FLUXOGRAMA ALTERAÇÕES DO SNC
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES HIV+ NO
PRONTO SOCORRO
O acometimento do SNC em pessoas com infecção pelo HIV representa a terceira causa de atendimento no pronto socorro da FAMEMA.
As doenças neurológicas relacionadas ao HIV dependem diretamente do estágio da doença, cuja melhor medida é o número de CD4.
Na avaliação inicial do paciente com infecção pelo HIV é útil determinar inicialmente se o paciente apresenta ou não sinais focais de localização.
Cefaléia persistente pode representar infecção em SNC, mesmo sem outros sintomas concomitantes (ex: meningite por criptococo). Não é comum a presença de febre.
Ausência de sinais meníngeos não exclui infecção SNC.
Nos usuário de drogas injetáveis deve-se pensar em outros diagnósticos diferenciais como seqüela neurológica por endocardite, abscessos cerebrais, meningite, AVCi por tromboembolismo, AVCh por ruptura de aneurisma micótico. Usuários de cocaína e anfetaminas tem maior risco de convulsões e AVCi.
Agentes retrovirais não-nucleosídeos (Efavirenz) podem causa síndromes psiquiátricas.
História Clínica
Duração dos sintomas: os sinais/sintomas neurológicos do paciente com infecção pelo HIV e comprometimento neurológico podem não ser similares aos dos pacientes imunocompetentes.
Pesquisar: Sintomas sugestivos de aumento da pressão intra-craniana:
cefaléia persistente ou progressiva ou pela manhã, náuseas/vômitos, rebaixamento no nível de consciência.
Sintomas focais: hemiparesia, hemiplegia, hemianopsia, afasia, reflexos assimétricos.
Convulsões.
Se possível checar CD4 e carga viral.
Diagnóstico diferencial das alterações em Sistema
Nervoso Central em pacientes com infecção pelo HIV
Com sinais focais/localização Sem sinais focais ou de localização Toxoplasmose SNC.
Linfoma primário do SNC.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Sífilis meningovascular . Criptococcoma. Tuberculoma. Aspergilloma. AVC.
Demência associado ao HIV. Meningite por criptococo. Meningite asséptica pelo HIV. Encefalite por citomegalovirus. Meningite por tuberculose. Encefalite por varicela –zoster.
I-
Paciente com comprometimento SNC e lesão cerebral
focal
• Usualmente o paciente está alerta, exceto se há efeito de massa, meningite ou encefalopatia metabólica.
• Pacientes com CD4 < 200 são mais acometidos por infecções oportunistas e linfoma primário do SNC, enquanto CD4 > 200 há mais acometimento cerebrovascular, principalmente por complicações de infecções como neurotuberculose e meningite por sífilis.
CD4 < 200
1. Toxoplasmose
• Ocorre devido a reativação de infecção prévia assintomática pelo Toxoplasma gondii.
• É rara quando paciente está recebendo profilaxia com Trimetoprin-Sulfametoxazol para Pneumocisti carinii.
• Pode se apresentar com déficit neurológico, alteração do estado mental, convulsões, com duração de semanas a meses associado a cefaleia, as vezes febre.
2. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP)
• Déficit focal associado a hemianopsia ipsilateral ou hemiparesia, duração de meses , sem febre ou cefaléia. Representa reativação de infecção assintomática pelo JC vírus.
3. Linfoma Primário do SNC
• Déficit motor ou disfunção cognitiva com piora progressiva, às vezes com cefaléia, com duração de meses.
Outras Causas menos comuns de lesões focais
4. Ventriculo encefalite por Citomegalovirus- CD4 < 100
• Ocorre em pacientes em estádios avançados de imunodepressão. Apresentam ataxia ou alteração em pares cranianos. Pode apresentar polirradiculopatia (síndrome da cauda eqüina com paresia, incontinência e hiporeflexia), evolução de dias a semanas. Sem alterações cognitivas.
• Líquido cefalorraquidiano pode apresentar elevação de proteínas, predomínio de polimorfonucleares, glicose baixa ou normal – similar a meningite bacteriana.
5. Abscesso
• Déficit focal progressivo com ou sem cefaléia.
• Suspeitar em pacientes com bacteremia comprovada ou suspeita (usuários de drogas injetáveis, cateter vascular presente, infecção crônica de pele, prótese de válvula cardíaca) ou infecção craniofacial.
• Considerar bacteremia fúngica quando CD4 < 50 e associação com sinusite. 6. Tuberculoma
• Apresentação similar ao abscesso.
• Raro, porém pode aparecer na síndrome de reconstituição imune em pacientes que inicaram recentemente o uso de TARV.
7. Sífilis Meningovascular
• Após Sífilis secundária e acidente vascular isquêmico com ou sem clínica de meningite.
8. Micose angioinvasiva (Aspergillus, mucormicose)
• CD4 < 50 associado a sinusite ou lesão em palato ou abscesso cerebral em associação com acidente vascular encefálico hemorrágico.
9. Vasculopatia por Varicela Zóster
• Lesões múltiplas de pequemos vasos associado a história recente ou remota de varicela-zoster.
10. Complicações da Endocardite Bateriana
• Embolismo séptico (infarto, abscesso ou ambos), ruptura de aneurisma micótico, meningite bacteriana.
