ARTIGOS ORIGINAIS
1 A fibrose do ventrículo esquerdo e prognóstico na cardiomiopatia chagásica crônica
Gustavo J. Volpe, Henrique T. Moreira, et al. COMENTÁRIO EDITORIAL A fibrose do ventrículo esquerdo e prognóstico na cardiomiopatia chagásica crônica
Salvador Rassi
13 Durabilidade de longo prazo de próteses de valva aórtica transcateter
Daniel J. Blackman, Smriti Saraf, et al.
COMENTÁRIO EDITORIAL Durabilidade de longo
prazo de próteses de valva aórtica transcateter Auristela Isabel de Oliveira Ramos
23 Sobrevida de longo prazo após revascularização multiarterial em pacientes com diabetes: Estudo de seguimento FREEDOM
Michael E. Farkouh, Michael Domanski, et al.
COMENTÁRIO EDITORIAL Resultados de longo prazo
do estudo FREEDOM: a evidência definitiva em favor da cirurgia de revascularização miocárdica?
Humberto Graner Moreira
EDIÇÃO EM PORTUGUÊS / PORTUGUESE EDITION
O PRESENTE E O FUTURO
36 Uso de medicamentos para doenças cardiovasculares durante
a gravidez
Dan G. Halpern, Catherine R. Weinberg, et al.
COMENTÁRIO EDITORIAL Uso de medicamentos para
doenças cardiovasculares durante a gravidez Cláudia Maria Vilas Freire
58 Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e diabetes
Kelly McHugh, Adam D. DeVore, et al.
COMENTÁRIO EDITORIAL Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e diabetes
Evandro Tinoco Mesquita, Letícia Mara dos Santos Barbetta
70 ECMO venoarterial para adultos
Maya Guglin, Mark J. Zucker, et al.
COMENTÁRIO EDITORIAL ECMO venoarterial para adultos
Silvia Moreira Ayub-Ferreira
MAIO 2019 NÚMERO 6
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EDITOR-CHEFE Valentin Fuster, MD, PhD, New York, NY
EDITOR EXECUTIVO
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EDITOR ADJUNTO
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DIRETORES CONVIDADOS Deepak L. Bhatt, MD, MPH, Boston, MA
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DIRETORA EDITORIAL
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EDIÇÃO EM PORTUGUÊS / PORTUGUESE EDITION EDITOR-CHEFE
Edimar A. Bocchi, MD
Prof. Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
CONSELHO EDITORIAL DA EDIÇÃO EM PORTUGUÊS José Silva-Cardoso
Associate Professor of Cardiology, Porto Medical School Andrei Carvalho Sposito
Professor in Cardiology, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Francisco Saraiva
Professor in Cardiology, Universidade Católica de São Paulo (PUC) Whady Hueb
Heart Institute, São Paulo University Medical School Maria da Consolação Vieira Moreira
Federal University of Minais Gerais State, Medicine School
EDITORA DE MÍDIAS SOCIAIS Monica Samuel Avila
J O U R N A L O F T H E A M E R I C A N C O L L E G E O F C A R D I O L O G Y © 2 0 1 8 P O R A M E R I C A N C O L L E G E O F C A R D I O L O G Y F O U N D A T I O N P U B L I C A D O P O R E L S E V I E R V o l . 7 2 , N o . 2 1 , 2 0 1 8 I S S N 0 7 3 5 - 1 0 9 7 h t t p s : // d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j . j a c c . 2 0 1 8 . 0 9 . 0 3 5
Ouça o áudio com o resumo deste artigo, apresentado pelo editor-chefe do JACC, Dr. Valentin Fuster.
A fibrose do ventrículo esquerdo e
prognóstico na cardiomiopatia
chagásica crônica
Gustavo J. Volpe, MD, PHD,a Henrique T. Moreira, MD, PHD,a Henrique S. Trad, MD,a Katherine C. Wu, MD,b Maria Fernanda Braggion-Santos, MD,a Marcel K. Santos, MD, PHD,a Benedito C. Maciel, MD, PHD,a
Antonio Pazin-Filho, MD, PHD,a José Antonio Marin-Neto, MD, PHD,a João A.C. Lima, MD,b André Schmidt, MD, PHDa
Resumo
Contexto Pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) têm fibrose miocárdica pronunciada, o que pode causar predisposição para morte súbita cardíaca, mesmo havendo função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) bem preservada. A ressonância magnética cardíaca pode avaliar fibrose miocárdica através de sequências de realce tardio por gadolínio (RTG).
objetivos Este estudo prospectivo avaliou se a presença de fibrose via RTG foi preditora de desfechos adversos graves em um grupo de pacientes com CCC.
Métodos Um grupo prospectivo de 140 pacientes com CCC [52,1% mulheres; idade mediana de 57 anos (intervalo interquartil: 45 a 67 anos)] foi incluído. Foram realizadas cine-ressonância magnética cardíaca e técnica de RTG no momento da inclusão com um aparelho de 1,5 T. O desfecho primário foi a combinação de morte cardiovascular e taquicardia ventricular sustentada. O desfecho secundário foi a combinação de morte cardiovascular, taquicardia ventricular sustentada ou hospitalização cardiovascular durante o seguimento.
Resultados Depois de uma mediana de 34 meses (intervalo interquartil: 24 a 49 meses) de seguimento, foram registradas 11 mortes cardiovasculares, 3 episódios de taquicardia ventricular sustentada e 20 hospitalizações cardiovasculares. A fibrose de RTG estava presente em 71,4% dos pacientes, com as paredes lateral, inferolateral e inferior sendo mais comumente afetadas. Pacientes com RTG positivo tiveram menor fração de ejeção de VE e maiores volume diastólico final de VE e massa de VE do que os pacientes sem RTG. Não foi observada qualquer diferença em outros fatores de risco cardiovascular. Pacientes com fibrose tiveram maiores taxas de eventos se comparados com aqueles sem fibrose nos desfechos primário (p = 0,043) e secundário (p = 0,016). Na análise multivariada, idade e área de RTG estavam relacionadas ao desfecho primário; idade e menor fração de ejeção do VE estavam relacionadas ao desfecho secundário. O padrão de fibrose miocárdica assinalada por RTG consistia em fibrose difusa, focal ou transmural em aproximadamente um terço dos pacientes com RTG positivo, e nenhum padrão especificamente relacionado a desfechos.
ConClusões Em pacientes com CCC, a presença de fibrose por RTG é comum e está fortemente associada a desfechos adversos maiores. (J Am Coll Cardiol 2018;72:2567–76) © 2018 pela American College of Cardiology Foundation.
aDepartamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil; e bDivisão de
Cardiologia, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, EUA. Todos os autores informaram não ter relações relevantes para os conteúdos deste artigo a serem declaradas.
Manuscrito recebido em 12 de março de 2018; manuscrito revisado recebido em 12 de setembro de 2018, aceito em 18 de setembro de 2018.
A
pesar do sucesso de iniciativas multinacionaispara o controle de vetor e a triagem em bancos de sangue, a doença de Chagas, também conhecida como tripanossomíase americana, continua sendo um importante problema de saúde pública, com um impacto econômico significativo nos países da América Latina nos quais a doença é endêmica (1-3). A doença de Chagas também está se tornando um problema mundial como resultado da emigração, com países não endêmicos
rela-tando um número crescente de indivíduos cronicamente infectados pelo Trypanosoma cruzi (3). Por exemplo, estima-se que 300.000 indivíduos infectados residam nos Estados Unidos, enquanto a Europa tem uma esti-mativa de 68.000 a 122.000 indivíduos infectados.
