Londrina 2018
ANDRÉ DE PAIVA
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES NA
UTI COM ATELECTASIAS
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES NA UTI
COM ATELECTASIAS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à UNOPAR – Universidade Norte do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de graduado em fisioterapia.
Orientador: Amanda Cavaguchi
Londrina 2018
Figura 1 – Representação do trato respiratório humano...9
Figura 2 – Cavidade toráxica ... .10
Figura 3 – Biomecânica da respiração. ... .11
Figura 4 – Circulação pulmonar ... .13
Figura 5 – Radiografia de tórax apresentando hiperinsuflação bilateral, atelectasia parcial do pulmão esquerdo, com desvio do mediastino para o lado ipsilateral, e discreto infiltrado intersticial bilateral ... .17
Figura 6 – Várias formas de atelectasias... .18
Figura 7 – Drenagem postural: Posturas para deslocamento de secreções de acordo como acometimento da área pulmonar. ... .20
Figura 8 – Máscara de EPAP...24
Figura 9 – Modelo de incentivador...26
Figura 10 – Posicionamento adequado no leito...31
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas CO2 Dióxido de carbono
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBICT Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia UTI Unidade de Terapia Intensiva
SAO2 Saturação de Oxigênio PEP Pressão Expiratória Positiva
CPAP Pressão Positiva Contínua na Via Aérea VM Ventilação Mecânica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...9
2 METODOLOGIA...11
3 SISTEMA REPIRATÓRIO - ANATOMIA...12
3.1 CIRCULAÇÃO PULMONAR...18
4 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA: PACIENTES EM UTI...19
4.1 ATELECTASIAS...19
4.2 CLASSIFICAÇÃO DAS ATELECTASIAS...20
4.3 CONDUTAS TERAPÊUTICAS...22
5 TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO...24
5.1 TECNICAS EXPANSIVAS - INSPIRAÇÃO PROFUNDA...25
5.1.1 INSPIRAÇÃO FRACIONADA...26
5.1.2 SOLUÇOES INSPIRATÓRIOS...26
5.1.3 DIRECIONAMENTO DE FLUXO...27
5.1.4 PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE...27
5.1.5 PEEP / EPAP...28 5.1.6 INCENTIVADORES A FLUXO...28 6 TECNICAS DESOBSTRUTIVAS...29 6.1 DRENAGEM POSTURAL...30 6.1.2 TEMP...30 6.1.3 COMPRESSÃO...30 6.1.4 VIBRAÇÃO TORÁCICA...30 6.1.5 GINGA TORÁCICA...31 6.1.6 TOSSE...31
7 ABORDAGEM AO PACIENTE CRÍTICO...32
7.1 POSICIONAMENTO NO LEITO...33
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS...38 9 REFERÊNCIAS...39
Resumo
A atelectasia pode ser definida como colapso que ocorre em uma determinada região do parênquima pulmonar, associada a perdas das capacidades pulmonares. Neste sentido a fisioterapia tem um papel muito importante no processo de recuperação do pulmão que se encontra debilitado, mantendo a oxigenação adequada e a capacidade pulmonar, além das condutas referentes a imobilidade no leito. O presente estudo teve como objetivo revisar as publicações científicas sobre abordagem fisioterapêutica e a importância da fisioterapia em pacientes com atelectasias em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A coleta de dados foi realizada baseada em busca de artigos científicos por meio de bases de dados eletrônicas do SciELO, IBECS, LILACS, MEDLINE, nos idiomas português, inglês. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: Atelectasias, atelectasias em UTI, Complicações na UTI, Atelectasias pós cirurgia (Atelectasis, atelectasis complications, post surgical atelectasis). Apesar do reduzido número de artigos, um artigo deste ano foi bastante utilizado por ser tratar de um estudo clássico sobre o tema. Concluiu-se que os programas de fisioterapia. Conclui-se que a fisioterapia é de grande importância no atendimento aos pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI), e que as estratégias devam ser traçadas de acordo com a necessidade de cada individuo, recrutando alvéolos colapsados, aumentando a capacidade pulmonar e revertendo o quadro de atelectasia.
Palavras-chave: Atelectasias, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sistema respiratório, técnicas respiratórias.
Abstract
Atelectasis can be defined as a collapse that occurs in a particular region of the lung parenchyma associated with loss of lung capacity. In this sense, physiotherapy plays a very important role in the recovery process of the weakened lung, maintaining adequate oxygenation and lung capacity, in addition to the immobility in the bed. The objective of the present study was to review the scientific publications on the physiotherapeutic approach and the importance of physiotherapy in patients with atelectasis in Intensive Care Units (ICUs). Data collection was carried out based on the search for scientific articles through electronic databases of SciELO, IBECS, LILACS, MEDLINE, in portuguese and english. The following keywords were used: Atelectasis, atelectasis in ICU, Complications in ICU, Atelectasis post surgery (Atelectasis, atelectasis complications, post surgical atelectasis). Despite the small number of articles, an article this year was widely used as it is a classic study on the subject. It is concluded that physiotherapy is of great importance in the care of patients in ICU,and that strategies should be drawn up in accordance with the need for each recruiting collapsed alveoli, increasing lung capacity and reversing atelectasis.
Key words: Atelectasis, Intensive Care Unit (ICU), respiratory system, respiratory techniques.
1 INTRODUÇÃO
O estudo aqui abordado mostra a importância da atuação de fisioterapia em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), que estão suscetíveis a infecções hospitalares, levando ao comprometimento do sistema respiratório, aumentando o tempo de internação hospitalar.
Segundo o estudo minucioso feito com as literaturas pesquisadas, os pacientes na UTI se encontram em estado debilitado, crítico e instável, estando exposto a algumas patologias que podem ser adquiridas, devido ao longo período que se encontram acamadas, diminuindo a complacência pulmonar, expansibilidade da caixa torácica e sinais vitais.
As técnicas da fisioterapia respiratória são empregadas com o intuito de melhorar a oxigenação dos pulmões, aumentar a expansibilidade da caixa torácica, recrutar alvéolos que se encontram colapsados devido ao acumulo de secreções, ou até mesmo algum material que poderia ter sido aspirado pelo paciente. As manobras também empregadas melhoram a ventilação/perfusão consequentemente a hipóxia devido à falta de oxigênio que é levado pela corrente sanguínea.
