das crianças pré-escolares, comparando com outras condições experimentais e em vários momentos de avaliação; 3) contribuir para o estudo dos comportamentos neofóbicos das crianças pré-escolares, através da análise das propriedades psicométricas de um instrumento de auto-relato para pais; e 4) identificar potenciais preditores da ingestão de alimentos saudáveis e menos saudáveis pela criança após a participação num programa parental em contexto escolar, considerando na análise variáveis parentais cognitivas e características individuais da criança.
A investigação envolveu, no total, a participação de 388 pais e crianças pré-escolares entre os 2 e os 6 anos, de onde foram selecionadas subamostras específicas para cada estudo. As medidas de avaliação utilizadas incluíram vários instrumentos de auto-relato preenchidos pelos pais, uma entrevista para avaliar as preferências alimentares da criança e, também, uma avaliação antropométrica do peso e da altura da criança. A análise dos dados envolveu vários procedimentos estatísticos, e.g., estudos descritivos e correlacionais, análises de regressão logística binomial e linear hierárquica, análises factoriais exploratórias e confirmatórias, análise de invariância e de consistência interna da escala, e estudos de comparação de amostras independentes (Qui-quadrado, Teste t de Student, Teste U de Mann-Whitney, ANOVA) e repetidas (ANOVA mista de dois factores, Teste Q de Cochran) em vários momentos de avaliação.
Dos estudos realizados, destacam-se os seguintes resultados: 1) os preditores da preocupação parental com o peso da criança diferiram quando se consideraram, separadamente, pais de crianças com peso saudável e com excesso de peso; 2) a participação no programa de intervenção parental conduziu ao aumento significativo da ingestão de alimentos saudáveis pelas crianças imediatamente após a intervenção e, embora esta mudança não se tenha mantido significativa nos restantes momentos de avaliação, manteve-se significativamente diferente das restantes condições experimentais (e.g., sessão única de aconselhamento nutricional e grupo controlo); adicionalmente, a auto-eficácia parental diminuiu no grupo controlo mas não nas condições experimentais; 3) foram identificadas duas dimensões distintas do comportamento da criança pré-escolar de aproximação e de evitamento em relação a alimentos novos e diferentes (neofilia
vs. neofobia) que se correlacionam de formas diferentes com o temperamento infantil, as
preferências por alimentos saudáveis e não saudáveis, o grau de aceitação de alimentos diferentes e a frequência de ingestão de alimentos saudáveis e não saudáveis; 4) os pais que
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apresentaram maior preocupação em relação ao peso do seu filho e índices mais elevados de auto-eficácia para promoverem uma alimentação infantil mais saudável antes de participarem no programa de intervenção parental tinham crianças com consumo mais frequente de alimentos saudáveis depois da intervenção, não tendo sido possível prever, para o consumo de alimentos não saudáveis após a intervenção, a contribuição de outros factores que não a frequência de ingestão desses alimentos antes da intervenção.
Em termos gerais, os resultados encontrados permitiram concluir que as variáveis parentais, sobretudo as cognitivas, e as características individuais da criança, podem ter um papel importante no desenvolvimento dos padrões alimentares da criança, e que é possível mudar esses comportamentos alimentares infantis através de programas de intervenção parentais dirigidos a essas variáveis, mesmo quando o programa é de baixa dosagem. Não obstante, os níveis baixos de retenção e a baixa efectividade do programa em relação a algumas variáveis parentais e na mudança do consumo de alimentos doces e calóricos antecipam a necessidade de ponderar alternativas interventivas. O presente trabalho contribuiu ainda, de forma exploratória, para o desenvolvimento e estudo das qualidades psicométricas de instrumentos de avaliação da auto-eficácia parental e da neofilia/neofobia alimentar da criança para a população portuguesa.
Palavras-chave: pais, crianças pré-escolares, comportamentos alimentares infantis, determinantes, intervenção
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Abstract
The child's eating patterns have been a subject of growing interest and concern by the scientific community. Both the high intake of processed and caloric foods, and the reduced intake of vegetables and fruits represent a significant threat to the child's health and may also affect negatively his/her development. Among the health problems associated with these changes, the increased prevalence of childhood overweight is the most noticeable. Experts recommend that the promotion of healthy eating behaviors should begin early in life, and that parents should be involved in the process, as the primary responsibles for the food that is made available to the child.
Although the literature on the determinants of the child’s eating behaviors and the development of intervention programs is vast, there are still gaps and discrepancies that need to be clarified. For example, it is not yet entirely clear how cognitive parental determinants of children's eating behavior (such as parental perception of the child's weight, or self-efficacy to influence the child's eating behavior) change over time or if they their influence is different in different child’s conditions (e.g., healthy weight and overweight children), or how they respond to parental intervention programs. On the other hand, most of the available data were obtained from cross-sectional or longitudinal studies, and less from intervention studies, making it more difficult to identify which variables contribute to changing children’s eating behaviors.
