Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento

Hipertireoidismo:

Diagnóstico e tratamento

Reunião de Atualização em Temas Relevantes na

Prática Clínica

Disciplina de Endocrinologia

Dra. Marilena Nakaguma

Médica Residente do Programa de Endocrinologia e Metabologia da FMUSP

Dra. Suemi Marui

Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP

Caso Clínico

• 

Paciente do sexo feminino, negra, 48 anos

procura a UBS por dispneia e emagrecimento

há cerca de 4 meses

• 

HPMA: Há 8 meses, paciente refere

palpitação, intolerância ao calor, irregularidade

menstrual, sudorese palmar e irritabilidade

• 

Há 6 meses foi diagnosticada com ansiedade,

sendo prescrito fluoxetina 20 mg/d

• 

Nega dor cervical anterior ou aumento do

Interrogatório sobre diversos aparelhos

• 

Nega HAS ou cardiopatias

• 

Palpitação principalmente com esforços físicos

• 

Trato gastrointestinal: nada digno de nota

• 

Trato genito-urinário: ciclos menstruais irregulares,

com ciclos de 20 até 50 dias. Nega uso de ACO.

Último parto há 12 anos, sem intercorrências

IIG IIP 0A

• 

Sistema osteoarticular: nega artralgia

• 

Sistema endócrino: nega diabetes ou dislipidemia

Antecedentes

• 

Pessoais:

Nega uso de drogas ou etilismo

Tabagista (5 cigarros/dia desde 18 anos)

Familiares:

• 

Mãe com diabetes não-insulino dependente

• 

Pai com HAS

• 

Tia materna com bócio

Exame Físico

• 

BEG, um pouco ansiosa, afebril

• 

Frequência respiratória 20 rpm

• 

Pulso e frequência cardíaca: 98 bpm rítmico

• 

Discreto tremor fino de extremidades

• 

Peso: 68 kg; Altura: 158 cm

• 

IMC: 27,2 kg/m

Exame Físico

• 

Olhos: sem proptose e retração

palpebral, sem sinais

inflamatórios, movimentação

ocular extrínseca normal, tremor

palpebral

• 

Tireoide difusamente aumentada

cerca de 3 vezes, firme, com

superfície regular

• 

Coração, pulmões e abdômen:

ndn

Exames Solicitados na UBS

•  Exames gerais normais

•  T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

•  TSH: < 0,01 µIU/mL (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)

•  Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL)

• 

Diagnóstico: Hipertireoidismo

• 

Tratamento:

•  PTU 600 mg (2 cps 3 x/dia)

Perguntas

•  Quais os diagnósticos diferenciais?

•  Exames complementares que auxiliam no diagnóstico

•  Qual o tratamento inicial até o encaminhamento para o

endocrinologista ?

•  Quais são os tratamentos disponíveis para o

hipertireoidismo?

Hipertireoidismo:

Diagnóstico e tratamento

Dra. Suemi Marui

Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP

Diagnóstico da paciente

Sindrômico: Tireotoxicose

= Excesso de hormônios tireoidianos nos tecidos

Fonte: tireoide, ingestão de hormônio, tecido

tireoidiano ectópico

Etiológico: Hipertireoidismo

= Produção excessiva de hormônios tireoidianos

pela glândula tireoide

• 

Mais comum: doença de Basedow-Graves

Etiologias

HIPERTIREOIDISMO TIREOTOXICOSE

§  Doença de Graves

§  Bócio multinodular tóxico §  Adenoma tóxico

§  Adenoma hipofisário secretor

de TSH

§  Tumores trofoblásticos (mola

hidatiforme, coriocarcinoma)

§  Struma ovarii

§  Hipertireoidismo induzido por

iodo

§  Tireoidite subaguda

§  Tireoidite induzida por

droga

§  Tireotoxicose exógena

Doença de Graves

+

+

Diagnóstico Diferencial:

Clinicamente

•  Menopausa

•  Ansiedade

•  Síndrome do pânico

•  Uso de cocaína, anfetaminas

•  Feocromocitoma

Idade

Gravidade

Quais os exames laboratoriais

devem ser solicitados ?

T4 livre: 3,2 ng/dL

(VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

•  Somente quando há dúvida no diagnóstico etiológico

de doença de Graves

•  Aproximadamente 5% dos pacientes com doença de

Graves apresentam TRAb negativo

•  Frequência de TRAb positivo no HC-FMUSP:

• 

Radioimunoensaio: 96%

• 

ECL: 100%

Quando solicitar TRAb ?

(Anticorpo contra o receptor de TSH)

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:

Quando solicitar mapeamento e

captação da tireoide ?

