Ana Glória Fonseca & João Luís Baptista
1. Agentes patogénicos 2. Doenças no viajante 3. Medidas de prevenção
Doenças transmitidas pela água e alimentos
Com vacinação
Poliomielite
Hepatite A
Febre tifóide
Cólera
Sem vacinação
Diarreia do viajante e
disenterias
Parasitoses intestinais
Hepatite E
Agentes de doenças transmitidas pelos alimentos e características epidemiológica
Bactérias e
reservatórios
Bacillus cereus (solo):
arroz, carne, legumes
Brucella spp (bovino, cabra,
ovelha): leite cru, produtos láteos
Escherichia coli (homem,
bovino, aves, ovelha)
Salmonella typhi e paratyphi (homem e
animais): carne, aves, ovos, produtos lateos Shigella (homem): saladas de batata e ovos Vírus e reservatórios Hepatite A (homem): mariscos, crustáceos, frutas, legumes crus
Ana Glória Fonseca & João Luís Baptista
Escherichia coli
Enterotóxica – Homem: saladas, alimentos crus Enteropatogénia – Homem: leite
Entero-invasiva – Homem: queijo
Entero-hemorrágica - Bovinos, aves dométicas, ovelhas: carne mal cozida, leite fresco, queijo
Agentes de doenças transmitidas pelos alimentos e características epidemiológica
Protozoários e
reservatórios
Cryptosporidium parvum
(homem, animais): leite fresco, salsichas cruas não fermentadas
Entamoeba histolytica (homem):
legumes e frutas
Giardia Lamblia (homem,
animais): legumes e frutas
Toxoplasma gondii (gato, porco):
carne mal cozinhada, alimentos crus
Helmintas e
reservatórios
Ascaris lumbricoides (homem):
alimentos contaminados pelo solo
Água e alimentos
Doenças infecciosas
Diarreia do viajante
Efeitos no Viajante
Atenção: Recém-nascidos Crianças Grávidas Idosos ImunodeprimidosÁGUA E
ALIMENTOS
Alimentos e bebidas
contaminados são as causas
mais frequentes de doença em
Doenças comuns no viajante
Diarreia: mais frequente
Afeta até 80% dos
viajantes (destinos de
alto risco)
Alta morbilidade e baixa
mortalidade
•
1% das hospitalizações
•20% ficam “na cama” por
um dia
•40% mudam de itinerário
Hepatite A
Febre Tifóide
Cólera ???
Diarreia
Ligeira (< 3 dejeções/dia)
Moderada (> 3 dejeções/dia)
Grave
Náuseas
Vómitos
Dor abdominal
Febre
Perda hemática
Devido a ingestão de alimentos, bebidas ou água para consumo, contaminados (bactérias, vírus, parasitas, fungos ou toxinas)
Doenças comuns no viajante: diarreia
Ocorre nos primeiros dias (ou após a viagem)
Hepatite A
Febre tifóide
Diarreia do viajante
Ana Glória Fonseca & João Luís Baptista 4% 26% 34% 26% 40% 28% 21% 15% 42% 41% 50% 33% 25% 30% 45%
Incidência de diarreia nas 2 semanas após viagens de Europeus (Chemotherapy 41 supl1:20-32, 1995)
Diarreia do viajante
Evolução
Avaliação
Resolução espontânea (3-4
dias)
1 semana: 10%
1 mês: 2%
mais de 3 meses: < 1%
Quando e como iniciou
Frequência de dejecções e
características das fezes
aquosas, sangue, muco
Sintomas sistémicos
febre, calafrios, tenesmo, letargia,
sede, mialgias
taquicardia, alterações do volume
urinário e do turgor cutâneo,
náuseas, vómitos, dor abdominal,
cólicas, alterações do sensório
DIARREIA DO VIAJANTE
Clínica e tratamento da desidratação
Sinais de desidratação ligeira (perda
3-5% fluidos)
