Vision e o laringoscópio Macintosh: um ensaio clínico prospectivo randomizado e controlado

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

entre

o

videolaringoscópio

King

Vision

e

o

laringoscópio

Macintosh:

um

ensaio

clínico

prospectivo

randomizado

e

controlado

Basar

Erdivanli

∗

_,

_Ahmet

_Sen,

_Sule

_Batcik,

_Tolga

_Koyuncu

_e

_Hizir

_Kazdal

RecepTayyipErdoganUniversity,SchoolofMedicine,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation,Rize,Turquia

Recebidoem23deagostode2017;aceitoem16deabrilde2018 DisponívelnaInternetem10dejulhode2018

PALAVRAS-CHAVE Manejodevias aéreas;

Laringoscopiadireta; Intubac¸ão

endotraqueal; Anestesiageral; Videolaringoscopia

Resumo

Justificativaeobjetivos: ComparamosaeficiênciadovideolaringoscópioKingVisionedo larin-goscópioMacintosh,quandousadosporanestesiologistasexperientesempacientesadultoscom diferentescondiçõesdeintubação,emumestudoclínicoprospectivorandomizadoecontrolado. Métodos: Foram selecionados 388 pacientes com estado físico ASA I ou II (de acordo com a classificação da AmericanSociety of Anesthesiologists---ASA), programados para aneste-sia geral comintubaçãotraqueal. Cadapaciente foi intubado comambos oslaringoscópios sucessivamente, em uma ordem aleatória. A taxade sucesso daintubação, otempo até a melhorvisibilizaçãodaglote,otempodeintubação,otempodeventilação,aclassificação deCormack-Lehane(graus)eascomplicaçõesrelacionadasàlaringoscopiaeintubaçãoforam analisados.

Resultadoseconclusões: Astaxasdesucessonaintubaçãonaprimeiratentativaforam simi-laresparaoKingVisioneoMacintosh(96,6%vs.94,3%,respectivamente,p>0,05).Asmédias dos temposatéamelhor visibilizaçãoda glote(IC95% 0,5---1,4s,p<0,001)e deintubação (IC95%3---4,6s,p<0,001)forammaioresnoKingVision.Adiferençanotempodeintubaçãofoi semelhantequandoastentativasmalsucedidasdeintubaçãoforamexcluídas(IC95%2,8---4,4s, p<0,001).CombasenaclassificaçãodeMallampatimodificadanaconsultapré-operatória,o KingVisionmelhorousignificativamenteavisibilizaçãodagloteemmaispacientes(220 paci-entes,56,7%)emcomparaçãocomoMacintosh(180pacientes,46,4%)(p<0,001).Nenhumdos pacientesapresentoudessaturaçãoperiféricadeoxigênioabaixode94%.Osanestesiologistas experientespodemobtertaxassemelhantesdesucessonaprimeiratentativadeintubaçãoede traumasdasviasaéreascomambososlaringoscópios.OKingVisionrequertemposmaislongos atéavisibilizaçãodagloteedeintubaçãotraqueal,masnãocausadessaturaçãoadicional. ©2018SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este éum artigo OpenAccess sobumalicençaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:berdivanli@gmail.com(B.Erdivanli).

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2018.04.003

(2)

KEYWORDS Airwaymanagement; Directlaryngoscopy; Endotracheal intubation;

Generalanesthesia; Videolaryngoscopy

ComparisonofKingVisionvideolaryngoscopeandMacintoshlaryngoscope: aprospectiverandomizedcontrolledclinicaltrial

Abstract

Backgroundandobjectives: WecomparedtheefficiencyoftheKingVisionvideolaryngoscope andtheMacintoshlaryngoscope,whenusedbyexperiencedanesthesiologistsonadultpatients withvaryingintubatingconditions,inaprospectiverandomizedcontrolledclinicaltrial. Methods:Atotalof388patientswithanAmericanSocietyofAnesthesiologistsphysicalstatus ofIorII,scheduled for generalanesthesiawith endotrachealintubation. Eachpatient was intubatedwithbothlaryngoscopessuccessively,inarandomizedorder.Intubationsuccessrate, timetobestglotticview,timetointubation,timetoventilation,Cormack---Lehanelaryngoscopy grades,andcomplicationsrelatedtothelaryngoscopyandintubationwereanalyzed.

