SARCOMA DE EWING EM VULVA METASTÁTICO: UM RELATO DE CASO
Lucas Barreto Vinhal1
Aline Barbosa De Souza1 Ana Carolina Henriques E Silva1 Isabella Barbosa De Oliveira2 Deborah Porto Cotrim3 Priscila Bernardina Miranda Soares4 Resumo: Objetivo: Descrever um Sarcoma de Ewing em vulva metastático, a conduta adotada e a avaliação prognóstica. Método: As informações do caso foram extraídas do prontuário e, por meio de pesquisa bibliográfica e exploratória, em bases de dados indexadas. Resultados: Sarcoma de Ewing vulvar ocorre em menacmes jovens. Em geral, as pacientes apresentam edema indolor com arquitetura nodular e agregado celular sólido. A imuno-histoquímica diagnóstica é marcada pela super-expressão de CD99 e positividade de FLI-1. O tratamento do Sarcoma de Ewing vulvar inclui excisão cirúrgica completa da lesão, quimioterapia e, ocasionalmente, radioterapia. Conclusão: A importância do relato está em se considerar tal entidade nosológica como diagnóstico diferencial de massa vulvar/vaginal, instigando a discussão sobre manejo de semelhantes. Pela infrequente ocorrência, é difícil elencar conclusões que descrevam detalhadamente o comportamento, epidemiologia e condutas. Análises moleculares e histopatológicas são cruciais para o diagnóstico. Não há recomendações para o tratamento específico, seguindo-se o recomendado para casos ósseos. Estudos de mais casos com maior seguimento são salutares para elucidar características clinicopatológicas e conduta.
Descritores: Sarcoma de Ewing; Quimioterapia; Radioterapia; Doença Avançada; Vulva.
Autor para correspondência: Lucas Barreto Vinhal E-mail: lucasvinhalptu@hotmail.com
1- Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE.
2- Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES. 3- Oncovida Hospital Dia, Montes Claros, MG, Brasil.
INTRODUÇÃO
O Sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseo infanto-juvenil mais prevalente, pertencente ao grupo dos Tumores da Família do Sarcoma de
Ewing (ESFT), juntamente ao Tumor
Neuroecto-dérmico Primitivo Periférico (PNET) e ao Sarcoma de Askin. Embora representem menos de 10% das neoplasias humanas, apresentam caráter extrema-mente agressivo, podendo metastatizar, principal-mente, para pulmões (50% dos casos) e medula ós-sea1.Com prognóstico desfavorável, expressa taxa
de sobrevida em torno de 70-80% para tumores de risco padrão e doença localizada, em encontro a uma taxa de 30% para aqueles em condição metas-tática2
Os fatores epidemiológicos sugerem um discreto predomínio do sexo masculino sobre o fe-minino, em uma relação de 3:23. Cerca de 30% dos
pacientes já evidenciam quadro metastático no mo-mento do diagnóstico. Comumente, o Sarcoma de
Ewing acomete a diáfise de ossos longos e ossos da
pelve, sendo menos frequente em partes moles4. Os
registros literários descrevem raros casos no trato genital feminino, havendo ocasionais relatos de tu-mores na vulva, vagina, colo do útero, corpo uteri-no, ligamento largo e ovário5.
A presença de população monomórfica de pequenas células azuis arredondadas, com bordas mal definidas, glicogênio citoplasmático escasso e alto índice mitótico são características histológicas típicas do Sarcoma de Ewing5-8 enquanto o perfil imunohistoquímico caracteriza-se por super-ex-pressão da glicoproteína CD99 e positividade do FLI-1 no padrão nuclear. A citogenética molecular dos Sarcomas de Ewing abrigam translocações cro-mossômicas do gene EWS, presente no cromosso-mo 22, com genes da família ETS, sendo o gene FLI-1 o principal sítio da mutação (85% dos
ca-O objetivo do presente relato foi descrever um Sarcoma de Ewing em vulva metastático, a conduta adotada e a avaliação prognóstica.
DESCRIÇÃO DO CASO
SPC, 38 anos, busca auxílio médico, no primeiro trimestre de 2017, ao notar a presença de nódulo no introito vaginal, queixando-se de infla-mação e dor local. Após avaliação ginecológica, realizou drenagem, não havendo melhora do qua-dro. Em julho desse mesmo ano, realizou exérese do nódulo, que foi encaminhado para análise ana-tomopatológica, evidenciando uma proliferação de pequenas células redondas, azuis e atípicas, com presença de margens comprometidas.