II-
Paciente com comprometimento SNC sem lesão cerebral
focal
• Pacientes com Cefaléia persistente ou rebaixamento do nível de consciência ou alteração cognitiva ou distúrbio do comportamento sem a presença de afasia, hemiparesia, hemiplegia ou alteração dos reflexos em hemicorpo podem ter lesão cerebral difusa, meningite, delírio, alterações psiquiátricas ou convulsão.
• Distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, secreção inapropriada do hormônio antidiurético, síndrome perdedora de sal ou hipernatremia do diabetes insipidus), podem descompesar pacientes com infecção do SNC ou linfoma primário do SNC
CD4 < 200
1. Meningite Criptocócica
• Queixa mais comum é cefaléia leve/moderada persistente.
• Alguns apresentam sinais de hipertensão intracraniana (rebaixamento da consciência,), inclusive coma) náuseas, agitação.
• A cefaléia pode ser de forte intensidade, raramente associada a sinais meníngeos, exceto quando quadro de síndrome da reconstituição imune.
2. Demência Associada ao HIV
• Mais comum em pacientes sem esquema de tratamento para o HIV.
• Apresentam alteração cognitiva (lentidão do pensamento, déficit de memória) , alterações de comportamento e motoras ao longo de meses com hiperreflexia. Com avançar da doença, surgem alteração de marcha. • Não há rebaixamento do nível de consciência, exceto em casos avançados
ou associação com outras comorbidades. Outras Causas de Meningite
3. Tuberculose
• Sinais de meningite crônica (cefaléia, sinais meníngeos, alteração do estado mental e de pares cranianos), podendo também cursar com acidente vascular isquêmico de pequenos vasos.
• Pode aparecer na síndrome da reconstituição imune. 4. Sífilis
• Ocorre semanas a meses após infecção primária, usualmente como meningite asséptica ou crônica, associada ou não a alteração nos pares cranianos. Pode ser manifestação isolada da sífilis secundária.
• Pode complicar com acidente vascular isquêmico, convulsões ou hidrocefalia.
5. Invasão linfomatosa
• Cefaléia, alteração do estado mental, alteração de pares cranianos ou síndrome da cauda eqüina podem ocorrer. Usualmente com história de linfoma.
6. Bacteriana
o Principalmente Pneumococo e Meningococo. Considerar Listeria monocytogenes.
7. Doença cerebral multifocal
• Toxoplasmose e linfoma primário do SNC podem ocasionalmente apresentar lesão cerebral difusa.
Em USUÁRIOS DE DROGA 8. Encefalopatia metabólica
• Insuficiência hepática ou renal, alterações eletrolíticas, hipo ou hiperglicemia, hipotireoidismo e deficiência de vitamina B12.
Alterações laboratoriais e radiográficas
Exames iniciais devem incluirHemograma completo.
Eletrólitos Uréia/Creatinina para descartar distúrbios hidroeletrolíticos. AST/ALT.
Tempo de protombina. TC DE CRÂNIO
Necessária nas avaliações iniciais. Paciente com contra-indicação para uso do contraste, indicada TC sem contraste antes da coleta de líquor para identificação de lesões que a contra indiquem (hidrocefalia, hemorragia ou efeito de massa).
Alterações focais: sugestivas de patologias como toxoplasmose, linfoma primário do SNC e leucoencefalite progressiva multifocal.
Alterações difusas, ou que não captam contraste ou a presença de atrofia tornam os diagnósticos acima menos prováveis.
Não havendo e sinais de hipertensão intra-craniana (HIC) deve-se colher líquor.
Análise do Líquido cefalorraquidiano
Coleta do líquido cefalorraquidiano deve ser realizada quando a TC for inconclusiva para o diagnóstico e sem sinais de HIC.
Solicitar : quimiocitológico , pesquisa de fungos, VDRL, cultura para bactérias e fungos e BAAR.
Tratamento inicial do paciente com infecção do SNC
Neurotoxoplasmose Piremetamina VO 200mg dose inicial. Posteriormente passar para 50 mg (<60kg) ou 75mg (≥60kg) /dia
+ Sulfadiazina 1g (<60kg) ou 1,5g (≥60kg) VO 6/6h + Ácido folínico 15mg VO/dia.
Meningite por criptococo Anfotericina B 0,7mg/kg/dia EV + Fluconazol 400–800 mg/dia VO. meningite por tuberculose Rifampicina/Isoniazida/Pirimetamina/Etambutol:
Coxip 4 : 2cp – 20 a 35kg; 3cp – 36 a 50kg; 4cp – > 50kg. Associar dexametasona ou predinisona (1mg/kg/d)
Neurosífilis Penicilina G 18–24 milhões de unidades/dia (3–4 milhões EV 4/4h ou em bomba de infusão).
Encefalite por varicela-zóster Aciclovir 10-15mg/kg/dia EV 8/8h. Encefalite por citomegalovírus Ganciclovir 5mg/kg cada 12 horas
Meningite bacteriana adquirida na comunidade
Considerar administração de dexametasona até 15 minutos anteriormente a administração de ATB, 0,15mg/kg 6/6h quando suspeita de Pneumococo.
Ceftriaxone 2g EV 12/12h ou 1x/dia + Ampicilina 1-2g/dia EV 4/4h. Esquema para cobertura de Listeria monocytogenes, meningococo e pneumococo. Se alergia as penicilinas, Trimetropin-Sulfametoxazol 10/20mg/kg 6/6 ou 12/12h.
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