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ESUMOO presente estudo teve como ob-jetivo analisar os surtos de toxinfec-ções alimentares ocorridos no muni-cípio de Limeira, SP. A partir dos dados obtidos, foi possível traçar um perfil epidemiológico e conhecer os fatores envolvidos na ocorrência dos surtos. Justifica-se a realização do estudo uma vez que surtos envolven-do alimentos representam um pro-blema para a saúde pública e o estu-do de seus condicionantes poderá subsidiar medidas que diminuam suas ocorrências. Após as análises dos resultados, observou-se que 85,7% dos sete surtos investigados, ocorreram em residências e a conta-minação do alimento, nas etapas de
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ERFIL
EPIDEMIOLÓGICO
DOS
SURTOS
DE
TOXINFECÇÕES
ALIMENTARES
EM
UM
MUNICÍPIO
DO
E
STADO
DE
S
ÃO
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AULO
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Tiago Luis Barretto Gilma Lucazechi Sturion
Escola Superior de Agricultura “Luiz de Queiroz” – ESALQ/USP
tiagobarretto@vivax.com.br
manipulação e preparo, principal-mente. Nesse sentido, propôs-se que ações educativas sobre higiene e manipulação de alimentos sejam im-plementadas e/ou intensificadas não somente para profissionais da área de alimentos mas também, para a po-pulação em geral.
S
UMMARYThe present search had the pur-pose to analyse the foodborne dise-ase outbreaks occurred in Limeira, state of São Paulo. According to the results, a epidemiological profile was build. The realization of the search is justified because foodborne dise-ase outbreaks represents a serious public health problem and the study
of the factors is very important to offer tools to decrease the outbreaks occurs. During the study was repor-ted seven foodborne disease
outbre-aks, 85,7%s in residences and the main factors of the contamination were inadequate manipulation prac-tices. Education and training about food safety and good manipulation practice could be offer to the popu-lation, not just to the food professio-nals.
I
NTRODUÇÃOs toxinfecções alimenta-res são as ocorrências clínicas decorrentes da ingestão de alimentos que podem es-tar contaminados com micro-orga-nismos patogênicos (infecciosos ou toxigênicos), substâncias químicas ou que contenham em sua constitui-ção estruturas naturalmente tóxicas (SILVA JUNIOR, 2002; WHO, 2007).
Surto de toxinfecção alimentar é definido como um incidente em que dois ou mais comensais apresentam uma doença semelhante após a in-gestão de um mesmo alimento apon-tado pelas análises epidemiológicas como a origem da doença (LINCH et al, 2006)
As autoridades da área de prote-ção dos alimentos classificam a con-taminação de natureza biológica de origem microbiana, como o perigo principal para a Saúde Pública e os fatores que a facilitam podem ser práticas inadequadas, desde o culti-vo e/ou manejo das matérias-primas até a preparação e consumo do ali-mento/preparação (GERMANO & GERMANO, 2001).
Ferramentas como as Boas Práti-cas de Higiene (BPH) e a Análise de Perigos e Pontos Críticos de Contro-le (APPCC), quando executadas cor-retamente, podem evitar esse tipo de
contaminação e assegurar a inocui-dade do alimento. Estabelecimentos produtores/industrializadores de mentos e unidades de serviço de ali-mentação devem, obrigatoriamente, ter implementado as BPH de acordo com a Portaria SVS/MS nº 326 de 30 de julho de 1997 (BRASIL, 1997) e as Resoluções RDC nº 275, de 21 de outubro de 2002 (BRASIL, 2002) e RDC nº 216, de 15 de setembro de 2004 (BRASIL, 2004).
Nos Estados Unidos os surtos de toxinfecções alimentares começaram a ser notificados a partir da década de 50, quando os órgãos públicos de saúde observaram um aumento na taxa de morbi-mortalidade devido à febre tifóide e diarréia infantil. Os dados analisados representavam im-portantes indicadores que auxiliavam na tomada de medidas preventivas para saúde pública (CDC, 2004).