mucosa oral ligeiramente seca sede algo aumentada
Administrar 50 ml/ kg de solução oral em 2 a 4 h
Sinais de desidratação moderada
(perda 6-9% fluidos)
mucosas secas / sede aumentada
olhos encovados / fontanela deprimida diminuição do turgor cutâneo e do débito urinário
Administrar 100 ml/ kg de solução oral lentamente
Perda de >10% fluido
pulso rápido cianose extremidades frias polipneia letargia e coma Administrar 20 ml/kg EV de soro fisiológico ou lactato de Ringer até estabilizar, depois 50-100ml de soluçãoMaioria surtos auto-limitados (poucos dias)
Assim que se instala:
Consumir muitos líquidos
Se persistir por mais de um dia:
Solução de sais de reidratação
Manter a ingestão normal de alimentos
(Antibiótico)
Persiste por mais de 3 dias Motilidade intestinal excessiva
Sangue nas fezes, vómitos de repetição ou febre
Água e alimentos
Tratamento da água de consumo considerada pouco
segura
• Ferver a água durante 1 minuto • Deixar arrefecer coberta
Calor
• Hipoclorito
• 2 gotas de lixivia / 1L água • Pastilhas
• Iodo
• 5 gotas de tintura de iodo /1L água • 8 gotas de iodopovidona/1L água
Desinfeção química
• Filtros portáteis
Filtração
Tratamento da água de consumo
considerada pouco segura
Bactérias Vírus Giardia Amiba Cryptospo-ridium Nematodos Cercária Calor + + + + + Filtração + +/- + + + Hipoclorito Iodo + + + - +/-
Tratamento – diarreia do viajante
Re-hidratação oral
Água, chá…
Soro de re-hidratação oral comercial ou caseiro
Manter amamentação nos lactentes
Ana Glória Fonseca & João Luís Baptista
Se a solução SRO não estiver disponível:
6 colheres de chá rasas de açúcar + 1 colher de chá rasa de sal num litro de água potável
Tratamento – diarreia do viajante
Antidiarreicos
Loperamida (alívio sintomático no adulto)
Racecadotril Tiorfan®
Antibiótico
Diarreia com mais de 2-3 dias
Diarreia com febre ou calafrios
Diarreia com sangue, muco ou pus
Ana Glória Fonseca & João Luís Baptista
Diarreia ligeira a moderada, sem febre ou perdas de sangue: tomar até 3x
dia até 3 dias
Prevenção ???
História repetida de diarreia Acidez gástrica diminuída
Não podem estar doentes durante a viagem
Com patologia associada onde a diarreia possa ser mal tolerada
Tratamento
Na diarreia grave é por vezes necessário automedicação)
Diarreia do viajante
tratamento
Antibióticos
se diarreia moderada a severa,
com sangue, ou febre, ou
calafrios
Ciprofloxacina 500 mg dose
única ou 12/12h x 3d
Cotrimoxazol 2 cp de
960mg dose única, ou 12/12h
x3d
Azitromicina 500 mg/d, x 3-7
d
Metronidazol 250 mg 8/8h, x
7d
Rifaximina
Nas crianças
Não misturar as
preparações com leite
Não administrar a biberão
Administrar com pequenas
colheres de chá, lentamente
(1/2 chávena/h), a cada 5-10
min. se lactentes, a cada 30
min. se 2-3 anos de idade
Se vómitos manter a
administração
Reavaliar após 4 horas
DIARREIA DOS VIAJANTES
P.I. –
1 a 5 dias
CLIN. –
Diarreia aquosa 10 a 20 x dia
Náuseas, febre, dores abdominais
Por vezes (20% dos casos) a diarreia
persiste por 10 dias
RX –
Repouso
Evicção de comidas sólidas
Rehidratação oral
Antibióticos?
Profilaxia antibiótica?