Entende-se que a fisioterapia respiratória pode ser empregada, utilizando-se de técnicas e manobras desde a prevenção ambulatorial, hospitalar e até mesmo nas unidades de terapia intensiva UTI, reestabelecendo o padrão respiratório funcional dos indivíduos acamados, diminuindo o número de internações e custos hospitalares.
O PROBLEMA
OBJETIVO GERAL
Comprovar por meio de técnicas respiratórias, a melhora dos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com atelectasias.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Compreender a anatomia do sistema respiratório;
Identificar as atelectasias, determinando as melhores técnicas respiratórias; Mostrar a importância da abordagem correta no leito, prevenindo
complicações hospitalares.
JUSTIFICATIVA
Entende-se que um indivíduo acamado já nos primeiros dias de internação sofre diversas alterações, sendo assim um paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), se encontra altamente debilitado e exposto a diversas alterações em seu organismo como ulceras de pressão, diminuição da amplitude de movimento, e da capacidade respiratória, além de estar vulnerável a infecções hospitalares e exposto a inúmeras bactérias.
Pacientes acamados tem uma importante diminuição da complacência pulmonar, afetando diretamente a capacidade respiratória da troca gasosa dentro dos pulmões, alterando a ventilação perfusão VQ, comprometendo o funcionamento de todo o corpo, as técnicas reexpansivas visa o recrutamento alveolar das áreas colapsadas, aumentando o fluxo respiratório.
É de grande importância que estes pacientes iniciem o tratamento correto para a melhora do quadro crítico em que se encontram nas UTIs, causadores de inúmeros problemas recorrentes, manobras e técnicas de desobstrução e reexpansão, são fundamentais para reverter os diagnósticos e o bom funcionamento dos pulmões.
2 METODOLOGIA
A metodologia escolhida para este trabalho foi a revisão sistemática da literatura científica. Os seguintes bancos de dados foram pesquisados: PubMed, Scielo, BIREME (LILACS), Cochrane e o acervo de monografias, dissertações. Os descritores pesquisados foram: Atelectasias, atelectasias em UTI, Complicações na UTI, Atelectasias pós cirurgia (Atelectasis, atelectasis complications, post surgical atelectasis). Os descritores foram combinados de várias formas para refinar a busca. Por exemplo, foi realizado busca por palavras-chaves no PubMed o descritor pulmonary atelectasis. Foram encontrados 8.559 artigos. A busca foi limitada para artigos publicados entre os anos de 2007-2017. Mas um artigo deste ano foi utilizado por ser tratar de um estudo clássico do tema. Ao final de todas as buscas, foram selecionados 8 artigos e uma dissertação de pós-graduação em terapia intensiva para embasar a presente revisão.
3. SISTEMA RESPIRATÓRIO – ANATOMIA
O sistema respiratório humano consiste em um par de pulmões e vários órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses órgãos são as cavidades nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos, os alvéolos, os pulmões e os músculos da respiração (FAUSTINO, 2007). O sistema respiratório é dividido na porção de condução (vias superiores) e na porção respiratória (vias aéreas inferiores) (DANGELO, 2002) de acordo com a Figura 4.
Figura 1. Representação do trato respiratório humano.
Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_respirat%C3%B3rio
O esqueleto do tórax compreende uma cavidade torácica que consiste no plano anterior, sem plano mediano, pelas vértebras medianas dorsais, e pelas costelas e cartilagens costais no contorno posterior, lateral e anterior do tórax com uma alteração que resulta em alterações dimensionais de o tórax, solicitado a respirar (DANGELO, 2002).
A caixa torácica apresenta uma propriedade elástica, conforme a disposição das costelas, espaços intercostais amplos e também pela presença de tecidos elásticos como os músculos, pleuras e fáscias de tecido conjuntivo. Destaca-se a principal função da caixa torácica em proteger os órgãos internos da respiração, digestão, circulação e é claro de participar da ventilação dos pulmões. A caixa torácica é um local onde se localiza o principal músculo da respiração que expande mecanicamente o tórax na inspiração e na expiração ele acaba sendo comprimido (DUARTE, 2011) (Figura 5).
Figura 2. Cavidade torácica.
Fonte: http://thehitway.blogspot.com.br/2013/10/expansao-da-caixa-toracica.html
A amplitude normal do tórax durante a respiração normal é de aproximadamente 1,87 cm. Durante a inspiração forçada, a amplitude do tórax varia de 5 a 6,25 cm ao nível do processo xifoide, chegando a 7,5 cm em indivíduos jovens e em atletas. Sendo assim, a expansibilidade de uma mulher jovem tem valor aproximado de 2,5 cm e para o sexo masculino o valor é de 5 cm 7-8. De fato, é importante lembrar que essa mobilidade toracoabdominal varia de acordo com a anatomia das costelas. As costelas inferiores são mais oblíquas que as superiores, fisiologicamente, e quanto maior for o grau de obliquidade, maior será o movimento que podem realizar. Entretanto, a expansão da caixa torácica é maior na sua porção
inferior em comparação com a porção superior, sendo assim proporcional à amplitude de elevação das costelas (DUARTE, 2011).
Os pulmões podem ser expandidos e contraídos de duas maneiras, movendo o diafragma para baixo e para cima, alongando ou encurtando a cavidade torácica, e elevando e deprimindo as costelas aumentando e diminuindo o diâmetro ântero-posterior da cavidade torácica, em repouso, a respiração normalmente ocorre quase inteiramente devido ao primeiro desses dois mecanismos, ou seja, movendo o diafragma, também afirma que durante a inspiração, a contração do diafragma puxa para baixo a superfície inferior dos pulmões, então durante a expiração, o diafragma simplesmente relaxa, e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprime os pulmões (GUYTON, 2004) (Figura 6).
Figura 3. Biomecânica da respiração.
Fonte: https://www.sobiologia.com.br/conteudos/FisiologiaAnimal/respiracao6.php
A expansibilidade torácica pode ser definida pelo o movimento observado no tórax durante uma incursão inspiratória e expiratória. Depende assim da capacidade dos músculos respiratórios, em gerar uma pressão negativa intrapleural eficientes e da integridade da caixa torácica. Uma das formas mais indicadas para a mensuração da mobilidade toracoabdominal é a toracometria ou cirtometria dinâmica, que é a medida do perímetro da caixa torácica durante os movimentos de inspiração e expiração (HELFSTEIN, 2011).