Resultsandconclusions: First pass intubationsuccessrates were similar for theKing Vision andtheMacintosh (96.6% vs.94.3%, respectively,p>0.05). KingVision resultedinalonger average time to glottic view (95% CI 0.5---1.4s, p<0.001), and time to intubation (95% CI 3---4.6s,p<0.001).Thedifferenceintime tointubationwassimilar whenunsuccessful intu-bationattemptswereexcluded(95%CI2.8---4.4s,p<0.001).BasedonthemodifiedMallampati classatthepreoperativevisit,theKingVisionimprovedtheglotticviewinsignificantlymore patients(220patients,56.7%)comparedwiththeMacintosh(180patients,46.4%)(p<0.001). Noneofthepatientshadperipheraloxygendesaturationbelow94%.Experienced anesthesio-logistsmayobtainsimilarratesoffirstpassintubationsuccessandairwaytraumawithboth laryngoscopes.KingVision requireslongertimestovisualizethe glottisandtointubatethe trachea,butdoesnotcauseadditionaldesaturation.

Introduc

¸ão

Protegerasviasaéreas dopaciente éessencialna aneste-sia geral. Os problemas relacionados ao manejo das vias aéreas constituem 17%das alegações finais em anestesia, aintubaçãodifíciléamaiscomum,comumataxade5%.1 Problemascomointubaçãotardia,tubo traquealmal colo-cado outraumascausadosàs viasaéreas são encontrados comfrequênciaempacientesambulatoriaisepodemcausar morteoulesãocerebralhipóxica.2,3

Avideolaringoscopiamostrouserútilparaintubaçãode pacientescomviaaéreadifícil.4_Com_uma_câmera_e_fonte deluz na ponta desua lâmina, o videolaringoscópio King Vision(VLKV)forneceumavisãoindiretadaglotesem pre-cisaralinharoseixos(oral,faríngeoetraqueal).Issopermite considerarcircunstânciasquecausemmenosdanosaos teci-dosdurante alaringoscopia,leva aousobem-sucedido do VLKVemintubaçãocomopacienteacordado.5_Vários estu-dosrelataramqueoVLKVproporcionouvistasmelhoresda glote em comparação com outros laringoscópios, quando usadoporaprendizesouemestudoscommanequins simu-landocenários devia aérea difícil.6---8 _Contudo,_ainda _não estáclaroseessesresultadospodemsetraduzirem taxas mais altas de intubação bem-sucedida ou em tempo de intubação menor quandoo VLKV é usadopor anestesiolo-gistasexperientes.9,10

Este estudo teve como objetivo comparar a eficiência do uso de um VLKV com lâminas canalizadas de tama-nho3padrãoversusousodeumlaringoscópioMacintosh,em pacientesadultoscomdiferentescondic¸õesdeintubac¸ão,

programadosparaanestesiageral.Noscasosemqueouso dalâmina canalizadadoVLKVnãoobtevesucesso,o larin-goscópioMacintoshfoientãocomparadocomoVLKVcomo usodeumalâminanãocanalizada.

Material

e

métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local (n◦ _2014/109)_e _registrado_no_{ClinicalTrials.gov} (Identifica-dor:NCT02482870).Todosospacientesassinaramotermode consentimentoinformadoantesdesuainclusãonoestudo.

Todosospacientesagendados paraanestesiageral com intubaçãoendotraquealemumhospitaluniversitárioforam incluídosnoestudo.Oscritériosdeexclusãoforam:cirurgia deemergência;idadeinferiora18ousuperiora60anos; dis-tânciainterincisivos<2cm;classificaçãoASAII;anquilose; osteoartrite degenerativa; massa glótica ou supraglótica (comotireoidelingualouhipertrofiatonsilar);massas medi-astinais;anomaliadaorofaringe(comoestenosesubglótica) eserportadordeTreacher-Collins,PierreRobinousíndrome deDown.Ospacientestambémforamexcluídossetivessem históriadecirurgia,oucirurgiaprogramadaparaqualquer umadessascondições.