A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) é a mani-festação mais clinicamente relevante da doença, tanto por conta da severidade de sua morbidade quanto por conta de sua alta mortalidade inerente. A CCC ocorre em
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Volpe et al.
A fibrose enquanto preditora de eventos na doença de Chagas 2
~30% dos indivíduos infectados e tipicamente causa anormalidades do sistema condutor, bradiarritmias, taquiarritmias, distúrbios microvasculares coronarianos, aneurismas ventriculares, insuficiência cardíaca, complica-ções tromboembólicas e morte súbita cardíaca
(4, 5). Miocardite, necrose e fibrose reativa e
reparativa são características distintas de CCC, e estudos histológicos da doença de Chagas, tanto experimentais quanto em seres humanos, mostram um padrão difuso de fibras espessas de colágeno circundando feixes de músculos com um aumento menos pronunciado na ma-triz de colágeno endomisial (6, 7). Uma forte correlação entre a progressão da fibrose e a dilatação ventricular e a disfunção sistólica também foi relatada
(8). A ocorrência de arritmias ventriculares foi descrita em associação com a presença de fibrose do tecido miocárdico, e ambas as características de CCC podem afetar indivíduos infectados que não tenham sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca. De fato, pequenas quantidades de fibrose focal podem estar presentes mesmo em indivíduos com a forma indeterminada da doença de Chagas (9-11).
A ressonância magnética cardíaca (RMC) com uso da técnica de realce tardio por gadolínio (RTG) mudou a forma pela qual avaliamos a fibrose miocárdica de forma não invasiva nas últimas 2 décadas (12).Com boa qualidade de imagem, a RMC permite uma delimitação precisa das áreas de fibrose no miocárdio e mostrou uma forte correlação com achados histológicos (13). Diversos estudos clínicos relataram a eficácia do RTG para identificar fibrose miocárdica em uma variedade de contextos clínicos, tais como doença isquêmica, ami-loidose e doença da valva aórtica (14-16). Além disso, o tamanho, a localização e a quantidade de fibrose, tanto nas cardiomiopatias isquêmicas quanto nas não isquê-micas, estão relacionados à remodelação adversa do ventrículo esquerdo (VE) e a piores desfechos clínicos
(17, 18). Embora poucos estudos tenham avaliado
fi-broses por meio da técnica de RTG na doença de Chagas
(19-21), nenhum deles, até onde sabemos, investigou
as implicações clínicas de longo prazo da presença de fibrose por RTG nesta forma de cardiomiopatia.
O presente estudo avaliou de forma prospectiva a associação temporal entre a presença e a quantidade de fibrose no VE e os desfechos clínicos em pacientes com CCC.
Métodos
De outubro de 2009 a dezembro de 2013, cadastramos de forma prospectiva os pacientes do Ambulatório da Divisão de Cardiologia, dedicado ao tratamento de pa-ABREVIATURAS
E ACRÔNIMOS CCC = cardiomiopatia chagásica crônica
FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo
NYHA = New York Heart Association
RMC = ressonância magnética cardíaca
RTG = realce tardio por gadolínio
TVNS = taquicardia ventricular não sustentada
VD = ventrículo direito
VE = ventrículo esquerdo
cientes com CCC no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil. Os critérios de inclusão foram: participantes de ambos os sexos entre 18 a 75 anos de idade, com 2 resultados positivos em testes serológicos (ensaio de imunoadsorção enzimática, hemaglutinação ou teste de imunofluorescência) para T. cruzi e ≤ 1 marcador de envolvimento cardíaco por CCC, incluindo:
• Eletrocardiografia: bloqueio atrioventricular de pri-meiro grau (intervalo PR > 0,2 s) ou maior, bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, bloqueio do ramo direito do feixe de His, bloqueio fascicular anterior esquerdo, batimentos do complexo ventricular pre-maturo ou ondas Q anormais;
• Radiografia torácica: cardiomegalia, definida de acordo com um índice cardiotorácico > 0,5;
• Ecocardiografia: função sistólica do VE deprimida, definida como fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) < 50%, ou qualquer anormalidade no movi-mento da parede;
• Taquicardia ventricular sustentada ou não susten-tada no monitoramento Holter de 24 h.
Os critérios de exclusão foram: evidências de qual-quer outro tipo de cardiomiopatia, doença arterial coronariana, cardiomiopatia associada a doença valvar cardíaca, claustrofobia ou implantes metálicos, tais como marca-passo, cardioversor desfibrilador implan-tável, clipe cerebral ou próteses valvares metálicas.
Todos os pacientes sob tratamento ambulatorial de CCC que preencheram os critérios foram convidados a fazer parte do estudo. Todos os pacientes concordaram em participar. Após a inclusão, todos os pacientes passaram por um exame de RMC para os propósitos do estudo. Todas as informações clínicas e os resultados de exames subsequentes foram obtidos a partir dos registros clínicos para aqueles que eram regularmente acompanhados no hospital. O escore de Rassi foi cal-culado para todos os participantes no início do estudo
(22). Eventos clínicos foram obtidos de anotações mé-dicas ou atestados de óbito oficiais. Não houve registro de tratamentos antiparasitários recentes em nenhum dos pacientes ou durante o seguimento.
O estudo foi conduzido de acordo com os preceitos da Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de nossa instituição (CAAE-0154.0.004.000-10). Todos os pacientes cederam con-sentimento informado por escrito.
exaMe de RMC. Todos os exames foram realizados
em um único aparelho 1,5 T (Achieva, Philips Medical Systems, Best, Países Baixos) com bobina SENSE de 5 elementos (Philips Medical Systems) para exames car-diológicos. O protocolo incluiu cines com precessão livre
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Volpe et al. A fibrose enquanto preditora de eventos na doença de Chagas
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em estado estacionário nos planos de 2 e 4 câmaras, com uma pilha de 9 a 12 cortes cobrindo ambos os ventrí-culos no eixo curto com os seguintes parâmetros: tempo de repetição, 3,8 ms; tempo de eco, 1,6 ms; ângulo de virada, 45º; matriz, 256 x 160; campo de visão, 360 a 400 mm; espessura do corte, 8 mm (lacuna, 2 mm); e aquisição em 30 fases. Posteriormente, os pacientes re-ceberam 0,2 mmol/kg de gadodiamida por via intrave-nosa (Omniscan, GE Healthcare, Chicago, Illinois, EUA). Após 10 min, uma sequência de eco de gradiente rápido destinada à recuperação de inversão foi adquirida para a detecção de RTG nas mesmas posições dos cines (eixo curto, planos de 2 e 4 câmaras). Os parâmetros foram os seguintes: tempo de repetição, 5,4 ms; tempo de eco, 1,3 ms; ângulo de virada, 20°; matriz, 256 x 192; campo de visão, 360 a 400 mm; e espessura do corte, 10 mm (sem lacunas). O tempo ideal de inversão variou de 150 a 280 ms e foi escolhido com base em uma sequência com múltiplos tempos de inversão (TI scout) realizada um pouco antes da aquisição de RTG.
