Declaração de Conflitos de Interesse

(1)

Declaração de Conflitos de Interesse

ç

Nada a Declarar

(2)

AVANÇOS LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO

DO PACIENTE COM RESISTÊNCIA À INSULINA

José Gilberto Henriques Vieira Fleury Medicina e Saúde 41o _{CBPC/ML, Salvador, 07/09/2007}

(3)

AGENDA

• Por que medir resistência à insulina

• Importância da condição de resistência à insulina:

definições de Síndrome Metabólico

• Correlações entre os vários marcadores de

Síndrome Metabólico

• Diagnóstico laboratorial de resistência insulínicaDiagnóstico laboratorial de resistência insulínica

– Metodologias disponíveis – Limitações

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ANORMALIDADES METABÓLICAS E RESISTÊNCIA À

INSULINA

• Reaven em 1988 relacionou resistência à insulina com risco cardiovascular em não diabéticos • Hiperinsulinemia/resistência à insulina correlaciona‐ se com: se com: – tolerância à glicose limítrofe e evolução para DM2; – Hiperlipidemia pós‐prandial, aumento de triglicérides, diminuição de HDL; diminuição de HDL; – Aumento de ácido úrico; – Retenção de sódio, hipertensão; – Elevação da freqüência cardíaca em repouso; – Ovários policísticos;

(5)

RELAÇÃO ENTRE RESPOSTA INSULÍNICA E MORTALIDADE POR DOENÇA CARDIOVASCULAR

SEGUIMENTO DE 22 ANOS ESTUDO DOS POLICIAIS DE HELSINKI P l M l SEGUIMENTO DE 22 ANOS: ESTUDO DOS POLICIAIS DE HELSINKI, Pyorala M et al.

Diabetes Care 23:1097‐1102, 2000 10 0 12.5 s -a n o 5 0 7.5 10.0 e /1000 p esso a s 0.0 2.5 5.0 m o rt a lid a d e 0.0 1 2 3 4 5 quintis da AUC de insulina

(6)

POTENCIAL EVOLUÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA ATÉ O DIABETES TIPO 2

(7)

SINALIZAÇÃO INSULÍNICA: INDUÇÃO DE AÇÕES

METABÓLICAS E MITOGÊNICAS

(8)

DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA À INSULINA

• É necessário defini‐la bioquimicamente?q • “Gold Standard”: “clamp” euglicêmico. Limitações: custoso, complexo; • Medidas alternativas: – Dados Clínicos P fil li ídi – Perfil lipídico – Dosagem de insulina – Índices baseados em glicemia e insulinemia de jejumg j j • HOMA‐IR • QUICKI

– Curva glicêmica com dosagem de insulina – Curva glicêmica com dosagem de insulina – kITT

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CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE SÍNDROME METABÓLICA SEGUNDO A IDF

Alberti KGMM et al. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 366:1059-62, 2005

Outras definições para os limites de circunferência abdominal:

1. NCEP-ATP: >102 cm para homens e >88 cm para mulheres

2. Barbosa PJB et al. Arq Bras Cardiol 2006; 87:366-373: >88 cm para homens e >84 cm para mulheres (1439 adultos Salvador, base: curva ROC para DM e SM)

(10)

INDICADORES DE RISCO METABÓLICO:

SOBREPOSIÇÃO ENTRE O QUARTIL SUPERIOR DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL (W), RESISTÊNCIA À INSULINA (IR) E RESPOSTA À INSULINA (HI) NUMA COORTE DE 1308

INDIVÍDUOS INDIVÍDUOS

(11)

EVOLUÇÃO DOS ENSAIOS PARA A MEDIDA DE

INSULINA SÉRICA

• Primeiro radioimunoensaio descrito (Yalow and ( Berson, JCI 1960) • RIEs utilizavam anticorpos policlonais produzidos em ( b ) d l íd animais (cobaias) imunizados com insulina extraída de pâncreas de animais (bovina, porcina)

• Ensaios imunométricos: anticorpos monoclonais

contra insulina humana recombinante

• Especificidade pode ser “moldada” pela escolha dos p p p monoclonais

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MEDIDA DE INSULINA SÉRICA: PROBLEMAS DE

PADRONIZAÇÃO

• _{Diversos fragmentos de proinsulina em}

_{Diversos fragmentos de proinsulina em}

circulação;

• _{Diferentes ensaios empregam anticorpos com}

_{Diferentes ensaios empregam anticorpos com}

diferentes especificidades contra insulina;

• RIE com anticorpos policlonais não é mais

RIE com anticorpos policlonais não é mais

aceitável;

• Necessidade de conhecimento do grau de

Necessidade de conhecimento do grau de

especificidade do ensaio empregado.

