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Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Correspondência: Auristela Isabel de Oliveira Ramos – Av. Miruna, 327/44 Cep: 04084-001 – São Paulo, SP – E-mail: rafframos@uol.com.br
Recebido para publicação em 2/9/02 Aceito em 10/2/03
Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 4), 387-92, 2003
Auristela I. O. Ramos, Rui F. Ramos, Dorival J. D. Togna, Antoninho S. Arnoni, Rodolfo Staico,
Mercedes M. Galo, Zilda M. Meneghelo
São Paulo, SP
Terapia Fibrinolítica para Trombose de Próteses Valvares
Cardíacas - Resultados Imediatos e Tardios
Trombose de prótese valvar cardíaca é uma complica-ção rara, porém grave. Sua incidência varia de 0,5% a 6%, por paciente por ano, na posição aórtica e mitral, dependen-do dependen-do grau de anticoagulação e dependen-do desenho da prótese1. Em
1971 Luluaga e cols.2 descreveram, pela primeira vez, a
utili-zação de fibrinolítico, com sucesso, no tratamento de trom-bose de uma prótese Starr-Edwards em posição tricúspide. A partir daquela época, vários casos têm sido relatados3-6.
O objetivo deste trabalho foi analisar o uso do fibrinolítico estreptoquinase no tratamento da trombose de prótese.
Métodos
Foram analisados, prospectivamente, pacientes com trombose de prótese valvar, diagnosticada pela história e exame clínico, pelo Doppler-ecocardiograma, transesofá-gico e pela cinefluoroscopia.
Foram incluídos no estudo pacientes com confirmação diagnóstica de trombose de prótese, hemodinamicamente estáveis, considerados de elevado risco cirúrgico ou com alguma contraindicação para cirurgia de troca de prótese, e excluídos os pacientes com controle inadequado da anti-coagulação, por falta de aderência ao tratamento, ou por fal-ta de condições de realizar os controles periódicos e pacien-tes com grandes trombos em cavidade atrial.
A hipótese diagnóstica de trombose de prótese foi le-vantada quando o paciente referiu piora da sua classe fun-cional, aparecimento de sinais de baixo débito cardíaco, his-tória sugestiva de embolia transihis-tória ou notaram mudança na intensidade do clique da prótese. Os achados auscultató-rios de abafamento do clique metálico, bem como o apareci-mento ou a intensificação de sopros pré-existentes contri-buíram para a suspeita diagnóstica. A fluoroscopia, realiza-da no laboratório de hemodinâmica, serviu de triagem em todos os pacientes com suspeita de obstrução de prótese. Pela fluoroscopia foram analisados o ângulo de abertura da prótese, formado entre o disco e o anel protético, e a mobili-dade dos discos. Para que seja possível a análise dos discos é necessário que o hemodinamicista encontre uma
incidên-Objetivo - Avaliar os resultados imediatos e tardios
do emprego da estreptoquinase (SK) no tratamento da trombose da prótese valvar cardíaca.
Métodos - Dezessete pacientes, com trombose de
pró-tese, diagnosticada pelo quadro clínico, ecocardiograma e pela radioscopia, submeteram-se a tratamento fibrinolí-tico, recebendo estreptoquinase em bolus de 250.000U, seguidos por 100.000U/hora. Os resultados imediatos e tardios foram avaliados pela radioscopia e pelo ecocar-diograma.
Resultados - Entre os 17 pacientes, 12 tinham prótese
metálica de duplo disco (4 aórticos, 6 mitrais, 2 tricúspi-des), 4 de disco único (2 aórticos, 1 mitral e 1 tricúspide) e 1 bioprótese tricúspide. O índice de sucesso foi 64,8%, su-cesso parcial 17,6% e insusu-cesso 17,6%. Todos os pacientes com prótese de duplo disco responderam ao tratamento, completa ou parcialmente, e em nenhum, com prótese de dis-co únidis-co, houve resolução dis-completa da trombose. O tempo de infusão de estreptoquinase variou de 6 a 80h (média 56h). A mortalidade decorrente do uso da estreptoquinase foi 5,8% secundária a sangramento cerebral. Houve três (17,6%) episódios embólicos, durante a infusão da estrep-toquinase, um cerebral, um periférico e um coronariano. O índice de retrombose, em um seguimento médio de 42 meses, foi 33%.
Conclusão - O emprego de fibrinolítico foi efetivo e
re-lativamente seguro, em pacientes com trombose primária de prótese de duplo disco. Complicação hemorrágica fatal ocorreu em 1(5,8%) paciente e embólica em 3(17,6%). Em 42 meses de seguimento médio, 67% dos pacientes estavam livres de retrombose.
Palavras-chave: fibrinolítico, estreptoquinase, trombose valvar, prótese cardíaca
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cia em que os mesmos sejam filmados de perfil, e que se en-contrem perpendiculares ao anel da prótese (figs. 1 e 2). A fluoroscopia foi realizada antes do início da infusão da es-treptoquinase e repetida a cada 24h, para avaliar a resposta ao tratamento.