•  Somente quando há dúvida do diagnóstico clínico de

doença de Graves

•  Quando palpar nódulo na tireoide

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:

Management Guidelines of the ATA and AACE Thyroid, 2011 Captação cervical 131_I

2h: 67% (VR 3-12%) 24h: 96% (VR 8-32%)

Quando solicitar ultrassonografia?

• 

Somente se há dúvida na palpação

• 

Hipoecogênico, vascularização aumentada

• 

Avaliação de volume para o tratamento com

§  Tireoidite subaguda §  Tireoidite induzida por

droga §  Tireotoxicose exógena (iatrogênica, factícia)

Diagnósticos diferenciais:

Etiologias

§  Bócio multinodular tóxico §  Adenoma tóxico

§  TSHoma

§  Tumores trofoblásticos (mola

hidatiforme, coriocarcinoma

§  Struma ovarii

Bócio Multinodular Tóxico

§  Geralmente mais em idosos

§  Bócio de longa duração

§  Hipertireoidismo mais leve

§  TRAb: negativo

§  Sem oftalmopatia

Ultrassonografia no BMNT

Mapeamento e captação no BMNT

• 

2 h = 14 % (VR 3-12%)

• 

24 h = 37 %

(VR 8-32%)

Adenoma Tóxico

§  Adultos jovens

§  Limitado a um único nódulo

§  Hipertireoidismo mais leve

§  Palpação e US: Nódulo com > 3 cm

§  Pode causar T3 tireotoxicose

§  TRAb : negativo

§  Mecanismo:

§  Mutações somáticas no receptor de

Mapeamento e captação da tireoide

•  Indicado quando TSH suprimido e nódulo único

•  Não precisa puncionar: adenoma folicular (benigno)

Captação cervical de 131_I

2 h = 22 % (VR 3-12%) 24 h = 56 % (VR 8-32%)

Tireoidite Subaguda

•  Dolorosa = Granulomatosa de Quervain

•  Mecanismo: processo inflamatório da tireoide

•  Precedido por infecção viral (IVAS):

•  Coxsackievirus, adenovirus

•  Quadro clínico:

•  Dor à palpação da tireoide, pouco aumentada

•  Dor irradiada para orelhas, mandíbula e pescoço

•  Febre baixa

E. Pearce NEJM 2003

Tireoidite Subaguda

Tireotoxicose

Hipotireoidismo

Exames na tireoidite subaguda dolorosa

•  VHS elevado

•  Tireoglobulina aumentada

•  Mapeamento e captação com 131I:

E. Pearce NEJM 2003

Tireoidite Subaguda

Tireotoxicose

Hipotireoidismo

Recuperação

Ultrassonografia

Tireoidite Subaguda

•  Linfocítica = Silente

•  Mecanismo: processo inflamatório autoimune da

tireoide

•  Geralmente no pós-parto

•  Hipertireoidismo leve

Tireotoxicose

Indolor

Hipotireoidismo

Recuperação

Exames na tireoidite subaguda linfocítica

•  Anticorpos anti-TPO elevados

•  TRAb negativo

•  Tireoglobulina aumentada

•  Mapeamento e captação com 131I:

•  Na fase tóxica: baixa

Tireotoxicose Factícia

§  Hipertireoidismo leve

§  Ausência de bócio

§  Questionar exaustivamente o uso de fórmulas para

emagrecimento, injeções e cremes para gordura localizada, vitaminas, suplementos e produtos naturais

Exames na tireotoxicose factícia

§  TSH suprimido

§  T3 alto

§  T4 baixo

§  Tireoglobulina baixa ou indosável

Quando pedir T3 total no

hipertireoidismo ?

•  TSH baixo e T4 livre inapropriadamente normal ou

baixo T3 Total Alto Captação Baixa Normal ou alta Tireoglobulina Baixa Normal Diagnóstico Factícia T3 toxicose Subclínico

No caso clínico: Diagnóstico

—  Sindrômico: tireotoxicose

—  Etiologia: doença de Graves

—  Diagnóstico diferencial: —  Bócio multinodular —  Adenoma tóxico —  Factícia —  Tireoidite subaguda

ý

Palpação

ý

Palpação

ý

Bócio

þ

?

Exames Laboratoriais

•  T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

•  TSH: < 0,01 µIU/mL (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)

•  Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL)

•  TRAb: 7,35 UI/L (VR: < 1,75 UI/L)

Qual o tratamento pode ser feito até o

encaminhamento para o endocrinologista ?