A toracometria é realizada com o uso de uma fita métrica e deve ser repetida no mínimo, em três regiões diferentes do tórax: axilar, xifoídea e umbilical. A fita deve ser fixada com seu ponto zero na região anterior no nível a ser examinado e/ou extremidade. Após a fita ser passada pelo tórax, deverá ser tracionada pelo terapeuta sobre o ponto fixo. Deve ser realizada máxima pressão possível da fita sobre o corpo do indivíduo prevenindo que as estruturas moles interfiram nas medidas reais (HELFSTEIN, 2011).
3.1 CIRCULAÇÃO PULMONAR
A respiração visa fornecer oxigênio aos tecidos e remover o dióxido de carbono. Para realizar essas funções, a respiração pode ser dividida em quatro eventos funcionais: ventilação pulmonar, difusão de oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e sangue, transporte de oxigênio e dióxido de carbono no sangue e fluidos corporais e regulação da ventilação (GUYTON, 2004).
A circulação pulmonar é parte integrante dos pulmões. A magnitude do fluxo sanguíneo nos capilares pulmonares e sua distribuição têm a mesma importância que a distribuição de ar inalado para os alvéolos. Para funcionar adequadamente, os pulmões precisam de dois sistemas que operam em sincronia: um desses sistemas garante o suprimento de ar, enquanto o outro cuida do suprimento de sangue. O sistema respiratório tem uma bomba de ar que transfere ar do ambiente para centenas de milhões de alvéolos, enquanto o sistema circulatório usa uma bomba de sangue que impulsiona todo o fluxo sanguíneo através das centenas de milhões de capilares que circundam os alvéolos (MANÇO, 1998).
Figura 4. Circulação pulmonar.
Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAe2h0AK/circulacao-pulmonar-circulacao-sistemica
Na respiração, o oxigênio do ar inalado entra no sangue e o dióxido de carbono é exalado na atmosfera. A troca desses gases ocorre quando o ar atinge o alvéolo, que é a parte funcional do pulmão. É aqui que o sangue venoso se transforma em sangue arterial, um fenômeno conhecido como hematose. O transporte de gás oxigênio é responsável pela hemoglobina, uma proteína presente nos glóbulos vermelhos. Cada molécula de hemoglobina combina-se com quatro moléculas de oxigênio gasoso, formando oxihemoglobina (AZEREDO, 1996).
No alvéolo pulmonar, o gás oxigênio do ar se difunde para os capilares sanguíneos e entra nos glóbulos vermelhos, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o dióxido de carbono (CO2) é liberado no ar (processo chamado hematose) (WEST, 2001).
A função última da troca de gases nos pulmões é tornar possível a troca de gases entre toda e qualquer célula no organismo e o sangue capilar que chega próximo às células. Para que isto ocorra, as trocas gasosas devem incluir o transporte de oxigênio no sangue arterial até chegar aos tecidos, sua liberação às células que dele necessita e o transporte de dióxido de carbono através do sangue venoso que retoma aos pulmões pela circulação pulmonar.
Em repouso relativo, a frequência respiratória é da ordem de 10 a 15 movimentos por minuto. A respiração é controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo. A partir deste centro partem os nervos responsáveis
pela contração dos músculos respiratórios (diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos deste centro através da coluna vertebral para os músculos respiratórios. O músculo respiratório mais importante, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, o nervo frênico, que deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e desce pelo tórax até o diafragma (SCANLAN, 2000).
4. ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA: PACIENTES EM UTI
As UTIs (Unidade de Terapia Intensiva) normalmente são descritas/ou caracterizadas como um ambiente muito estressante, devido às diversas situações de rotinas, tais como: risco de morte, a necessidade de rotina estritamente dinâmica e acelerada por parte de toda a equipe de trabalho, a ausência de controle da iluminação natural, a presença de ruídos sonoros, dor, dentre outros fatores.
Segundo Morgon; Guirardello (2004), esse ambiente, bem como todas essas circunstâncias atingem tanto o paciente como seus familiares. Neste contexto, é de grande importância a atuação dos fisioterapeutas em UTIs, atuando em vários segmentos no tratamento intensivo. Evitando, por exemplo, complicações respiratórias e motoras na pós-cirúrgica, entre aqueles pacientes que se encontram em estado crítico, necessitando de suporte ventilatório. Nessa fase, o profissional atua em diversas etapas, desde o momento da intubação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, ajustes do ventilador artificial, e no momento de desmame, com a progressão da melhora desses pacientes (JERRE et al., 2007).
Tratando-se de um ambiente extremamente complexo onde há a presença de várias patologias, a UTI necessita da intervenção por profissionais da fisioterapia no tratamento respiratório intensivo e motor, facilitando e melhorando a mobilidade e expansibilidade da caixa torácica, do sistema respiratório de forma geral, e o aumento da ventilação/perfusão fisiológica (PRESTO, 2003). É importante ressaltar que a fisioterapia respiratória, dentro das distintas áreas de atuação do campo da fisioterapia, conquistou uma grande notoriedade, principalmente com pacientes submetidos às UTIs. A fisioterapia respiratória pode contribuir na prevenção e no tratamento de vários aspectos das desordens respiratórias, tais como: obstrução do fluxo aéreo, retenção de secreção, alterações da função ventilatória, dispnéia, melhora no desempenho de exercícios físicos, objetivando sempre a qualidade de vida do paciente (GOSSELINK, 2006).
O profissional em fisioterapia quando presente em equipe multidisciplinar de saúde dos hospitais, pode e deve interagir com ações classificadas deste o nível primário de prevenção, colaborando nos mais diversos níveis, bem como na preveção de infecções hospitalares, diminuindo o tempo de internação e o uso de
medicamentos pelo paciente crítico, facilitando de forma efetiva para o bem e a dignidade do paciente (MORAES et al., apud LEAL, 2011; NAPÓLIS; CHIAVEGATO; NASCIMENTO, 2012)). O atendimento realizado pelo profissional fisioterapeuta é extenso e está vinculado aos vários segmentos do tratamento intensivo (YAMAGUTI et al., 2005). Segundo Neto; Sousa (2012), o profissional fisioterapeuta deve apresentar em toda sua plenitude um perfil ético, além de possuir uma ótica humanizada e integrada do paciente para assim ser competente em seu exercício oferecendo um atendimento adequado quanto à necessidade dos pacientes.
