Fórum
Rev. Medicina Desportiva informa, 2013, 4 (2), pp. 14–19
O que é uma lesão de cartilagem articular?
Jem – A lesão da cartilagem articular é uma alteração da estrutura anató-mica da cartilagem, que pode ir do simples amolecimento até à rotura completa com o osso subcondral visível. Os doentes com lesão da car-tilagem articular apresentam, numa primeira avaliação, dor articular, edema, inflamação e rigidez. Os exa-mes complementares de diagnóstico tornam-se, deste modo, essenciais para avaliar e diagnosticar a lesão da cartilagem articular.
fl – é qualquer agressão que con-duza a dano celular ou dos com-ponentes da matriz que alteram as suas propriedades e lhe comprome-tem a função.
pp – As lesões da cartilagem pode-rão se localizadas ou generalizadas, traumáticas ou degenerativas e são caraterizadas por alterações micro e macroscópicas. Nas alterações microscópicas encontramos altera-ções físico-químicas entre os seus constituintes, nomeadamente entre os proteoglicanos, os glucoaminogli-canos, o colagénio e o ácido hialuró-nico. Estas modificações vão dar origem a alterações macroscópicas, como a fibrilação, a fissuração e a esclerose.
Quais os mecanismos e situações clínicas que a originam?
Jem – Na grande maioria as lesões da cartilagem articular têm origem traumática, estando muitas vezes associadas a lesão de outras estru-turas articulares, como é o caso das lesões ligamentares e meniscais na articulação do joelho. Este tipo de mecanismos de lesão acontece, predominantemente, em indivíduos mais jovens, visto que numa idade mais avançada a degeneração natu-ral deste tecido, devido à sua fraca capacidade de regeneração, leva a artroses.
fl – São os traumatismos agudos ou repetitivos, penetrantes, por
fricção, abrasão, torsão ou altera-ções abruptas das forças aplicadas na cartilagem. Também doenças sistémicas, infeciosas ou agressões cirúrgicas que atinjam a cartilagem e o envelhecimento têm importância na sua génese.
pp – No desporto podem aparecer num contexto de mecanismos de hiper-solicitação e sobrecarga ou resultantes de traumatismos diretos ou rotacionais.
Como se classificam?
Jem, fl, pp – Podem ser classifica-das de acordo com a penetração em profundidade, da extensão, da inclu-são ou não do osso, podendo ser de espessura parcial, de espessura total e fratura osteocondral.
As classificações (graus) mais uti-lizadas para a lesão condral são:
Classificação de Outerbridge
I – Cartilagem mole e edemaciada II – Área de fissuração e fragmentação com o diâmetro aproximado de 1 cm ou menos
III – Área de fissuração e fragmentação com o diâmetro superior a 1 cm
IV – Erosão da cartilagem expondo o osso subcondral.
Classificação da International Cartilage Repair Society (graus)
0 – Cartilagem normal
I – Fissuração e amolecimento superficial II – Menos de metade da espessura da cartilagem
III – Mais de metade da espessura da cartilagem mas sem atingir o osso sub-condral
IV – Atingimento e exposição do osso subcondral
A lesão da cartilagem
articular e o desporto
A lesão da cartilagem articular (CA) é uma entidade clinicamente assustadora. Falar de lesão da CA é pensar em mau prognóstico. Não faltam os exemplos de atletas que acabaram precocemente a carreira desportiva, assim como outros que ficam com alguma incapacidade após a “reforma” desportiva. A patologia da CA viaja desde a lesão superficial até ao atingimento ósseo, de modo progressivo e diagnos-ticável, mas não tem sido possível interromper atempadamente esta viagem. Não existe “força” para interromper prematuramente a car-reira desportiva do atleta, nem este, nem os que dele dependem, estão naquele momento interessados. Provavelmente não existem critérios médicos para esta decisão. A terapêutica médica e cirúrgica é variável e já muito experimentada, mas nem sempre os resultados finais são os desejáveis. Existem várias técnicas, que dependem algumas vezes de modas ou da experiência do cirurgião, mas não parece haver ainda consenso. E a prevenção? Temos estado atentos a esta dimensão? O que dizem os especialistas? Basil Ribeiro, diretor.
prof. dr. João espregueira mendes, porto (Jem) Saúde Atlântica Estádio do Dragão dr. fontes lebre, vN gaia (fl) Serviço de Ortopedia CHVNGaia – Espinho, EPE dr. pedro pessoa, lisboa (pp) Sporting Clube de Portugal
Lesão condral grau iV com gancho palpa-dor a avaliar o defeito da cartilagem e o osso subcondral – Foto FL
16 · Março 2013 www.revdesportiva.pt
e as “artroses” onde entram nesta classificação?
