Radiologia 06 - Sistema Esqueletico - Medresumos

Texto

(1)Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino.. RADIOLOGIA RADIOLOGIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (Professora Mariana Muniz) Além de dar sustentação ao corpo, o esqueleto protege os órgãos internos e fornece pontos de apoio para a fixação dos músculos. Ele constitui-se de peças ósseas (ao todo 206 ossos no indivíduo adulto) e cartilaginosas articuladas, que formam um sistema de alavancas movimentadas pelos músculos. O esqueleto humano pode ser dividido em duas partes:  Esqueleto axial: é constituído pelos ossos que formam o longo eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da coluna vertebral, e do tronco.  Crânio = 22  Coluna vertebral= 26  Osso hióide = 01  Ossículos da orelha = 06  Costelas e Esterno = 25 . Esqueleto apendicular: compreende a cintura escapular, formada pelas escápulas e clavículas; cintura pélvica, formada pelos ossos ilíacos (da bacia) e o esqueleto dos membros (superiores ou anteriores e inferiores ou posteriores).  Membro Superior = 64  Membro Inferior = 62. A principal forma de classificar os ossos leva em consideração o comprimento, largura e espessura dos mesmos, considerando também influência que estas dimensões determinam na forma do osso. Assim são classificados os seguintes grupos:  Ossos Longos: neste grupo há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões. São constituídos por um corpo com uma escavação central, o canal medular; e duas extremidades, as epífises. A metáfise corresponde à transição entre a diáfise e a epífise, onde durante a puberdade, encontramos uma placa de crescimento que promove este evento de forma longitudinal nos ossos longos.  Ossos Curtos: observamos que existe um equilíbrio nas três dimensões. Apresentam uma forma que lembra um cubo.  Ossos Planos: há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. São ossos bastante delgados. Alguns ossos do esqueleto, em razão de suas particularidades morfológicas ou de exigências funcionais, apresentam uma forma incompatível com os grupos antes descritos, havendo então a necessidade do aparecimento de novos grupos:  Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é o resultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo.  Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por mucosa, e contendo ar no seu interior.  Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser classificados como longos, pois são achatados e não exibem canal medular.  Ossos Sesamoides: apresentam forma semelhante a de uma semente, desenvolve-se a partir da substância de um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamoides são também supranumerários. Quando se estuda radiologicamente o sistema ósseo, opta-se pelas incidências básicas dos planos ortogonais (ou incidências rotineiras: em AP ou PA e perfil), embora incidências especiais (ou complementares, como a axial e oblíqua) possam ser solicitadas.. 1.

(2) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. ESTUDO R ADIOL•GICO ESQUEL‚TICO N ORMAL COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral € uma estrutura segmentar que abrange a regi•o cervical, o dorso (por‚•o torƒcica e lombar da coluna vertebral), o sacro e o c„ccix. … definida por uma sucess•o de ossos (v€rtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do peso corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do corpo e na postura, sustenta o cr†nio. A coluna vertebral de um adulto € formada normalmente por 33 vértebras organizadas em cinco regi‡es: 7 cervicais, 12 torƒcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccˆgeas. As v€rtebras s•o ossos irregulares que apresentam para estudo anat‰mico um corpo, um arco (pedˆculos e l†minas) e processos. O corpo vertebral € a parte anterior do osso, maior, aproximadamente cilˆndrica, que confere resistŠncia ‹ coluna e sustenta o peso do corpo. O arco vertebral estƒ situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedˆculos e uma l†mina. O arco vertebral e a superfˆcie posterior do corpo formam o forame vertebral. A sucess•o desses forames forma o canal vertebral (canal medular), que cont€m a medula espinal e as raˆzes dos nervos espinais que dela emergem. As incisuras vertebrais s•o entalhes observados em vistas laterais das v€rtebras acima e a baixo de cada pedˆculo. Os entalhes vertebrais superiores e inferiores de v€rtebras adjacentes se unem para formar os forames intervertebrais. Sete processos originam-se do arco vertebral: um processo espinhoso (mediano, que se projeta posteriormente), dois processos transversos (projetamse p„stero-lateralmente a partir da jun‚•o dos pedˆculos com a l†mina), quatro processos articulares (dois superiores e dois inferiores, em que cada um sustentam uma face articular). No esquema ao lado, temos:  A: corpo vertebral, onde se encontra a maior massa „ssea da v€rtebra.  B: pedˆculos, que conecta o corpo vertebral ‹s demais estruturas da l†mina (ou arco) vertebral. No raio-X em AP, por estarem posteriores ao corpo vertebral, aparecem na imagem semelhantemente a “olhos” das v€rtebras.  C e D: os processos (ou facetas) articulares superiores e inferiores, que se articulam com a v€rtebra acima e abaixo, respectivamente.  E: processo transverso  F: processo espinhoso Para um estudo mais detalhado da coluna, costuma-se dividi-la em trŠs colunas menores: a coluna anterior, desde o ligamento longitudinal anterior at€ 2/3 do corpo vertebral, abrangendo boa parte do corpo vertebral; a coluna m€dia, desde o inˆcio do 1/3 externo do corpo vertebral at€ o nˆvel do ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento longitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso. Esta divis•o € importante para avaliar, em casos de trauma de coluna, se a fratura € estƒvel ou instƒvel: quando a fratura atinge apenas uma das colunas, ela tende a ser estƒvel. Quando ela atinge mais de uma das colunas, a fratura passa a ser classificada como fratura instƒvel e, devido a sua potencial capacidade de les•o da medula espinhal, n•o pode ser imobilizada. Na radiografia simples, € possˆvel observar as v€rtebras relacionadas entre si. Na RNM, € possˆvel observar os ligamentos da coluna (ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento nucal, ligamentos intertransversƒrios, ligamentos interespinais, ligamentos supra-espinais, ligamentos amarelos) e os discos intervertebrais (†nulo fibroso e nŽcleo pulposo).. 2.