The research involved a total of 388 parents and preschool children between 2 and 6 years of age, from which specific sub-samples were selected for each study. The evaluation measures used included several self-report instruments completed by the parents, an interview to assess the child's food preferences, and an anthropometric assessment of the child's weight and height. Data analysis involved several statistical procedures, e.g., descriptive and correlational studies,
binomial logistic and hierarchical linear regression analysis, exploratory and confirmatory factor
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studies of independent (chi-square, independent samples t-tests, independent-samples Mann-Whitney U) and repeated (mixed within-between ANOVA, Cochran’s Q tests) samples at various moments of evaluation.
The present work defined as specific objectives of its studies: 1) to evaluate the degree of parental concern about the child’s weight and to explore potential predictors of parental concerns about the child’s weight in parents of overweight and healthy weight preschool children; 2) to evaluate the effectiveness of a brief parental school-based intervention to promote healthy eating behaviors in preschool children, and to assess the impact of the program on behavioral measures and parental cognitive dimensions previously associated with parents’ motivation to engage in positive changes related to the child’s eating patterns; 3) to contribute to the study of neophobic behaviors of preschool children, by analyzing the psychometric properties of a self-report instrument for parents; 4) to identify potential predictors of outcomes regarding children’s healthy and unhealthy eating behaviors after a brief parental school-based intervention.
From the studies carried out, the following results can be highlighted: 1) the predictors of parental concerns about the child’s weight differed when parents of healthy and overweight children were considered separately; 2) participation in a brief parental school-based intervention program led to improvements in children’s healthy food intake, comparing with a nutritional-only intervention and a control condition; moreover, parental self-efficacy regarding the regulation of children’s eating behaviors decreased in the control group but not in both intervention groups; 3) two distinct dimensions related to children’s acceptance of new and different foods were identified (neophilia vs. neophobia), which correlated differently with the child temperament, preferences for healthy and unhealthy foods and intake of healthy and unhealthy foods; 4) parents who were most concerned about their child's weight and reported higher self-efficacy before participating in the parental intervention program had children with more frequent intake of healthy foods after the intervention; the intake of unhealthy foods after the intervention was only predicted by the same variable measured before the intervention.
In general, the results showed that the parental cognitive variables can play an important role in the development of the child's eating patterns, and that it is possible to change the child’s eating behaviors through interventions directed at these variables, even when the program is of low dosage. Nevertheless, the difficulty in maintaining reasonable rates of adherence and the low effectiveness of the program regarding some parental variables (perception of the child’s weight,
xv
parental feeding practices) and the child’s intake of sugary and highly caloric foods, anticipate the need to consider alternative or complementary interventions. The present work also contributed to the development and study of the psychometric proprieties of two Portuguese instruments for the evaluation of parental self-efficacy and of the child's food neophilia/neophobia.
xvi
Índice
Índice de quadros ... xx
Índice de figuras ... xxii
Nota introdutória ...xxiii
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 1
1. Alimentação saudável: impacto na saúde e no desenvolvimento da criança ... 3
Referências bibliográficas ... 7
2. A formação dos padrões alimentares na criança: determinantes e agentes interventivos ... 11
2.1. Mecanismos comportamentais biologicamente determinados ... 14
2.1.1.Preferências por sabores básicos ... 14
2.1.2. Neofobia alimentar ... 16
2.1.3. Mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar ... 17
2.2. Interacção entre genes e aprendizagem: os pais e o contexto familiar na formação dos comportamentos alimentares da criança ... 18
2.2.1. Práticas de socialização e comunicação com a criança, estrutura e planeamento das refeições, disponibilidade e acessibilidade dos alimentos e modelagem ... 20
2.2.2. Estilos e práticas parentais associadas à alimentação ... 21
2.2.3. Percepção e preocupação parental com o peso da criança ... 27
2.2.4. Percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da criança ... 33
2.2.5. Auto-eficácia parental e percepção de controlo e influência pessoal sobre os comportamentos alimentares da criança ... 35
2.2.6. Conhecimentos nutricionais ... 36
2.3. A individualidade da criança no processo de aprendizagem e aquisição de padrões alimentares: características desenvolvimentistas na fase pré-escolar ... 37
2.3.1. Inteligência pré-operatória: compreensão de conceitos e conhecimentos sobre ciências, saúde e nutrição ... 38
2.3.2. Comunicação, moralidade e afectividade ... 41
2.3.3. Motricidade e competências físicas ... 41
xvii
3. Promoção de comportamentos alimentares saudáveis na criança pré-escolar: programas e
agentes de mudança ... 58
3.1. Programas de intervenção parental ... 60