Jem – As artroses inserem-se nas lesões cartilagíneas degenerativas e com lesão simétrica nas duas superfícies articulares. Esta doença afeta praticamente toda a espessura do tecido cartilagíneo de uma arti-culação, provocando lesão do osso subcondral. A degeneração do tecido cartilagíneo é um processo natural e progressivo que atinge o seu limite já em idades mais avançadas, devido à fraca capacidade de regeneração deste tecido. Associa-se a desvios de eixo, fraturas com atingimento articular, lesões meniscais e liga-mentares.
fl – A artrose é a resultante de fenó-menos mecânicos e biológicos que desestabilizam o equilíbrio entre a síntese e a degradação da cartilagem e osso subcondral. As causas podem ser genéticas, metabólicas, traumá-ticas e constitucionais. Na artrose primária há perda progressiva da cartilagem acompanhada de tenta-tivas da sua reparação, remodelação e esclerose do osso subcondral, com ou sem quistos subcondrais e osteó-fitos marginais.
pp – A artrose é o fim da linha da lesão da cartilagem. Na fase final deste processo já não existe cartila-gem e estamos perante um quadro de artrose.
O atleta está mais vulnerável?
Jem – O atleta não está mais vul-nerável, mas sim mais predisposto a contrair uma lesão da cartilagem articular que qualquer outro indi-víduo, já que está mais exposto aos fatores de risco e aos diversos meca-nismos de lesão. Contudo, as lesões cartilagíneas nos atletas ocorrem, na maioria das situações, associadas a outras lesões articulares, tais como as lesões ligamentares.
fl – O mecanismo e a história natural da lesão aguda da cartila-gem ainda não estão totalmente compreendidos. A cartilagem tem a capacidade de suportar grandes for-ças compressivas e grandes cargas instantâneas, mas os traumatismos repetitivos e violentos a que estão sujeitas podem conduzir á fragiliza-ção, rotura e a lesões focais, as quais
estão associadas com vários graus de perda de cartilagem. Os atletas, pela exigente atividade física nos treinos e competição, tornam-nos mais expostos a estas agressões. pp – Sim, porque tem uma profissão de risco. As lesões osteocondrais aparecem sobretudo nas articula-ções de carga: joelhos, tornozelos e, em menor grau, nas ancas. é muito frequente ao fazer-se uma artrosco-pia do joelho encontrarem-se lesões osteocondrais. Se for o joelho de um atleta e a artroscopia for reali-zada por uma lesão ligamentar ou por luxação da patela, este número eleva-se:
·5.3% of 1000 scopes age<40 (Hjelle, Arthroscopy 2002)
·16-46% of acute ACL tears (Brophy, Arthroscopy 2010)
·72% of patella-femoral disloca-tions (Nomura, Arthroscopy 2003)
Porque é que tão difícil tratar a lesão da cartilagem?
Jem – A cartilagem articular não possui vasos, nem nervos, nem capa-cidade de regeneração ad integrum. Assim, em muitos casos de lesão de cartilagem, o processo de rege-neração resulta num tecido fibroso menos funcional e resistente que o tecido cartilagíneo inicial.
fl – Essencialmente pela sua limi-tada capacidade de reparação, pobre suplemento vascular e deficiente capacidade de diferenciação celular (é avascular e aneural). O diagnóstico é muitas vezes de exclusão por falta de sintomas patognomónicos ou ocasio-nal no decurso de cirurgia artroscó-pica ou na realização de RMN, e este atraso pode ter repercussões nefastas no tratamento e prognóstico. Existe também dificuldade na decisão cirúr-gica, relacionada com o momento mais adequado para a sua execução e com a escolha da técnica mais apro-priada para cada lesão e indivíduo. As diversas técnicas cirúrgicas ainda não permitem a obtenção de cartila-gem com as mesmas caraterísticas e durabilidade da pré-existente. pp – A cartilagem é dos poucos tecidos do nosso organismo em que não existe um processo natural de autorreparação. Não tem vasos e se a lesão não atingir o osso subcondral não há reparação.
Ressonância magnética com lesão con-dral extensa – Foto JEM
imagem de lesão condral e meniscal em artroscopia – Foto JEM
Lesão osteocontral grau iV (seta) e membrana de colagénio (ponta de seta). Foto PP
Lesão osteocondral do côndilo femoral externo (seta) e lesão osteocondral do planalto tibial externo (ponta de seta). Foto PP
Qual é o interesse da infiltração com ácido hialurónico?