Após busca por segunda opinião profissio-nal, foram indicados testes imuno-histoquímicas para sua classificação e diagnóstico histogênico seguro, cujo resultado revelou neoplasia malig-na constituída por células pequemalig-nas e redondas, uniformes, com citoplasma escasso, núcleos com cromatina e nucléolos dispersos. Foram observa-dos focos de necrose, além da expressão positiva de CD99, sinaptofisina e NKX2.2, corroborando o diagnóstico de Sarcoma de Ewing.
À impressão da ressonância magnética pél-vica, evidenciou-se lesão expansiva sólida e multi-nodular, centrada no plano gorduroso da fossa is-queoanal à direita e em continuidade com tecidos moles da região perineal adjacente, incluindo fibras do músculo transverso do períneo e do puborretal direito, medindo aproximadamente 3,0 x 3,4 x 3,8 cm, além de nodulação com características seme-lhantes e localização no plano gorduroso glúteo à direita, promovendo leve deslocamento da rafe in-terglútea, medidindo 3,6 x 1,6 cm nos maiores ei-xos axiais, sugerindo componente tumoral. Notou--se, também, múltiplos focos de alteração de sinal no ramo isqueopúbico direito, ilíaco esquerdo e
REVISTA UNIMONTES CIENTÍFICA fêmur bilateral, mais numeroso à direita,
associa-do a realce heterogêneo pelo gaassocia-dolíneo, sugerinassocia-do lesões secundárias.
Tomografia torácica revelou nódulos pul-monares bilaterais, sugestivos de comprometimen-to neoplásico secundário; área focal de redução da densidade óssea no aspecto direito do manúbrio esternal, sem características expansivas. Em con-trapartida, não foram observadas alterações signifi-cativas na tomografia de abdome.
Após retorno com resultado de tais exames, foram solicitados marcadores tumorais (os quais não exibiram alterações adicionais) e tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET CT), demonstrando estas lesões hipermetabólicas suspeitas de envolvimento neoplásico, caracteriza-da por nódulos perineais e pulmonares associados a comprometimento ósseo em bacia, coluna torácica baixa, esterno e pulmão, constatando a classifica-ção de doença metastática avançada (estágio IV).
Iniciou-se, em novembro de 2017, trata-mento quimioterápico com VAC (Vincristina 2 mg, Doxorrubina 75 mg /m², Ciclofosfamida 1200 mg /m² e Mesna 20% da dose da Ciclofosfami-da), apresentando resposta completa locorregional e pulmonar após 4 ciclos. Em fevereiro de 2018, procedeu-se com Vincristina associada a Ciclofos-famida com redução de 50% das doses simultâneo à radioterapia pélvica. Após o término desta, retor-nou ao esquema de quimioterapia isolada. Em abril de 2019, recebeu o 12º ciclo quimioterápico e, no mês de maio do mesmo ano, retornou com PET CT para avaliação da doença, tendo esta comprovado o desaparecimento das lesões hipermetabólicas sóli-das na região perineal-isqueoanal e nos sítios ósse-os supracitadósse-os, inferindo respósse-osta macrósse-oscópica e funcional completa ao tratamento.
Técnica ou Situação
Atualmente, após dois meses da finalização do ciclo quimioterápico, a paciente encontra-se sem evidência de quadro neoplásico.
DISCUSSÃO
O Sarcoma de Ewing foi descrito inicialmen-te em 1921 pelo patologista James Ewing como um “endotelioma difuso de osso”, altamente agressivo e extremamente sensível ao tratamento radiote-rápico. Embora a origem tumoral ainda não este-ja esclarecida, as principais postulações teóricas apontam que esta neoplasia se desenvolva a partir de translocações na estrutura genética de células do organismo, e as principais hipóteses sugerem uma origem em células embrionárias neuroectodérmicas ou em células tronco mesenquimais.