4.1 ATELECTASIAS
Teoricamente a atelectasia pode ser definida como colapso que ocorre em uma determinada região do parênquima pulmonar, associada a perdas das capacidades pulmonares (ANDREJAITIENE et al., 2004; SILVA et al., 2006).
De acordo com manual Merck (2012, p. 1):
A atelectasia é uma doença na qual uma parte do pulmão fica desprovida de ar e colapsa. A causa principal da atelectasia é a obstrução de um brônquio principal, uma das duas das ramificações da traqueia que conduzem diretamente aos pulmões. Também as vias aéreas inferiores se podem obstruir. A obstrução pode ser consequência de um rolhão de muco, de um tumor ou de um objeto aspirado até ao brônquio. O brônquio pode também ser obstruído por uma pressão externa, como um tumor ou a tumefacção dos gânglios linfáticos.
O pulmão dos pacientes acometidos com atelectasias sofre uma perda de furgescência dos tecidos do pulmão caracterizado por um bloqueio na passagem do ar pelos brônquios de maior ou menor calibre. Notavelmente é uma das complicações mais comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca (KAVANAGH, 2008), ocasionando uma piora à oxigenação e diminuição da complacência pulmonar, provocando inibição da tosse e do endurece pulmonar, podendo levar o
paciente à insuficiência respiratória e consequentemente aumentar a resistência vascular pulmonar (GORAIEB et al., 2008).
A atelectasia é uma das principais complicações nos pacientes em UTI, podendo conduzir o paciente a uma importante insuficiência respiratória afetando a troca gasosa dentro dos pulmões (JOHNSTON; CARVALHO, 2008). A fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção, quanto no tratamento das atelectasias. Abordando diversas manobras e técnicas respiratórias. Sendo de um diagnóstico específico, o exame de raio-X de tórax é o procedimento mais comum de ser feito.
A atelectasias segmentar ou lobar é representada no exame pela presença de uma opacificação, geralmente apresentando sinais como o deslocamento da fissura interlobar, dente outros sinais como o desvio do mediastino, perda de volume pulmonar, podendo haver também, hiperinsuflação compensatória, nos segmentos afetados, demonstrando a opacidade na parte colapsadas dos pulmões (JOHNSTON; CARVALHO, 2008), conforme a ilustração abaixo (Figura 1):
Figura 5. Radiografia de tórax apresentando hiperinsuflação bilateral, atelectasia parcial do pulmão esquerdo, com desvio do mediastino para o lado ipsilateral, e discreto infiltrado intersticial bilateral.
Fonte: www.fisiopatologia3.blogspot.com.br/2010/03/atelectasia.html
4.2 CLASSIFICAÇÃO DAS ATELECTASIAS
De acordo com Azeredo (2002) e revisado por Johnston; Carvalho (2008), o colapso pulmonar ou atelectasias é uma complicação respiratória, causada pela obstrução dos brônquios podendo acometer grande parte dos pulmões, por
secreção ou até mesmo por algum corpo sólido, obstruindo a passagem de ar acometendo os alvéolos em funcionamento. Ele define três valores que correspondem ao quadro de atelectasias, sendo elas: obstrução das vias aéreas, insuficiência de surfactante, e força inadequada de distensão pulmonar (JOHNSTON; CARVALHO, 2008; RODRIGUES; VARANDA; COSTA, 2012). Sendo classificadas como compressivas e obstrutivas (Figura 2).
Figura 6. Várias formas de atelectasias.
Fonte: www.lapufpel.wordpress.com/2011/12/12/atelectasia-e-bronquiectasia/
É importante ficar atento, que para atingir resultados positivos, estar por dentro do quadro em que seu paciente se encontra, e o conhecimento adequado sobre tal doença, avaliando de forma correta e traçando os objetivos e condutas adequados, modificando conforme a evolução do mesmo (CUNHA; TOLEDO, 2007). Kavanagh (2008) propõe que o tratamento para atelectasia consiste em fisioterapia, respiração profunda, espirometria de incentivo. Entretanto, em alguns casos a atelectasia pode ser de difícil reversão sendo necessária a associação com outro método.
Neste ínterim, é importante ressaltar que existem poucos estudos sobre a atuação da fisioterapia em pacientes de UTI, principalmente aqueles que ressaltem os prospectivos ao abordar a eficácia da fisioterapia. A fisioterapia inserida na equipe multidisciplinar de uma UTI certamente contribui significativamente para o melhor prognóstico de pacientes com atelectasia.
4.3 CONDUTAS TERAPÊUTICAS
As técnicas de padrões respiratórios, manobras reexpansivas e cinesioterapia respiratória, tem sido muito utilizada na prática, com o intuito de designar as manobras e técnicas fisioterapêuticas de expansão pulmonar realizadas sem o auxílio de aparelhos (BARRETO, 2001). Pode-se sintetizar que a fisioterapia respiratória se aplica na atuação dos principais distúrbios respiratórios, ou em patologias que podem desencadear esses distúrbios. Contudo, o profissional fisioterapeuta para ter capacidade de identificar e compreender tais distúrbios, deve-se ter um conhecimento geral sobre o mecanismo e funcionamento do sistema respiratório, bem como realizar uma boa avaliação para detectar quais as disfunções o paciente apresenta (PRESTO; DAMÁZIO, 2011). O tratamento fisioterápico correto também depende muito da avaliação do paciente, e principalmente da ausculta pulmonar (NASCIMENTO; RUAS; FERREIRA, 2006).