(3) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. MÃO E PUNHO O carpo, isto é, conjunto de ossos que compõem o punho, apresenta oito ossos que também podem ser visíveis na radiografia simples. São eles, de lateral para medial: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (fileira proximal), trapézio, trapezóide, capitato (o grande osso) e hamato (osso ganchoso). Distalmente aos ossos do carpo, encontramos o metacarpo, constituído por 5 ossos metacarpais numerados em ordem crescente de lateral para medial (de modo que o 1º metacarpal se relaciona com o dedo polegar e o 5º metacarpal, com o dedo mínimo). Cada dedo apresenta ainda 3 falanges (proximal, média e distal), com exceção do polegar, que apresenta apenas duas falanges (proximal e distal). Vale conhecer ainda as articulações entre cada conjunto ósseo. Entre as falanges, encontramos as articulações interfalangeanas (que podem ser proximal ou distal). Entre os ossos do metacarpo e as falanges, encontramos as articulações metacarpo-falangeanas. A articulação do punho se faz entre a face articular carpal do rádio e apenas dois ossos da fileira proximal do punho: o escafóide e semilunar. 1. OBS : É sempre importante tomar conhecimento da nomenclatura anatômica das articulações para determinar a localização de uma luxação, por exemplo. A luxação, como sabemos, nada mais é que o deslocamento repentino e duradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos de uma articulação. Sucede quando uma força atua diretamente ou indiretamente numa articulação, empurrando o osso para uma posição anormal.. 3.

(4) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. OSSOS DO ANTEBRAÇO O antebraço apresenta como arcabouço ósseo dois ossos: o rádio, mais lateral, e a ulna, mais medial. Estes ossos se articulam entre si nas suas duas extremidades: articulações radio-ulnar proximal (que envolve a incisura radial da ulna e a circunferência articular do rádio) e articulação radio-ulnar distal (que envolve a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio). A posição anatômica da ulna se dá com a extremidade mais volumosa do osso voltada para cima, com a grande incisura encontrada nesta extremidade voltada para diante (incisura troclear), e incisura de menor dimensão voltada para o plano lateral (incisura radial, ainda na epífise proximal do osso). A posição anatômica do rádio se dá com a extremidade mais achatada do osso voltada para baixo (para se articular com o pinho), de modo que a saliência em forma de processo encontrada nessa extremidade fique voltada para o plano lateral. Note que os ossos do antebraço, para se articular com o cotovelo e com o punho, invertem as suas extremidades mais volumosas: a extremidade mais volumosa da ulna com a extremidade menos volumosa do rádio entram na constituição da articulação do cotovelo; a extremidade mais volumosa do rádio com a extremidade menos volumosa da ulna entram na constituição da articulação do punho.. ARTICULAÇÕES DO OMBRO E DO COTOVELO A articulação do cotovelo se faz pela junção da tróclea umeral com a incisura troclear da ulna e do capítulo umeral com a fóvea da cabeça do rádio. Para estudo radiológico, traçam-se alguns planos para testar a veracidade da congruência ente estes ossos. Para estudo da articulação do cotovelo, assim como para as articulações do punho e dos dedos, faz-se duas incidências: AP e perfil.. A articulação do ombro (articulação escapulo-umeral ou articulação glenoumeral) envolve a esfera articular da cabeça do úmero com a cavidade glenoidal da escápula. Para estudo radiológico desta articulação, diferentemente do que se usa para as demais já estudadas, faz-se apenas uma incidência AP realizando a rotação interna e externa do braço, uma vez que a incidência em perfil em nada acrescenta para o nosso estudo. Algumas estruturas são facilmente identificadas, independente da rotação. São elas:  Cabeça e colo anatômico do úmero  Colo cirúrgico do úmero: local em que a epífise proximal do úmero sofre um adelgaçamento para dar início à diáfise do osso. É bastante fraturado por idosos.  Tubérculos menor (mais anterior) e tubérculo maior (mais lateral).  Processo coracoide e acrômio da escápula.  Cavidade glenoidal e articulação gleno-umeral.  Clavícula e articulação acrômio-clavicular.. 4.