3.1.1. Exemplos de programas parentais apoiados na evidência ... 61
3.2. Principais conclusões sobre estudos que envolvem intervenção parental: resultados, limitações e recomendações ... 64 Referências bibliográficas ... 67
PARTE II – METODOLOGIA ... 70
4. Enquadramento metodológico ... 72 4.1. Objectivos de investigação ... 72 4.2. Desenho da investigação ... 74 4.3. Procedimentos éticos ... 754.4. Procedimentos de recolha de dados ... 77
4.4.1. Alocação ... 77
4.4.2. Recrutamento ... 79
4.4.3. Avaliação inicial ... 80
4.4.4. Intervenção ... 80
4.4.5. Avaliação pós-intervenção e de follow-up ... 81
4.5. Caracterização da amostra ... 81
4.6. Instrumentos de recolha de dados ... 82
4.6.1. Procedimentos estatísticos ... 84
4.6.2. Medidas de avaliação administradas aos pais ... 87
4.6.2.1 Características sociodemográficas e clínicas da criança e da família ... 87
4.6.2.2 Avaliação da percepção e preocupação parental com o peso da criança ... 87
4.6.2.3 Avaliação da percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da criança ... 88
4.6.2.4 Avaliação da auto-eficácia parental na promoção de comportamentos alimentares saudáveis nas crianças: Escala de auto-eficácia parental para uma dieta infantil saudável 88 4.6.2.5 Avaliação dos comportamentos alimentares da criança: Questionário de Hábitos Alimentares Infantis (QHAI) ... 89
xviii
4.6.2.7 Avaliação dos comportamentos neofóbicos na criança: Children’s Food Neophobia
Scale (CFNS) ... 93
4.6.2.8 Avaliação das práticas parentais em contextos alimentares: Caregiver’s Feeding Style Questionnaire (CFSQ) ... 94
4.6.2.9 Avaliação do temperamento infantil: The Temperament Assessment Battery for Children – Revised (TABD-R) ... 96
4.6.3. Medidas de avaliação administradas às crianças ... 96
4.6.3.1 Avaliação antropométrica e classificação do status nutricional ... 96
4.6.3.2 Avaliação das preferências alimentares ... 98
4.7. Programa de promoção de comportamentos alimentares saudáveis em crianças pré-escolares: Maçã Vermelha ... 101
4.7.1. Racional ... 101
4.7.2. Selecção dos conteúdos ... 103
4.7.3. Construção das actividades e elaboração dos materiais ... 105
Referências bibliográficas ... 107
PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS ... 117
5. Estudo 1 – Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and overweight 2 to 6 year olds ... 118
Abstract ... 120
Introduction ... 121
Material and methods ... 123
Results ... 125
Discussion ... 131
References ... 137
6. Estudo 2 – Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s eating patterns: a pilot study ... 142
Abstract ... 144
Introduction ... 145
Methods ... 147
Results ... 155
xix
Conclusions ... 162
References ... 163
7. Estudo 3 – Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children ... 168
Abstract ... 170
Introduction ... 171
Material and methods ... 174
Results ... 179
Discussion ... 185
Conclusions ... 188
References ... 190
8. Estudo 4 – Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study ... 195
Abstract ... 197 Introduction ... 198 Methods ... 199 Results ... 203 Discussion ... 207 References ... 210
PARTE IV – DISCUSSÃO E CONCLUSÕES FINAIS ... 213
9. Discussão integrada, limitações e implicações práticas... 215
Referências bibliográficas ... 221
PARTE V – APÊNDICES ... 225
A1. Folheto de apresentação da investigação aos pais (exemplo, condição intervenção completa) ... 226
A2. Protocolo de consentimento (exemplo, condição intervenção completa) ... 227
A3. Informação sobre o peso e altura das crianças ... 229
A4. Avaliação do estado nutricional final da criança ... 230
xx
Índice de quadros
PARTE II – METODOLOGIA
4. Enquadramento metodológicoQuadro 1. Instrumentos de medida e procedimentos de avaliação administrados aos pais e crianças pré-escolares, usados nos diferentes momentos de avaliação. ... 83
PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS
5. Estudo 1 – Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and overweight 2 to 6 year olds
Table 1. Parent’s demographic characteristics (healthy-weight and overweight children). ... 126 Table 2. Distribution of parental responses about children’s clinical characteristics,
perception and concerns about child’s weight and diet quality. ... 127 Table 3. Correlations between parental concerns about child’s weight and independent variables. ... 128 Table 4. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in the healthy-weight children group: binomial logistic regression. ... 129 Table 5. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in the overweight children group: binomial logistic regression. ... 130 6. Estudo 2 – Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s eating patterns: a pilot study
Table 1. Parent and child sociodemographic and clinical variables for the three group conditions at baseline. ... 149 Table 2. Parents and child variables at baseline, post-intervention, six-month and one-year assessments for the CIG, the MIG and the CG. . ... 157 7. Estudo 3 – Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children
xxi
Table 2. Goodness-of-fit statistics for CFA proposed models of the CFNS. ... 181 Table 3. Invariance results based on the bi-factor model, for sex and age groups. ... 182 Table 4. Correlations between CFNS subscales and TABD-R dimensions, Food Preferences subscales and CEHQ subscales. ... 184 8. Estudo 4 – Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study