Em tese a fisioterapia respiratória compreende uma grande variedade de técnicas posturais e cinéticas dos componentes torácico-abdominais que são capazes de influenciar a mecânica respiratória (FRANÇA et al., 2012). Não obstante, destacam-se os exercícios respiratórios cujo principal objetivo é modificar o grau de participação dos músculos respiratórios com a finalidade de influenciar a ventilação pulmonar (FELTRIM, 2014), aumentando assim a permeabilidade das vias aéreas, prevenindo o acúmulo de secreções nos brônquios. São realizadas técnicas de compressão torácica manual, drenagem postural, hiper-insuflação manual, aspiração traqueal e outros. Nota-se que a higiene brônquica estimula melhora no sistema respiratório, aumentando a complacência pulmonar dinâmica, e a resistência do sistema respiratório diminuído (ROSA et al., 2007).
Tarantino (2002), afirma que a drenagem postural brônquica seletiva é considerada a técnica mais utilizada na terapia de higiene brônquica, envolvendo o uso da gravidade para auxiliar no deslocamento da secreção e até a parte proximal do trato respiratória, facilitando a eliminação pelo estímulo da tosse ou aspiração. Para que haja efeito benéfico extensivo, o paciente deve ser posicionando de forma correta, levando em consideração a parte do brônquio acometida, ficando contra a gravidade mantendo assim o nível adequado de oxigenação dos pulmões (Figura 3).
Figura 7. Drenagem postural: Posturas para deslocamento de secreções de acordo como acometimento da área pulmonar.
Fonte: www.fisioterapiahumberto.blogspot.com.br/2017/09/drenagem-postural.html
A atelectasia é totalmente revertida em pouco tempo, comprovando a melhora dos mesmos com as técnicas respiratórias, que se tornou muito eficaz em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (CUNHA; TOLEDO, 2007).
5. TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
A UTI é um ambiente complexo e que apresenta várias patologias que necessitando de intervenção e tratamento intensivo motor e respiratório, facilitando e melhorando a mobilidade da caixa torácica e expansibilidade do aparelho respiratório, bem como a ventilação/perfusão fisiológica (PRESTO, 2003).
As técnicas de expansão pulmonar consistem em uma série de manobras fisioterapêuticas que visam aumentar a ventilação alveolar e evitar a hipoventilação. Essas técnicas incluem manobras manuais, manobras guiadas por fisioterapeutas e manobras com aparelhos. Muitos deles são criticados por sua eficácia, entretanto, sabe-se que sua correta indicação e uso promovem efeitos benéficos, principalmente na prevenção e reversão de atelectasias ou outras patologias que apresentam déficit de expansão pulmonar ou de capacidade respiratória total (AZEREDO, 1996).
Os termos cinesioterapia respiratória, padrões ventilatórios e manobras de reexpansão têm sido amplamente utilizados na prática com o objetivo de projetar técnicas fisioterapêuticas de expansão pulmonar e manobras realizadas sem o auxílio de dispositivos. Embora a manobra "reexpansiva" seja uma terminologia amplamente aceita, a melhor nomenclatura para estas técnicas seria: técnicas de expansão pulmonar ou padrões ventilatórios, muitas vezes a palavra reexpansão designa uma nova expansão de uma área em colapso e como essas técnicas nem sempre têm essa terminologia é imprópria. Por outro lado, todas essas técnicas visam a expansão pulmonar, aumentando o volume pulmonar e aumentando os volumes inspiratórios, que estão associados ao padrão respiratório do paciente, que está relacionado à FR, profundidade, ritmo e caráter do paciente ventilação (BARRETO, 2001).
As principais técnicas de expansão pulmonar são: posicionamento da maca, controle diafragmático, suporte inspiratório máximo (SMI), inspirações profundas, inspirações fracionadas, soluços inspiratórios, estimulador ventilatório (PRESTO, 2003). Um ponto importante a ser discutido é a definição das patologias que podem se beneficiar do uso de manobras de expansão pulmonar. Para isso, devemos definir quais patologias encontramos redução do volume pulmonar, já que as
técnicas de expansão têm como função principal o aumento dos volumes pulmonares (PRESTO, 2003).
A fisioterapia, através de técnicas de expansão, pode prevenir atelectasias e revertê-la quando sua causa está relacionada a diversos fatores: imobilidade no leito, secreção traqueal, colapso por gravidade, dor e ventilação superficial, indicada nos casos citados acima e também em cirurgias pós-operatórias de cirurgias quando os pacientes forem portadores de DPOC (KISNER, COLBY, 1998).
5.1 TÉCNICAS EXPANSIVAS - INSPIRAÇÃO PROFUNDA
Inspiração profunda pode ser a técnica mais simples de se fazer. Nele, o fisioterapeuta pede ao paciente para realizar incursões ventilatórias profundas. Essa técnica pode ser associada à cinesioterapia motora dos membros superiores (MMSS) (KISNER et al., 1998). Incursões profundas podem ser feitas com o paciente na cama (deitado), sentado ou mesmo em posição ortostática. O principal objetivo dessa técnica é expandir os pulmões o máximo possível. Pode-se observar que, quando incursões profundas, associadas à cinesioterapia motora, o volume de ar dos pulmões, ao final da inspiração, tende a ser maior devido à ventilação colateral, assim como nos pulmões com patologias associadas. O MMSS, durante a inspiração, deve estar realizando o movimento de flexão ou abdução facilitando a abertura e expansão da caixa torácica, bem como as escápulas, a fim de facilitar a mecânica diafragmática (PRESTO, 2003).
A inspiração profunda favorece a estimulação da produção de surfactante, uma vez que os pneumócitos tipo II necessitam de variação de volume para sua liberação. O objetivo da inspiração profunda é maximizar a expansão pulmonar, aumentar o volume pulmonar, favorecer a ventilação colateral, aumentar a produção de surfactante, melhorar a relação V/Q (ventilação / perfusão), promover a difusão, aumentar a saturação de oxigênio e reduzir o efeito do espaço morto (SCANLAN, 2000). Essa técnica deve ser feita preferencialmente com o paciente sentado, a fim
de favorecer a biomecânica diafragmática e evitar quedas da altura devido à hiperventilação (SCANLAN, 2000).
5.1.1 Inspiração fracionada
A inspiração fracionada é na prática, também conhecida como padrões ventilatórios. A inspiração fracionada e a soluços inspiratórios têm o mesmo objetivo, que é expandir o máximo dos pulmões. Uma técnica para percebê-lo, no entanto, é um pouco diferente. Na inspiração fracionária, o fisioterapeuta deve ser aplicado ao paciente que está inalando uma nova forma de apnéia (total) e assim por diante, até que a capacidade pulmonar total (CPT) for alcançada.