(5) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. PELVE A pelve óssea é constituída por parte da coluna lombar, pelo sacro, cóccix e pelo osso do quadril (antigamente denominado de bacia, composto pelos seguintes ossos: ílio, ísquio e púbis). As linhas sacrais que, funcionalmente, servem de fixação para músculos do membro inferior, são importantes para a avaliação radiológica, uma vez que a descontinuidade das mesmas pode comprovar uma fratura importante. A articulação sacro-ilíaca também pode ser notada. Esta se faz pela junção da face auricular do ílio e a face auricular do osso sacro. Pode-se observar ainda a chamada articulação do quadril, que se faz entre a cabeça do fêmur e o acetábulo do quadril. As linhas traçadas para avaliar a integridade óssea são as seguintes:  Linhas sacrais: traçadas a partir dos processos transversos das vertebrais sacrais.  Linha ílio-pectínea: traçada ao longo do ramo superior do púbis, desde a eminência ílio-púbica até a sínfise púbica.  Linha ílio-isquiática: traçada entre os pontos médios das incisuras isquiáticas maior e menor.  Linha de Shenton: linha traçada na curvatura radiológica que se faz da margem inferior do ramo superior do púbis (que corresponde ao contorno superior do forame obturado) até a curvatura que o colo do fêmur descreve até o trocânter menor do fêmur. Esta linha avalia a integridade da articulação do quadril. Como a pelve funciona como um anel completo, toda vez que encontrarmos uma fratura em uma determinada região, devemos, obrigatoriamente, procurar outras lesões em outras regiões do osso.. JOELHO O estudo da articulação do joelho pode ser feito em AP e perfil. Em ambas incidências, encontraremos facilmente os limites da epífise distal do fêmur e seus côndilos, a patela (que geralmente se omite na incidência AP, daí a importância do perfil), a fíbula e a epífise proximal da tíbia (com sua tuberosidade).. TORNOZELO E PÉ A articulação do tornozelo se faz na junção da face articular inferior da tíbia com a tróclea do osso talus. Na incidência em perfil desta articulação, podemos observar a parte distal dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e a distinção de alguns ossos do tarso, tais como talus, calcâneo, navicular e cuneiformes (medial, intermédio e lateral). No pé, quanto aos ossos do tarso, temos: talus, calcâneo, navicular, cuboide, cuneiforme lateral, intermédio e medial. A partir deles, temos os cinco metatarsais, também numerados de 1 a 5 em ordem crescente, agora de medial para lateral. A tuberosidade do 5º metatarsal, pequena proeminência óssea da epífise proximal deste osso, é uma estrutura facilmente fraturada.. 5.

(6) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. Os ossos dos dedos dos pés também se denominam falanges, apresentando, com exceção do primeiro dedo (ou hálux), três falanges cada (proximal, média e distal). É muito comum a presença de ossos sesamoides extranumerários por sobre os ossos metatarsais.. TRAUMATISMOS •SSEOS Para avaliar a presença ou não de traumatismos e fraturas ósseas, devemos sempre considerar alguns parâmetros para cada osso avaliado, tais como:  Avaliação da forma e contornos dos ossos  Avaliação da integridade da cortical óssea  Analisar os padrões de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade óssea do local da lesão. Os variados padrões de fraturas podem ser: simples ou retilínea, em espiral, oblíqua, longitudinal, fratura cominutiva (em que a parte fraturada é dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que fica intrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfície articular.. . Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relação do segmento distal com o proximal. Estes segmentos podem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento distal à fratura se aproxima da linha média) ou em valgus (quando o segmento se afasta da linha média); (2) em rotação interna (quando gira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando as estruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto é, o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4) distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); (5) deslocamento (sem inclinação) medial ou lateral.. 6.