Jem – A utilização do ácido hia-lurónico, na designada viscossuple-mentação, tem-se vindo a revelar cada vez mais eficaz no alívio da
sintomatologia. Normalmente, aquando de uma lesão da cartilagem articular, verifica-se a diminuição da viscosidade e da elasticidade do líquido sinovial na articulação, aumentando assim o atrito entre as superfícies articulares, causando dor. A utilização do ácido hialuró-nico no tratamento deste tipo de lesões faz todo o sentido, porque as propriedades viscoelásticas desta substância, para além de fazerem com que o atrito entre as superfícies de contacto seja diminuído, também estimulam as células sintetizadoras de líquido sinovial.
fl – O ácido hialurónico é um cons-tituinte chave da cartilagem e do líquido sinovial. Nos estudos efe-tuados em animais tem tido efeito protetor, com capacidade anti-infla-matória e de lubrificação, mas o seu mecanismo de ação é desconhecido. Tem sido usado em humanos desde 1974 por Peyron e Balazs, os quais constataram efeitos benéficos na artrose, confirmado noutras séries de estudos, mas sem unanimidade. Apesar das evidências positivas, quer clínicas, quer laboratoriais, a eficácia das injeções dos hialuro-natos não está comprovada, assim como a composição, a dose ótima, o número de aplicações e o paciente ideal, pelo que a reservamos para os pacientes mais velhos, que estão a poucos anos da idade elegível para a colocação de prótese do joelho. pp – O ácido hialurónico intra-arti-cular funciona como um óleo lubri-ficante que protege a articulação. é um produto natural, que existe na cartilagem e no líquido sinovial. Como forma clínica, apresenta-se como um líquido de alto peso mole-cular, muito espesso e que é injetado intra-articularmente.
… e da glucosamina e da condroitina?
Jem – A terapia farmacológica atra-vés da administração de glucosa-mina e da condroitina é muito usada para tratamento da lesão da cartila-gem articular. Estas são denomina-das de substâncias modificadoras da cartilagem e atuam, essencialmente, como analgésicos, isto porque ini-bem alguns mediadores inflamató-rios. Utilizaram-se em separado mas,
recentemente, existe evidência de que usadas em simultâneo trazem benefícios.
fl – A glucosamina serve de subs-trato para a síntese dos glicosami-noglicanos e do ácido hialurónico, sendo sintetizada pelos condrócitos. Estimula a condrocitose, a sinovio-citose e a produção da matriz. O sulfato de condroitina inibe muitas enzimas degenerativas no líquido sinovial e previne a formação de trombos de fibrina no tecido periar-tricular. Estas substâncias melhoram a dor, a regularidade da interlinha articular, a mobilidade articular e a marcha, mas não existem dados clínicos que demonstrem a altera-ção das propriedades mecânicas ou a da uniformidade biomecânica da cartilagem articular.
pp – A condoitina e a glucosamina tem um papel importante na síntese da cartilagem. São o que chamamos de medicamentos anti-artrósicos. Classificam-se como SySADOA’s – Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis e atuam somente ao final de alguns meses. São muito utilizados na nossa prática clínica e com resultados.
A partir de que momento justifica a intervenção cirúrgica?
Jem – Os indivíduos com lesão car-tilagínea que apresentem sintomas rebeldes aos tratamentos conserva-dores podem ser candidatos a cirur-gia. O tipo de intervenção cirúrgica a realizar deverá ser alvo de avaliação, tendo em conta diversos fatores, tais como: a idade, o nível de atividade física, o grau, a localização e exten-são da leexten-são e as lesões associadas (meniscais, ligamentares reumatis-mais, desvios do eixo, etc.).
fl – Após estabelecer que os sinto-mas do paciente são consistentes com lesão cartilagínea de espessura total (grau iii ou iV) e após os ade-quados tratamentos conservadores terem falhado no alívio da dor, espe-cialmente nas lesões patelofemorais. é fundamental tratar previamente ou concomitantemente as patologias associadas (ligamentares, menis-cais, alinhamento do eixo mecânico, excursão patelofemoral).
pp – A existência de uma lesão osteocondral só por si não justifica
Cavidades receptoras para cilindros osteocondrais a colher de área dadora de não carga Fotos FL
Microfraturas efectuadas no osso subcondral
Lesão osteocondral Na parte superior a exposição do osso, na inferior o frag-mento osteocondral antes de ser fixado.