Nodiadacirurgia,ospacientesalocadosforamlevados para a sala de cirurgia e pré-medicados com midazolam intravenoso (0,04mg.kg−1_), _antes _da _avaliac_¸ão _de _suas

(3)

Inscrição Avaliados para elegibilidade (n = 409)

Randomizados (n = 388)

Excluídos (n = 21)

♦ Não atenderam os critérios de

inscrição (n = 0)

♦Recusaram participar (n = 21)

♦ Outras razões (n = 0)

♦ Receberam intervenção alocados (n = 388)

♦ Não receberam intervenção alocados (n = 0)

♦ Receberam intervenção alocados (n = 388)

♦ Não receberam intervenção alocados (n = 0)

Alocados para intervenção (n = 388)

Descontinuaram a intervenção (n = 0) Descontinuaram a intervenção (n = 0)

Perdidos para seguimento (n = 0)

Analisados (n = 388) Analisados (n = 388)

Perdidos para seguimento (n = 0) Alocados para intervenção (n = 388)

♦Excluídos da análise (n = 0)

Alocação

Seguimento

Análise

Figura1 DiagramadefluxodoestudoConsort.

fentanil(2mcg.kg−1₎_e_propofol₍₂_mg.kg−1_),_e_rocurônio_IV

(1mg.kg−1₎_foi_administrado_para_o_relaxamento_muscular.

Após a ventilação com máscara por 3min, aneste-siologistas experientes em videolaringoscopia fizeram as laringoscopiascomousotanto dolaringoscópio Macintosh quanto do VLKV com lâminas canalizadas de tamanho3, sequencialmente.Osanestesiologistasnãotinham conheci-mentodaavaliaçãopré-operatóriadasviasaéreas,inclusive qualquer história de intubação difícil, e determinaram a ordem dos laringoscópios ao lançar uma moeda (cara ou coroa)duranteoperíododepré-oxigenação.Noscasosem queaintubaçãocomalâmina canalizadadoVLKV nãofoi bem-sucedida,usou-seumalâminanãocanalizada.Lâminas canalizadasenãocanalizadasdetamanho3padrãoestavam disponíveisparaoVLKV, masolaringoscopistaestavalivre paraescolherumalâmina adequada dequalquertamanho parao laringoscópio Macintosh.Havia cinco laringoscopis-tas,comumamédiade9,8±3,3anosdeexperiênciacom laringoscópioMacintoshe1,2±0,4anocomoVLKV.

Osdesfechosprimáriosforamosucessodaintubaçãona primeira tentativa e o tempode intubação. Osdesfechos secundáriosforamotempodemelhorvisibilizaçãodaglote, tempo de ventilação, graus de Cormack-Lehane obtidos porcadalaringoscópioecomplicaçõesrelacionadasà larin-goscopiae intubação. Tais complicaçõesincluíram cortes, sangramento,danosaosdentes,laringoespasmo, broncoes-pasmo, dessaturação abaixo de 90% e condiçõesde ‘‘não podeintubar’’ou‘‘nãopodeintubar,nãopodeventilar’’.

O tamanhodaamostrafoicalculado deacordocom os primeiros60pacientesqueobtiveramtaxasdesucessode intubac¸ãode91,7%e96,7%comolaringoscópioMacintosh eoVLKV,respectivamente.Foramnecessários378 pacien-tesparaobterumpoderde90%comumerroalfade0,05,

mas388pacientesforamincluídosparacompensarpossíveis desistênciasdevidoaerrosderegistroouadministrativos.

OsdadosforamanalisadoscomoprogramaRversão3.2.5 (RFoundationforStatisticalComputing,Viena,Áustria).O testede Levene foi usado para testar a normalidade das distribuições. Os dados paramétricos (tempos de melhor visibilizaçãodaglote,deintubaçãoedeventilação)foram expressos em média (desvio-padrão) e analisados com o testetdeStudentparaduasamostras.Osdadosnão para-métricos (idade, altura, peso, índice de massa corporal, distânciatireomentoniana,distância esternomentoniana e distânciainterincisivos)foramexpressosem mediana (IQR [intervalo])eanalisadoscomotestedospostossinalizados deWilcoxon,quetambémfoiusadoparaanalisara melho-ria na visibilização da glote. Os dados categóricos (sexo, presençadeapneiaobstrutivadosonoeronco,estadoASA, classedeMallampati modificada,grau devisibilização em laringoscopiaeocorrênciasdecomplicações)foram expres-sosemnúmeros(porcentagem)eanalisadoscomotestedo qui-quadradoem tabela decontingência. Acorrelaçãodo graudevisibilizaçãocomasvariáveissexo,índicedemassa corporal,distânciatireomentoniana,distância esternomen-tonianaedistânciainterincisivosfoianalisadapormeiode regressão logística multivariada. Um valor de p<0,05 foi consideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