(7) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2.  . Presença de alterações de partes moles Todos os estudos devem ser feitos em 2 projeções ortogonais: AP e perfil.. As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma forma geral, a fratura forma uma solução de continuidade no osso. Esta solução pode apresentar-se na forma de uma linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas). Outros sinais importantes para serem avaliados são: o degrau de córtex (em que se observa um desalinhamento da cortical óssea) e a interrupção das trabéculas ósseas (linhas radiodensas sutis).. Quando não se consegue encontrar os sinais de fraturas na radiografia simples, podemos lançar mão do uso de outros exames por imagem, tais como:  Cintilografia e escaneamento ósseo: exame pouco específico mais muito sensível. Neste exame, ocorre a formação de uma área de captação mais intensa nos lugares onde se tem fratura, infecção ou tumores ósseos. Para isso, injeta-se ou ingere-se um radiofármaco com afinidade óssea. É comum observar ainda esta área de captação aumentada na região da bexiga urinária, por se tratar do local por onde será excretado este radiofármaco.  Tomografia computadorizada: é utilizada para avaliar fraturas de localização mais complexa, como cotovelo, coluna (vértebras), pelve, etc. A TC fornece mais detalhes para avaliação da fratura.  Ressonância nuclear magnética: atualmente, a RNM é muito utilizada para avaliação da cortical óssea e das estruturas moles adjacentes, tais como músculos, tendões, ligamentos, medula óssea, meniscos, cavidade articular, etc.. 7.

(8) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. TIPOS DE FRATURAS As fraturas podem ser classificadas da seguinte maneira:  Fraturas expostas (abertas): quando o osso rompe os tecidos mais externos e se comunica com o meio exterior.  Fraturas fechadas: que não se comunica com o meio externo.  Fraturas completas: envolve as duas corticais ósseas.  Fraturas incompletas: atinge apenas uma das corticais ósseas.  Fraturas ocultas (contusão óssea): tipo de fratura que não é visível na radiografia simples por não formar sinais como linhas radiotransparentes ou radiodensas.  Fraturas em fio de cabelo: observa-se apenas um sutil e fino traço de fratura cruzando o osso.  Fraturas cominutivas: quebra do osso em vários fragmentos ósseos (mais de dois).  Fraturas por avulsão: quando alguma parte mole fixa ao osso traciona e fratura um determinado fragmento ósseo. Pode ocorrer, por exemplo, na ruptura do tendão patelar com avulsão da tuberosidade da tíbia.  Fraturas segmentares: semelhantemente às cominutivas, neste caso, os segmentos fraturados são mais congruentes, menos lacerados e mais contínuos.  Fraturas impactadas: ocorre que a parte fraturada é pressionada contra o outro fragmento, de forma que as estruturas vão se impactando uma sobre a outra.  Fraturas em galho verde: tipo de fratura em que não há completa lesão da cortical óssea, mas o osso simplesmente se dobra ou se inclina. Geralmente, este tipo de fratura ocorre em crianças em que os ossos ainda não se encontram completamente mineralizados e, por esta razão, passa a ter uma característica mais maleável.  Fraturas epifisárias: são fraturas que acometem a placa de crescimento ósseo. Salter-Harris propuseram a seguinte classificação para este tipo de fratura: tipo I quando acomete apenas a cartilagem de crescimento; tipo II quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a metáfise (mais comum); tipo III quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a epífise óssea; tipo IV quando a lesão atinge metáfise e epífise, cruzando a placa de crescimento; tipo V quando a cartilagem de crescimento é totalmente destruída. Quanto maior for o grau da classificação, pior o prognóstico da lesão..  .  . . Fratura patológica: fratura que ocorre no osso previamente fragilizado por uma outra doença óssea (como um tumor). Pseudofratura: ocorre, por exemplo, na osteomalácia, em que tecido mineral se deposita sobre o osso, formando linhas que podem simular uma fratura na radiografia simples. Contudo, neste caso, o paciente pode nem apresentar histórico de trauma. Tocotraumatismos: são fraturas que ocorrem durante o parto. Antigamente, quando ainda se utilizada o fórceps para realizar partos difíceis, a clavícula era comumente traumatizada. Fraturas de estresse: ocorre em ossos saudáveis mais que, repetitivamente, é exposto a um movimento ou impacto brusco. Este tipo de fratura é muito descrita em soldados que marcham ou atletas que competem em maratonas. Fraturas por insuficiência: ocorre em ossos osteoporosos que, mesmo sem estresse algum ou trauma, a fratura sofre, espontaneamente. Geralmente, ocorrem fraturas deste tipo no colo do fêmur em mulheres na menopausa.. 8.