5.1.2 Soluços inspiratórios
Nos soluços inspiratórios, o fisioterapeuta solicita para que o paciente realize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e contínuas, sem apnéia, até alcançar a capacidade pulmonar total. Nos soluços inspiratórios, a última incursão inspiratória deve ser realizada pela boca, de forma aparente a um soluço (PRESTO, 2003). Essas técnicas podem ser realizadas, juntamente com a cinesioterapia dos membros superiores, realizando uma pausa no movimento dos membros no momento da pausa (apnéia) ou o soluço. É possível dividir a técnica em várias inspirações, porém na prática, é utilizada em ambas as técnicas em até três inspirações (PRESTO, 2003).
5.1.3 Direcionamento de fluxo
Consiste em direcionar o fluxo respiratório para o lado comprometido, ou seja, que necessita de ventilação. O terapeuta eleva o mmss do lado comprometido
e gira a cabeça para o lado contra-lateral, pressionando o torax contralateral a lesao e mantendo, para que reexpanda, aumentando a ventilaçao e recrutando os alvéolos colapsados.
5.1.4 Pressão positiva intermitente
Como método alternativo de VNI, em 1999 foi proposto o tratamento com a utilização do Reanimador de Müller, aparelho de característica pneumática que oferece pressão positiva intermitente. Esse recurso apresenta algumas vantagens semelhantes ao CPAP, ou seja, decréscimo do trabalho ventilatório, diminuição do índice de dispnéia e aumento do volume residual. Ambos têm se mostrado efetivos na terapêutica pós-extubação, cada qual com suas características próprias, porém não há na literatura referência de um estudo comparativo entre esses dois recursos (SOUZA, 2014).
5.1.5 PEEP
A pressão positiva expiratória (PEEP) é muito utilizada pelos fisioterapeutas que tem como objetivo fazer aplicações de uma resistência na fase expiratória da respiração durante o ciclo respiratório, com a finalidade de manter uma pressão positiva na via aérea (AZEREDO; POLYCARPO; QUEIROZ, 2000). O sistema EPAP é composto por uma máscara facial ou bucal e válvula unidirecional (PEEP), onde, na fase expiratória, é conectado um dispositivo que funciona como um resistor que determinará o nível de PEEP. Existem dois tipos básicos aceitos na literatura: resistor a fluxo, no qual o fluxo aéreo expiratório do paciente é determinado pelo diâmetro do orifício, e resistor de limiar pressórico em que o fluxo expiratório é mantido constante durante todo o ciclo.
Figura 8. Máscara de EPAP.
Fonte: http://www.concursoefisioterapia.com/2016/06/pressao-positiva-expiratoria-epap.html
5.1.6 Incentivadores a fluxo
Em tese os incentivadores ventilatórios estimulam o paciente a realizar inspirações mais profundas por meio de aparelhos que proporcionam um feedback visual. Na prática, isto quer dizer que se o paciente tem condições de visualizar no aparelho a pressão inspiratória gerada por seus músculos ventilatórios, sua resposta ao tratamento será mais eficaz, do que simplesmente realizar uma sustentação máxima da inspiração. Existem basicamente dois tipos de incentivadores: a fluxo e a volume (TARANTINO, 2002).
Incentivadores a fluxo: são mais baratos, porém durante a sua utilização pode ser que ocorra um fluxo turbilhonar, podendo gerar mais trabalho ventilatório para o paciente. Este tipo de incentivador normalmente favorece a utilização de fluxos altos por parte do paciente, ou seja, é comum neste caso o paciente realizar um fluxo de ar alto num pequeno espaço de tempo. Esta técnica favorece também o treinamento da musculatura acessória da respiração, sendo sua unidade de medida aferida por fluxo. O exemplo mais comum de incentivador é o Respiron, no qual o paciente deve inspirar de forma que as três esferas (bolinhas) do aparelho permaneçam no ar de 5-10 segundos (PRESTO, 2003). O objetivo do Incentivador Ventilatório é essencialmente favorecer a ventilação pulmonar pelo Feedback Visual, treinar/favorecer a utilização da musculatura ventilatória no pré e pós-operatório,
evitar hipoventilação pulmonar em pós-operatórios de cirurgias torácicas, cardíacas ou abdominais, promover expansão pulmonar máxima, aumentar o volume pulmonar, favorecer a ventilação colateral, aumentar a produção de surfactante, melhorar relação V/Q, favorecer a difusão, aumentar a SaO2, reduzir o efeito espaço morto (AZEREDO, 1996).
Figura 9. Modelo de incentivador.
Fonte: https://www.fisaude.pt/respiron-incentivador-respiratorio-fluxo-p-36279.html
6 TÉCNICAS DESOBSTRUTIVAS
As manobras desobstrutivas são as mais eficazes e mais utilizadas da fisioterapia respiratória. Tendo como objetivo principal a desobstrução das vias aéreas, que é composta por: descolamento e remoção das secreções brônquicas. Uma das principais causas de obstrução das vias aéreas é o acúmulo de secreções pulmonares. Para que seja eficaz a desobstrução, seguimos a realização da seguinte ordem: iniciando, deve-se fluidificar as secreções (aerossolterapia), logo após realizar manobras que descolem as secreções brônquicas, em sequência, deslocá-las para as vias aéreas centrais de maior calibre, isto é, em direção a traquéia e realizar a expectoração (KISNER; COLBY, 1998).
6.1 DRENAGEM POSTURAL
Segundo Tarantino (2002), a drenagem postural brônquica seletiva (DPBS) é uma das técnicas mais utilizadas na terapia de higiene brônquica. Ela envolve o uso da gravidade para auxiliar a movimentação da secreção pelo trato respiratório distal até o proximal, de onde pode ser eliminada pela tosse ou pela aspiração mecânica. Para se obter um bom resultado com essa técnica é necessário posicionar o paciente de forma adequada, levando em conta o brônquio de drenagem da região comprometida, e manter um bom nível de hidratação sistêmica.
6.1.2 TEMP - Terapia expiratória manual de pressão
Consiste em uma variação da compressão torácica, na qual é realizado um aumento do fluxo expiratório no final da expiração, proporcionando um fluxo aéreo turbilhonar, favorecendo a mobilização de secreção brônquica.