Table 1. Correlations between children’s dietary intake (healthy and unhealthy foods) at T2, parental self-efficacy, children’s food preferences, children’s food neophobia and neophilia, and children’s dietary intake at T1. ... 204 Table 2. Identification of the predictors of child’s healthy food intake at T2: hierarchical linear regression analysis. . ... 205 Table 3. Final model for prediction on children’s healthy food intake at T2: hierarchical linear regression analysis. ... 206 Table 4. Identification of the predictors of children’s unhealthy food intake: hierarchical linear regression analysis. ... 206
xxii
Índice de figuras
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
2. A formação dos padrões alimentares na criança: determinantes e agentes interventivos Figura 1. Factores ambientais e sociais que influenciam a escolha dos alimentos e os comportamentos alimentares. ... 13
PARTE II – METODOLOGIA
4. Enquadramento metodológicoFigura 1. Fluxograma do processo de selecção da amostra do estudo ... 78
PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS
6. Estudo 2 – Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s eating patterns: a pilot study
Figure 1. Flow of the participants through the study. ... 148 Figure 2. Red Apple intervention: structure and content of sessions. ... 154 7. Estudo 3 – Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children
xxiii
Nota introdutória
A modificação dos hábitos alimentares das crianças observada nos últimos anos, que se caracteriza por um aumento do consumo de alimentos com índices elevados de açúcar, gordura e sal em detrimento da ingestão frequente de fruta e legumes, tem preocupado a comunidade científica nacional e internacional, pelas consequências nefastas que representa para a saúde e desenvolvimento físico e psicossocial da criança (Nicklas, Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001; WHO, 2012). Neste sentido, têm sido empreendidos esforços no sentido de desenvolver programas de intervenção nos primeiros anos de vida, com um reconhecimento cada vez maior da idade pré-escolar como um período crítico de actuação (Sullivan & Birch, 1994; Wofford, 2008) e do papel dos pais e do contexto familiar na formação dos padrões alimentares da criança (Anzman, Rollins, & Birch, 2010).
A investigação que se apresenta em seguida teve como propósito maior o estudo dos determinantes parentais e da criança, que contribuem para o desenvolvimento dos padrões alimentares na idade pré-escolar, e da possibilidade de mudança desses comportamentos alimentares infantis após a participação num programa de intervenção parental em contexto escolar. Neste sentido, a construção do desenho da investigação e o desenvolvimento do programa de intervenção parental basearam-se na vasta literatura sobre o tema e nas recomendações mais recentes sobre a promoção de comportamentos alimentares saudáveis nesta fase de desenvolvimento; por outro lado, por forma a maximizar os contributos desta investigação, investimos em recortes de estudos empíricos e em procedimentos estatísticos que pudessem gerar resultados inovadores e que acrescentassem conhecimento ao que já se conhece sobre este tema.
Este trabalho está, assim, organizado em quatro partes. Na Parte I, relativa ao Enquadramento
Teórico, procede-se a uma revisão de literatura que explora três aspetos principais. Em primeiro
xxiv
infantis nos últimos anos, reportando as consequências mais importantes destas alterações para o desenvolvimento físico e a saúde da criança (Capítulo 1). A seguir, procede-se à análise da formação dos padrões alimentares na transição para a dieta omnívora, e dos seus determinantes, focando especificamente o papel dos pais e do contexto familiar do desenvolvimento desses padrões alimentares infantis, e o contributo das predisposições comportamentais inatas e das características desenvolvimentistas da criança pré-escolar para o processo de aprendizagem sobre os alimentos (Capítulo 2). Por fim, são abordadas as principais características das intervenções parentais de promoção de comportamentos alimentares saudáveis da criança pré-escolar, dando alguns exemplos de programas parentais baseados na evidência e resumindo as recomendações das revisões sistemáticas sobre o tema (Capítulo 3).
A Metodologia (Parte II) compreende um único capítulo designado por Enquadramento Metodológico (Capítulo 4), onde são descritos e justificados os objectivos gerais e específicos que guiaram este trabalho, o desenho da investigação adoptado nos diferentes estudos, os procedimentos éticos e de recolha de dados, as medidas de avaliação administradas a pais e crianças, e as características do programa de intervenção parental (Maçã Vermelha) desenvolvido para esta investigação.
A Parte III reúne os quatro estudos empíricos desenvolvidos, designadamente, Predictors of
parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and overweight 2 to 6 year olds
(Estudo 1, Capítulo 5), Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young
children’s eating patterns: a pilot study (Estudo 2, Capítulo 6), Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children (Estudo 3, Capítulo 7) e Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study (Estudo 4, Capítulo
8).
Por fim, na Parte IV, apresenta-se uma discussão integrada dos resultados obtidos nos estudos empíricos realizados (Capítulo 9), evidenciando os principais contributos dos resultados obtidos para o conhecimento sobre os determinantes dos padrões alimentares infantis e a sua mudança, as limitações encontradas e as implicações práticas decorrentes da investigação realizada.
xxv
É ainda disponibilizada uma secção de Apêndices que reúne alguns documentos importantes concebidos para esta investigação e a descrição mais detalhada do programa de intervenção desenvolvido.
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Parte I
2
Anda quente, come pouco, bebe assaz e viverás!
3
1.