(4)

Tabela1 Característicasbasaisevariáveisantropométricasdospacientes

Idade(anos) 48,5(37---55[18---60])

Sexo(n)

Masculino 230(59,3%)

Feminino 158(40,7%)

Altura(cm) 171(165---175[149---185])

Peso(cm) 80(70---88[42---108])

IMC(kg.m−2₎ _26,9_(24,3---30,9_{[15,8---50,8])}

Históriadeapneiaobstrutivadosono 96(24,7%)

Históriaderonco 142(36,6%)

Classificac¸ãodeMallampatimodificada

0 0(0%)

1 79(20,4%)

2 113(29,1%)

3 107(27,6%)

4 89(22,9%)

Distânciatireomentoniana(cm) 6,2(5,3---7,3[4,1---10,3])

Distânciaesternomentoniana(cm) 10,9(9,6---12,3[8,4---14,9])

Distânciainterincisivos(cm) 3,3(2,7---4,1[2---5,1])

Estadofísico

ASAI 192(49,5%)

ASAII 196(50,5%)

Valoresexpressosemmediana(IQR[intervalo])ounúmeros;ASA,AmericanSocietyofAnesthesiologists.

Intubac¸ãobem-sucedidanaprimeiratentativa

Atabela2mostraastaxasdesucessodaintubaçãona pri-meiratentativa.Resumidamente,adiferençaentreastaxas deinsucesso dos laringoscópiosdurante a primeira tenta-tivanãofoi estatisticamentesignificativa. Osdados sobre ospacientesque nãopuderam serintubadoscom o larin-goscópioMacintosh ouo VLKV com lâmina canalizada são apresentados na tabela 3. Resumidamente, em casos de insucessona intubação,o tempomédio deintubaçãocom alâmina não canalizadafoi significativamente menor, em comparação tantocom alâmina canalizadaquanto como laringoscópioMacintosh(p<0,001emambososcasos).Não houveimpossibilidadedeintubaçãoemqualquerdos paci-entescompelomenosumdoslaringoscópios.

Temposdemelhorvisibilizaçãodaglote, deintubaçãoedeventilação

Ostemposde melhor visibilização daglote,de intubação e de ventilação (período apneico total) sãoapresentados na tabela 2. Para o laringoscópio Macintosh, o tempode visibilizaçãodaglotefoimenorem250(64,4%)de388 paci-entes,otempode intubação foimenor em 288pacientes (74,2%)eaduraçãodaapneiafoimenorem286pacientes (73,7%),com umperíodo apneico totalsignificativamente menoremcomparaçãocomoVLKV.Nenhumpaciente per-maneceuemapneiapormaisde107s.Quandoastentativas malsucedidas de intubação com ambos os laringoscópios foramexcluídas,otempodeintubaçãocomambosos larin-goscópiosfoisemelhante(tabela2)(p=0,068).

Grausdevisibilizac¸ãonalaringoscopiaobtidospara cadalaringoscópio

As figuras 2 e 3 mostram as melhorias na visibilização da glote com o laringoscópio Macintosh e o VLKV, res-pectivamente. Com o laringoscópio Macintosh, o grau de visibilização melhorou para a maioria dos pacientes com Mallampati modificado classes I e II, mas permaneceu o mesmoparaamaioriadaquelescomclassesIIIeIV(fig.2). Com o VLKV, noentanto, a maioria dos pacientes melho-rou o grau de visibilização (fig. 3). Uma comparação da ClassificaçãodeLehane(CL)obtidacomambosos laringos-cópioséapresentadanafigura4,mostraqueoVLKVobteve uma melhoria significativa da visibilização da glote em comparaçãocomolaringoscópioMacintosh(ICde95%−0,95 a −0,67,p<0,001). ACLnãoapresentou fortecorrelação com a classificação modificada de Mallampati em qual-querdoslaringoscópios.Adistânciaesternomentonianafoi aúnicavariávelantropométricaafornecerumacorrelação significativaentreasclassificaçõesdeLehaneede Mallam-pati.

