TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFALICOS FRONTOBASAIS
A P R O P Ó S I T O D E 10 C A S O S O P E R A D O S
JOSÉ ALBERTO G . DA SILVA * CLÁUDIO EMANUEL G. DA SILVA * *
A s lesões traumáticas frontobasais ocupam lugar de destaque entre os traumatismos crânio-encefálicos, em virtude da ocorrência freqüente do impac-to frontal do crânio em aceleração horizontal, característica dos desastres au-tomobilísticos 4
. 5 . 2 5
. 2 6
. Os traumatismos frontobasais podem desencadear le-sões muito variadas do andar anterior do crânio, tais como afundamentos e/ou fraturas, que comprometem os seios frontais, teto da órbita, etmóide e/ou esfe-nóide, lesão da dura-mater e do encéfalo, bem como meningite, abscessos cere-brais e pneumoceles evidenciando, desta maneira, sua importância entre os trau-matismos da base do crânio J
. 2 , 3
> 8 ,11
• 1 2 .
A solução de continuidade entre a cavidade intracraniana e o meio exte-rior fundamenta o tratamento cirúrgico precoce do traumatismo frontobasal. Por outro lado, as fraturas que comprometem a região frontobasal sem acom-panhamento de fístula liquórica, freqüentemente se acham associadas à lesão da dura-mater. Isto decorre de aderências que esta membrana mantém com o plano ósseo subjacente, de sua delgada espessura na base do assoalho ante-rior, de múltiplas impressões ósseas desta região e, finalmente, da fragilidade da lâmina crivosa do e t m ó i d e4
. 6 . 7
» 8 » 1 7
> 2 1 .
Os casos estudados no presente trabalho foram operados por técnica neu-rocirúrgica que tivemos oportunidade de aprender com o Professor H . Dietz, durante estágio realizado na Alemanha.
T É C N I C A C I R Ú R G I C A
A plástica cirúrgica frontobasal poderá ser realizada uni ou bilateralmente, depen-dendo d a l o c a l i z a ç ã o do processo patológico. P r a t i c a - s e craniotomia osteoplástica bi-coronária. O retalho c u t â n e o é deslocado c o n j u n t a m e n t e com o periósteo a t é a altura dos rebordos orbitarios. Procede-se, a seguir, à retirada do p l a n o ósseo bifrontal, de modo que o osso seja serrado a l g o a c i m a dos rebordos orbitarios. O osso permanece fixado a u m dos m ú s c u l o s temporais para a s s e g u r a r o suprimento sangüíneo. Os seios frontais são curetados, suas paredes posteriores e m u c o s a s ã o retiradas, bem como coá-gulos sangüíneos e f r a g m e n t o s ósseos q u e possam existir em seu interior. A dura-m a t e r é seccionada a 0,5 cdura-m dos rebordos orbitarios edura-m sentido bifrontal. Secciona-se
o seio l o n g i t u d i n a l entre duas a m a r r a s t r a n s f i x a n t e s à a l t u r a d a apófise crista galli, a q u a l é retirada. Rebate-se, então, o s lobos frontais e m sentido c a u d a l a t é exposição t o t a l d o a s o a l h o anterior, tendo-se c o m o l i m i t e caudal a região o p t o q u i a s m á t i c a . A seguir, disseca-se o c o n j u n t o gálea-periósteo do retalho c u t â n e o a t é a a l t u r a dos re-bordos orbitarios, procedendo-se depois à sutura contínua ou e m pontos separados da base do retalho gálea-periósteo à borda rostral da d u r a - m a t e r seccionada. E s t e reta-lho é colocado sobre o assoareta-lho do a n d a r anterior do crânio e f i x a d o c o m pontos de reparo à d u r a - m a t e r d a s pequenas a z a s do esfenóide e regiões laterais. Os lobos fron-tais s ã o repostos e m s u a situação n o r m a l . A borda caudal da d u r a - m a t e r p r e v i a m e n t e aberta é s u t u r a d a em pontos separados ou de m o d o contínuo à base do retalho gáleoperiósteo, permanecendo, desta maneira, a cavidade intracraniana h e r m é t i c a m e n t e f e -chada. F i x a ç ã o do retalho ósseo e sutura do couro cabeludo.