Alimentação saudável: impacto na saúde e no
desenvolvimento da criança
A alimentação tem sido, desde sempre, reconhecida como um factor determinante na saúde dos seres humanos. Uma alimentação ponderada em função das necessidades do organismo em cada etapa de vida, que seja diversificada e rica em nutrientes, constitui um aliado poderoso, não apenas na construção de um estilo de vida saudável e protector da doença física, mas também enquanto instrumento de tratamento e gestão de patologias agudas e crónicas já diagnosticadas (Ogden, 2004; Viana, 2012). A nutrição afirma-se, hoje, como um dos principais determinantes modificáveis das doenças crónicas (WHO & FAO, 2002).
Esta relação reveste-se de especial importância nos primeiros anos de vida, momento em que as fundações do desenvolvimento físico, cognitivo e emocional da criança se começam a estabelecer (Michaelsen, Weaver, Branca, & Robertson, 2000). Enquanto uma alimentação adequada e variada consegue garantir, em grande medida, o crescimento saudável da criança em todo o seu potencial, a ingestão insuficiente, desadequada ou excessiva de determinados nutrientes nesta etapa de vida pode conduzir ao surgimento de vários problemas de saúde, aumentando o risco de morbilidade e mortalidade infantil (WHO, 2009). Uma alimentação pobre em nutrientes essenciais pode intensificar a vulnerabilidade própria do sistema imunológico ainda imaturo, aumentando a probabilidade de contrair doenças infecciosas graves. O aporte reduzido de vitaminas e minerais, que pode ser obtido sobretudo através das proteínas animais, dos vegetais e das frutas, torna as crianças pequenas mais susceptíveis ao desenvolvimento de doenças como o raquitismo e a anemia (Michaelsen et al., 2000). As consequências funcionais da subnutrição integram não apenas o baixo peso e estatura, mas também a diminuição da capacidade
4
intelectual e força física, e problemas de aprendizagem e de comportamento (Michaelsen et al., 2000; WHO, 2009).
Por seu lado, o consumo excessivo de alimentos e o aumento da ingestão de açúcares e gorduras durante a infância tem sido relacionado com o surgimento precoce de alguns factores de risco para as doenças cardiovasculares (e.g., hipertensão arterial, hipercolesterolemia), problemas dentários (e.g., cáries), metabólicos (e.g., intolerância à glicose), gastrointestinais (e.g., obstipação) e para o próprio desenvolvimento físico da criança, como a maturação precoce e o excesso de peso (Dietz, 1998; Nicklas & Johnson, 2004). A obesidade infantil, especificamente, tem sido associada a outras consequências físicas, psicológicas e sociais importantes (Lobstein, Baur, & Uauy, 2004) e a um risco aumentado de desenvolvimento de excesso de peso e problemas de saúde crónicos na idade adulta (Dietz, 1998; Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, & Dietz, 1997).
Tem-se assistido, nas últimas décadas, a uma mudança bastante significativa das dietas e da própria forma de ingerir alimentos, com consequente impacto nos padrões alimentares da criança e na sua saúde, sobretudo nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento, onde a melhoria das condições de vida permitiu o aumento e diversificação dos alimentos disponíveis e o acesso mais fácil a restaurantes e pastelarias (WHO & FAO, 2002). De uma forma geral, o desinvestimento no consumo de vegetais, frutas e fibras ocorre simultaneamente a uma ingestão mais frequente de alimentos com percentagens elevadas de açúcar, sal e gordura (Baranowski et al., 1997; Birch, Johnson, & Fisher, 1995; Contento & Michaela, 1999). Os refrigerantes e os sumos com açúcar adicionado passaram a ser escolhas mais populares entre as crianças, em detrimento da água ou do leite (Nicklas & Johnson, 2004). Por outro lado, tem-se registado um aumento do consumo de alimentos fora das refeições (i.e., snacking) ou o saltar de refeições principais (i.e., meal-skipping), observando-se também uma maior tendência para comer fora de casa (Nicklas, Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001; St-Onge, Keller, & Heymsfield, 2003). Ocorrem também alterações nas porções de alimentos ingeridas pelas crianças, com tendência para o aumento das doses servidas (Nicklas & Johnson, 2004). Estas mudanças no padrão tradicional de ingestão de alimentos acompanharam, em grande medida, os processos de industrialização, a crescente mobilidade de pessoas entre as zonas rurais e urbanas (com aumento relevante da população nestas últimas), as oscilações no poder económico das populações e as respostas da indústria agroalimentar às alterações no estilo de vida das famílias, no que concerne à maior acessibilidade de alimentos cultivados noutras regiões e/ou
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processados e ao grande incremento no marketing alimentar (St-Onge et al., 2003; Viana, 2012; WHO & FAO, 2002).
Os dados epidemiológicos disponibilizados a nível nacional apontam igualmente para conclusões preocupantes, no que concerne à evolução dos padrões alimentares infantis, e também em termos de prevalência de consequências clínicas e de desenvolvimento associadas a problemas alimentares. Em termos gerais, os resultados reportados no âmbito da iniciativa GBD – Global Burden of Disease (The Institute for Health Metrics and Evaluation – IHME) referentes a 2014 permitiram concluir que, em Portugal, os padrões alimentares menos saudáveis (e.g., menor consumo de frutas e produtos hortícolas, ingestão aumentada de sódio) são o factor de risco que mais contribuiu para a perda de anos de vida saudável, seguido da hipertensão arterial e do excesso de peso. Paralelamente, o estudo de avaliação da segurança alimentar dos agregados portugueses (INFOFAMÍLIA), realizado no período compreendido entre 2013 e 2014, identificou uma elevada percentagem de famílias (45,8%) em situação de insegurança alimentar, sendo a existência de crianças no agregado um factor de risco associado a essa realidade (Graça et al., 2016).