análise dos dados. Volume diastólico final dos
ven-trículos esquerdo (VE) e direito (VD), volume sistólico final e fração de ejeção foram avaliados em imagens de precessão livre em estado estacionário em eixo curto aplicando o método de Simpson. Os músculos papilares foram considerados parte da cavidade ventricular, e a gordura epicárdica foi excluída. A área de superfície corporal foi calculada com a fórmula de DuBois e DuBois (23). Para a análise de RTG, o leitor identificou primeiramente a presença ou ausência de fibrose ba-seado na avaliação visual. Os padrões de distribuição da fibrose foram então classificados da seguinte forma: 1) transmural, se houvesse qualquer área de fibrose que ocupasse > 50% da espessura da parede, mas em não > 8 segmentos; 2) focal, se a área da fibrose não fosse transmural e identificada em não > 8 segmentos; e 3) difusa, se as áreas de fibrose estivessem presentes em > 8 segmentos, independentemente de terem áreas transmurais ou não. Para os casos com fibrose, o leitor desenhou manualmente os contornos endocárdicos e epicárdicos, e áreas de fibrose foram definidas como aquelas com sinal acima de um limiar determinado pela largura máxima na metade do método máximo. O software calculava então, de modo automático, os limiares para a fibrose baseado na técnica descrita por Schmidt et al. (24), com áreas de fibrose definidas como aquelas com ≤ 50% da intensidade de sinal mais elevada para cada corte. A correção manual foi aplicada para artefatos e efeitos de volume parcial caso fosse ne-cessário. Todas as imagens foram analisadas por meio do software MASS, versão para pesquisa (Universidade de Leiden, Leiden, Países Baixos). Todas as análises por imagem foram realizadas por um único leitor cegado
para os desfechos clínicos. Os profissionais envolvidos no seguimento não foram cegados para resultados de RMC.
seguiMento e eventos. O momento de inclusão
inicial foi definido como a data do exame de RMC. Todos os participantes com CCC estiveram, posteriormente, sob acompanhamento clínico regular com consultas agendadas no ambulatório por ≤ 18 meses. Assim que o último paciente incluído completou o tempo mínimo de seguimento, a última consulta clínica para todos os pacientes foi definida como o último dia de seguimento, e se esta consulta ocorreu > 2 meses antes, contatamos o participante por telefone para obter detalhes referentes
tabela 1 Características clínicas, demográficas e eletrocardiográficas basais de pacientes com CCC com e sem fibrose
Total
(n = 140) Sem fibrose (n = 40) (n = 100)Fibrose Valor de p
Idade, anos 57,0 (45-67) 54,5 (45,5-65,5) 57,5 (44-67) 0,939
Feminino 73 (52,1) 24 (60,0) 49 (49,0) 0,239
ASC, m2 1,70 ± 0,02 1,72 ± 0,03 1,62 ± 0,04 0,001
Classe funcional da NYHA
I 105 (75,0) 31 (77,5) 74 (74,0) 0,068
II 24 (17,1) 9 (22,5) 15 (15,0)
III 11 (7,9) -- 11 (11,0)
Escore de Rassi para risco de morte em CCC
Baixo 53 (37,5) 31 (78,3) 25 (25,0) < 0,001 Intermediário 61 (43,7) 7 (17,4) 52 (52,0) Elevado 26 (18,7) 2 (4,3) 23 (23,0) Hipertensão 58 (41,4) 16 (40,0) 42 (42,0) 0,852 Diabetes melito 10 (7,1) 2 (5,0) 8 (8,0) 0,724 Dislipidemia 39 (27,8) 10 (26,0) 32 (32,0) 0,185
Fibrilação atrial crônica 11 (7,9) 2 (5,0) 9 (9,0) 0,729
Tabagismo Anterior 33 (23,8) 8 (20,5) 25 (25,0) 0,630 Atual 11 (7,5) 2 (5,1) 8 (8,0) Medicamentos Furosemida 39 (27,9) 4 (10,0) 35 (35,0) 0,003 Inibidores de ECA 24 (46,4) 11 (27,5) 54 (54,0) 0,005 BRA 24 (17,1) 7 (17,5) 17 (17,0) 0,943 Betabloqueadores 63 (45,0) 11 (27,5) 52 (52,0) 0,008 Espironolactona 20 (14,3) 2 (5,0) 18 (18,0) 0,047 Amiodarona 28 (20,0) 2 (5,0) 26 (26,0) 0,005 Varfarina 16 (11,4) 1 (2,5) 15 (15,0) 0,036 Dados eletrocardiográficos BRDFH isolado 28 (20,0) 11 (27,5) 17 (17,0) 0,023 BFAE isolado 9 (6,4) 2 (5,0) 7 (7,0) BRDFH mais BFAE 44 (31,4) 6 (15,0) 38 (38,0) BREFH 13 (9,3) 2 (5,0) 11 (11,0)
Bloqueio AV de primeiro ou segundo grau 37 (26,4) 6 (15,0) 31 (31,0) 0,052
Baixa voltagem de QRS 16 (11,4) 4 (10,0) 12 (12,0) 0,737
CVPs 25 (17,9) 2 (5,0) 23 (23,0) 0,012
Os valores são expressos por mediana (intervalo interquartil), n (%) ou média ± DP. Todos os valores de p se referem à comparação entre os grupos com ou sem fibrose.
ASC = área de superfície corporal; AV = atrioventricular; BFAE = bloqueio fascicular anterior esquerdo; BRA = bloqueador de receptor de angiotensina II; BRDFH = bloqueio do ramo direito do feixe de His; BREFH = bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His; CCC = cardiomiopatia chagásica crônica; CVPs = complexos ventriculares prematuros; ECA = enzima conversora de angiotensina; NYHA = New York Heart Association.
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A fibrose enquanto preditora de eventos na doença de Chagas 4
à sua condição atual. Sempre que um paciente faltasse a uma consulta agendada, o protocolo institucional exigia que um funcionário administrativo o contatasse por telefone. Se o paciente falecesse ou fosse hospitalizado fora do nosso hospital, esses registros eram revisados para os desfechos primários e secundários. Não houve perda de seguimento na coorte.
O desfecho primário pré-definido consistiu em uma combinação de morte cardiovascular e taquicardia ventricular sustentada. O desfecho secundário incluía morte, taquicardia ventricular sustentada e hospita-lização por motivos cardiovasculares, definidos como insuficiência cardíaca, evento cardioembólico ou arritmia. Cardioversores desfibriladores implantáveis foram censurados no momento do implante. Quando 2 eventos ocorriam no mesmo participante, o primeiro era registrado como um desfecho.
analise estatístiCa. As variáveis contínuas são
apresentadas como média ± DP, se paramétricas, e como mediana [intervalo interquartil (IIQ)], se não paramé-tricas, e os dados categóricos estão resumidos como frequências e porcentagens. Diferenças nas caracterís-ticas basais entre pacientes que apresentavam fibrose e aqueles que não apresentavam foram analisadas por meio do teste t de Student para amostras independentes, teste de Mann-Whitney ou teste exato de Fisher, de acordo com a situação.
Modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox, com análise univariada e multivariada, foram constru-ídos para estudar o valor preditivo da área de fibrose do
VE para os desfechos primários e secundários. Razões de riscos ajustadas foram obtidas após ajuste para poten-ciais fatores de confusão: idade, sexo, classe funcional da New York Heart Association (NYHA), hipertensão, diabetes melito, dislipidemia, condição de tabagismo, cardiomegalia em radiografia do tórax, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) em monitoramento de Holter, FEVE e baixa voltagem de QRS.
Apenas as variáveis associadas ao desfecho primário em um nível de p < 0,07 na análise univariada foram incluídas no modelo multivariado. Não foi possível incluir o volume diastólico do VE e a massa do VE no mesmo modelo devido à colinearidade (correlação de Pearson, r2 = 0,76; p < 0,001). As curvas de sobrevida foram analisadas com o método de Kaplan-Meier, e dife-renças na taxa de eventos ao longo do tempo, de acordo com a presença ou ausência de fibrose, foram avaliadas usando o teste de log rank.
Todos os testes foram bilaterais, e valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. O software utilizado em todas as análises foi o Stata, versão 12.1 (StataCorp, College Station, Texas, EUA). Resultados
No total, 140 pacientes foram incluídos no estudo; 73 (52,1%) eram mulheres, com uma idade mediana de 57 anos (IIQ: 45 a 67 anos). Cem participantes (71,4%) ti-veram RTG positivo compatível com fibrose miocárdica. Dentre esses participantes, a massa de fibrose média era de 10,4 g (IIQ: 6,4 a 16,6 g), a qual era equivalente a uma mediana de 9,2% (IIQ: 5,4% a 17,2%) da massa do VE. As características basais são descritas em detalhes
na Tabela 1. Em resumo, quando pacientes com e sem
fibrose foram comparados, não houve diferenças esta-tisticamente significativas em termos de idade, sexo e fatores de risco para doença cardiovascular isquêmica entre os grupos. No grupo completo de pacientes, a classe funcional da NYHA apresentou resultados gerais positivos, com 75% dos participantes na classe funcional da NYHA I. Contudo, 11 participantes apresentaram classe funcional da NYHA III, todos eles com fibrose. Era mais frequente que pacientes com fibrose recebessem prescrições de furosemida, inibidores de enzima de conversão de angiotensina, betabloqueadores, espi-ronolactona, varfarina e amiodarona. Anormalidades eletrocardiográficas também foram mais frequentes entre aqueles com fibrose.
Comparados a pacientes sem fibrose detectável, os pacientes com fibrose tinham volumes finais diastólicos e sistólicos de VE e massa de VE aumentados, além de menor FEVE (58,2 ± 14,8% vs. 45,5 ± 14,2%; p < 0,001). O volume final sistólico do VD era menor naqueles sem fibrose no VE (43 mL [IIQ: 33 a 55 mL]) se comparados tabela 2 Características funcionais e de RTG na ressonância magnética cardíaca de pacientes
com CCC com e sem fibrose de VE
Total
(n = 140) Sem fibrose de VE (n = 40) Com fibrose de VE (n = 100) Valor de p
Ventrículo esquerdo VDF, mL/m2 160 (127-226) 131 (102-152) 193 (142-240) < 0,001 VSF, mL/m2 76 (52-136) 49 (35-63) 102 (63-149) < 0,001 MVE, g 115 (92-147) 93 (78-108) 125 (101-155) < 0,001 Fração de ejeção, % 48,4 ± 15,5 58,7 ± 14,0 44,2 ± 14,1 < 0,001 Ventrículo direito VDF, mL/m2 117 (94-134) 110 (83-129) 120 (96-143) 0,103 VSF, mL/m2 48 (34-65) 43 (33-55) 49 (36-75) 0,046 Fração de ejeção, % 58 (50-65) 59 (53-68) 58 (49-65) 0,196 RTG Massa de RTG, g -- -- 10,4 (6,4-16,6) Massa de RTG, % -- -- 9,2 (5,4-17,2) Padrões, % Transmural -- -- 30 (30) Focal -- -- 38 (38) Difusa -- -- 32 (32)
Os valores são expressos em mediana (intervalo interquartil), média ± DP ou n (%). Todos os valores de p se referem à comparação entre os grupos com ou sem fibrose. Todos os volumes são indexados de acordo com a ASC.
CCC = cardiomiopatia chagásica crônica; MVE = massa ventricular esquerda; RTG = realce tardio por gadolínio; VDF = volume diastólico final; VE = ventrículo esquerdo; VSF = volume sistólico final.
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com aqueles com fibrose no VE (49 mL [IIQ: 36 a 75 mL]; p = 0,046), enquanto não houve diferença no volume final diastólico do VD ou na fração de ejeção do VD entre aqueles com fibrose no VE e aqueles sem fibrose no VE
(Tabela 2). É importante notar que, entre os pacientes
sem fibrose, havia 10 indivíduos com FEVE entre 35% e 55% e 3 com FEVE < 35%.
Aneurismas apicais estavam presentes em 19,7% dos pacientes, mas apenas naqueles com fibrose. Os segmentos mais comumente afetados foram aqueles FiguRa 1 Proporção de segmentos com fibrose de acordo com o modelo de 17 segmentos da American Heart Association, em uma análise por segmento dos casos de RTG positivo
Para cada segmento, a proporção de casos positivos foi apresentada no gráfico à esquerda (cinza, basal; laranja, meio da cavidade; azul, ápice). Os segmentos 4, 5, 10, 11 e 15 foram os locais mais comuns de realce tardio por gadolínio (RTG).
FiguRa 2 Exemplos dos 3 diferentes padrões de RTG em CCC no eixo curto
Padrões (A) transmural; (B) focal; e (C) difuso. O miocárdio normal está em preto, e as áreas positivas estão em branco. Setas laranjas indicam as áreas de fibrose. Os percentuais no canto inferior esquerdo refletem a quantidade de participantes com aquele padrão entre os casos positivos de realce tardio por gadolínio (RTG). CCC = cardiomiopatia chagásica crônica.
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A presença de fibrose foi significativamente relacio-nada a uma maior probabilidade de eventos, conforme visto nas curvas de Kaplan-Meier na Figura 3 para o desfecho primário (teste de log rank, p = 0,043) e na
Figura 4 para o desfecho secundário (teste de log rank,
p = 0,016). Contudo, não houve relação significativa entre o padrão da fibrose e os desfechos primário (teste de log rank, p = 0,523) ou secundário (teste de log rank, p = 0,092). A presença de aneurismas apicais também não foi relacionada aos desfechos primário (teste de log rank, p = 0,189) e secundário (teste de log rank, p = 0,268).
Para o desfecho primário (Tabela 4), a análise univa-riada identificou que idade avançada, classe funcional da NYHA III, TVNS em monitoramento de Holter, menor FEVE e maior quantidade de fibrose estavam relacio-nadas a uma maior probabilidade de eventos. A análise multivariada mostrou que idade avançada (p = 0,030) e massa de fibrose miocárdica (p = 0,045) estavam inde-pendentemente relacionadas ao desfecho primário.