6.1.3 Compressão
A técnica consiste em deprimir passivamente o gradil costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada. Os objetivos são: desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuir o volume residual, aumentar o volume corrente, aumentar a mobilidade da caixa torácica e estimular a expectoração.
6.1.4 Vibração torácica
A técnica consta em realizar uma vibração no tórax a fim de proporcionar o deslocamento das secreções brônquicas. A secreção brônquica tem uma característica interessante chamada de tixotropismo; quando aplicada uma vibração torácica à tendência do muco é se deslocar das paredes VA (PRESTO; PRESTO, 2003).
6.1.5 Ginga torácica
O objetivo da ginga torácica é promover a mobilização de secreções bronco pulmonares, através da movimentação seletiva das costelas e da geração de melhor fluxo expiratório. É geralmente utilizado após alongamento dos músculos inspiratórios, quando o retrocesso elástico da caixa torácica aumenta, tornando a mais maleável e permitindo a aplicação de pressão sobre a parede torácica sem os efeitos de compressão dinâmica sobre as vias aéreas, o que contribuiria para o fechamento precoce destas. O manuseio da ginga tem o objetivo de mobilizar seletivamente as costelas e deve ser feito de maneira alternada com suave pressão expiratória que orienta o movimento das costelas. O terapeuta deve posicionar as mãos na região inferior do tórax e aplicar pressão com direcionamento do movimento costal ora em um hemitórax ora no outro.
6.1.6 Tosse
Pode-se dizer que a tosse é um mecanismo de defesa, que provem de um conjunto complexo que visa proteger a árvore tráqueo-brônquica, atuando também na desobstrução da via aérea livrando-a de secreção e de possíveis corpos estranhos; podendo ser iniciada de maneira voluntária ou reflexa (MAHAJAN et al., 1994; SULEMAN et al., 2004). A tosse pode ser subdivida em quatro fases: irritação, a inspiração, compressiva e a expulsão. As alterações decorrentes de qualquer uma das fases pode afetar diretamente a capacidade de realizar uma tosse eficaz (AZEREDO, 1996). A irritação é o primeiro mecanismo de defesa das vias aéreas é a irritabilidade das paredes. Entende-se que este mecanismo é produzido pelos receptores da tosse localizados nas paredes das VA que são ativados por meio do sistema nervoso central. Podendo ser ativados pela alteração da umidade, do calor, por agentes irritativos externos fumaça, poeira e outros. Este mecanismo de transporte mucociliar auxilia na expulsão das secreções (IRWIN; TECKLIN, 1994).
7 ABORDAGEM AO PACIENTE CRÍTICO
Em vários hospitais de países desenvolvidos, a fisioterapia é vista como parte integrante do tratamento de pacientes nas UTI. Imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória aguda na ventilação mecânica (BORGES, 2009).
Há muito tempo mobilização precoce tem mostrado eficácia na redução do tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Recentemente tem-se dado mais atenção para a atividade física (precoce) como uma intervenção segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica e cardiorrespiratória. A mobilização precoce no leito inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação (CARVALHO, 2009).
A falta de mobilidade, descondicionamento físico e fraquezas musculares são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento da hospitalização. Pacientes em ventilação mecânica (VM) prolongada frequentemente apresentam fraqueza da musculatura periférica e respiratória que prejudicam seu estado funcional e sua qualidade de vida. O objetivo da fisioterapia em pacientes na VM prolongada é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame diminuindo o tempo de internação desses pacientes, que estão expostos a diversas complicações hospitalares, devido ao quadro clinica delicado (OLIVEIRA, 2009).
Os exercícios são de grande importância na manutenção da saúde física e mental dos pacientes. A mobilização dos membros superiores utilizados juntamente com exercícios respiratórios, otimizam o aumento dos diâmetros da caixa torácica, melhorando a ventilação. Os exercícios com os membros inferiores são importantes na manutenção do retorno venoso. Portanto, se faz importante a retirada do paciente do leito precocemente, promovendo assim melhora nas condições ventilatórias, circulatórias, motoras e psicológicas. Entre as técnicas motoras mais utilizadas estão: Mobilizações; Método Kabat e Posicionamento (RIVOREDO, 2014).
7.1 POSICIONAMENTO NO LEITO
(Borges et al, 2014) esclarece que o posicionamento correto e adequado no leito dos pacientes na UTI, pode ser usado com o objetivo fisiológico melhorando e otimizando a troca gasosa através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumentando os volumes pulmonares, reduzindo o trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar. Além de também otimizar o transporte de oxigênio, a mobilização reduz os efeitos do imobilismo de possíveis complicações e do repouso. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a amplitude de uma determinada articulação, o comprimento do tecido muscular, aumento da força e da função muscular, diminuindo também o risco de tromboembolismo.
O posicionamento adequado no leito, através de variadas posturas, evitando pressões em determinadas áreas com maior tomada de peso e da Cinesioterapia motora passiva é executada o mais precocemente possível. Através de movimentos em flexão e extensão dos membros superiores e inferiores, mobilização articular ou dissociação do quadril e cintura escapular, os quais geram um baixo estresse ventilatório, podem sobrepor aos exercícios aeróbicos. Conforme a evolução do paciente, progredir para a cinesioterapia motora ativa, na qual o paciente é orientado a realizar movimentos em diagonal e em maior amplitude de movimento das articulações, dependendo da evolução clínica, pode-se evoluir para exercícios em sedestação ou ortostase, os quais contribuirão para a prevenção das disfunções articulares (RIVOREDO, 2014).
Na prevenção das úlceras de pressão, o fisioterapeuta, a família e os outros integrantes da equipe multidisciplinar de saúde devem atuar juntos. Desenvolver um protocolo de abordagem que envolva uma inspeção diária da pele, higienização, manutenção da oleosidade da pele, vestuário bem adaptado, ausência de objetos e alimentação no leito, lençóis sempre esticados, colchões adaptados, transferência de decúbito (conforme rotina da UTI) e um posicionamento adequado no leito que facilite a organização dos membros e garanta uma melhor distribuição da força peso, uso de órteses, coxins, almofadas e outras adaptações para facilitar o ajuste postural do paciente. O posicionamento adequado do paciente no leito, fisiologicamente,
facilita o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação/perfusão (V/Q), aumenta os volumes pulmonares, reduz o trabalho respiratório, diminui o trabalho cardíaco e aumenta o clearance mucociliar (RIVOREDO, 2014).