Em relação aos padrões alimentares nas crianças em idade pré-escolar, os dados mais recentes da coorte Geração 21 demonstram que, muito embora estas apresentem consumos adequados de lacticínios, fruta e hortícolas (estes sobretudo sustentados nas sopas, ingeridas pela maioria das crianças nesta fase), regista-se um consumo preferencial pela carne relativamente ao peixe (42% vs. 9%). O consumo semanal de snacks salgados (e.g., pizza, hambúrguer, batata frita e outros snacks de pacote, rissóis, croquetes) é de 78%, sendo que 14% das crianças consome diariamente charcutaria (e.g., fiambre, chouriço, salpicão, presunto). A ingestão de alimentos açucarados é mais frequente, com 65% da amostra a consumir bolos e doces pelo menos uma vez por dia, e 52% a ingerir refrigerantes e néctares diariamente (Lopes et al., 2014).
No que concerne ao excesso de peso, um dos indicadores de saúde e de desenvolvimento infantil mais estudado neste contexto, as revisões sistemáticas realizadas a nível internacional denunciam um aumento progressivo destes problemas entre os 2 e os 18 anos, reportando uma percentagem de 32,9% de crianças e adolescentes com excesso de peso (Rietmeijer-Mentink, Paulis, van Middelkoop, Bindels, & van der Wouden, 2013) e 11,6% com obesidade (Francescatto, Santos, Coutinho, & Costa, 2014). Em Portugal, a prevalência de excesso de peso nas crianças pré-escolares alcança também valores muito próximos de um terço dos participantes envolvidos,
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em estudos com população exclusivamente portuguesa (Andrade, 2014; Aparício, Cunha, Duarte, Pereira, & Albuquerque, 2013; Moreira, 2007) ou incluída em amostras europeias (Cattaneo et al., 2010; Ng et al., 2014).
Neste sentido, o desenvolvimento e implementação de programas dirigidos à promoção de comportamentos alimentares na criança tem-se constituído, cada vez mais, como uma prioridade em termos de saúde pública (K. Campbell & Hesketh, 2007). Os primeiros anos de vida têm sido apontados como uma janela de oportunidade única para estabelecer padrões alimentares saudáveis e minimizar o risco de doenças a médio e longo prazo, dificilmente repetível no ciclo de vida (Wofford, 2008). Existem evidências inegáveis de que a base dos padrões alimentares são adquiridos neste período e que as preferências por determinados sabores e texturas são moldadas pelas experiências iniciais com os alimentos e pela familiaridade que se estabelece com eles (Birch, 1998; Birch et al., 1995). A elevada plasticidade e as modificações rápidas que caracterizam o comportamento de ingestão das crianças na fase de transição para os alimentos sólidos acontecem concomitantemente a um controlo elevado dos adultos, em especial dos pais, sobre o ambiente da criança e as suas interacções com os alimentos (Anzman, Rollins, & Birch, 2010). Desta forma, os comportamentos associados ao equilíbrio energético e calórico, as características psicológicas e os mecanismos fisiológicos inatos que regulam o apetite da criança podem ser influenciados de forma óptima nestes primeiros anos (Manios et al., 2012).
Em termos de desenvolvimento físico da criança, é também no período compreendido aproximadamente entre os 4 e os 6 anos de idade que a curva de crescimento sofre mudanças particulares e importantes. O aumento estável do índice de massa corporal (IMC) que ocorre nesta fase corresponde a um crescimento do número de células gordas, depois de um aumento rápido seguido de declínio progressivo do tamanho destas células na primeira infância (Rolland-Cachera et al., 1984). Este pico de gordura corporal designado por ‘adiposity rebound’ tem sido referenciado como um indicador individual importante do padrão de crescimento da criança (Cole, 2004; Rolland-Cachera, Deheeger, Maillot, & Bellisle, 2006), uma vez que a ocorrência precoce deste processo é preditora de excesso de peso na adolescência e idade adulta (Rolland-Cachera et al., 1984). A identificação atempada de momentos de transição como este na curva de desenvolvimento do IMC e o desenvolvimento de acções preventivas adequadas podem ajudar a manter o crescimento da criança numa trajectória saudável (M. Campbell, Williams, Hampton, & Wake, 2006; Dietz, 1997; Rolland-Cachera et al., 2006).