Para o desfecho secundário, idade avançada, classe funcional da NYHA III, TVNS, menor FEVE, maior quantidade de fibrose e fração de ejeção do VD estavam associadas a um maior risco de eventos na análise univa-riada. No modelo multivariado, apenas idade avançada (p = 0,025) e menor FEVE (p = 0,015) mostraram-se preditores independentes (Tabela 5).
disCussão
Este estudo prospectivo mostra a associação entre fibrose miocárdica, conforme detectado pela presença de RTG, e eventos clínicos em CCC. A presença de qualquer fibrose estava relacionada tanto ao desfecho primário quanto ao secundário (Ilustração Central). Na análise multivariada, o tecido fibroso foi um preditor independente do desfecho composto de morte cardio-vascular e de taquicardia ventricular sustentada. Esse achado mostra que a fibrose miocárdica é uma lesão fundamental em CCC e provavelmente estabelece um caminho de reentrada responsável, em grande parte, por morte súbita cardíaca e por arritmias ventriculares sustentadas.
Entretanto, para o desfecho combinado de morte cardiovascular, taquicardia ventricular sustentada e hospitalização cardiovascular (um evento que, na maior parte das vezes, está relacionado à insuficiência cardíaca), apenas idade e FEVE, mas não a presença de fibrose miocárdica, apresentaram um valor preditivo in-dependente em nossa amostra. Esses resultados diferem daqueles relatados por Masci et al. (25), que descobriu que, em outras cardiomiopatias dilatadas, a presença de fibrose adiciona valor incremental à idade e à FEVE para a ocorrência de uma nova insuficiência cardíaca. A tabela 3 Eventos clínicos registrados para pacientes com CCC com e sem fibrose
no VE durante o seguimento
Total
(n = 140) Sem fibrose de VE (n = 40) Com fibrose de VE (n = 100)
Morte cardiovascular 11 (7,8) 1 (2,5) 10 (10,0)
Taquicardia ventricular sustentada 3 (2,1) 0 (0,0) 3 (3,0) Hospitalização por razão cardiovascular 20 (14,2) 2 (5,0) 18 (18,0)
Insuficiência cardíaca * 18 (12,8) 2 (5,0) 16 (16,0)
Fibrilação atrial de alta frequência 2 (1,4) 0 (0,0) 2 (2,0) Os valores são descritos por n (%). *Insuficiência cardíaca descompensada aguda ou crônica.
Abreviaturas conforme as Tabelas 1 e 2.
FiguRa 3 Fibrose miocárdica por RTG relacionada a morte cardiovascular ou taquicardia ventricular sustentada
Curvas de Kaplan-Meier para taxas de eventos em pacientes com CCC com (linha tracejada laranja) e sem (linha sólida azul) fibrose identificada por RTG para o desfecho primário (morte e taquicardia ventricular sustentada). Pacientes com RTG positivo tiveram maiores taxas de eventos do que os pacientes com RTG negativo (teste de log rank, p = 0,043). Abreviaturas conforme a Figura 2.
relacionados à parede inferolateral (Figura 1). Houve uma distribuição equilibrada nos 3 padrões de fibrose (Figura 2), com fibrose difusa, focal e trans-mural em 32 (32%), 38 (38%) e 30 (30%) pacientes, respectivamente.
Na análise de sobrevida, durante um seguimento mediano de 34 meses (IIQ: 24 a 49 meses), ocorreu um total de 11 mortes cardiovasculares, 3 episódios de taquicardia ventricular sustentada e 20 hospita-lizações cardiovasculares. Houve 18 hospitahospita-lizações cardiovasculares por insuficiência cardíaca e 2 devido a fibrilação atrial de alta frequência (Tabela 3). Não houve ocorrência de evento embólico. Portanto, levando em consideração o critério de primeiro evento a ocorrer, 14 participantes satisfizeram o desfecho primário e 31, o desfecho secundário.
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diferença pode se dever à maior proporção de pacientes com fibrose em nosso estudo do que no estudo de Masci (71,4% vs. 27%), o qual poderia ter destacado outros fatores importantes responsáveis pelo desenvolvimento de insuficiência cardíaca e consequentes hospitalizações em CCC. De fato, a extensão e a prevalência de fibrose em pacientes com CCC têm sido descritas como uma lesão muito mais proeminente do que em outras cardiomiopa-tias dilatadas. Esse achado pode também constituir um fator relevante para um pior prognóstico de longo prazo associado a CCC (26, 27).
PResença de FibRose e desFeChos CaRdio-vasCulaRes. Estudos anteriores têm relatado a
associação da presença e da quantidade de fibrose, avaliada por RMC, com desfechos cardiovasculares em outras entidades, tais como pacientes com diabetes e suspeita de doença arterial coronariana, sarcoidose e cardiomiopatia dilatada não isquêmica (18, 28-31). O presente estudo em pacientes com CCC revelou o forte valor preditivo da fibrose para desfechos clínicos graves, incluindo morte, durante o período de seguimento, em uma amostra considerável de pacientes: apenas 1 morte cardiovascular foi registrada entre os pacientes sem fibrose, enquanto 10 mortes foram registradas entre aqueles com fibrose miocárdica de qualquer tamanho ou distribuição.
Estudos anteriores avaliaram a associação entre a presença de fibrose do VE e alterações cardíacas mais severas na doença de Chagas, mas nenhum deles relatou acompanhamento clínico. No estudo de Rochitte et al.
(19), a fibrose estava presente em 84,6% dos pacientes com CCC e em 100% dos pacientes com CCC e taqui-cardia ventricular (p < 0,001). Além disso, a extensão da fibrose miocárdica aumentou progressivamente em subgrupos com diferentes níveis de gravidade da doença e classes funcionais da NYHA, e sua extensão foi correlacionada negativamente com FEVE (r = -0,78; p < 0,001). Um artigo recente também relatou a correlação entre a quantidade de fibrose e um escore de risco validado para morte em pacientes com CCC, o escore de risco de Rassi (22, 32).
Nesta coorte de pacientes, a presença de fibrose de RTG foi associada ao volume aumentado de VE, embora não preenchesse os critérios para dilatação e baixa FEVE. É importante ressaltar que foi notada dilatação de cavidade no lado do VD. O fato de termos avaliado apenas a fibrose de RTG do miocárdio do VE pode explicar essa discrepância. A presença de fibrose no VE e sua relação com o volume dilatado do VD é, pos-sivelmente, uma consequência da alteração miocárdica difusa em CCC, confirmando descobertas anteriores de Moreira et al. (33) de que a fibrose em uma câmara pode afetar a outra. Além disso, Tassi et al. (34) descreveram
FiguRa 4 Fibrose miocárdica por RTG relacionada a morte cardiovascular, taquicardia ventricular sustentada ou hospitalização por razões cardiovasculares
Curvas de Kaplan-Meier para taxas de eventos em pacientes com CCC com (linha tracejada laranja) e sem (linha sólida azul) fibrose identificada por RTG para o desfecho secundário (morte, taquicardia ventricular ou hospitalização cardiovascular). Pacientes com RTG positivo tiveram maiores taxas de eventos do que os pacientes com RTG negativo (teste de log rank, p = 0,016). Abreviaturas conforme a Figura 2.
tabela 4 Avaliação dos parâmetros clínicos e dos resultados de ressonância magnética cardíaca em relação ao desfecho primário (morte e taquicardia ventricular sustentada) em pacientes com CCC de acordo com o modelo de regressão de Cox (n = 140)
Univariado Multivariado Razão de risco
(IC 95%) Valor de p Razão de risco (IC 95%) Valor de p
RTG* 1,06 (1,02-1,11) 0,006 1,06 (1,01-1,12) 0,045
Idade† 1,07 (1,02-1,13) 0,007 1,06 (1,01-1,13) 0,030
Classe funcional da NYHA
II 1,99 (0,51-7,00) 0,318 1,36 (0,26-7,06) 0,717
III 5,61 (1,64-19,10) 0,006 1,93 (0,47-7,90) 0,356
TVNS 3,09 (1,08-8,81) 0,034 1,13 (0,31-4,12) 0,843
FEVE‡ 0,95 (0,92-0,98) 0,004 0,98 (0,94-1,02) 0,370
*Razão de risco por 1% de alteração em área de RTG positivo sobre MVE. †Razão IC de risco por 1 ano.