C A S U Í S T I C A
A t a b e l a 1 relaciona os pacientes operados, sua identificação, d a t a da intervenção cirúrgica e t e m p o de seguimento. A t a b e l a 2 m o s t r a os resultados do e x a m e radiológico do crânio e a s i n t o m a t o l o g i a clínica apresentada pelos pacientes.
C O M E N T A R I O S
Como mostra a tabela 1, foram operados 10 pacientes, sendo 8 do sexo masculino e 2 do feminino. A idade variou entre 7 e 43 arlos, sendo que 7 pa-cientes tinham menos de 30 anos de idade.
E m todos os pacientes, o e x a m e radiológico do crânio evidenciou compro-metimento, isolado ou associado, dos seios frontais, teto orbitario, etmóide ou esfenóide. Comumente, certas fraturas lineares da base não são evidenciadas ao e x a m e radiológico simples do crânioll
.25
. N a literatura compulsada, a por-centagem de fraturas da base do andar anterior diagnosticadas pelo e x a m e ra-diológico varia entre 3 0 e 8 0 % S T
. 2 6 >27
.
nervo olfatorio varia entre os autores consultados de 20 a 8 0 % dos casos de traumatismos frontobasais n
» 1 2 > 2 0
.
Fístula liquórica crânio-nasal foi observada em 3 pacientes (casos 1, 8, 9 ) . A incidência de rinoliquorréia varia bastante nos dados de literatura de 0,5 a 6 0 % dos casos 2 2
. 2 4
. Dietz 1 1
observou 36,7% de fístulas em 128 casos ope-rados. E m grande número de casos a rinoliquorréia não é diagnosticada, seja pelo curto tempo de sua duração ou por se achar encoberta por rinorragian
.
Meningite ocorre com certa freqüência nos traumatismos frontobasais comu-nicantes, desde que a terapêutica cirúrgica não seja p r e c o c e1 1
.
Durante o ato cirúrgico foram observadas, em todos os doentes, lesões as-sociadas de estruturas frontobasais, tais como contusão ou dilaceração frontal, lesão da dura-ma ter basal, fraturas do seio frontal, etmóide, esfenóide e tetos orbitarios, bem como desgarramento do nervo olfatorio.
Quanto à indicação cirúrgica precoce dos traumatismos frontobasais aber-tos, os conhecimentos adquiridos durante a segunda guerra mundial mostraram que os pacientes operados precocemente, apresentaram melhores resulta-dos °. n
>1 5 .
E m traumatismos fechados com fraturas evidenciadas ao exame radioló-gico, mas sem sinais de lesão da dura-mater, impõe-se, inicialmente, tratamento conservador 1 4
. 1 9 > 2 3
. Caso apareçam durante a evolução, sinais ou sintomas de comunicação com o meio exterior, logicamente seria indicada terapêutica ci-rúrgica. Vários autores, entretanto, são da opinião de que todos os casos com fraturas que acometem os seios frontais e/ou etmóide devem ser tratados ci-rurgicamente, mesmo sem apresentarem sintomática clínica de solução de con-tinuidade entre o interior do crânio e o meio exterior 1 0
.n . l f i
. 1 8 .
A indicação cirúrgica nos casos aqui estudados foi feita em 3 pacientes (casos 1, 8, 9) por apresentarem fístula liquórica crânio-nasal; em outros 3 doentes (casos 2, 3, 4) por apresentarem meningite bacteriana e fratura do andar anterior, possível porta de entrada para a infecção. Durante o ato ci-rúrgico, foi observada lesão da dura-mater nestes pacientes. Nos pacientes restantes (casos 5, 6, 7, 10) a indicação cirúrgica foi feita pelo quadro clínico de anosmia bilateral e presença de fratura comprometendo o etmóide. Nestes pacientes, foi observada lesão da dura-mater associada à contusão e/ou dila-ceração de polos frontais.