Complicac¸õesrelacionadasàlaringoscopia eintubac¸ão

(5)

Tabela2 Desfechosprimáriosesecundários

Laringoscópio Macintosh(n=388)

VLKVversão canalizada (n=388)

p-valor ICde95%paraa diferenc¸aentre médias

Intubac¸ãobem-sucedidanaprimeiratentativa 366(94,3%) 375(96,6%) 0,1195a

Tempodemelhorvisibilizac¸ãodaglote(s) 7,6(2,5) 12,6(8) <0,0001b _0,5---1,4

Tempodeintubac¸ão(s) 7,9(4,7) 23,5(10,8) <0,0001b _3---4,6

Tempodeintubac¸ãoquandotentativas malsucedidasforamexcluídas(s)

7,2(2,2) 8,4(3,8) 0,068b _0,1---2,4

Tempodeventilac¸ão(s) 15,5(5,6) 36,1(13,4) <0,0001b _4,8---7,1 Valoresexpressosemmédias(desvio-padrão)ounúmeros;VLKV:videolaringoscópioKingVision.

a _Teste_do_{qui-quadrado.}

b _Teste_t_de_Student_para_duas_amostras.

Tabela 3 Intubac¸ãobem-sucedidae tempode intubac¸ãonospacientesquenão puderam serintubados comqualquerdos laringoscópiosdoestudo

Pacientesquenãopuderamserintubadoscom p-valor

LaringoscópioMacintosh(n=22) VLKVversãocanalizada(n=13)

Classificac¸ãodeMallampati 3(3---4[2---4]) 3(3---4[2---4]) 0,589a

Históriadeapneiaobstrutivadosono 17(77,3%) 13(100%) 0,011b Intubac¸ãobem-sucedidanaprimeiratentativa

LaringoscópioMacintosh 0(0%) 13(100%) NA VLKVversãocanalizada 22(100%) 0(0%) NA VLKVversãonãocanalizada 22(100%) 13(100%) NA

Tempodeintubac¸ão(s)

LaringoscópioMacintosh NA 12,3(7) <0,0001c

VLKVversãocanalizada 35(8,8) NA <0,0001c

VLKVversãonão-canalizada 23,5(5,8) 12,1(6,2) <0,0001c Valoresexpressosemmediana(IQR[intervalo]),média(desvio-padrão)ounúmeros;NA,nãoaplicável;VLKV,videolaringoscópioKing Vision.

a _Teste_dos_postos_sinalizados_de_Wilcoxon. b _Test_do_{qui-quadrado.}

c _Teste_t_de_Student_para_duas_amostras.

Discussão

Sabe-se que o grau de visibilização em laringoscopia aumentacoma classificação deMallampati.11 _Este_estudo demonstrouqueapesardeestarassociadoaumtempo pro-longado de intubação, o VLKV melhora significativamente ograudevisibilização,comparadoaolaringoscópio Macin-tosh,comumataxasemelhantedeintubaçãobem-sucedida naprimeiratentativaeumnívelsimilardedessaturação.O pontofortedesteestudoéqueeleavaliouodesempenhode ambososlaringoscópiosempacientesreaiscomcondições variáveisdeintubaçãoeforneceuumacomparaçãopareada deseusdesempenhos.

Dois estudos anteriores nos quais paramédicos usaram laringoscópios tanto em manequins quanto em cadáveres mostraram melhoria acentuadana taxa desucesso global de intubação com o VLKV em comparação com o larin-goscópio Macintosh (100% vs. 69,7% e 91,5% vs. 64,9%, respectivamente).7,12 _Em _contraste, _o _presente _estudo encontroutaxassemelhantesdesucessodeintubaçãoglobal

comolaringoscópioMacintosheoVLKV(94,3%vs.96,6%). Essa diferença marcante pode ser devida à participação deparamédicosnosestudosmencionados,enquantonosso estudoteveaparticipaçãodelaringoscopistasexperientes. Alvis et al. compararam o VLKV com o videolaringos-cópio McGrath MAC e relataram uma taxa global de 89% para intubação bem-sucedida usando o VLKV com lâmina canalizada.13_Essa_taxa_de_sucesso_{comparativamente}_baixa ésurpreendente,tendoemvistaquetiveramaparticipação de pacientes cirúrgicos com intubação fácil prevista. Em contraste,ospacientesque nãoconseguimosintubarcom a lâmina canalizada doVLKV apresentavam classificações altasdeMallampatiehistóriadeapneiaobstrutivadosono, ambasassociadasàintubaçãodifícil.13

(6)

68 11

50 41 15 7

18

13 Classificação de

Mallampati

Classe I n = 79

Grau I n = 149

Grau II n = 139

Grau III n = 93

Grau IV n = 7 Classe II

n = 113

Classe III n = 107

Classe IV n = 89

Graus de Cormack-Lehane para Macintosh

47 29

40 49

Figura2 RepresentaçãográficadaclassificaçãodeMallampatiedosgrausdevisibilizaçãoemlaringoscopiadeCormack-Lehane correspondentesobtidoscomoMacintosh.