‡Razão de risco por 1% de alteração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). TVNS = taquicardia ventricular não sustentada avaliada por monitoramento de Holter; outras abreviaturas conforme as Tabelas 1 e 2.
uma relação entre o grau de fibrose e a ocorrência de arritmias ventriculares.
Não encontramos um padrão predominante ou preditivo de fibrose no presente estudo. Houve uma proporção comparável dos 3 padrões de distribuição de fibrose entre os pacientes avaliados. Esse achado reflete a mesma heterogeneidade individual notável da distribuição de fibrose descrita em estudos histológicos de pacientes com CCC. Apesar de todos os participantes terem CCC clinicamente estabelecida como um critério de inclusão no protocolo do estudo, a mesma variação
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tabela 5 Avaliação dos parâmetros clínicos e dos resultados de ressonância magnética cardíaca em relação ao desfecho secundário (óbito, taquicardia ventricular sustentada ou hospitalização cardiovascular) em pacientes com CCC de acordo com o modelo de regressão de Cox (n = 140)
Univariado Multivariado Razão de risco
(IC 95%) Valor de p Razão de risco (IC 95%) Valor de p
RTG* 1,05 (1,01-1,08) 0,008 1,03 (0,98-1,07) 0,233
Idade† 1,05 (1,02-1,08) 0,003 1,05 (1,01-1,09) 0,025
Classe funcional da NYHA
II 2,22 (0,95-5,20) 0,065 1,42 (0,51-3,95) 0,502
III 3,63 (1,32-9,98) 0,012 1,99 (0,61-6,48) 0,251
TVNS 2,39 (1,13-5,07) 0,022 1,13 (0,44-2,89) 0,799
FEVE‡ 0,94 (0,92-0,97) < 0,001 0,96 (0,92-0,99) 0,015
FEVD‡ 0,96 (0,94-0,99) 0,005 0,99 (0,95-1,03) 0,691
*Razão de risco por 1% de alteração em área de RTG positivo sobre MVE. †Razão de risco por 1 ano. ‡ Razão de risco por 1% de alteração da FEVE e da fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD). Abreviaturas conforme as Tabelas 1, 2 e 4.
ilustRação CentRal Fibrose miocárdica avaliada por RM com realce tardio por gadolínio como preditora de eventos na doença de Chagas
Volpe, G.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2567-76.
A infecção crônica por Trypanosoma cruzi leva ao dano miocárdico habitualmente relacionado à fibrose pronunciada, a qual é característica da doença de Chagas. Essa lesão miocárdica pode ser identificada e quantificada por meio da técnica de realce tardio por gadolínio (RTG) em RM. Pacientes com a doença de Chagas apresentam uma vasta amplitude de padrões de quantidade e distribuição de fibrose. A presença desse achado está relacionada a uma maior taxa da combinação de eventos de morte cardiovascular e de taquicardia ventricular sustentada.
ampla nos padrões de fibrose foi detectada, variando de indivíduos com pequenas fibroses focais a outros com áreas um tanto difusas e intensamente fibróticas. De fato, em alguns casos, os padrões transmurais poderiam ser facilmente confundidos com aqueles normalmente vistos em pacientes com doença arterial coronariana. Os 2 estudos anteriores principais realizados com uso de RMC relataram alterações semelhantes, bem como a mesma preocupação diagnóstica no que se refere a casos transmurais (19, 20). Não foi observada qualquer correlação entre padrão de fibrose e eventos clínicos. Da mesma forma, Mello et al. (35) observaram uma as-sociação entre a quantidade de fibrose por RTG e o risco de taquicardia ventricular, mas não com distribuição de fibrose. Esse cenário também é semelhante àqueles descritos para cardiomiopatias dilatadas, nos quais
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não se encontrou uma relação clara entre o padrão de fibrose e a ocorrência de eventos (17).
liMitações do estudo. Não houve análise de fibrose
difusa em T1, mas essa técnica não se encontrava dispo-nível na época em que os exames foram realizados. As in-formações de seguimento foram baseadas na revisão dos prontuários dos pacientes. Contudo, como nosso hospital tem um sistema de arquivos médicos de alta qualidade e um protocolo de seguimento rigoroso para pacientes que faltem às suas consultas, acreditamos que perdas nas informações de desfechos sejam mínimas ou mesmo inexistentes. Além disso, a presença de alguns pacientes com fibrose semelhante à de isquemia gera preocupa-ções sobre possíveis associapreocupa-ções com doença arterial coronariana. Para minimizar esse problema, alguns de nossos participantes foram submetidos a angiografia coronariana caso tivessem ≥ 2 fatores de risco para doença arterial coronariana, e todos estavam livres de doença arterial coronariana epicárdica significativa. Por fim, nossa amostra de pacientes incluiu uma proporção elevada daqueles com escores de Rassi dentro das faixas intermediária e elevada em termos de risco de morte. Portanto, a amostra pode não refletir de forma integral a totalidade da população de pacientes com CCC.
ConClusões
A presença de fibrose em pacientes com CCC é um forte preditor de uma combinação de morte e
taqui-cardia ventricular sustentada. A fibrose de RTG é vista mais frequentemente na parede inferolateral do VE, mas nenhum padrão específico de distribuição de fibrose aparentou ser mais especificamente correlacionado à patogênese da doença ou à ocorrência de desfechos clínicos.
CoRResPondÊnCia. Dr. André Schmidt, Divisão
de Cardiologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil, CEP 14048-900. E-mail: [email protected]. Twitter: @usponline.
PeRsPectivas
CoMPetÊnCia eM ConheCiMento MédiCo.
Em pacientes com CCC, a fibrose miocárdica iden-tificada por meio de RTG em RMC foi associada a taquicardia ventricular sustentada e morte cardiovascular, mas esses eventos eram indepen-dentes da extensão e da distribuição da fibrose.
PanoRaMa tRanslaCional. Uma vez que
exames de diagnóstico por imagem de RMC podem estar indisponíveis em áreas do mundo onde a doença de Chagas é predominante, mais pesquisas se fazem necessárias para avaliar o valor prog-nóstico de marcadores substitutivos de fibrose, tais como o escore de Selvester para achados eletrocardiográficos.
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35. RPd Mello, G. Szarf, P.R. Schvartzman, et al. Realce Tardio miocárdico por Ressonância Magnética Cardíaca pode identificar risco para Taquicardia Ventricular na Cardiopatia Chagásica Crônica. Arq Bras Cardiol, 98 (2012), pp. 421-430.