Observa-se na tabela 2, que nenhum dos três doentes com fístula liquórica teve meningite. Isto, decorreu provavelmente da precocidade do tratamento cirúrgico. Por outro lado, os três casos de meningite foram observados em pacientes sem rinoliquorréia.
Complicações pós-operatórias relatadas na literatura, como recidiva da fístula, meningite, diabete insípido ou empiema epidural, não foram observadas nos casos operados. Todos os pacientes voltaram a suas atividades habituais.
R E S U M O
S ã o a p r e s e n t a d o s o s r e s u l t a d o s d a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a e m 10 c a s o s d e
t s a u m a t i s m o f r o n t o b a s a l . O e x a m e r a d i o l ó g i c o d o c r â n i o e v i d e n c i o u , e m t o d o s o s c a s o s , c o m p r o m e t i m e n t o d e e s t r u t u r a s ó s s e a s f r o n t o b a s a i s . A s i n t o m a t o l o g i a f o i s a l i e n t a d a p o r l e s ã o d o n e r v o o l f a t ó r i o ( 7 c a s o s ) , m e n i n g i t e b a c t e -r i a n a ( 3 c a s o s ) e f í s t u l a l i q u ó -r i c a c -r â n i o - n a s a l ( 3 c a s o s ) . O s p a c i e n t e s f o -r a m
a q u a l c o n s i s t e e m s e p r a t i c a r p l á s t i c a d o a s o a l h o a n t e r i o r d o c r â n i o c o m a
j u n ç ã o g á l e a - p e r i ó s t e o p r e v i a m e n t e r e t i r a d a d o r e t a l h o c u t â n e o . N ã o f o r a m
o b s e r v a d o s ó b i t o s n e m c o m p l i c a ç õ e s p ó s - o p e r a t ó r i a s .
S U M M A R Y
Fronto-basal traumatisms: considerations on 10 cases.
T h e a u t h o r s d e a l w i t h t h e r e s u l t s a c c o m p l i s h e d b y s u r g i c a l p r o c e d u r e o n
10 c a s e s o f f r o n t o - b a s a l t r a u m a . X - R a y s t a k e n f r o m t h e s k u l l d i s c l o s e d a n
i n v o l v e m e n t o f b o n e s t r u c t u r e s o f t h e f r o n t o - b a s a l r e g i o n in a l l c a s e s e x a m i n e d .
T h e m o s t o u t s t a n d i n g c l i n i c a l f i n d i n g s in t h e s e c a s e s w e r e : l e s i o n o f t h e o l
-f a c t o r y n e r v e ( 7 c a s e s ) , b a c t e r i a l m e n i n g i t i s ( 3 c a s e s ) , c e r e b r o s p i n a l -f l u i d
c r a n i o n a s a l f i s t u l a ( 3 c a s e s ) . T h e s u r g i c a l t e c h n i c w a s a c c o m p l i s h e d a c c o r d
-i n g t o t h e p r o c e d u r e d e v -i s e d b y D -i e t z a n d c o n s -i s t e d o f p l a s t -i c s o f t h e a n t e r -i o r
f l o o r o f t h e s k u l l a c c o m p a n i e d b y g a l e a - p e r i o s t e a l j u n c t i o n t a k e n o u t f r o m t h e
s c a l p . T h e a u t h o r s d i d n o t f i n d a n y p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s in t h e c a s e s
r e g i s t e r e d .
R E F E R Ê N C I A S
1. A D S O N , A . W . — C e r e b r o s p i n a l r h i n o r r h e a ; s u r g i c a l r e p a i r o f f i s t u l a : r e p o r t o f a c a s e . P r o c . M a y o C l i n . 1 6 : 3 8 5 , 1 9 4 1 .
2 . A D S O N , A . W . — C e r e b r o s p i n a l r h i n o r r h e a : s u r g i c a l r e p a i r o f c r a n i o s i n u s f i s t u l a . A n n . S u r g 1 1 4 : 6 9 7 , 1 9 4 1 .
3 . A L B R E C H T , R . — B e h a n d l u n g s g r u n d l a g e n d e r f r o n t o b a s a l e n F r a k t u r e n . Z . a r z t l . F o r t b i l d . 6 0 : 2 3 3 , 1 9 6 6 .