O perfil epidemiológico das do-enças transmitidas por alimentos no Brasil ainda é pouco conhecido, so-mente alguns estados e/ou municí-pios dispõe de estatísticas e dados sobre os agentes etiológicos mais comuns, alimentos mais frequente-mente envolvidos e fatores contribu-intes (PARANÁ, 2006).
Mesmo com a comprovada rela-ção de várias doenças com a inges-tão de alimentos contaminados, do elevado número de internações hos-pitalares e persistência de altos índi-ces de mortalidade infantil por diar-réia em algumas regiões do País, pouco se conhece sobre a real mag-nitude do problema, devido à pre-cariedade de informações disponí-veis. Visando a integração intra-ins-titucional e interinstitucioanal nos três níveis do governo, o Ministé-rio da Saúde disponibilizou o Ma-nual sobre Sistema de Vigilância Epi-demiológica das Doenças Trans-mitidas por Alimentos - DTA com vistas à melhoria do registro das no-tificações (MINISTÉRIO DA SAÚ-DE, s/d).
O inicio das notificações de sur-tos de DTA no Brasil ocorreu em 1999 e até 2004, foram notificados ao Ministério da Saúde 3.737 surtos, com o acometimento de 73.517 pes-soas e registro de 38 óbitos. Os Esta-dos que mais contribuíram com as notificações foram São Paulo (29,4% dos surtos), Rio Grande do Sul (28,1%) e Paraná (16,8%). Os tipos de alimentos envolvidos nos surtos foram alimentos preparados com ovos/maionese (21,1%), preparações mistas (18,9%), carnes vermelhas (13,0%) e sobremesas (11,4%). As residências foram os locais com maior ocorrência de surtos (48,5%), seguidas de restaurantes (18,8%) e escolas (11,6%). Destaca-se que a maioria (80,0%) dos surtos foram en-cerrados sem dados sobre o agente etiológico (MINISTÉRIO DA SAÚ-DE, 2005).
No estado de São Paulo, o Centro de Vigilância Epidemiológica -CVE estruturou no ano de 1999 a investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos por meio da Divisão de Doenças de Transmis-são Hídrica e Alimentar - DDTHA. (CVE, 2003).
É importante registrar que no Es-tado de São Paulo, entre 2000 e 2005 foram notificados 1.650 surtos rela-cionados a doenças transmitidas por água e alimentos, com 54.480 casos dos quais 14,5% foram devidos á hepatite A representando 6,2% dos casos e os demais, surtos de diarréia. Destaca-se também que, dos surtos por diarréia, 80% foram causados por ingestão de alimentos, sendo as bac-térias e as toxinas, os agentes etioló-gicos relacionados predominantes (CVE, 2006). .
O objetivo deste estudo foi traçar o perfil epidemiológico dos surtos de toxinfecções alimentares do municí-pio de Limeira, SP, e conhecer os mecanismos de contaminação e transmissão do patógeno e as inade-quações higiênicas mais freqüentes.
Os resultados poderão subsidiar ações educativas visando à redução das ocorrências de surtos e promo-ção da saúde pública.
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ATERIALEM
ÉTODOSO presente estudo foi realizado no município de Limeira, SP que foi se-lecionado por ter um programa de monitorização e investigação de sur-tos de toxinfecções alimentares efe-tivamente implementado pelo Siste-ma de Vigilância Epidemiológica Municipal de acordo com o sistema de investigação preconizado pelo CVE (2003).
O período de coleta de dados foi de julho de 2005 a julho de 2006 contemplando todas as estações do ano e seus diferentes perfis climáti-cos.