Historicamente, estudos evidenciaram uma similaridade notável entre o Sarcoma de Ewing e um tumor de tecido mole mais raro, denominado Tumor Neuroectodérmico Periférico (PNET). No início dos anos 80, descobriu-se que, além das se-melhanças morfológicas, ambos expressavam a mesma anormalidade genética denominada “trans-locação”, o que determinou a criação de um grupo neoplásico intitulado “Tumores da Família do Sar-coma de Ewing (ESFT).9-11
O Sarcoma de Ewing pode acometer tanto estruturas ósseas quanto sítios extraesqueléticos. Quando envolve tecidos moles, é encontrado prefe-rencialmente na parede torácica, regiões paraverte-brais, retroperitoneais, cabeça e pescoço, sendo in-comum sua localização no trato genital feminino5).
Nesse último, o registro literário do acometimento vulvar é escasso, tendo sido documentados somen-te 26 casos até a presensomen-te data. No vigensomen-te trabalho, relatamos o 27º caso de Sarcoma de Ewing vulvar primário em paciente do sexo feminino, 38 anos, a
A partir de uma revisão científico-literária, formulou-se uma tabela esquemática comparativa descrevendo as características do atual relato juntamente aos casos já registrados, caracterizando estes quanto a sua autoria, faixa etária acometida, tamanho, tratamento preconizado, achados imuno-histoquímicos, realização de testes moleculares e a situação a qual as pacientes se encontram (Tabela 1).
Tabela 1- Características clinicopatológicas de casos registrados do Sarcoma de Ewing vaginal3
Caso Estudo (anos)Idade Tratamento histoquímicaImuno- molecularesTestes Acompanhamento
1 Vang et al 2815 0.920 C + QT + RTC + QT + RT CD99+CD99+ EWS/FLI1+EWS/FLI1+ LDD por 18MLDD 19M
2 Scherr et al. 10 6.5 NC CD99+ Não ND
3 Habib et al 23 NC NC Não Não ND
4 Nirenberg et al. 20 12 C + QT + RT CD99- Não FPD 10M
5 Lazure et al. 15 20 C + QT CD99+ EWS/FLI1+ LDD 7M
6 Moodle et al 26 5 QT + RT Não Não NC
7 Parede et al. 29 5 C + QT + RT Não Não LDD 8M
8 McCluggage et al 1940 20 4 3 6.5 C + QT C + QT C de pulmão M+ CD99+, FLI1-CD99+, FLI1+ CD99+, FLI1+ RTPCR, FISH-FISH+ FISH+ NA LDD 12M FPD (pulmão M+)
9 Cetiner et al. 2329 61 C + QT + RTC + QT CD99+CD99+ EWS/FLI1+EWS/FLI1- LDD 84MLDD 61M 10 Boldorini et al. 52 4 C + QT + RT CD99+ EWSRI R+ LDD 12M 11 Halil et al.[12] 14 NC C + QT + RT Não Não FPD 9M (pulmão M+) 12 Anastasiades et al. 28 3 C + QT + RT CD99+ Não FPD 12M
13 Kelling et al. 18 NC C NC NC NC
14 Che et al 37 NC Pulmão M+C + QT. CD99+, FLI1+ Não VCD 12M 15 Xiao et al. 2036 NCNC NãoNão CD99+CD99+ Não Osso e pulmão M+, FPDPulmão M+, FPD 16 Rekhi et al 10 8 C + QT CD99 + FLI1+ EWS/FLI1-/EWS RI R+ novo pulmão M+, VCD CR, Recorrência com
18M
17 Tunitsky et al. 15 5 C + QT NC NC LDD 20M
18 Dadhwal et al. 20 20 NC NC NC FPD (doença metastática)
19 Fong et al. 17 NC NC CD99+, FLI1+ EWS/FLI1+ NC
20 Yang et al. 20 NC Não CD99+ RT-PCR+ FPD (osso e pulmão M+)
21 Sidibe et al. 30 16 QT + RT CD99+ EWSRI R+ LDD 22M
22 Presente caso 38 3.8 QT + RT CD99+, FLI1- Não LDD 3M C: cirurgia; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; NC: não conhecido; ND: não disponível; LDD: Livre da Doença; FPD: falecimento pela doença; VCD: vivo com doença, RT-PCR: reação da transcriptase reversa; FISH: hibridização fluorescente in situ; EWSRI+: EWSR1 rearranjo positivo; M: meses; M+: metástase positiva.