7
A identificação de estratégias interventivas que tenham um impacto efectivo, positivo e duradouro nos comportamentos alimentares da criança em idade pré-escolar têm-se apoiado, sobretudo, em três tipos principais de investigações, primeiro, o estudo da formação dos padrões alimentares nos primeiros anos de vida; segundo, a identificação dos determinantes e modelos explicativos do comportamento alimentar infantil, com especial ênfase para o papel dos pais e do contexto familiar neste processo; e, terceiro, a análise dos programas de promoção desenvolvidos, em termos de metodologias, componentes e contextos de actuação, a sua eficácia e as principais recomendações para intervenções futuras.
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2.
A formação dos padrões alimentares na criança:
determinantes e agentes interventivos
A principal transformação na dieta da criança ocorre a partir do momento em que a alimentação sustentada exclusivamente no leite deixa de ser suficiente e adequada nutricionalmente para manter um equilíbrio energético positivo e o rápido crescimento que é exigido nesta fase (Birch, 1998a). A transição para uma dieta omnívora é uma fase crítica, na medida em que o seu sucesso depende do grau de aceitação pela criança da diversidade de alimentos que lhe vão sendo apresentados e de que necessita para se manter saudável (Sullivan & Birch, 1994). A variedade de alimentos que a criança está disposta a experimentar parece ser maior entre o 1º e o 2º ano de vida, seguido de um decréscimo continuado até aos 4 anos, podendo esta diferença na receptividade aos alimentos representar um período especialmente sensível de aprendizagem da criança (Cashdan, 1994).
Em termos gerais, este processo surge facilitado por um conjunto de predisposições comportamentais e capacidades específicas para aprender sobre os alimentos com que a criança nasce, que lhe permitem entender, e.g., que sabores são mais agradáveis e quais se associam melhor, quais são mais comuns na sua cultura, que quantidade de determinados alimentos deve ingerir e em que momento do dia (Birch, 1998a). Os processos de aprendizagem associativa e por imitação são particularmente importantes na formação das preferências e padrões alimentares da criança, na medida em que se vão formando associações entre os alimentos e outras pistas fortes, que estão presentes no contexto alimentar da criança ou que decorrem do acto de ingestão desse alimento, como as sensações de saciedade ou o feedback positivo dos cuidadores (Birch, 1998b).
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Esta interacção natural e necessária entre a criança e o meio circundante que ocorre nos primeiros anos de vida investe os pais de uma responsabilidade única e crucial enquanto guardiões nutricionais da criança (Nicklas et al., 2001). Pelo facto da criança depender grandemente dos adultos para se alimentar, os pais assumem, durante os primeiros anos de vida, o papel de principais modelos de aprendizagem para a criança, seja pela forma como determinam aquilo que a criança ingere, como e quando, seja pelo controlo significativo que exercem sobre o tipo de experiências que permitem que a criança tenha com a comida, bem como os alimentos que disponibilizam e que estão acessíveis, seja ainda pela influência sobre as preferências alimentares da criança e na regulação da ingestão calórica (Hughes, Power, Fisher, Mueller, & Nicklas, 2005; Kourlaba, Kondaki, Grammatikaki, Roma-Giannikou, & Manios, 2009; Nicklas et al., 2001). Esta influência parental precoce na relação que a criança estabelece com os alimentos pode ser determinante na qualidade das suas práticas alimentares na idade adulta (Branen & Fletcher, 1999), o que confirma esta grande responsabilidade dos pais enquanto primeiros educadores nutricionais.
O conjunto de influências que determinam o comportamento alimentar infantil é muito vasto, sendo as suas interacções múltiplas e complexas. A literatura que se debruça sobre o estudo dos determinantes do comportamento alimentar em geral tem procurado usar uma perspectiva sobretudo ecológica, enfatizando diferentes categorias de influência e ligações específicas entre elas. No modelo mais recentemente proposto por Contento (2011), destacam-se três categorias principais de factores: i) os factores relacionados com o alimento, que integram as predisposições comportamentais determinadas biologicamente, as experiências com os alimentos, e a aprendizagem a partir do contexto socio-afectivo; ii) os factores relacionados com os indivíduos que tomam decisões sobre os alimentos, que se dividem em aspectos intrapessoais (e.g., percepções, atitudes, crenças, conhecimentos e competências) e interpessoais; e iii) os factores relacionados com o contexto social e físico exterior (Contento, 2011).
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Figura 1. Factores ambientais e sociais que influenciam a escolha dos alimentos e os comportamentos alimentares (adaptado de Contento, 2011).
Para esta revisão sobre os determinantes do comportamento alimentar, e por forma a enquadrar este modelo geral nos processos específicos de desenvolvimento de padrões alimentares na criança pré-escolar e neste trabalho em particular, serão adoptados critérios específicos. Considerando o papel fundamental dos pais no processo de aprendizagem e desenvolvimento dos padrões alimentares infantis, serão detalhados alguns factores intrapessoais parentais comummente envolvidos nessas dinâmicas e avaliados neste estudo, de cariz comportamental (e.g., estratégias parentais de alimentação) e cognitivo (e.g., percepção do peso da criança, a preocupação com a qualidade da dieta ou os conhecimentos nutricionais). Esta descrição será complementada com estudos especificamente realizados com crianças até aos 6 anos, que procuram perceber relações entre estes determinantes e os comportamentos alimentares da criança. No que concerne à criança, serão abordadas as suas predisposições comportamentais inatas (i.e., as preferências, a neofobia e os mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar) e também características desenvolvimentistas específicas da criança no período pré-operatório que interferem no processo de compreensão das mensagens de promoção da saúde e de
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comportamentos alimentares saudáveis, por serem, respectivamente, variáveis em estudo e elementos considerados na formulação do programa de intervenção.