Para descrever o perfil epidemio-lógico dos surtos de toxinfecções ali-mentares, foram adotados os seguin-tes procedimentos de investigação:
1. Com base no plano de ação fundamentado na descentralização da vigilância, adotado pelo SVE do município, obteve-se a cobertura de notificações de surtos de toxinfec-ções no período de estudo. Destaca-se que além do Destaca-setor central da SVE, há 26 pontos distribuídos pelo mu-nicípio, responsáveis pela busca e detecção de ocorrência de surtos de-signados “sentinelas” constituídos por 12 Unidades Básicas de Saúde -UBS, 10 Unidades de Saúde da Fa-mília - USF e quatro hospitais. Ou-tros pontos também auxiliam nas notificações como escolas e creches, empresas, laboratórios públicos e privados, centros comunitários e a sociedade em geral.
2. Para definir a característica de cada surto, foram coletadas informa-ções junto aos comensais envolvidos referentes aos sinais e sintomas e suas freqüências de manifestações nos doentes, período de Incubação (PI) da doença, número de pessoas
en-volvidas e local de ocorrência. Re-gistrou-se, também, a idade e gêne-ro dos comensais.
3. O provável alimento/prepara-ção responsável pelo surto de toxin-fecção foi identificado a partir da metodologia descrita pelo Centro de Vigilância Epidemiológica CVE do Estado de São Paulo (CVE, 2003). Este método baseia-se no cálculo do Risco Relativo (RR) para cada ali-mento/preparação. O RR é a razão entre a ocorrência de toxinfecção dos comensais que consumiram e dos que não consumiram o alimen-to em questão. O RR mede quanalimen-to maior é o risco de adoecer entre aqueles que foram expostos ao ali-mento. O alimento/preparação que apresentou o maior RR e plausibi-lidade biológica para provocar a doença foi considerado incrimina-do.
4. Após o cálculo do RR que in-dicou o provável alimento incrimi-nado, foram aplicados pelo autor deste trabalho, no local de ocorrên-cia do surto, os seguintes instrumen-tos metodológicos especialmente ela-borados para a pesquisa:
▲ lista de verificação das Boas Práticas de Higiene elaborada com base nos regulamentos sanitários vi-gentes (BRASIL, 1997 e 2004), onde foram contemplados aspectos rela-cionados à higiene ambiental, pes-soal e procedimental;
▲ questionário junto ao(s) mani-pulador(es) responsáveis pelo prepa-ro do alimento incriminado buscan-do identificar as seguintes informa-ções: escolaridade do manipulador, ingredientes e origem dos mesmos e descrição detalhada de todo o pro-cesso de preparação incluindo ingre-dientes, temperaturas empregadas, tempo de armazenamento pré e pós-cocção.
5. A partir do estudo das caracte-rísticas gerais de cada surto, o PI, a duração da doença, os sintomas ob-servados, o alimento incriminado e os mecanismos de contaminação dos alimentos e transmissão das doenças, definiu-se o mais provável agente etiológico responsável pelo surto de toxinfecção (SÃO PAULO, 2006).
Por se tratarem de informações de domínio público e da utilização de metodologia elaborada e validada
pelo CVE do estado de São Paulo, para ser aplicada rotineiramente pela Vigilância Epidemiológica dos mu-nicípios nas investigações de surtos de toxinfecções alimentares, não foi necessário submeter este estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa.
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ESULTADOSED
ISCUSSÃONo período de julho de 2005 a julho de 2006 foram notificados e investigados sete surtos de toxinfec-ções alimentares no município de Limeira, SP, nomeados aqui de A, B, C, D, E, F e G. Constatou-se, a partir das investigações, o envolvi-mento de 95 pessoas nos surtos, das quais 67 (70,5%) adoeceram. A Fi-gura 1 mostra a distribuição das ocor-rências dos surtos de toxinfecções dentro do período de estudo.
De acordo com a análise da Fi-gura 1, observa-se que a distribui-ção dos surtos no período de estu-do ocorreu de forma não concen-trada em um determinado período, portanto, as ocorrências não apre-sentaram sazonalidade. Destaca-se que os surtos A e B ocorreram em agosto e outubro de 2005, respec-tivamente; C e D em janeiro de 2006; E em março de 2006 e os surtos F e G, em julho de 2006.