REVISTA UNIMONTES CIENTÍFICA A partir da análise dos dados obtidos,
con-cluiu-se que a faixa etária do diagnóstico variou entre 10 e 52 anos, com mediana registrada aos 20 anos e média aos 24 anos, indo ao encontro com o perfil de paciente jovem em idade fértil evidenciado na literatura. Quanto ao tratamento, a modalidade terapêutica utilizada no presente estudo (QT+RT) foi de acordo com a conduta preconizada na lite-ratura para o manejo do Sarcoma de Ewing, tendo sido adotada em 3 (15%) dos relatos anteriores. O tratamento multimodal (C+QT+RT) quando bem indicado e passível de ser executado, apresenta-se como uma estratégia terapêutica eficaz, sendo utili-zada em 8 (40%) dos casos.
Em relação aos resultados imuno-histoquí-micos, observou-se o predomínio da super-expres-são do antígeno CD99 na grande totalidade dos casos descritos, com exceção à descrição de Niren-berg et al5, 13, 14. Essa glicoproteína apresenta baixa
especificidade para a neoplasia descrita, visto que também é expressa em tumores como rabdomios-sarcoma, carcinoma de pequenas células, condros-sarcoma mesenquimal e leucemia. Contudo, é alta-mente sensível, e somada a expressão positiva de NKX2.2 e sinaptofisina, propiciaram o diagnóstico do câncer descrito15. A proteína FLI-1 é
considera-da um importante recurso diagnóstico, apresentan-do alta afinidade, porém baixa sensibilidade, senapresentan-do descrita em 5 (25%) dos casos registrados.
Com relação a situação atual e a taxa de so-brevida livre de doença, os registros, juntos ao re-lato exposto, validam um percentual de 9 (42%) de regressão do quadro sem a demonstração de recor-rências ou achados metastáticos pós tratamento; 4 (19%) se encontram vivos, mas portadores da neo-plasia, enquanto 8 (38%) faleceram em decorrência da mesma, ratificando o perfil agressivo do tumor mencionado na literatura2). A expectativa
prognós-tica a longo prazo encontra-se bastante interligada
ao estadiamento, sendo evidenciadas taxas de so-brevida em 5 anos inferiores a 25% em quadros me-tastáticos ao momento do diagnóstico.16, 17
No que diz respeito aos testes molecula-res, estes não foram realizados em 10 (41%) dos relatos descritos, assim como no vigente trabalho. Foram utilizados como ferramenta diagnóstica em 14 (58%) dos casos, reafirmando a importância das translocações gênicas como fundamentais na pato-gênese do Sarcoma de Ewing.
Como já mencionado, a translocação carac-terística da Família dos Tumores do Sarcoma de
Ewing corresponde a fusão do gene EWS com um
membro da família ETS, e o FLI-1 como princi-pal representante. As combinações entre esses dois grupos gênicos são específicas para a etiologia do Sarcoma, contudo, quando o gene EWS é combina-do a outros lócus gênicos, originam-se patologias diversas. Assim, presume-se que a família ETS, lo-calizada no cromossomo 11, é a decisiva para o sur-gimento deste tumor4. Historicamente, postulava-se
que o perfil específico das translocações genéticas refletia no prognóstico do quadro. Entretanto, pes-quisas recentes indicam que os diferentes processos mutacionais não interferem no nível de agressivida-de ou na taxa agressivida-de sobrevida dos pacientes.18
CONCLUSÃO
O Sarcoma de Ewing é uma neoplasia ma-ligna, altamente agressiva e com raro acometimen-to extraósseo, existindo pontuais relaacometimen-tos descriacometimen-tos na literatura científica. Devido a isto, torna-se di-fícil a formulação de conclusões a respeito de seu comportamento, fatores epidemiológicos, estadia-mento e manejo ideal, existindo, assim, lacunas no seu modelo terapêutico e sua etiopatogenia. Os avanços na abordagem terapêutica ainda não foram
quadros metastáticos, evidenciando taxas de sobre-vida abaixo do padrão esperado. São necessários estudos de caráter longitudinal visando esclarecer tanto as características clinicopatológicas quanto o prognóstico a longo prazo. Faltam recomendações e dados literários que sustentem um tratamento es-pecífico, visto que o manejo atual se baseia na con-duta adotada em Sarcomas de Ewing ósseos, o qual fundamenta-se na ressecção cirúrgica completa, quimioterapia multiagente e adição de radioterápi-ca loradioterápi-cal, quando bem indiradioterápi-cada.
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