2.1. Mecanismos comportamentais biologicamente determinados
2.1.1. Preferências por sabores básicos
A observação das expressões faciais dos recém-nascidos tem permitido concluir que os bebés nascem com uma predisposição inata e universal para gostar de alimentos doces e para rejeitar alimentos ácidos ou amargos (Desor, Maller, & Greene, 1977). O interesse pelo sabor salgado desenvolve-se mais tarde, por volta dos 4 meses (Bernstein, 1990). Mais recentemente, foi reconhecida a existência de um quinto sabor, o umami (que advém de um termo japonês que significa delicioso) para o qual os humanos são também atraídos de forma natural, que captura o sabor da proteína através, crê-se, do glutamato, um aminoácido que pode ser encontrado em muitos alimentos (Lindemann, Ogiwara, & Ninomiya, 2002).
Parecem existir razões evolucionárias importantes, com um valor adaptativo em termos de protecção da espécie humana, para esta diferença, atendendo ao facto de que o sabor doce foi, ao longo dos tempos, usado como sinal de uma fonte segura de calorias necessária ao crescimento e ao aumento da energia, enquanto que as substâncias nocivas tinham, frequentemente, um sabor amargo ou acre (Contento, 2011; Rudolf, 2009). O gosto por alimentos com gordura aparece também cedo na infância, sendo que, neste caso, a preferência pode estar mais relacionada com a textura que a gordura confere aos alimentos (i.e., sensação de cremosidade, textura aveludada e tenra, menos seca) do que com o sabor em si. A elevada palatabilidade destes alimentos gordos, a par dos açucarados, poderá também estar relacionada com a maior diversidade que apresentam, a aparência mais atractiva e o alto valor energético (Contento, 2011).
Esta tendência inata para preferir determinados sabores pode apresentar variações entre indivíduos, sendo que a sua expressão inicial pode ser explicada por diferenças genéticas na sensibilidade gustativa. O marcador genético responsável pela percepção do sabor amargo, por exemplo, demonstra-se em laboratório na capacidade de captar o sabor de substâncias como a
15
feniltiocarbamida (PTC) ou o propiltiouracilo (PROP) (Tepper, 2008). A experiência é feita dando a provar um papel impregnado com a substância (PTC) ou colocando algumas gotas de líquido na boca (PROP); os indivíduos que não conseguem sentir o sabor das substâncias são classificados de nontasters, enquanto os que sentem o sabor podem ser rotulados como tasters ou
supertasters, conforme a intensidade do sabor percebido. Neste caso, os indivíduos que têm o
gene PTC/PROP (tasters ou supertasters), por terem uma maior densidade de microvilosidades nas papilas gustativas fungiformes, apresentam uma capacidade aumentada de sentir o sabor amargo em alimentos como o café, os citrinos, as azeitonas ou alguns vegetais como os brócolos, o agrião e as couves de Bruxelas, percebendo-os como inaceitáveis. Alguns estudos (Tepper & Nurse, 1998) apontam também para o facto de este grupo ser capaz de perceber diferenças na percentagem de gordura utilizada num determinado alimento (e.g., azeite na salada). Já os indivíduos que não têm este gene têm, à partida, uma maior facilidade em saborear e aceitar esses alimentos e também em diferenciar sabores dentro de um mesmo grupo alimentar.
Quanto é que estas características genéticas podem influenciar as reacções das crianças aos alimentos e os seus padrões alimentares não é ainda totalmente claro. Os estudos realizados com crianças pré-escolares apontam para a possibilidade de existirem diferenças na aceitação e no consumo de alimentos específicos entre crianças com diferentes sensibilidades ao sabor, e.g., menor aceitação dos espinafres (Turnbull & Matisoo-Smith, 2002), dos brócolos (Keller, Steinmann, Nurse, & Tepper, 2002) e do queijo (Anliker, Bartoshuk, Ferris, & Hooks, 1991; Keller et al., 2002) por crianças taster, e a ingestão de mais porções de alimentos com gordura adicionada em crianças nontasters (Keller et al., 2002). Verificou-se também que as crianças mais sensíveis a estímulos gustativos e olfativos tinham menor probabilidade de ingerirem fruta e vegetais em níveis equivalentes aos dos seus pais, atribuindo-se a esta característica um efeito mediador na relação entre a qualidade da dieta dos pais e das crianças (Coulthard & Blissett, 2009). Neste sentido, é possível que a identificação do perfil genético da criança relativamente à sua sensibilidade gustativa e olfativa possa ajudar os nutricionistas a desenvolver estratégias de promoção de uma alimentação saudável mais personalizadas e efectivas (Tepper, 2008).