(9) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. TUMORES •SSEOS Os tumores „sseos malignos podem ser primƒrios ou metastƒticos. Estes Žltimos s•o mais frequentes e, comumente, oriundos da pr„stata, mama, tire„ide, pulm•o e rim. O diagn„stico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese, exame fˆsico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exame anatomopatol„gico. Quando se faz a abordagem de algum paciente com suspeita de tumor „sseo, € necessƒrio seguir um protocolo para se observar as condi‚‡es que podem influenciar e contribuir no diagn„stico radiol„gico. … necessƒrio que se entenda que o radiologista n•o deve exercer o papel do patologista. A fun‚•o do m€dico radiologista € de interpretar a les•o, associƒ-la a sua experiŠncia com descri‚•o da anatomia detalhada da regi•o lesionada e, se possˆvel indicar algumas provƒveis hip„teses diagn„sticas. Contudo, € necessƒrio sempre buscar o diagn„stico definitivo que € dado somente pelo estudo histopatol„gico da les•o. Para a avalia‚•o de les‡es tumorais „sseas e atribui‚•o de diagn„sticos por imagem, devemos levar em considera‚•o algumas caracterˆsticas clˆnicas inerentes ao paciente ou ‹ les•o, tais como:  Idade, sexo, ra‚a: s•o dados importantes, uma vez que certos tumores apresentam-se mais frequentes em determinadas faixas etƒrias. O sexo e a ra‚a apresentam ainda rela‚•o com determinados tipo de les‡es „sseas. A seguinte tabela relaciona a idade com a prevalŠncia de alguns tumores „sseos: IDADE LESÕES MAIS PREVALENTES 1 - 10 Tumor de Ewing nos ossos tubulares 10 - 30 Osteossarcoma nos osso tubulares; sarcoma de Ewing nos ossos chatos 30 – 40 Sarcoma; tumores de c€lulas gigantes; linfoma >40 Mieloma; Condrossarcoma; Metƒstases      . Hist„ria da doen‚a: importante para investigar a hist„ria da doen‚a para que se diferencie les•o benigna da maligna ou se hƒ hist„rico de les•o inflamat„ria. Exame fˆsico Dados Laboratoriais Tratamentos jƒ realizados Exames anteriores Histologia: o diagn„stico definitivo dos tumores „sseos € exclusivamente histopatol„gico. Pode-se perceber ainda, atrav€s da histologia, se o tumor € mais ou menos agressivo. Caso seja mais agressivo, incidentalmente, apresentarƒ maiores chances de malignidade.. O radiologista tem, portanto, a responsabilidade de avaliar a existŠncia ou n•o da les•o. Caso haja alguma les•o que sugira um tumor „sseo, € dever do radiologista avaliar as caracterˆsticas de benignidade ou malignidade (em termos de agressividade) da les•o. A partir desta anƒlise, indica-se ou n•o a bi„psia, exame responsƒvel pelo diagn„stico definitivo da les•o. … necessƒrio ainda observar se hƒ alguma contradi‚•o entre o diagn„stico radiol„gico e o patol„gico. MODALIDADES DE IMAGEM Quando se quer estudar possˆveis tumores „sseos, a radiografia convencional permanece como o m€todo mais importante e inicial para a avalia‚•o dos tumores „sseos, na maioria das vezes, sendo o suficiente para o diagn„stico. A RNM e a TC s•o utilizados para estadiamento ou para confirmar o que n•o foi visto ou do que ainda se tem suspeitas. Para avalia‚•o de tumores „sseos, temos disponˆveis as seguintes modalidades:  Radiografia convencional: m€todo inicial e mais importante para avalia‚•o radiol„gica dos tumores „sseos.. 9.