Classificação de Mallampati

Graus de Cormack-Lehane

para King Vision

Classe I n = 79

Classe II n = 113

Classe III

n = 107 Classe IV_{n = 89}

Grau I n = 357

Grau II n = 31

Grau III n = 0

Grau IV n = 0 79

113

95 12

70 19

Figura 3 Representação gráfica da classificação de Mal-lampati e dos graus de visibilização em laringoscopia de Cormack-LehaneobtidoscomoKingVision.

para Macintosh

para King Vision Grau I n = 149

Grau I n = 357

Grau II n = 31

Grau III n = 0

Grau IV n = 0 Grau II

n = 139

Grau III n = 93

Grau IV n = 7

149

139

62 31

7

Figura4 Representac¸ãográficademelhorianavisibilidadeda gloteobtidacomoKingVisionemcomparac¸ãocomoMacintosh.

exposiçãoaomanejodasviasaéreas(12±9,9)semelhante àencontradanesteestudo,reforçandoqueonívelde expe-riência dolaringoscopistaéfundamental paraotempode intubação.

Cortellazzi et al. relataram que um anestesiologia estagiárioquefezcercade50laringoscopiasdiretas bem--sucedidas precisaria fazer 76 intubac¸ões com sistema Glidescopeparaatingirumataxadeprobabilidadede90% de intubac¸ão ideal.15 _Em _comparac_¸ão _com _o _estudo _de Cortellazzi, este estudo incluiu apenas anestesiologistas experientes;portanto,nãoobservamostalcurvade apren-dizado.

A visibilizac¸ão da glote e a intubac¸ão da maioria dos pacientes deste estudo ocorreram em menor tempo com o laringoscópio Macintosh. A lâmina canalizada do VLKV requerumadistância interincisivosdepelomenos18mm, de modo que os pacientes com uma distância interincisi-vos inferiora20mm foramexcluídosdoestudo.O grande cortetransversaldalâminacanalizadaparecesera princi-paldesvantagemdoVLKV,especialmenteempacientescom capacidadelimitadadeaberturadaboca.16

Como a lâmina canalizada tem um túnel estreito, pré-carregamoso tuboendotraquealcomumestilete pré--moldado,comofeitoanteriormenteemestudossimilares.7 Durante todo oestudo, a maiorparte dotempo foigasta comainserçãodalâminacanalizadadoVLKVnabocaecom o alinhamentodaextremidade dotubo endotraqueal pré--carregadoàtraqueia.Essaobservaçãoestádeacordocomo artigodeMicelietal.,noqualavisibilizaçãodagloteatravés dosvideolaringoscópiosfoiobtidacomumânguloindireto, requereuqueotuboendotraquealfossepreparadocomum ângulomaisestreitoouapósavisibilizaçãodaglote,oque podeprolongarotempodeintubação.10

(7)

Alvisetal.tambémrelataramqueasmesmas dificulda-desforamobservadasaointroduziralâminacanalizadado VLKVnabocadopacienteepassarotuboatravésdalâmina canalizadadentrodaaberturadaglote.17_Os anestesiologis-tasparticipantesdesteestudoerambemmaisexperientes (cadaumdelescomexperiênciademaisde5.000intubações comolaringoscópioMacintoshemaisde300intubaçõescom oVLKV),emcomparaçãocomoestudoconduzidoporAlvis etal.(residentesemanestesiologiacomexperiênciademais de100intubações);porém,observamosasmesmas dificul-dades.NossaopiniãoéquealâminacanalizadadoVLKVnão éuminstrumentoútil.

Énotávelocontrasteentreessesdadoseosresultados encontrados por Akihisa et al., que avaliaram intubações feitas por enfermeiros com o uso do VLKV (com lâminas canalizadas e não canalizadas) e o laringoscópio Macin-tosh em modelos devias aéreas.6 _Os_autores _ministraram umcursolimitadodeintubaçãocomlaringoscopiadiretae VLKV a enfermeiros semexperiência préviaem intubação traquealeobservaramumtemposignificativamentemaior para a intubação e uma taxa menor de sucesso com a lâmina não canalizada.Esses achados contrastantes enfa-tizam a importância da experiência dolaringoscopista ao avaliar a eficiência de dois dispositivos para o manejo dasviasaéreas.18 _Essas_descobertas_sugerem_que_a_lâmina canalizada podeser útil em casos de emergência quando anestesiologistasexperientesnãoestãodisponíveis.