4 . B A U E R , K . H . — D e r B r u c h d e r S c h ä d e l b a s i s . V o r t r a g 6 3 . T a g u n g D t s c h . G e s . C h i r . 1 2 - 1 5 - 4 - 1 9 3 9 . L a n g e n b e c k s A r c h . k l i n . C h i r . 1 9 6 : 4 6 0 , 1 9 3 9 .
5 . B A U E R , K . H . — Ü b e r V e r k e h r s u n f ä l l e a u s d e r S i c h t d e s C h i r u r g e n . L a n g e n b e c k s A r c h . k l i n . C h i r . 2 7 9 : 1 4 5 , 1 9 5 4 .
6 . B E C K M A N N , G . — Z u r M i t b e t e i l i g u n g d e r D u r a b e i f r o n t o b a s a l e n F r a k t u r e n . H . N . O . W e g w e i s e r 1 0 : 2 3 9 , 1 9 6 2 .
7 . B R A N D T , C. — Z u r R ö n t g e n d i a g n o s t i k d e r L i q u o r f i s t e l n u n d P n e u m o t o c e l e n i n s ¬ b e s o n d e r e d e r v o r d e r e n S c h ä d e l g r u b e . F o r t s c h r . R ö n t g e n s t r . 9 1 : 1 8 2 , 1 9 5 9 . 8. C A I R N S , H . — I n j u r i e s o f t h e f r o n t a l a n d e t h m o i d a l s i n u s e s w i t h s p e c i a l r e f e
-r e n c e t o c e -r e b -r o s p i n a l -r h i n o -r -r h e a a n d a e -r o c e l e s . J. L a -r y n g . 5 2 : 5 8 9 , 1 9 3 7 . 9 . D A N D Y , W . E . — T r e a t m e n t o f r h i n o r r h e a a n d o t o r r h e a . A r c h . S u r g . 4 9 : 7 5 ,
1 9 4 4 .
1 0 . D E S C U N S , P . ; G A R R E , H . ; T H E V E N D T , C H . & Z D R O I A R S K I , B . — B r e c h e s o s t é o m e n i n g é e s d e l a b a s e d u c r â n e . E t u d e t h é r a p e u t i q u e b a s é e s u r 8 0 o b s e r -v a t i o n s . A n n . C h i r . 1 3 : 1 0 3 5 , 1 9 5 9 .
1 1 . D I E T Z , H . — D i e f r o n t o b a s a l e S c h a e d e l h i r n v e r l e t z u n g . M o n o g r a p h i e n a u s d e m G e s a m t g e b i e t e d e r N e u r o l o g i e u n d P s y c h i a t r i e , H e f t 1 3 0 . S p r i n g e r V e r l a g , B e r
-lin, 1 9 7 0 .
1 2 . D R E S S L E R , W . — E i n B e i t r a g z u r c h i r u r g i s c h e n B e h a n d l u n g d e r S c h ä d e l b a s i s v e r ¬ l e t z u n g e n . L a n g e n b e c k s A r c h . k l i n . C h i r . 2 8 6 , 1 9 5 1 .
1 3 . F A U S T , C l . — Z u r S . y m p t o m a t o l o g i e d e r p o s t r a u m a t i s c h e n P s y c h o s e n . Z b l . N e u ¬ r o c h i r . 8 : 1 0 6 , 1 9 4 3 .
1 4 . F E L D , M . — D i s k u s s i o n s b e m e r k u n g . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 8 4 : 5 0 7 , 1 9 5 1 . 1 5 . G U L E K E , N . — D i e E i n g r i f f e e m G e h i r n s c h á d e l u n d G e h i r n . In A l l g e m e i n e u n d
s p e z i e l l e c h i r u r g i s c h e O p e r a t i o n s l e h r e , B d I I . 2 . A u f l . H r s g : M . K i r s c h n e r ; N . G u l e k e u . R . Z e n k e r . S p r i n g e r V e r l a g . B e r l i n - G ö t t i n g e n - H e i d e l b e r g ; 1 9 5 0 . 1 6 . H E S S E , W . — Z u r B e h a n d l u n g d e r S c h ã d e l b a s i s - F r a n k t u r e n . M ü n c h . m e d . W s c h r .