(10) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2.  . Tomografia linear (ou planigrafia): está em desuso depois do advento da TC. Tomografia computadorizada (TC): reservada para estadiamento e para avaliar a integridade da cortical óssea. É capaz de fornecer detalhes acerca do comprometimento de partes moles. A TC tem uma sensibilidade e especificidade melhor do que a radiografia simples. Em resumo, a TC apresenta como função:  Realizar o estadiamento da lesão;  Avaliar a extensão da lesão;  Avaliar o estado da cortical óssea;  Avalia o comprometimento de partes moles melhor do que a radiografia simples;  Avaliação de ossos com anatomia complexa (coluna, pelve)  Controle de tratamento da lesão.. . Ressonância magnética (RNM): indispensável quando se tem invasão de partes moles por ser um exame capaz de fornecer uma perfeita imagem panorâmica da relação tumoral com estruturas adjacentes. É importante para avaliar a extensão intraóssea da lesão. Um fato de grande importância, principalmente para o advento da biópsia, é que a RNM é capaz de diferenciar áreas de necrose e áreas de crescimento tumoral, sendo importante para que somente se retire segmentos com células tumorais vias. Em resumo, são funções da RNM:  Indispensável para avaliação de tumores de partes moles  Extensão intraóssea, principalmente, em tumores intraósseos  Invasão de partes moles  Relação com estruturas com adjacentes  Comprometimento articular  Diferenciação de áreas de necrose e células tumorais.  Controle de tratamento. . Cintilografia óssea: quando se tem um paciente com clínica persistente de tumor mas com radiografia simples normal, deve-se optar pela cintilografia óssea por se tratar de um exame mais sensível quando comparada com o raio-X simples, embora seja menos específico (pois identifica não só áreas de tumor, mas áreas de fratura e de infecção). Seu uso é interessante para diferenciar lesões únicas de múltiplas, sendo capaz de diferenciar mieloma de metástases. Para a utilização da cintilografia, utiliza-se um radiofármaco como o tecnécio.  Utilizado para pacientes com clínica persistente de tumor mas sem alteração na radiografia simples;  Diferenciação de lesões únicas e lesões múltiplas  Diferencia mieloma de metástases.. . Angiografia: é realizada por meio da injeção de contraste (como o iodo, gadolínio, gás carbônico). A partir desta injeção, ocorrerá a delineação do suprimento arterial ou venoso, sendo importante para avaliar tumores neovascularizados (que são mais agressivos) ou transplantes tumorais. A angiografia pode ser arteriografia, venografia ou ambos. A angiografia é responsável por mostrar o suprimento arterial dos tumores, determinando o seu grau de agressividade. Também serve para guiar a própria quimioterapia com cateter (braquiterapia). Ainda é utilizada para avaliar o melhor local para biópsia, evitando locais que sangre ou locais necrosados, e para planejar a cirurgia a partir do estudo da disposição gráfica das formações arteriais e venosas. São, portanto, funções da angiografia:  Mostrar suprimento arterial para planejamento de QT intra-arterial  Avaliar melhor local para biópsia (área sem necrose e com menor sangramento)  Planejamento cirúrgico através do conhecimento da anatomia vascular regional  Possibilidade de embolização. . Biópsia: é o método para diagnóstico definitivo. A biópsia deve ser teleguiada, muitas vezes, pelo exame por imagem (daí a importância do radiologista). O papel do radiologista é, portanto, de um anatomista, e não de um patologista. Contudo, associando a imagem, a experiência médica e os dados clínicos do paciente, o radiologista devem supor hipóteses diagnósticas. Contudo, o diagnóstico definitivo só pode ser obtido pela biópsia.. CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES ÓSSEAS Quando se avalia as lesões ósseas, é necessário seguir um protocolo pré-estabelecido para que se avalie todas as possíveis alterações existentes na estrutura sejam contempladas, definindo um completo diagnóstico radiológico. As lesões, quando observadas radiologicamente, devem ser classificadas, de acordo com seu aspecto de agressividade, em benignas e malignas. No caso de classificá-las como malignas, é necessário perceber se o tumor é primário (isto é, tem como sítio primário o próprio osso), secundário (quando o tumor benigno sofre uma degeneração. 10.

(11) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. maligna, como por exemplo, o osteocondroma que se transforma em osteossarcoma) ou se ele é metastático (provenientes de sítios à distância, como próstata ou mama). O primeiro a se perceber no estudo radiológico dos ossos é a presença ou não de lesão. Quando há lesão, devemos classificá-las em lesões blásticas, lesões líticas ou mistas quando encontramos aspectos de ambas as lesões.  Lesão blástica: são lesões produtoras de osso. Na radiografia simples, apresentam-se radiopacas (mais brancas) devido à maior densidade local.  Lesão lítica: são lesões destrutivas. Na radiografia simples, apresentam-se radiotransparentes (mais escuras) devido à destruição óssea e desmineralização local.  Lesões mistas: apresentam áreas tanto blásticas quanto líticas.. Na presença da lesão, para uma melhor caracterização da mesma quanto a sua benignidade (baixa agressividade) ou malignidade (alta agressividade), devemos considerar as seguintes características:  Localização  Padrão de destruição óssea  Matriz tumoral  Resposta periosteal e tipo de reação  Comprometimento de partes moles  Presença de outras características: trabeculações e se as lesões são únicas ou múltiplas.. 1. Padrão de destruição óssea O padrão de destruição óssea reflete o comportamento biológico da lesão (taxa de crescimento tumoral). Significa dizer que devemos observar se a lesão apresenta um crescimento rápido ou não. Existem três tipos para o padrão de destruição óssea:  Padrão geográfico (1): é um padrão mais bem definido. Pode-se observar neste tipo de padrão: margens bem definidas e escleróticas (mais claras ou brancas) ou tipo 1A; margens bem definidas e não-escleróticas (quando não existem margens claras ou brancas) ou tipo 1B; margens indefinidas ou tipo 1C.  Padrão em ruído de traça (2): o osso apresenta um aspecto semelhante à madeira ruída por traças.  Padrão permeativo (3): a lesão é mais difusa ao longo do osso.. 2. Margens da lesão De acordo com as margens da lesão (classificadas em uma escala ascendente), podemos determinar o grau de agressividade do tumor. A escala varia do grau 1A (isto é, lesão de padrão geográfico com margens escleróticas) ao grau 3 (padrão difuso). Quanto maior o grau da escala, maior a sua agressividade.. 11.