Perfurador a efectuar microfracturas para possibilitar o sangrado
18 · Março 2013 www.revdesportiva.pt qualquer intervenção cirúrgica. Como já foi referido, é muito fre-quente ao realizar-se uma artroscopia encontrarem-se lesões osteocondrais, sem qualquer tradução clínica. No entanto, se houver uma história de traumatismo, queixas persistentes, clínica e exames complementares de diagnóstico compatíveis, poderá estar indicado o tratamento cirúrgico.
Quando opero um atleta com uma lesão osteocondral tenho sempre na mesa operatória todas as soluções possíveis para o seu tratamento, nomeadamente instrumental para microfracturas, mosaicoplastia, biópsia para implante autólogo de condrócitos, fatores de crescimento e membrana de colagénio. é neces-sário também termos cola biológica. Na verdade, nem sempre existe uma correlação entre os exames com-plementares de diagnóstico (TAC/ RM) e os achados intra-operatórios. Quando entramos no joelho, por vezes deparamo-nos com uma lesão muito maior do que a esperada e precisamos de ter soluções.
Qual é o interesse do implante antólogo de condrócitos?
Jem – O implante autólogo de con-drócitos consiste, em termos gerais, na retirada de uma amostra de condrócitos de cartilagem saudável (através de biópsia) de modo a serem cultivados in vitro para posterior-mente serem aplicados no local da lesão. No entanto, este tipo de intervenção é dispendiosa, obriga a duas intervenções e tem resultados sobreponíveis a outras, como sejam a mosaicoplastia (enxertos autó-logos) e as microfraturas. O nosso grupo desenvolveu uma técnica de enxerto autólogo (GUT), retirado da articulação tíbio-peroneal superior que está publicado internacional-mente e mostra resultados idênticos. fl – Está indicado para o tratamento de lesões unipolares sintomáticas de espessura total de grau iii ou iV, medindo preferencialmente entre 2 a 10 cm2 e/ou quando as outras técnicas falham (fixação do frag-mento, microfraturas, enxertos osteocondrais, etc.). idealmente está indicado no jovem, em lesão pouco profunda no côndilo femoral ou patelofemoral. Se existir perda de
osso subcondral superior a 6–8 mm necessita de enxerto ósseo.
pp – Em lesões osteocondrais locali-zadas, de tamanho superior a 4 cm ou em lesões múltiplas, poderá estar indicado o tratamento com implante autólogo de condrócitos. A idade superior a 30 anos, a lesão com mais de um ano de evolução e a localiza-ção patelar têm pior prognóstico. A existência de um processo degenera-tivo evoluído é uma contraindicação absoluta. A obesidade e os desvios de eixo estão entre as múltiplas con-traindicações relativas.
… e do plasma rico em plaquetas?
Jem – O plasma rico em plaquetas, conhecido também por fatores de crescimento, tornou-se um método bastante utilizado no tratamento das lesões cartilagíneas (trata-se de um método biocompatível, versátil e de baixo custo). Contudo, à medida que foi sendo utilizado, com maior frequência, foi revelando excelentes resultados na sintomatologia, mas carece de evidência o efeito na rege-neração tecidular.
fl – é das plaquetas que se obtém os fatores de crescimento, os quais têm uma ação chave na reparação tecidular, incluindo a proliferação, migração, diferenciação celular e síntese extracelular da matriz. O uso terapêutico em tecidos do sistema músculo-esquelético é fundamentado em dois fatores: bons resultados clí-nicos na cirurgia oral e maxilofacial e na sua função de ativação celular em qualquer órgão ou sistema. A sua ati-vação requer variáveis bioquímicas e ambientes biológicos, tais como o pH e proteínas específicas. Na avaliação dos seus efeitos no tratamento das lesões de cartilagem, apesar de alguns resultados encorajadores in vitro, tem sido objeto de acaloradas discussões por falta de consenso e bons resulta-dos na sua utilização in vivo.
pp – Os chamados fatores de cresci-mento são normalmente associados ao tratamento das lesões osteocon-drais com microfraturas. isolada-mente poderão ser utilizados, mas os resultados já são muito discutí-veis. Tem um papel anti-inflamató-rio localizado, que poderá explicar a melhoria clínica observada em muitos doentes.
Já agora, o que são as “foragens?