PALAVRAS-CHAVE Chagas, doença de Chagas, eventos clínicos, realce tardio por gadolínio, RM, fibrose
Rassi Comentário Editorial
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CoMentáRio editoRial
A fibrose do ventrículo esquerdo e
prognóstico na cardiomiopatia chagásica
crônica
Salvador Rassi, MD, PhD*
*Professor Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
A
doença de Chagas permanece um problema parao sistema de saúde pública nos países da América Latina, onde estima-se que 18 milhões de pessoas estejam infectadas pelo Trypanossoma cruzi. Considera-se que entre 10 e 40% desta população terá manifesta-ções clínicas da doença; portanto, supõe-se que cerca de 4,8 a 5,4 milhões de pessoas apresentam alterações atribuíveis à doença de Chagas, tais como anormalidades eletrocardiográficas e disfunção ventricular, conforme relatório da Organização Mundial de Saúde(1).
A morte súbita cardíaca frequentemente se associa a insuficiência cardíaca (IC), mas pode ocorrer mesmo em pacientes assintomáticos(2). Entretanto, esta infor-mação vem de um período anterior a introdução de medicamentos que mudaram a história do tratamento da IC, como os betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores de receptores da angiotensina e antagonistas mineralocorticoides(3). Vários fatores de risco têm sido associados com o prog-nostico desfavorável na doença de Chagas. Rassi et al.(4) desenvolveu um escore de risco que incluiu sintomas de IC, cardiomegalia, disfunção sistólica ventricular, taquicardia ventricular não sustentada, baixa voltagem QRS e sexo feminino. Este escore mostrou predizer a morte por todas as causas na cardiopatia chagásica (CC). A fibrose miocárdica (FM) tem sido identificada em estudos patológicos na CC e pode ser detectada usando-se a ressonância magnética cardíaca (RMC). Es-tudos prévios associaram a RMC, em pacientes com CC, com a disfunção ventricular, IC, severidade da doença, taquicardia ventricular e com o escore de Rassi(4).
Dois artigos concomitantes, publicados nesta edição, avaliaram a importância da fibrose no ventrículo esquerdo com o prognóstico da CC. Em ambos estudos
a fibrose miocárdica foi avaliada pelo realce tardio do gadolínio (RTG) demonstrado pela RMC usando scaner 1.5-T. Utilizaram dados dos pacientes com CC que foram submetidos a RMC previamente e seguidos em suas instituições.
Volpe et al.(6) usou como desfecho final uma combi-nação de morte cardiovascular (CV) e taquicardia ven-tricular sustentada (TVS), enquanto Senra et al.(7) usou uma combinação que incluída mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco, atuação do CDI e morte súbita abortada. Definidos como desfechos secundários foram a soma de morte cardiovascular, TVS e hospitali-zação CV no estudo de Volpe e mortalidade por todas as causas no estudo de Senra.
No estudo de Volpe et al., 100 (71,4%) dos 140 pacientes com CC mostraram RTG com uma média de massa de fibrose de 10.4g, representando 9,2% do miocárdio total. Esta alta prevalência de RTG foi observada apesar da maioria dos pacientes estarem em classe funcional I (75%) da NYHA. O período médio de seguimento foi de 2,75 anos, durante o qual penas 14 (10%) e 31 (22%) atingiram o desfecho primário e secundário, respectivamente. A presença do RTG foi significativamente associada com o evento primário e secundário. Entretanto, em uma análise multivariada, o RTG foi preditor independente de mortalidade e TVS, mas não da combinação de morte, TVS e hospitalização. Para hospitalização, a idade e fração de ejeção do VE (FEVE) foram os únicos preditores independentes. Isto foi interpretado, pelos autores, como se o RTG estaria mais relacionado a mecanismos de reentrada, que faci-litam o surgimento de TVS e morte súbita, enquanto a FEVE seria mais relacionada ao desenvolvimento de IC, o que é verdadeiro. Notavelmente, apenas uma morte
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Comentário Editorial 12
cardiovascular foi observada entre os pacientes sem RTG, apesar da FE reduzida, realçando o alto poder do valor preditivo negativo do RTG.
Senra et al. avaliaram 130 pacientes com CC seme-lhantes, apesar da maioria dos pacientes pertencer a classe funcional I da NYHA, o RTG foi detectado e 76,1% da população, com uma massa média de 15,2g, o que cor-responde a 5,5% do miocárdio. O seguimento médio foi de 5,4 anos, quase o dobro reportado no estudo de Volpe e col. Como consequência houve uma maior mortalidade, n=45 (34,6%) ou atingiram o desfecho primário, n=58 (44,6%). Também, ao contrário de Volpe et al., uma por-centagem significativa de pacientes teve CDI implantado durante o seguimento. RTG foi significativamente mais prevalente e extenso no grupo de pacientes que atingiu o desfecho primário. Novamente, neste estudo, pacientes sem RTG não tiveram eventos durante o seguimento. Na análise multivariada o RTG emergiu como um preditor independente dos desfechos combinados tanto como uma variável contínua ou categórica. Entretanto, neste caso, a FEVE pela RMC não foi incluída como uma covariável, porque de acordo com os autores havia uma colinearidade entre RTG e FEVE. Quando os modelos foram construídos incluindo tanto RTG e FEVE, não havia diferença no
desempenho, o que evidencia a alta concordância entre FEVE e RTG para o prognóstico global.
Os resultados de ambos os estudos são relevantes e em concordância com estudos prévios que avaliaram a importância do RTG no prognóstico de outras cardio-miopatias. O RTG se comporta como um claro marcador de mal prognostico em pacientes com CC. Parece haver associação entre RTG e FEVE, entretanto, grandes es-tudos com seguimento longo são necessários para con-firmar o valor prognóstico incremental do RTG sobre a FEVE, para predizer TVS e morte súbita na CC.
Algumas limitações destes estudos devem ser consi-deradas antes de se incorporar como rotina a avaliação do RTG na CC. Primeiro, ambos os estudos excluíram pacientes com marcapasso e desfibriladores, que re-presentam os mais graves. Segundo, ambos os estudos são retrospectivos, baseados na análise de prontuários de suas instituições, não havendo um seguimento com datas preestabelecidas.
Finalmente, uma melhora na estratificação de risco na CC é útil no processo de decisão do implante de CDI, entretanto, custos adicionais com a realização da RMC tem óbvias limitações financeiras na maioria dos países donde a doença é endêmica.
1. Control of Chagas disease: second report of the WHO expert committee. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO Technical Report Series, No 905).
2. Rassi Jr A, Dias JCP, Marin Neto JA, Challenges and opportunities for primary, secondary, and terciary prevention of Chagas disease. Heart 2004; 95; 524-534.
3. Ayub-Ferreira SM, Mangini S, Issa VS, et al. Mode of death on Chagas heart disease:
comparison with other etiologies. a subanalysis of the REMADHE prospective trial. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7:e2176.
4. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, et al. Development and validation of a risk score for predictiy death in Chagas’ heart disease. N Eng J Med 2006; 355: 799 – 808.
5. Uellendahl M, Siqueira ME, Calado EB, et al. Cardiac Magnetic Resonance-Verified Myocardial Fibrosis in Chagas Disease: Clinical Correlates
and Risk Stratification. Arq Bras Cardiol. 2016;107(5):460–466.