(12) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. . 1A – Padr•o geogr‚fico com margens esclerƒticas: as margens escleróticas apresentam-se como lesões bem definidas, com o padrão geográfico e margens claras ao redor (escleróticas). Quase todas as lesões observadas da escala 1A são lesões benignas, exceto o condrossarcoma, que é um tumor maligno, mas que pode apresentar características pouco agressivas. Os principais tipos de condições que geram este tipo de margem são: cisto simples, encondroma, defeito fibroso, condroblastoma, TCG, condrossarcoma (mais raro).. . 1B – Padr•o geogr‚fico com margens n•o esclerƒticas: neste caso, não se observa as margens escleróticas tão bem definidas. A maior parte destas lesões é benigna. Contudo, ainda pode-se encontrar mieloma maligno, metástase e condrossarcoma com este padrão periférico. As condições que cursam com margens não escleróticas são: TCG, encondroma, condroblastoma, mieloma, metástases e condrossarcoma.. . 1C – Padr•o geogr‚fico com margens imprecisas: as lesões com margens imprecisas, embora bem localizado, pode sugerir uma lesão maligna, tais como: condrossarcoma, fibrohistiocitoma maligno, osteossarcoma, metástases, linfoma. Bem como, podemos ter condições benignas, tais como TCG e infecções.. . 2 – Padr•o em ru„do de tra…a: neste caso, a maior parte das lesões cursa com malignidade: condrossarcoma, fibrohistiossarcoma maligno, TCG, metástases, infecção (lesão benigna), linfoma.. . 3 – Padr•o permeativo: as lesões permeativas podem ser causadas por tumores malignos e quadros infecciosos. Dentre as condições clínicas que cursam com este padrão permeativo, observam-se: tumor de Ewing, infeção, mieloma, metástases, linfomas e osteossarcoma.. 2. OBS : Devemos ter em mente que a agressividade do tumor aumenta a probabilidade de malignidade, mas nem todo processo agressivo é maligno e nem toda doença maligna é agressiva.. 3. Rea…•o Periosteal Com relação à resposta periosteal, deve-se entender que, quando o osso sofre algum tipo de agressão, ele lança mão de mecanismos de reação e defesa contra o agente agressor. Com isso, haverá um padrão de resposta periosteal, determinada pelo tipo de lesão que está acometendo o osso. O periósteo reage se reforçando de modo a não permitir que o osso rompa a cortical e avance para as partes moles. Existem os seguintes tipos de resposta periosteal:  Compactada: refere à condição comumente encontrada em tumores benignos, que determinam um abaulamento do periósteo, sem que necessariamente ocorra rompimento cortical.  Laminada: permite uma contenção do tumor pelo periósteo, que passa a apresentar-se laminado, com um periósteo de aspecto mais grosseiro que a reação compactada.  Tri†ngulo de Codman: rompimento da cortical óssea por incapacidade de contenção do tumor pela reação periosteal, sendo, pois, uma reação periosteal interrompida.  Raios de Sol: tipo de reação espiculada de orientação mais divergente.  Cabelo eri…ado (hair-on-end): tipo de reação espiculada de orientação mais horizontal e paralelo.. 12.

(13) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. 4. Comprometimento de partes moles É necessário avaliar ainda o comprometimento de partes moles adjacentes. Se houver, significa dizer que a lesão, que estava previamente dentro do osso, conseguiu romper a cortical óssea e atingir as partes moles. O melhor método para se avaliar este tipo de comprometimento é, sem sombra de dúvida, a TC ou a RNM. Na imagem da RNM, pode-se observar a existência de uma massa se estendendo até os músculos, feixes vasculonervosos, etc. Na radiografia simples, observa-se apenas um abaulamento de outras estruturas radiopacas circunjacentes com algum tipo de reação periosteal (como a espiculada em cabelo eriçado).. 5. Trabeculações A trabeculação pode ser demonstrada como sendo fina e delicada (no caso do TCG, por exemplo), espessa e grosseira (fibroma condromixóide) e loculada (fibroma nãoosteogênico), delicada e horizontal (cisto ósseo aneurismático), estirada e radiada (hemangioma).. CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE E MALIGNIDADE . . Lesões benignas: lesões bem definidas, com padrão geográfico e margens escleróticas, ração periosteal sólida (compacta ou laminada), ausência ou pobreza de comprometimento de partes moles. Lesões malignas: reações periosteais interrompidas (triângulo de Codman e reações espciuladas), padrão permeativo ou em ruído de traça, ruptura da cortical com comprometimento de partes moles e presença da zona de transição larga (dificulta a diferenciação dos limites do osso doente e do osso são).. 13.