CÓLERA INTÓXICAÇÃO ALIMENTAR
DIARREIA PRECEDE O VÓMITO A SEGUIR AOS VÓMITOS, ASSOCIADA A DORES
ABDOMINAIS
VÓMITOS AQUOSO
(SEM ESFORÇO) ALIMENTAR
NÁUSEAS AUSENTES PRESENTES
ERUCTAÇÕES RARAMENTE PRESENTES
DOR ABDOMINAL LIGEIRA INTENSA
CÓLERA INTÓXICAÇÃO ALIMENTAR
TENESMO AUSENTE PRESENTE
FEZES
“ÁGUA DE ARROZ” COPIOSAS
FEZES LIQUIDAS CHEIRO INTENSO
URINA OLIGOANÚRIA NÃO HÁ ANÚRIA
CAIMBRAS INTENSAS
(UQANDO PRESENTES) SÓ NAS EXTREMIDADES
COLAPSO POR DESIDRATAÇÃO POR TOXÉMIA
FEBRE HIPOTERMIA FEBRIL
CEFALEIAS AUSENTES PRESENTES
DISENTERIA
Diarreia com muco e sangue
DISENTERIA AGUDA
Shingella
Salmonela
Campilobacter
E. Coli (EICE)
Yersinia enterocolitica
Amebiase
Colite pseudomembranosa
DISENTERIA BACILAR
DISENTERIA AMEBIANA
DOENÇA AGUDA (epidemia)
“Lying-down dysentery”
DOENÇA CRÓNICA (endemia)
“Walking dysentery”
Período de incubação curto
( ≤ 7 dias )
Período de incubação longo
( 20-90 dias )
Início agudo
Início insidioso
Febre
Febre geralmente só nas
complicações
Complicações:
Artrite tóxica, uveite
Complicações:
Abcessos, perfuração
intestinal
Dor abdominal difusa
Dor abdominal localizada
DISENTERIA BACILAR
DISENTERIA AMEBIANA
Úlceras transversais Superficiais
Úlceras longitudinais
na sequência de abcessos da submucosa
Úlceras superficiais com bordas irregulares comunicando umas com as outras
Tecido de granulação na base geralmente não perfuram
Úlceras ovais, regulares, envolvendo toda a espessura
da parede
Tecido necrótico na base Geralmente perfuram
Mucosa hiperemiada e inflamada Mucosa não hiperemiada Parede intestinal espessada Fezes em pequena quantidade,
parecendo geleia vermelha, sem cheiro intenso
Fezes copiosas, misturadas com muco e sangue, cheiro intenso a sangue em decomposição
Tenesmo intenso Não é habitual tenesmo Muito PMN nas fezes
Muitos eritrócitos agregados
Trofozoitos de E. histolytica com eritrócitos “ingeridos
Leucocitose nas fases precoces
Leucocitose neutrófila
10.000 a 25.000 leucocitos/ l
Prevenção de doenças transmitidas pela água
e alimentos
Medidas gerais
Prevenção de doenças transmitidas pela água
e alimentos
A melhor prevenção é a seleção e preparação cuidadas dos alimentos e
bebidas
Bebidas: precauções
Com geloSumos com mistura de água Não engarrafadas
Beber pelo copo
Bebidas frias engarrafadas ou
empacotadas (seladas) e
quentes
Alimentos: evitar
Alimentos crus/malcozinhados ou manipulados
expostos à temperatura ambiente por várias H
exceto frutos e vegetais descascados ou desinfetados
Alimentos cozinhados frios ou maionese/ovos crus
Frutos que não podem ser descascados ou não intactos Leite não pasteurizado
Alimentos de vendedores ambulantes
Gelados/gelo de proveniência duvidosa
Prevenção de doenças transmitidas pela água
e alimentos
Alimentos sem riscos
Alimentos lavados com água fervida, iodo e solução de cloro Fruta com pele integra e descascada pelo próprio
Café e chá quentes
Bebidas engarrafadas e/ou gasificadas
Educar todos os viajantes
Atenção particular
Crianças/RN
Grávidas
Idosos
Finalmente,
O aconselhamento ao viajante tem por
objectivo a redução dos riscos para a saúde
em contexto de viagem
Muitos riscos podem ser evitados ou
minorados
O aconselhamento deve ser dirigido e
individualizado
Os profissionais de saúde devem actuar em
parceria e em rede, envolvendo o viajante
no aconselhamento, para benefício de
todos
A medicina das viagens é dinâmica e obriga
a uma actualização constante por parte dos
profissionais
Viajante Consulta médica Farmácia EnfermagemÁgua e alimentos
DIARREIA DO VIAJANTE
Sinais de desidratação ligeira (perda
3-5% fluidos)
mucosa oral ligeiramente seca sede algo aumentada
Administrar 50 ml/ kg de solução oral em 2 a 4 h
Sinais de desidratação moderada
(perda 6-9% fluidos)
mucosas secas / sede aumentada
olhos encovados / fontanela deprimida diminuição do turgor cutâneo e do débito urinário
Administrar 100 ml/ kg de solução oral lentamente
Perda de >10% fluido
pulso rápido cianose extremidades frias polipneia letargia e coma Administrar 20 ml/kg EV de soro fisiológico ou lactato de Ringer até estabilizar, depois 50-100ml de soluçãoTratamento da diarreia
Maioria surtos auto-limitados (poucos dias)
Assim que se instala:
Consumir muitos líquidos
Se persistir por mais de um dia:
Solução de sais de rehidratação
Manter a ingestão normal de alimentos
(Antibiótico)
Persiste por mais de 3 dias Motilidade intestinal excessiva
Sangue nas fezes, vómitos de repetição ou febre
Água e alimentos
Água e alimentos
DIARREIA DO VIAJANTE
O que não deve fazer
beber água da torneira / lavar os dentes usar gelo, a menos que seja de água segura comer vegetais crus ou saladas frias
comer produtos lácteos não pasteurizados comer frutas que não sejam descascadas pelo próprio
comprar comida a vendedores de rua nadar em rios ou lagos
Nas crianças / bebés
Não misturar as preparações com leite Não administrar a biberão mas com
pequenas colheres de chá, lentamente (1/2 chávena/h), a cada 5-10 min se lactentes, a cada 30 min se 2-3 anos de idade
Se vómitos manter a administração. Há sempre alguma absorção e esta ajuda a parar os vómitos
Reavaliar após 4 horas
Post graduate Medicine,
Rehidratação oral, Vol. 11, nº 6, Junho 1999
Atenção !!!