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ESQUEMA DO METABOLISMO DA PROINSULINA

SQU MA O M TA O ISMO A PROINSU INA

65 NH2 COOH 1 30 1 21 PROINSULINA PROINSULINA

ARG32/GLU33 SPLIT _{ARG65/GLY66 SPLIT}

PEPTÍDEO C

DES-ARG31/ARG32 DES-LYS64/ARG65

A B

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ESTRUTURA TERCIÁRIA DA MOLÉCULA DE

INSULINA

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REATIVIDADE CRUZADA EM DIFERENTES

ENSAIOS PARA INSULINA SÉRICA

• Vieira JGH et al. Desenvolvimento de um RIE heterólogo para a dosagem de insulina humana

no soro Rev Bras Patol Clin 1980; 16:108 114 no soro. Rev Bras Patol Clin 1980; 16:108‐114 – Proinsulina 100% – Arg32/Glu33‐split 90% – Arg65/Gly66‐split 193% – Des‐Arg31/Arg32 340%Des‐Arg31/Arg32 340% – Des‐Lys64/Arg65 170% – Peptídeo C < 0,1% • Vieira JGH et al. Comparison of the determination of insulin by a monoclonal antibody‐based

immunofluorometric assay and by radioimmunoassay. Braz J Med Biol Res 1995; 28:537‐543. immunofluorometric assay and by radioimmunoassay. Braz J Med Biol Res 1995; 28:537 543. – Proinsulina <0,1% – Arg32/Glu33‐split <0,1% – Arg65/Gly66‐split 100% – Des‐Arg31/Arg32 <0,1%g / g , – Des‐Lys64/Arg65 100% – Peptídeo C <0,1%

(16)

COMPARAÇÃO ENTRE VALORES DE INSULINA OBTIDOS COM METODOLOGIAS DIFERENTES

COM METODOLOGIAS DIFERENTES Vieira JG et al. Braz J Med Biol Res 28:537‐543, 1995 300 350 400 200 250 300 a m U I/L 100 150 200 n= 300 r= 0,80 In s u lin a 0 50 100 0,80

(17)

ESTUDO DA ESPECIFICIDADE DO ENSAIO DE INSULINA PERKIN‐

ELMER EM RELACÃO A INSULINAS MODIFICADASM R M R ACÃO A INSU INAS MO IFICA AS

Vieira JG et al. Arq Bras Endocrinol Metab 51:504‐5, 2007

1000000 10000000

100000 1000000

Insulina Humana Regular Humalog p s 1000 10000 g NovoRapid Lantus c p 1 10 100 1000 100 1000 U/L

(18)

EXEMPLO DE FALSA RESISTÊNCIA À INSULINA: SÍNDROME DE HIRATA EM PACIENTES ADULTO COM HIPOGLICEMIA, GLICEMIA , DE JEJUM DE 85 mg/dL E INSULINA DE 98 mUI/L Paiva ES et al. Pancreas 32:431‐2, 2006 500 600 neutral pH 75 100 pH 2.8 buffer /L 200 300 400 neutral pH pH 2.8 V0 In s u li n m U I/ L 25 50 in s u li n m U I/ 5 10 15 20 25 0 100 tube 0 5 10 15 20 25 0 25 t b tube tube Cromatografia em coluna de Superdex Peptide Cromatografia em coluna de Proteina G sepharose

(19)

ESPECIFICIDADE DOS ENSAIOS PARA

Í

Ó

PEPTÍDEO C E PRÓ‐INSULINA

• Peptídeo C:

Peptídeo C:

– IFMA PerkinElmer: pró‐insulina: 51%, 32‐33 split: 35% des 64‐65 split: 92% 35%, des 64 65 split: 92%

• Pró‐insulina:

Dalbosco et al Braz J Med Biol Res 29:193 199

– Dalbosco et al. Braz J Med Biol Res 29:193‐199,

1996: 100% com split 65‐66, des 64‐65, 0% com insulina, peptídeo C e pró‐insulina split 32‐33 e insulina, peptídeo C e pró insulina split 32 33 e des 31‐32

(20)

DESENHO DE ENSAIOS ESPECÍFICOS

65 NH2 COOH 1 30 1 21 PROINSULINA Anticorpos comuns e específicos contra Epitopos únicos PEPTÍDEO C INSULINA PEPTÍDEO C A B INSULINA

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DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA À INSULINA COM

BASE NA MEDIDA DE INSULINA

• Insulinemia em jejum

• Índices:

– HOMA‐IR (homeostasis model assessment of insulin resistance)(insulina mUI/L x glicemia l/L/22 5) mmol/L/22,5) – QUICKI (quantitative insulin sensitive check

index)(1/log insulina mUI/L + log glicemia mg/dL) index)(1/log insulina mUI/L + log glicemia mg/dL)

(22)

O ÍNDICE HOMA

(

i

d l

)

(Homeostatic model assessment)