Jem – As microfraturas (técnica atual que substituiu as furagens de Pridie) consistem na realização de pequenas perfurações da lesão para provocar sangramento e recruta-mento de células mesenquimais regeneradoras do osso subcondral. O local da lesão ficará com uma fibrocartilagem reparativa, mas sem as caraterísticas histológicas da car-tilagem hialina normal.
fl – São perfurações ou microfratu-ras efetuadas perpendicularmente no osso subcondral, com penetração de 2 a 4 mm, iniciando-se da perife-ria para o centro da lesão em espiral e mantendo pontes entre si de 3 a 4 mm para que não haja colapso do osso. isto vai permitir o sangrado com migração das células pluripo-tenciais, que irão formar um coágulo de fibrina. Este coágulo transformar--se-á em fibrocartilagem e hialino-cartilagem e adquirir ortopticidade com a mobilização passiva contínua. Esta técnica está na 1.ª linha de tratamento das pequenas lesões condrais de espessura total em zona de carga, sendo uma técnica fácil e de execução artroscópica.
pp – São utilizados cada vez menos no tratamento de lesões de cartila-gem e são substituídas pelas micro-fraturas. A sua indicação atualmente prende-se mais com o tratamento de algumas lesões de origem vascular, como as osteonecroses.
imagem artroscopica de fixação de lesão osteocondral com parafuso reabsorvível – Foto FL
É possível, com critérios clínicos, interromper a carreira de um futebolista?
Jem – A carreira de um atleta pode ser prematuramente interrompida por qualquer lesão articular. A limi-tação funcional e a perda de rendi-mento são dois fatores que podem advir de uma lesão da cartilagem articular e serem responsáveis pelo término inesperado de uma carreira desportiva. A reabilitação após inter-venção cirúrgica adequada (caso necessária) é a chave do sucesso, na medida em que a reeducação neuro-muscular e a readaptação à com-petição deve ser feita com rigor, de modo a que o atleta se sinta prepa-rado para integrar-se na competição. fl – A decisão depende fundamen-talmente de três caraterísticas: 1. do atleta (idade, nível de atividade
e expetativas);
2. da lesão (tamanho, localização, profundidade, contida, em espelho) 3. das patologias associadas
(desali-nhamento do membro, patologia femoro-patelar, lesão meniscal, ligamentar).
A deliberação deverá ser tomada de acordo com o médico e o atleta após ponderação destas ou de outras eventuais considerações.
pp – Há lesões osteocondrais graves (ex: grau iii/iV, de cerca de 6/8 cm e localizada em zona de carga), as quais, mesmo tratadas, não permi-tem uma prática desportiva intensa. O joelho tem derrames frequentes e o jogador refere dor após o esforço. Assim, dependendo da gravidade da lesão osteocondral, esta poderá jus-tificar o abandono precoce de uma carreira desportiva.
Que conselhos para a prevenção da lesão da CA?
Jem – Para a prevenção das lesões da cartilagem articular, o reforço muscular é a principal interven-ção preventiva a realizar. Uma boa “almofada” muscular para a articulação faz com que as cargas normalmente exercidas sobre as articulações e, consequentemente, sobre a cartilagem, sejam substan-cialmente diminuídas, evitando-se
precocemente uma possível lesão. No entanto, a maioria das lesões car-tilagíneas surge associada a outras lesões articulares, lesões essas que podem também ser alvo de preven-ção. Deste modo, ao aplicar-se um plano de prevenção para este tipo de lesões (por exemplo, ligamentares) previne-se também as lesões carti-lagíneas, de forma indireta. O plano de prevenção consiste na realização de alguns exercícios propriocetivos, adaptados à modalidade que o atleta pratica, procurando a preparação prévia das articulações para as even-tualidades (mecanismos de lesão) que o desporto condiciona. fl – Limitar os traumatismos repetitivos e violentos que desem-penham um papel importante na génese da lesão cartilagínea, evitar a imobilização prolongada e tratar atempadamente as patologias que podem contribuir para desencadear ou agravar a lesão condral (desvios de eixo, lesões meniscais e liga-mentares e alterações na excursão da rótula). Será necessário investir na metodologia de treino, na fre-quência e intensidade da atividade desportiva, no reforço muscular, no calçado mais adequado, nos locais da sua prática, no iMC e outros, que desempenham papel importante na prevenção minorando o seu impacto. pp – A história natural da cartilagem é a sua diminuição e perda progres-siva com a idade. Este é um facto que não podemos alterar, mas que devemos tentar. O excesso de peso deve ser evitado, o tipo de exercício físico deve ser adaptado à idade, ao peso e ao estado da cartilagem (ex: quem pratica desportos com impacto, como a corrida, deve utilizar sapatos adaptados com caixa-de-ar, escolher pisos menos duros, como a relva ou terra batida e evitar o alcatrão). A massa muscular desenvolvida também protege as articulações. A toma de anti-artró-sicos é importante e, em algumas situações, a viscosuplementação deverá realizada.