Escovas de dentes:
descartável ou transportar
consigo
Qualquer profissional de saúde
com conhecimentos em Saúde das Viagens
tem obrigação de
ajudar o viajante a minimizar o impacto
negativo dos riscos associados ao meio
ambiente relacionados com a sua viagem
Afogamento e lesões traumáticas Hipotermia
Golpe de calor, queimaduras solares ou insolação Infecção
Ingestão, inalação ou contacto com bactérias, fungos, parasitas e vírus
patogénicos;
Picadas de mosquitos e outros insectos vectores de doenças infecciosas; Envenenamentos e intoxicações
Ingestão, inalação ou contacto com água contaminada por químicos Picadas ou mordeduras de animais venenosos
Ingestão, inalação ou contacto com aglomerados de plâncton tóxicos.
Efeitos no Viajante
ÁGUA DE RECREIO
E LAZER
Comportamentos seguros
Evitar o consumo de álcool
Supervisionar continuamente as crianças
Evitar temperaturas extremas nas termas ou spas, na sauna, etc.
Evitar a exposição excessiva ao sol
Evitar o contacto com águas contaminadas
Aplicar antisséptico nas feridas e abrasões cutâneos provocados por
corais
Evitar engolir qualquer água contaminada
Aconselhar-se sobre a existência de animais aquáticos perigosos
Utilizar calçado em zonas costeiras, margens de rios e terreno lamacento
Precauçõe
s
Mamíferos (Raiva, Tétano)
Cobras, escorpiões e aranhas (envenenamento)
Animais aquáticos
(envenenamento, feridas)
Insectos e outros vectores de doença
(doenças
várias)
ANIMAIS E
INSECTOS
Água e alimentos
Doenças infecciosas
Diarreia do viajante
Efeitos no Viajante
Atenção: Recém-nascidos Crianças Grávidas Idosos ImunodeprimidosÁGUA E
ALIMENTOS
Shistossomíase (bilharziose, esquistossomose)
Schistosoma haematobium, mansoni, intercalatum, japonicum e mekongi
Contacto com água de lagos e rios
Dermatite por cercárias
15 dias depois, durante
24-72h
Febre de Katayama
- síndrome febril com calafrios,
sudação e mialgias. Eritema urticariforme e
linfadenopatias, diarreia com sangue. Discreta
hepato-esplenomegália. Tosse seca.