As informações em relação aos comensais envolvidos como percen-tual de doentes, gênero, estágio de vida e sintomas estão divididas por surto e apresentadas no Quadro 1.
A maioria dos surtos ocorreu em residência (85,7%) e apenas um (14,3%), em unidade de produção de refeição de empresa privada. Acre-dita-se que este fato pode ser reflexo da atual legislação sanitária: Resolu-ção RDC nº216 de 15 de setembro de 2004 editada pela Agência Nacio-nal de Vigilância Sanitária (ANVI-SA) do Ministério da Saúde (BRA-SIL, 2004). A referida Resolução estabelece procedimentos de Boas Práticas para serviços de alimentação
Figura 1 – Distribuição das ocorrências de surtos notificados e investigados ao longo do período de estudo no município de Limeira, SP. 2006.
a fim de garantir as condições higiê-nico-sanitárias do alimento prepara-do. A inobservância ou desobediên-cia ao disposto nesta Resolução con-figura infração de natureza sanitária. Contudo, apenas o referido Regula-mento não garante os corretos pro-cedimentos por parte dos serviços de alimentação. Nesse sentido, destaca-se que o município de Limeira, SP
possui uma efetiva atuação da Vigi-lância Sanitária, que fiscaliza semes-tralmente as unidades de serviços de alimentação e, quando necessário, toma as providências previstas no Código Sanitário e aumenta a frequência da fiscalização no esta-belecimento infrator a fim de verifi-car se medidas corretivas e preventi-vas foram executadas.
Para os alimentos preparados nos domicílios, porém, não existe um ato legal que normatize essas práticas e garanta condições higiênico-sanitá-rias satisfatóhigiênico-sanitá-rias. Esse fato contribui para o emprego de práticas inadequa-das nas preparações dos alimentos que podem vir a servir, mais facil-mente, como transmissores de doen-ças. Nesse aspecto é necessário um
1Os surtos estão identificados com letras de A a G.
Quadro 1 – Número de comensais envolvidos, distribuição percentual dos doentes por gênero, estágio de vida e sintomas por surto investigado. Limeira, SP. 2006.
trabalho educacional abordando hi-giene e manipulação de alimentos mais efetivo junto à população.
O fato da maioria dos surtos te-rem ocorrido em residência infere que existem problemas relevantes na manipulação de alimentos no âmbi-to domiciliar. Esses surâmbi-tos, muitas vezes, repercutem com pouca aten-ção na saúde pública, uma vez que o número de pessoas envolvidas é pequeno por tratar-se apenas de
fa-miliares e convidados. Contudo, eles ocorrem em maior número compa-rado aos surtos de maior escala (res-taurantes, cerimoniais, etc.) e, com isso, o número de pessoas envolvi-das torna-se expressivo o que causa um grande impacto na saúde públi-ca. Leite & Waissmann (2006), ob-servaram que 42% dos surtos de to-xinfecções alimentares notificados no Brasil, de 2000 a 2002, foram de origem domiciliar.
As prováveis preparações incri-minadas presentes nas refeições, o RR, os prováveis agentes etiológicos responsáveis pelos surtos, o percen-tual de itens não-conformes com as Boas Práticas de Higiene (BPH) e os fatores que contribuíram para a ocor-rência dos surtos estão apresentados no Quadro 2.
A partir da análise do Quadro 2, nota-se que os prováveis agentes etiológicos são de natureza
exclusi-* mede quanto maior é o risco de adoecer entre aqueles que foram expostos à preparação. A preparação considerada incriminada foi aquela que apresentou o maior RR comparada com outras preparações da mesma refeição e plausibilidade biológica para provocar a doença.
Quadro 2 – Preparação incriminada, RR, agente etiológico responsável, percentual de itens não-conformes com as BPH e os fatores contribuintes dos surtos investigados. Limeira, SP.2006.
vamente bacteriana. Ressalta-se que um único surto de toxinfecção pode ter tido mais de um fator de contami-nação e/ou multiplicação de patóge-nos, figurando neste caso, uma so-matória de procedimentos inadequa-dos que comprometeu a segurança do alimento/preparação.