O tamanho de nossa amostra foi calculado de acordo com os dados obtidos dos primeiros 60 participantes, a diferençanataxadesucessodeintubaçãofoiaúnica variá-velconsiderada.Issopodeexplicarporqueumadiferença clinicamente insignificante no tempo de intubação resul-touemumasignificânciaestatísticatãograndenosoutros desfechosmensurados.

Comoa intubac¸ãodecada paciente foifeita sequenci-almentecomambososlaringoscópios,pode-seargumentar quea primeiralaringoscopia poderiaterdadouma vanta-gemaosegundolaringoscópio.Paraminimizaresseefeito, optamos porrandomizar a ordem dos dispositivos em vez deaplicarcadalaringoscópioaosdiferentespacientes,pois acreditamosqueacomparac¸ãopareadadesses laringoscó-pios em pacientes reais com anatomiasvariáveis das vias aéreaséimportante.

Há duas revisões recentes que compararam videolarin-goscopia e laringoscopia direta em pacientes adultosque precisaramdeintubac¸ãotraquealeletiva.19,20_Ambas_as revi-sõesconcluíramqueosvideolaringoscópiossãoúteisparaa intubac¸ãodepacientescomviaaéreadifícil.

A primeira revisão incluiu estudos que compararam qualquer tipo de videolaringoscópio com o laringoscó-pio Macintosh.19 _Em ₆₄ _ensaios _clínicos _{randomizados,} _as taxasdeintubaçõesbem-sucedidasdoslaringoscópiosforam semelhantes em comparação com o Macintosh; porém, o C-MAC apresentou melhor desempenho que o Macintosh. A revisão menciona que a análise foi prejudicada por definições

heterogêneas sobre a experiência dos laringoscopistas e tempos relatados para a intubação traqueal. A revisão definiu‘‘operador experiente’’comoa realização depelo menos20intubaçõescomvideolaringoscópio eidentificou 47ensaios clínicosnosquais anestesiologistas experientes fizeram laringoscopias. Porém, não havia dados sobre o

númerodeintubaçõesfeitaspelosoperadores emmetade desses ensaios clínicos; enquanto a outra metade forne-ceuinformaçõessimbólicascomo‘‘experiente’’ou‘‘usuário rotineirodevideolaringoscópio’’.Aexperiênciados opera-doresvariouentre10e300e‘‘treinamentocommanequim’’ e ‘‘especialista’’. Além disso, há um ensaio clínico que excluiupacientescomclassificaçãodeMallampatisuperior aII21 _e_outro_que_excluiu_pacientes_com_grau_de Cormack--Lehane superior a I.22 _Embora _os _resultados _da _revisão corroboremnossosachados,essaheterogeneidadeentreos ensaios clínicos mostra que os resultados dependem das condiçõesdeintubaçãoedaexperiênciadolaringoscopista. A segunda revisão selecionou nove ensaios clínicos, inclusive pacientes com suspeita de via aérea difícil e anestesiologistasexperientes.20_Embora_nenhum_dos_ensaios clínicosincluídostenhacomparadoVLKVeMacintosh,essa revisãoé maiscomparávelaonossoestudo porqueincluiu ensaios clínicos que compararam videolaringoscopia com laringoscopiadiretaparaomesmopaciente.Arevisão corro-boranossaconclusãodequeavisibilizaçãodaglotemelhora comosvideolaringoscópios.

Conclusão

Este estudo prospectivo constatou que anestesiologistas experientespodemobtertaxassemelhantesdesucessona primeiratentativadeintubaçãoedetraumasdasviasaéreas comoVLKVeolaringoscópioMacintosh.OVLKVéinferiorao laringoscópioMacintoshemtermosdetempoatéamelhor visibilizaçãodaglotee tempode intubação,masisso não causadessaturaçãoclinicamentesignificativa.Alâminanão canalizadadoVLKVpodeserútilnoscasosemqueambosos laringoscópiosfalhemnaintubaçãodopaciente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.CookTM,WoodallN,HarperJ,etal.Majorcomplicationsof airwaymanagementintheUK:resultsoftheFourthNational Audit Project of the RoyalCollege ofAnaesthetists and the DifficultAirwaySociety.Part2:intensivecareandemergency departments.BrJAnaesth.2011;106:632---42.