Riscos associados ao Meio Ambiente
S. haematobium
granulomas, nódulos ou pólipos na bexiga
úlceras da mucosa
lesões obstrutivas do trato urinário
calcificações na bexiga
carcinoma pavimento celular da bexiga
Clínica
hematúria crónica
infecções urinárias de
repetição
obstrução urinária
fístulas vesicais
eosinofilia
Diagnóstico
visualização dos ovos
nas fezes, urina,
peças de biopsia
Riscos associados ao Meio Ambiente
S. mansoni
S. japonicum
S. mekongi
granulomas focais e fibrose
polipose cólica
pseudotumores intestinal
fibrose periportal
Clínica
Assintomáticos
Diarreia
crónica/intermitente com sangue desconforto abdominal Cólicas Anorexia, fadiga
Febre
Varizes esofágicas
Ascite
Esplenomegália
Tratamento
Praziquantel
40 mg/kg/ dose única
Infeção grave
50-60 mg/kg com 4-6 h de intervalo
Não beber água da torneira / lavar os dentes
Não usar gelo, a menos que seja de água segura
Não comer vegetais crús ou saladas frias
Não comer produtos lácteos não pasteurizados
Não comer frutas que não sejam descascadas pelo
próprio
Não comprar comida a vendedores de rua
American Academy of family Physicians, julho 1999
Diarreia do viajante
Entamoeba histolytica
Espécies morfologicamente
idênticas –
Entamoeba histolytica
e a
E. dispar
(não patogénica)
Distribuição mundial,
principalmente nos países quentes
com níveis de higiene baixos
500 milhões de indivíduos
infectados com
Entamoeba
Entamoeba histolytica
E. dispar
com uma prevalência de cerca de dez
vezes superior ao da
E. histolytica
E. histolytica
responsável por cerca 40 milhões
de casos de doença por ano com 40 000 a 100
000 de mortes
Na Europa cerca de 4% de indivíduos são
portadores. Prevalências mais altas em grupos
de risco
Entamoeba histolytica
Homem é o reservatório e
mais raramente: cão e
gato
Infecções são
consequência da ingestão
de alimentos, águas ou
mãos contaminadas com
quistos maduros (quistos
com quatro núcleos)
Moscas ou outros
insectos podem ser
vetores mecânicos
(transporte de quistos
fezes > alimento)
Quistos: grande
resistência em ambiente
húmido e temperaturas
moderadas
Tratamento das águas
com cloro não é
suficiente para inativar
quistos
Reinfecções: possíveis
porque durante infecções
praticamente não se
Entamoeba histolytica
A infecção pode
apresentar sinais clínicos 2-4 semanas após a
contaminação ou somente após um período de
incubação de vários meses
• Amibíase intestinal sintomática (invasiva) • Amibíase intestinal assintomática • Amibíase extra-intestinal – abcessos hepáticos amibianos
Duas formas morfológicas • Quisto
• Trofozoíto
Forma hematofágica
Transmissão fecal/oral
Contaminação por via digestiva Coloniza o intestino
Entamoeba histolytica
Assintomática Sintomática Desinteria amibiana Extra-intestinal Abcesso amibiano Forma minuta?
Entamoeba histolytica
Amebíase intestinal
Diagnóstico
Observação microscópica de
fezes frescas (fixadas se não
forem imediatamente
observadas)
Importante diferenciar das
amibas não patogénicas
Deteção dos copro-antigénios
Abcesso hepático amibiano
Radiologia
Detecção de anticorpos
Prevenção: zona endémica
Lavar as mãos depois de
defecar e antes de manipular
alimentos
Tratar a água: ferver ou filtrar
Não consumir saladas e
descascar os frutos
Parasitoses intestinais
São microrganismos
que parasitam o tubo
digestivo.
Biliões de Parasitoses
HELMINTAS
Ecossistema
Mãos e roupas sujas =
possível introdução de microorganismos causadores de doença
Consequências
Anemia
Helmintas (vermes)
Os mais prevalentes agentes de infecção humana
Características comuns
1.
Grande tamanho (visíveis macroscopicamente)
2.
Não se multiplicam exclusivamente no Homem, resultando a
doença humana da exposição repetida e da reinfecção
3.
Produzem resposta imunitária incompleta ou ausente,
permitindo a reinfecção frequente
4.
Os eosinófilos são o principal mecanismo de defesa
imunológica do hospedeiro (efeito citopático para o
parasita)
Diagnóstico (Métodos laboratoriais)
Recursos importantes no/a
diagnóstico das infecções e doenças parasitárias
estudo dos parasitas
das relações parasita-hospedeiro
epidemiologia das parasitoses
Enorme variedade de técnicas tem sido desenvolvida
Material para exame: amostras de fezes: tratadas sempre
como material potencialmente infetante (luvas e máscaras)
com todos os cuidados higiénicos de rigor.
Exame parasitológico das fezes
Técnica de concentração ou Método de Ritchie
Técnicas de concentração
Método de Willis
Método de Telemann-Lima
Método de Kato-Katz
DIRECTO COM LUGOL
Coloração de Tricromo
Amostras de fezes
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