Entre os manipuladores respon-sáveis pelas preparações envolvidas nos surtos deste estudo, 71,4% pos-suía como grau de escolaridade, ní-vel fundamental incompleto. Ou seja, manipuladores menos instruídos es-tiveram envolvidos na maioria dos surtos de toxinfecções alimentares observados. Esse fato pode ser justi-ficado pelo desconhecimento de prá-ticas básicas de higiene e manipula-ção de alimentos e/ou por dificulda-des para assimilar e colocar em ope-ração as referidas práticas. Nenhum dos manipuladores envolvidos nos surtos era profissional da área de ali-mentação e, também, não possuía cursos e/ou treinamentos na área de higiene e manipulação de alimentos. Os resultados do Quadro 2 eviden-ciam os altos índices de não confor-midades observadas nos locais dos surtos (30 a 70%) referentes às Boas Práticas de Higiene o que indica con-dições insatisfatórias tanto ambien-tais como operacionais.
Pesquisas demonstram que treina-mentos e/ou cursos sobre procedi-mentos de higiene e conservação dos alimentos são importantes e podem ser um diferencial para práticas ina-dequadas precursoras de surtos de toxinfecções alimentares.
Em estudo realizado em restau-rante comercial por Pansa et al (2006), observaram-se as condições higiênico-sanitárias durante a mani-pulação dos alimentos, antes e após o treinamento dos manipuladores e constatou-se, na última etapa de ob-servação, um aumento de 13% dos itens em conformidade com a legis-lação, em relação à avaliação inicial Outro estudo evidencia que além do
significativo aumento das práticas adequadas à legislação, os manipu-ladores tornaram-se multiplicadores dos conhecimentos adquiridos no treinamento (GIMARÃES,2006).
Os treinamentos sobre práticas de higiene e manipulação de alimentos devem, também, ser destinados à população em geral e não somente aos profissionais do ramo da alimen-tação. Porém, se a escolaridade do público-alvo for baixa essa variável pode representar um obstáculo na efetividade e eficácia do treinamen-to. Portanto, aliado ao treinamento técnico é necessário um projeto pe-dagógico que torne o conteúdo acessível às pessoas menos instruí-das.
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ONCLUSÃONo período de estudo houve a ocorrência de sete surtos de toxin-fecção alimentar em Limeira, SP, identificados por meio da estrutura do SVE do município que contem-plou todas as regiões e permitiu a investigação dos casos. A metodo-logia empregada na investigação mostrou-se efetiva e eficaz uma vez que permitiu conhecer os mecanis-mos desencadeadores de cada surto mesmo não dispondo de amostras de alimentos para serem analisadas.
Os surtos ocorreram, em maioria, a partir de preparações/alimentos manipulados em domicílios (85,7%). Os agentes etiológicos responsáveis foram exclusivamente de origem bacteriana. Os surtos ocorreram em locais nos quais a média percentual de itens não-conformes às Boas Prá-ticas de Higiene variou de 30,4 a 76,9. Concluiu-se que há necessidade de uma intervenção junto à popula-ção a fim de minimizar as não-con-formidades, reduzir as possibilidades de contaminação durante a manipu-lação de alimentos e consequente-mente reduzir as ocorrências de sur-tos de toxinfecções.
Uma maneira eficiente de atingir esses objetivos é realizar treinamen-tos com didática acessível sobre hi-giene e manipulação de alimentos para toda população, principalmen-te para os menos instruídos.
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EFERÊNCIASBRASIL. Ministério da Saúde. Agên-cia Nacional de VigilânAgên-cia Sani-tária. Portaria – Portaria nº 326 de 30 de julho de 1997: Regula-mento Técnico sobre “Condições Higiênico-Sanitárias e de Boas Práticas de Fabricação para Es-tabelecimentos Produtores/In-dustrializadores de Alimentos”. Disponível em: < http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/ showAct.php?id=100 > Acesso: 21 jun 2007.
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