(14) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. INVESTIGAÇÃO DA LESÃO NEOPLÁSICA ÓSSEA E COMPLICAÇÕES Depois de encontrada a les•o e caracterizada quanto aos seus par†metros de malignidade e benignidade (anatomia „ssea, estado da cortical, calcifica‚‡es, invas•o de partes moles), devemos reduzir, ent•o, a lista de diagn„sticos diferenciais. Para isso, devemos avaliar a necessidade de bi„psias e determinar o local onde dever•o ser realizadas. O relat„rio radiol„gico deve constar os seguintes elementos:  Descri‚•o da t€cnica do exame  Qualidade e limita‚‡es do exame  Sumƒrio da hist„ria clˆnica / hist„ria radiol„gica  Descri‚•o dos achados radiol„gicos  Impress•o diagn„stica  Diagn„stico diferencial  Recomenda‚‡es para investiga‚‡es adicionais Comprovado o diagn„stico histopatol„gico do tumor, deve-se realizar o adequado estadiamento para optar por alguma conduta terapŠutica. … vƒlido ao radiologista avaliar, ainda, se o diagn„stico histol„gico consiste com o diagn„stico radiol„gico. Devemos atentar ainda para as Don’t touch lesions, isto €, les‡es que n•o necessitam de biopsia ou de tratamento. O radiologista deve ter em mente ainda as principais complica‚‡es para as quais os tumores „sseos podem cursar, tomando posse do grau de risco que seu paciente porta com esta doen‚a. S•o exemplos de complica‚‡es de tumores „sseos:  Metƒstases  Transforma‚•o maligna  Fratura patol„gica  DistŽrbio de crescimento „sseo  Compress•o vƒsculo-nervosa CASOS CLÍNICOS Cisto ósseo: trata-se de uma les•o predominantemente lˆtica, com margens bem definidas (padr•o geogrƒfico). Podem existir ƒreas com margens escler„ticas e n•o-escler„ticas, ausente de rea‚•o periosteal. Pode haver algumas trab€culas em seu interior. Neste caso, o cisto se desenvolve na metadiƒfise.. Cisto ósseo aneurismático: caracteriza-se por uma les•o lˆtica (aparece com aspecto escurecido), margens bem definidas (ainda que n•o sejam escler„ticas). Neste caso clˆnico, pode-se observar um aumento de tamanho da epˆfise proximal da fˆbula, sendo, por esta raz•o, descrita como les•o insuflante (por isso a denomina‚•o de “aneurismƒtico”). … uma les•o de curso benigno.. 14.

(15) Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2. Sarcoma de Ewing: o sarcoma de Ewing € o segundo tumor „sseo maligno mais comum na inf†ncia e na adolescŠncia. • radiografia simples, a les•o pode ser lˆtica, blƒstica ou mista, com a presen‚a ou n•o do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma les•o diafisƒria em aspecto de “casca de cebola” (diferentemente do aspecto de raios de Sol do osteossarcoma). Neste caso em quest•o, percebe-se o triangulo de Codman, interrompendo a forma‚•o da rea‚•o periosteal. Ocorrendo, pois, fratura patol„gica sem uma descri‚•o precisa da les•o. Tem p€ssimo progn„stico.. Mieloma: tipo de tumor que acomete a medula „ssea de forma disseminada. No caso em quest•o, temos um paciente idoso (66) com les‡es mŽltiplas no Žmero e cr†nio. Quando se fala em les‡es mŽltiplas, deve-se pensar sempre em mieloma ou metƒstase. A localiza‚•o desta les•o se dƒ principalmente em ossos chatos e longos. Na cintilografia „ssea, o mieloma n•o capta o radiofƒrmaco (ƒreas frias), diferentemente da metƒstase. A clˆnica tamb€m pode auxiliar na diferencia‚•o: se o paciente n•o tiver um hist„rico de tumor conhecido, sugere-se mieloma. O mieloma mŽltiplo tem um bom progn„stico.. Osteossarcoma: € o mais comum dos tumores malignos primƒrios dos ossos, acometendo, principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fƒceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o Žmero e a tˆbia proximais e o fŠmur distal. Tem preferŠncia pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crian‚as e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de volumes locais s•o os primeiros sintomas. No caso em quest•o, observam-se radiografias simples em perfil e AP e RNM em corte coronal. Este paciente, com 16 anos, apresente uma les•o em diƒfise do fŠmur. Por ter mais de 10 anos, jƒ se desconfia de osteossarcoma. A les•o possui ƒreas lˆticas e blƒsticas (mistas), com margem permeativa (n•o se pode definir claramente onde termina e onde se inicia a les•o), apresentando rea‚•o periosteal espiculada. A matriz € oste„ide, tipo blƒstica. Ocorre ainda invas•o de partes moles (sutilmente observada no raio-X e ampla na RNM). Tem um p€ssimo progn„stico.. 15.

(16)