• Tem como base o trabalho de Matthews DR et al. Diabetologia 28:412‐9, 1985; • Base em dados experimentais obtidos em humanos e animais; animais; • Aproximação matemática simples da solução não linear original: – HOMA1‐IR = Insulina plasmática em jejum (mUI/L) X glicemia plasmática em jejum (mmol/L)/22.5 • Glicemia mg/dL x 0,0555 = mmol/Lg/ , / • Modelo atualizado não linear: HOMA2 – Levy J et al Diabetes Care 21: 2191‐2, 1998

(23)

AVALIAÇÃO DO HOMA‐IR EM POPULAÇÕES BRASILEIRAS

BRASILEIRAS

Hauache OM, et al. Endocrine 21:137‐8, 2003

5 6 7 3 4 5 HOM A -I R 1 2 215 62 44 0 não obesos DM2 obesos n=215 n=62 n=44

(24)

HOMA Calculator disponível no sítio:

d

k

(25)

VALIDADE DAS MEDIDAS DE RESISTÊNCIA

À

À INSULINA

• Stern SE et al. Diabetes 54: 333‐339, 2005:Stern SE et al. Diabetes 54: 333 339, 2005:

– HOMA‐IR acima de 4,6 sensibilidade de 71,4% e especificidade de 92,0% baseado em curva ROC desenvolvida com clamp • Hauache OM, et al. Endocrine 21:137‐138, 2003: l ã i – Correlação entre HOMA‐IR e QUICKI superior a ‐0,95 em normais, obesos e diabéticos tipo 2

– Correlação entre QUICKI e insulinemia de jejum superior aCorrelação entre QUICKI e insulinemia de jejum superior a ‐0,93

(26)

DEFINIÇÃO DE VALORES NORMAIS DE

HOMA‐IR

Guiringhello MT et al. Distribution of HOMA-IR in brazilian subjects with different g j body mass indexes. Arq Bras Endocrinol Metab 50:573-574, 2006

(27)

CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE INSULINA BASAL E IMC EM INDIVÍDUOS NÃO DIABÉTICOS

IMC EM INDIVÍDUOS NÃO DIABÉTICOS

Reis AF et al. 1st International Congress on “Prediabetes and the Metabolic Syndrome, Berlin, 2005

50 55 60 65 n= 1891 r= 0,535 30 35 40 45 50 u lin a U /L 5 10 15 20 25 In s 20 30 40 50 60 0 5 IMC

(28)

LIMITES DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE NO

DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA À INSULINA

Stern SE et al. Diabetes 54:333‐9, 2005

M d l

ili

d

d d

lí i

• Modelo utilizando somente dados clínicos

– Sensibilidade 78,7%, especificidade 79,6%

• _{Modelo utilizando dados clínicos e perfil}

lipídico

– Sensibilidade 81,3%, especificidade 76,3%

• Modelo utilizando dados clínicos e o HOMA‐

ode o ut

a do dados c

cos e o O

IR:

(29)

LIMITES PARA O DIAGNÓSTICO DE

Ê

À

RESISTÊNCIA À INSULINA

• Stern SE et al Diabetes 54:333‐9 2005

Stern SE et al. Diabetes 54:333 9, 2005

• HOMA‐IR >4,65

ou

• _{BMI >28,9 kg/m2}

ou

HOMA‐IR >3 60 e BMI>27 5

HOMA IR >3,60 e BMI>27,5

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ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE INSULINEMIA BASAL E HOMA EM UM GRUPO DE INDIVÍDUOS ADULTOS NÃO DIABÉTICOS 10 7 8 9 n= 78_{r= 0,959} P<0,0001 5 6 7 O MA -I R 2 3 4 H O 0 10 20 30 40 0 1

(31)

CORRELAÇÃO ENTRE GLICEMIA E INSULINEMIA DE JEJUM EM INDIVÍDUOS ADULTOS NÃO DIABÉTICOS COM IMC NORMAL 95 100 85 90 o se m g /d L 75 80 g lic o n=110 r= 0,3405 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 70

(32)

McLaughlin T et al McLaughlin T et al. Use of metabolic markers to identify y overweight individuals who are insulin resistant. Ann Intern Med 2003; 139:802 809 139:802‐809

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RESUMO E CONCLUSÕES

• Existe alta correlação entre o síndrome e resistência insulínica

• O síndrome metabólico é uma condição cada vez maisO síndrome metabólico é uma condição cada vez mais prevalente; • Sua alta correlação com diabetes, hipertensão, e risco cardiovascular indica a necessidade de reconhecimento, , monitoração e tentativa de reversão; • O diagnóstico de resistência insulínica é bem definido e pode ser feito de diferentes maneiras, com diferentes p , níveis de especificidade e sensibilidade, muitas vezes complementares; • O laboratório clínico tem um papel fundamental no diagnóstico e seguimento de pacientes com resistência insulínica e Síndrome Metabólica jose.vieira@fleury.com.br