2.WoodallNM,BengerJR,HarperJS,etal.Airwaymanagement complicationsduringanaesthesia,inintensivecare unitsand inemergencydepartmentsintheUK.CurrAnaesthCritCare. 2012;2:58---64.

3.MetznerJ,PosnerKL,LamMS,etal.Closedclaims’analysis. BestPractResClinAnaesthesiol.2011;25:263---76.

4.AzizMF,DillmanD,FuR,etal.Comparativeeffectivenessof the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the settingofthe predicteddifficult airway. Anesthesiology. 2012;116:629---36.

5.GaszynskaE,GaszynskiT. TheKing Visionvideolaryngoscope forawakeintubation:seriesofcasesandliteraturereview.Ther ClinRiskManag.2014;10:475---8.

(8)

7.MurphyLD,KovacsGJ,ReardonPM,etal.Comparisonofthe KingVisionvideolaryngoscopewiththeMacintoshlaryngoscope. JEmergMed.2014;47:239---46.

8.Yun BJ,Brown CA,GraziosoCJ, etal. Comparison ofvideo, optical,anddirectlaryngoscopybyexperiencedtactical para-medics.PrehospEmergCare.2014;18:442---5.

9.AsaiT.Videolaryngoscopes:dotheytrulyhaverolesindifficult airways?Anesthesiology.2012;116:515---7.

10.Miceli L, CecconiM,TripiG, et al.Evaluationof new laryn-goscopebladefortrachealintubationTruviewEVO2:amanikin study.EurJAnaesthesiol.2008;25:446---9.

11.EzriT,WartersRD,SzmukP,etal.Theincidenceofclass‘‘zero’’ airwayandtheimpactofmallampatiscore,age,sex,andbody massindexonpredictionoflaryngoscopygrade.AnesthAnalg. 2001;93:1073---5.

12.Jarvis JL, McClure SF, Johns D. EMS intubation improves with King Vision video laryngoscopy. Prehosp Emerg Care. 2015;19:482---9.

13.ApfelbaumJL,HagbergCA,CaplanRA,etal.Practice guideli-nesformanagementofthedifficultairwayanupdatedreportby theAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceon Manage-mentoftheDifficultAirway.Anesthesiology.2013;118:251---70. 14.SchoettkerP,CornicheJ.Theairviewstudy:comparisonof intu-bationconditionsandeasebetweentheairtraq-airviewandthe KingVision.BiomedResInt.2015;2015:284142.

15.CortellazziP,CaldiroliD,ByrneA,etal.Definingand develo-pingexpertiseintrachealintubationusingaGlideScope(R)for

anaesthetistswithexpertiseinMacintoshdirectlaryngoscopy: anin-vivolongitudinalstudy.Anaesthesia.2015;70:290---5. 16.CierniakM,TimlerD,WieczorekA,etal.Thecomparisonofthe

technicalparametersinendotrachealintubationdevices:the Cmac,theVividtrac,theMcGrathMacandtheKingvision.JClin MonitComput.2016;30:379---87.

17.AlvisBD,HesterD,WatsonD,etal.Randomizedcontrolledtrial comparingtheMcGrathMACvideolaryngoscopewiththeKing Visionvideolaryngoscopeinadultpatients.MinervaAnestesiol. 2016;82:30---5.

18.AsaiT,SaitoT,OkudaY.Inreply:efficacyofanew videolaryn-goscope;whatweshouldassess?JAnesth.2013;27:474---5. 19.Lewis SR, Butler AR, Parker J, et al. Videolaryngoscopy

versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tra-chealintubation:acochranesystematicreview.BrJAnaesth. 2017;119:369---83.

20.PietersBMA,Mass EHA,Knape JTA, etal. Videolaryngoscopy vs. direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patientswithknowndifficultairways:asystematicreviewand meta-analysis.Anaesthesia.2017;72:1532---41.

21.TroyAM, HutchinsonRC, EasyWR,etal. Trachealintubating conditions using propofol and remifentanil target-controlled infusions.Anaesthesia.2002;57:1204---7.