1 7 . J A E G E R , F . — D i e n e u r o c h i r u r g i s c h e B e h a n d l u n g d e r S c h ä d e l h i r n v e r l e t s u n g e n Z . L a r y n g . R h i n o l . 3 8 : 4 5 6 , 1 9 5 9 .
1 8 . J E N T Z E R , A . — L e s é c o u l e m e n t s d u l i q u i d e c é p h a l o - r a c h i d i e n d a n s l e s t r a u m a ¬ t i s m e s c r â n i e n s . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 8 4 : 3 9 9 , 1 9 5 1 .
1 9 . K I E N E , S. & K Ü L Z J. — S c h w e r e k r a n i o z e r e b r a l e V e r l e t z u n g e n i m K i n d e s a l t e r . F r ü h v e r l a u f u n d E n d r e s u l t a t e a u s c h i r u r g i s c h e r S i c h t . B r a n s ' B e i t r . 2 1 0 : 2 2 4 , 1 9 6 5 .
2 0 . K L I N G E R , M . & J O S T , F . — ü b e r A n o s m i e n a c h S c h a d e l h i r n - T r a u m a . S c h w e i z . m e d . W s c h r . 9 3 : 1 0 9 2 , 1 9 6 3 .
2 1 . K R Ü G E R , D . W . — D i e B e h a n d l u n g d e r V e r l e t z u n g e n i m B e r e i c h d e r v o r d e r e n S c h ä d a l b a s i s u n d i h r e r F o l g e z u s t ä n d e . D t s c h . Z . N e r v e n h e i l k . 1 6 0 : 3 3 7 , 1 9 4 9 . 2 2 . M O R L E Y , T . P. & H E T H E R I N G T O N , R . F . — T r a u m a t i c c e r e b r o s p i n a l f l u i d r h i ¬
n o r r h e a a n d o t o r r h e a , p n e u m o c e p h a l u s a n d m e n i n g i t i s . S u r g . G y n . O b s t e t . 1 0 4 : 83. 1 9 5 7 .
2 3 . N I K O L A I , N . & N O C K E M A N N , P. F. — D e r p r i m a r e t r a u m a t i s c h e P n e u m o c e p h a -l u s a n d m e n i n g i t i s . S u r g . G y n . O b s t e t . 1 0 4 : 8 8 , 1 9 5 7 .
2 4 . S C H I M A , E . — D i e S c h ä d e l b a s i s f r a k t u r u n d i h r e a k u t e n K o m p l i k a t i o n e n . E r f a h ¬ r u n g e n a n 5 7 0 F a l l e n . H e f t e U n f a l l h e i l k . 6 7 . S p r i n g e r V e r l a g . B e r l i n - G ö t t i n g e n ¬ H e i d e l b e r g , 1 9 6 1 .
2 5 . S C H U R M A N N , K . — O f f e n e S c h ä d e l h i r n v e r l e t z u n g e n . C h i r u r g . 3 8 : 3 5 6 , 1 9 6 7 . 2 6 . U N G E H E U E R , E . & W U R C H E , H . — D i e S c h ä d e l b a s i s f r a k t u r u n d d i e t r a u m a t i s c h e
M e n i n g i t i s . C h i r u r g . 3 1 : 4 1 3 , 1 9 6 0 .
2 7 . V O N D R A , J. & B L A H A , R . — V e r l e t z u n g e n d e r S c h ä d e l k n o c h e n . A r t i a P r a g . V E B V e r l . V o l k u n d G e s u n d h e i t , B e r l i n , 1 9 5 7 .
2 8 . W O R N E R , E. — G e s i e h t s s c h a d e l f r a k t u r u n d B r i l l e n h á m a t o m . L a n g e n b e c k s A r c h , k l i n . C h i r . 1 7 8 : 2 2 4 , 1 9 3 3 .