Tratamento da tireotoxicose

1. Repouso

2. Beta-bloqueador

§  Propranolol 10 a 40mg até 160 mg/dia (3-4x/dia)

Maior experiência

Pode bloquear T4>T3 em altas doses (> 80 mg)

§  Atenolol 25 a 100mg (1-2x/d)

Beta 1 mais seletivo Maior aderência

Não bloqueia os sinais adrenérgicos periféricos

Tratamento da doença de Graves

• 

Tratamento medicamentoso

• 

Radioiodoterapia

Droga de escolha:

Metimazol = Tiamazol

• 

Diminui a produção dos hormônios tireoidianos

através da inibição da tireoperoxidase

• 

Ação autoimunidade

• 

Iniciar: 15 a 30 mg/dia

• 

Dose única

• 

Comprimidos: 5 e 10 mg

• 

Não tratar gestantes no 1

°

trimestre

Metimazol: Efeitos colaterais

§ 

Prurido (5%)

§ 

Anti-histamínico

§ 

Hepatopatia colestática ( até 6%):

§ 

Icterícia, náusea com dor abdominal

§ 

Dose dependente

§ 

Agranulocitose (0,2-0,5%):

§ 

Idiossincrático

§ 

Dose alta

Na receita sempre escrever:

•  “Caso   você   apresente   dor   de   garganta,   febre,   dor   de  

cabeça,   mal   estar   deverá   imediatamente   suspender   a   medicação  e  procurar  o  Pronto-­‐Atendimento  para  coleta   de  hemograma  pela  suspeita  de  agranulocitose.”  

•  “Caso   você   apresente   dor   abdominal   acompanhada   de  

urina   cor   de   coca-­‐cola   e   fezes   esbranquiçadas,   deverá   suspender   a   medicação   e   procurar   o   Pronto-­‐ Atendimento  para  afastar  hepa@te  tóxica.”  

Por que não usar PTU?

• 

Hepatotoxicidade:

• 

27% apresentam elevação das enzimas

hepáticas

• 

Hepatite fulminante

• 

Segunda causa de transplante hepático nos

EUA

• 

Usar somente no primeiro trimestre de

gestação

• 

Talvez usar na crise tireotóxica (por inibir a

Seguimento

§ 

Antes de iniciar o tratamento com metimazol:

leucograma, enzimas hepáticas e canaliculares

§ 

Sintomas melhoram em 2 semanas

§ 

T4 livre em 4 a 6 semanas

§ 

TSH não é útil

§ 

TRAb e volume tireoidiano: parâmetros de

Por quanto tempo mantenho o

metimazol para obter remissão?

§ 

Remissão: TSH, T4 livre e T3 normais por 12

meses

§ 

Tratar por 12-18 meses

§ 

Chance de remissão 50%

§ 

EUA: 20-30%

Preciso tratar por 12 meses?

§  Menor chance de remissão com metimazol:

§  Homem

§  Tabagista

§  Bócio volumoso

§  TRAb muito elevado

§  Se o paciente precisa de doses altas (> 30 mg)

Radioiodoterapia

§  Falência com tratamento medicamentoso

§  Efeitos colaterais com metimazol

§  Contra-indicação para cirurgia

§  Bócio pequeno

§  Não recomendado:

§  Mulheres que querem engravidar em 4-6 meses

§  Nódulo com citologia indeterminada

§  Oftalmopatia moderada a grave

Preparo para RIT

•  Manter o beta-bloqueador

•  Parar metimazol 5 a 7 dias antes do tratamento

•  Se paciente tem risco cardiovascular: reiniciar

metimazol 3 a 7 dias depois da dose

•  Dose fixa (10-15-30 mCi) ou dose calculada

Quando ocorre o hipotireoidismo

após RIT?

§  Dose é dada sempre com o objetivo de causar o

hipotireoidismo

§  Eutireoidismo em 3-6 meses

§  Serviço HC-FMUSP:

§  Hipotireoidismo após 3 meses da dose

§  2/89 em eutireoidismo

Cirurgia

§  Falência com tapazol

§  Bócio volumoso ( > 80 g)

§  Sintomas compressivos

§  Oftalmopatia moderada a grave

§  Nódulo tireoidiano com citologia indeterminada ou

suspeita

Preparo para cirurgia

•  Ideal operar em eutireoidismo: evitar crise tireotóxica

•  Manter o tapazol até o dia da cirurgia

•  Iodeto de potássio: diminui a vascularização da

tireoide

Caso clínico: Resumindo

• 

Hipertireoidismo por doença de Graves

• 

TRAb e captação da tireoide devem ser solicitados

somente quando há dúvida diagnóstica

• 

Ultrassonografia da tireoide deve ser solicitada

somente se há dúvida no exame físico

• 

Tratamento inicial deve ser feito com repouso e uso

de beta-bloqueador

• 

Tratamento com metimazol deve ser cuidadoso

• 

Nunca usar PTU, exceto em gestante no primeiro