Figura 10. Posicionamento adequado no leito.
Fonte: http://congregar.acsc.org.br/equipes-de-enfermagem-e-fisioterapia-do-hec-participam-de-treinamento
(PRIXOTO, 2009) O foco na mobilização precoce é necessário como parte das rotinas clínicas diárias na UTI. É necessário a integração de uma equipe multidisciplinar e a inclusão de fisiatras, médicos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas, fisiologista e assistentes sociais podendo servir como um excelente modelo para a construção de uma equipe de mobilidade precoce na UTI. Isto pode ser útil para avaliar os diferentes componentes de um programa de treinamento próprio, incluindo a abordagem correta de acordo com a particularidade de cada paciente, definindo o tipo, freqüência, intensidade e exercícios específicos, além do tipo de programas e intervenções psicossocial ou
comportamental utilizados.
7.2 ATENÇÃO AOS CUIDADOS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Segundo relatos, a atuação efetiva do fisioterapeuta em unidades para o atendimento de pacientes de alto risco, foi a partir da década de 80, onde o principal papel do profissional foi de atuar em complicações motoras e principalmente nas respiratórias (LIBERALI; DAVIDSON; SANTOS, 2014; VASCONCELOS; ALMEIDA, 2011; BEZERRA, 2011). A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em UTI, tem como objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras na assistência a pacientes graves que se encontram em UTIS necessitando de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, evolução do paciente, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (ARCÊNIO et al., 2008). Além disso, estudos mostram que o desmame protocolado e acompanhando por fisioterapeutas reduz a duração da VM e aumenta a taxa de sucesso no desmame (JERRE, 2007).
Alguns estudos minuciosos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva. Um dos principais temas abordados faz referência ao processo de intubação e desmame da ventilação mecânica, que também é administrado pela a ação dos fisioterapeutas. A suspensão ou retirada do processo de ventilação mecânica é muito importante (LUIZ; SILVA; MACHADO, 2008).
A ventilação mecânica (VM) é um recurso extensivamente utilizado nas UTIs, pois consisti em um método que emprega ou substitui a respiração espontânea através de um equipamento denominado "Respirador ou Ventilador", que fica acoplado ao utente por uma via artificial; Tubo Orotraqueal (TOT) ou Traqueóstomo (TQT) (GUIMARÃES et al., 2008). O objetivo geral da VM visa aliviar o trabalho respiratório, manutenção das trocas gasosas, prevenção da fadiga musculatura respiratória, dentres outras (SILVEIRA; FU, 2010). O desmame da VM pode ser definido como a transição da ventilação artificial (ventilador) para a
ventilação espontânea (ativa) em pacientes que permaneceram em ventilação mecânica por um período superior a 24 horas (GOLDWASSER et al., 2007). Deve-se alcançar a otimização dos resultados do desmame, uma vez que, este pode interferir no desfecho clínico do paciente (MACINTYRE et al., 2001). Podem ocorrer falhas no processo de desmame da VM que na maioria das vezes são decorrentes de déficit muscular respiratório por conta da hipotrofia do diafragma ou outras complicações adversas (MOREIRA et al., 2018).
No Brasil, foi realizado um delineamento sobre o perfil dos fisioterapeutas que são atuantes em UTIs, e ficou comprovado que 80% declararam realizar os devidos procedimentos que requer o desmame da ventilação mecânica e extubação (NOZAWA et al., 2003).
Um estudo realizado pela American Association for Respiratory Care e pelo American College of Critical Care Medicine cita que, quando as condições clínicas que levaram o paciente à ventilação mecânica se estabilizarem, a remoção do ventilador deverá ocorrer o mais rápido possível, pois atrasos desnecessários no processo do desmame podem levar a sérias complicações respiratórias dentre elas a pneumonia e trauma das vias aéreas, bem como maior custo para o hospital. A decisão de extubação dos pacientes graves deve ser guiada por uma avaliação clínica detalhada, a fim de reduzir ao máximo o risco de reintubação (LUIZ; SILVA; MACHADO, 2008).
Figura 11. Atenção aos cuidados no leito.
Malkoç et al. (2009) relatam um estudo de caso com 501 pacientes, onde foi possível observar que o grupo que obteve assistência de fisioterapia respiratória, conseguiu diminuir significativamente o tempo de internação em UTI e o tempo de ventilação mecânica (comparando com um grupo controle). Neste estudo fica evidente a importância do profissional da fisioterapia dentro do grupo multidisciplinar em UTIs.
Contudo, deve-se levar em consideração que o uso correto e efetivo dos VMs requer de seus manipuladores, sejam eles, enfermeiros, médicos ou profissionais da fisioterapia, um breve conhecimento técnico-científico, o qual é necessário para poder solucionar quaisquer problemas que venha ocorrer (CARVALHO et al., 2007).
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É de grande importância que os profissionais da área da saúde em fisioterapia tenham conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema respiratório, assim como a circulação sanguínea, para que intervenha de maneira correta a uma abordagem específica mediante as condições patológicas e alterações causadas pela mesma.
De acordo com a patologia neste estudo apresentada, pacientes atelectasiados necessitam de um suporte fisioterapêutico complexo, visando o recrutamento alveolar da região acometida, na qual se encontra colapsada, com técnicas reexpansivas, e a desobstrução brônquica com técnicas desobstrutivas, mantendo a permeabilidade das vias aéreas, melhora da troca gasosa e aumento da complacência pulmonar.
A abordagem ao paciente crítico é feita de maneira minuciosa, o fisioterapeuta é responsável pela intubação da ventilação mecânica desses pacientes que se encontram debilitados, assim como intervir nas modificações e complicações causadas pela imobilidade no leito, mantendo o posicionamento adequado, mobilizando as articulações prevenindo encurtamentos e rigidez. É de extrema importância que o terapeuta avalie as condições clinicas em que os pacientes se encontram, a fim de traçar condutas especificas de acordo com as necessidades de cada um.
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