6. Gustavo J. Volpe, Henrique T. Moreira, Henrique S. Trad, et al. Left Ventricular Scar and Prognosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2567-76
7. Tiago Senra, Barbara M Ianni, Ana CP Costa, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients With Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2577-87.
J O U R N A L O F T H E A M E R I C A N C O L L E G E O F C A R D I O L O G Y © 2 0 1 9 P O R A M E R I C A N C O L L E G E O F C A R D I O L O G Y F O U N D A T I O N P U B L I C A D O P O R E L S E V I E R V o l . 7 3 , N o . 5 , 2 0 1 9 I S S N 0 7 3 5 - 1 0 9 7 h t t p s : // d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j . j a c c . 2 0 1 8 . 1 0 . 0 7 8
Ouça o áudio com o resumo deste artigo, apresentado pelo editor-chefe do JACC, Dr. Valentin Fuster, em JACC.org
aRtigo oRiginal
Durabilidade de longo prazo de
próteses de valva aórtica transcateter
Daniel J. Blackman, MD,a Smriti Saraf, MD,a Philip A. MacCarthy, PHD,b Aung Myat, MD,c Simon G. Anderson, PHD,d Chris-topher J. Malkin, MD,a Michael S. Cunnington, MD,a Kathryn Somers, BSC,a Paul Brennan, MD,e Ganesh Manoharan, MD,e Jessica Parker, BSC,c Omar Aldalati, MD,b Stephen J. Brecker, MD,f Cameron Dowling, MBBS,f Stephen P. Hoole, MD,g Stephen Dorman, MD,h Michael Mullen, MD,i Simon Kennon, MD,I Melanie Jerrum, BSC,i Pavan Chandrala, BSC,i David H. Roberts, MD,j Justin Tay, MD,j Sagar N. Doshi, MD,k Peter F. Ludman, MD,k Timothy A. Fairbairn, MD,l Joanne Crowe, BSC,l Richard D. Levy, MD,d Adrian P. Banning, MD,m Neil Ruparelia, MD,m Mark S. Spence, MD,e David Hildick-Smith, MDc
Resumo
Contexto Muito pouco se conhece sobre a durabilidade de longo prazo da valva após a substituição da valva aórtica transcateter (TAVR).
objetivos Este estudo buscou avaliar a incidência de degeneração estrutural da valva (DEV) de 5 a 10 anos pós-procedimento.
Métodos Os dados demográficos, processuais e de desfecho intra-hospitalar sobre pacientes submetidos a TAVR de 2007 a 2011 foram obtidos do registro U.K. TAVI (implante da valva aórtica transcateter do Reino Unido). Os pacientes para os quais dados ecocardiográficos estavam disponíveis tanto na linha de base quanto ≥5 anos pós-TAVR foram incluídos. A DEV hemodinâmica foi determinada de acordo com as orientações do comitê europeu.
Resultados Um total de 241 pacientes (79,3 ± 7,5 anos de idade; 46% do sexo feminino) com seguimento pós-procedimento e seguimento ecocardiográfico tardio (mediana de 5,8 anos, intervalo de 5 a 10 anos) foi incluído. Um total de 149 pacientes (64%) foi tratado com uma valva autoexpansível e 80 (34,7%), com uma valva expansível por balão. O gradiente de pico da valva aórtica no seguimento foi mais baixo do que pós-procedimento (17,1 x 19,1 mmHg; p = 0,002). Mais pacientes não apresentaram regurgitação aórtica (RA) ou apresentaram RA trivial (47,5% x 33%), e poucos apresentaram RA leve (42,5% x 57%) no seguimento (p = 0,02). Houve 1 caso (0,4%) de DEV grave 5,3 anos após o implante (nova RA grave). Houve 21 casos (8,7%) de DEV moderada (média de 6,1 anos pós-implante; intervalo de 4,9 a 8,6 anos). Doze deles (57%) devido a nova RA e 9 (43%), à re-estenose.
ConClusões O funcionamento da valva aórtica transcateter de longo prazo é excelente. No estudo dos autores, 91% dos pacientes permaneceram livres de DEV entre 5 e 10 anos pós-implante. A incidência de DEV grave foi de <1%. Ocorreu DEV moderada em 1 de 12 pacientes. (J Am Coll Cardiol 2019;73:537–45) ©2019 pela American College of Cardiology Foundation.
aDepartment of Cardiology, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, Reino Unido; bDepartment of Cardiology, King’s College Hospital, London,
Reino Unido; cDepartment of Cardiology, Royal Sussex County Hospital, Brighton, Reino Unido; dDepartment of Cardiology, Manchester University
NHS Foundation Trust, Manchester, Reino Unido; eDepartment of Cardiology, Royal Victoria Hospital, Belfast, Reino Unido; fDepartment of Cardiology,
St. George’s Hospital, London, Reino Unido; gDepartment of Cardiology, Papworth Hospital NHS Foundation Trust, Cambridge, Reino Unido; hDepartment of Cardiology, Bristol Heart Institute, Bristol, Reino Unido; iDepartment of Cardiology, Barts Health NHS Trust, London, Reino Unido; jDepartment of Cardiology, Lancashire Cardiac Centre, Blackpool, Reino Unido; kDepartment of Cardiology, Queen Elizabeth University Hospital,
Birmingham, Reino Unido; lDepartment of Cardiology, Liverpool Heart and Chest Hospital, Liverpool, Reino Unido; e mDepartment of Cardiology, John
Radcliffe Hospital, Oxford, Reino Unido. Esta pesquisa foi apoiada pela infraestrutura do National Institute for Health Research (NIHR) em Leeds, Reino Unido. Prof. Banning é parcialmente financiado pelo NHS NIHR Biomedical Research Center, Oxford, Reino Unido. Dr. Blackman foi consultor e fiscal da Medtronic e Boston Scientific. Dr. MacCarthy foi fiscal da Edwards Lifesciences; recebeu apoio da Boston Scientific; e recebeu honorários de consultoria/palestra da Abbott Vascular e Edwards Lifesciences. Dr. Malkin foi fiscal da Medtronic e da Boston Scientific. Dr. Cunnington recebeu honorários de consultoria da Boston Scientific; e patrocínio para participação em encontros educacionais da Medtronic e da Boston Scientific. Dr. Manoharan é fiscal da Medtronic e da Abbott. Dr. Brecker foi consultor e recebeu subsídios da Medtronic e da Boston Scientific. Dr. Dowling recebeu subsídios e honorários de palestras da Medtronic. Dr. Hoole recebeu subsídios de pesquisa da Abbott Vascular; e foi fiscal, palestrante e/ou fez parte do conselho da Abbott Vascular e da Boston Scientific. Dr. Dorman recebeu patrocínio para participar de encontros educacionais da Medtronic. Dr. Mullen é consultor e recebeu subsídios de pesquisa da Edwards Lifesciences. Dr. Kennon recebeu subsídios e honorários da Edwards Lifesciences, Medtronic e Boston Scientific. Dr. Doshi foi fiscal e consultor da Edwards Lifesciences. Dr. Fairbairn foi palestrante da HeartFlow. Dr. Levy foi fiscal da Medtronic. Prof. Banning recebeu subsídio institucional da Boston Scientific para financiamento de uma bolsa; e recebeu honorários de palestras