O Doppler-ecocardiograma transesofágico comple-mentou o diagnóstico clínico e fluoroscópico. Pelo ecocar-diograma foi possível a análise da movimentação dos dis-cos, a visibilização de possíveis trombos e suas caracterís-ticas, como tamanho, localização e mobilidade, além do cál-culo dos gradientes transprotéticos, da área valvar, da fun-ção ventricular e dos diâmetros das cavidades cardíacas. Os ecocardiogramas foram realizados antes e após o término da infusão da estreptoquinase.
O diagnóstico foi feito pela associação do quadro clí-nico com os dados ecocardiográficos e fluoroscópicos.
A estreptoquinase foi o agente fibrinolítico utilizado em todos os pacientes, administrada por via intravenosa em bolus de 250,000U em 30min, seguida de infusão de 100,000U/ hora, na unidade coronariana. A infusão interrompida com a normalização da movimentação dos discos da prótese, docu-mentada pela fluoroscopia, na ocorrência de complicação hemorrágica, ou quando não houve nenhuma melhora da mobilidade dos discos após 72h da infusão da droga. Após a suspensão do fibrinolítico, foi iniciada heparina intravenosa, assim que o tempo de tromboplastina parcial (TTPa) estives-se menor que duas vezes o TTPa de controle. A anticoagula-ção oral, com femprocumona, foi reiniciada 24h após a inter-rupção da estreptoquinase. Os pacientes que responderam ao tratamento receberam alta hospitalar em uso do anticoa-gulante oral, com a dose ajustada de acordo com a relação normatizada internacional (RNI), entre 2,5 e 3,5, associado a 100mg de aspirina ao dia.
O seguimento tardio foi realizado com a visita ambula-torial, controle fluoroscópico e ecocardiográfico a cada seis meses, ou quando surgiram sintomas sugestiv os de recidi-va de trombose.
Foi definido como sucesso do tratamento, a melhora do quadro clínico associada à normalização da movimentação dos discos, e à diminuição do gradiente transprotético; como sucesso parcial, a melhora do quadro clínico, associada à di-minuição do gradiente transprotético, porém pela fluo-roscopia, ainda havia algum grau de redução na mobilidade dos discos; e como insucesso, quando não houve resolução da trombose, ou o paciente teve complicações fatais.
Resultados
De janeiro/1993 a julho/2002, 17 pacientes, não conse-cutivos, que preencheram os critérios de inclusão, recebe-ram estreptoquinase para tratamento de trombose de próte-se cardíaca. A média das idades foi 41(12 a 60) anos. Doze, eram do sexo feminino. Doze tinham prótese metálica de du-plo disco (4 aórticos, 6 mitrais, 2 tricúspides), 4 de disco úni-co (2 aórtiúni-cos, 1 mitral, 1 tricúspide) e 1 tinha prótese valvar porcina, sendo que, 8 já haviam sido submetidos a 2 ou mais trocas valvares anteriormente. O RNI estava adequado, ou seja, entre 2,5 e 3,5, em apenas 6 (35%) pacientes. Onze (65%) apresentavam anticoagulação inadequada com RNI < 2, devido ao uso incorreto da medicação ou à suspensão do anticoagulante para realização de procedimentos cirúrgi-cos. O paciente com prótese porcina não estava recebendo cumarínico.
Ao exame físico, foram encontrados sinais de insufi-ciência cardíaca congestiva, aparecimento ou intensifica-ção de sopros de estenose e abafamento do clique metáli-co, na maioria dos pacientes.
O sintoma mais freqüente, referido pelos pacientes, foi piora da capacidade física, com aparecimento de dispnéia, associado à percepção do abafamento do clique metálico da prótese. Um referiu dor precordial com características seme-lhantes à angina e outro teve um episódio sugestivo de is-quemia cerebral transitória, com dislalia de curta duração. A duração dos sintomas relacionados à trombose protética variou de 3 a 90 dias.
Fig. 1 - Radioscopia de prótese metálica de duplo disco, em posição mitral, pré-fibrinólise . Seta superior mostrando disco abrindo pouco e, inferior, o disco parado.
Fig.2 - Radioscopia de prótese metálica de duplo disco, em posição mitral, pós-fibrinólise. Setas mostrando discos abrindo normalmente.
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As características demográficas, o modelo da prótese, o tempo entre seu implante e a trombose e o ritmo cardíaco dos pacientes, com prótese em posição aórtica e em posição atrioventricular, encontram-se nas tabelas I e II.
Entre os 6 pacientes com prótese aórtica, 4 tinham prótese de duplo disco e 2 de disco único. A maioria dos pacientes apresentava ritmo sinusal. O tempo entre o im-plante da prótese e a trombose variou de 8 a 136 (média=72) meses.
Entre os 11 com prótese em posição atrioventricular, (3 tricúspides e 8 mitrais), 2 tinham prótese de disco único, 8 de duplo disco, e 1 bioprótese. Três pacientes tinham fibrilação atrial, 6 tinham ritmo sinusal, 1 ritmo juncional e 1 ritmo de marcapasso. O intervalo entre o implante da prótese valvar e o diagnóstico da trombose variou de 1 a 120 (media=41) meses. Dois pacientes estavam no período hospitalar do im-plante da prótese; um deles, com cardiopatia congênita, átrio direito muito dilatado, com bioprótese tricúspide, com-plicado com infecção respiratória, insuficiência cardíaca e, o outro, com prótese metálica mitral e tricúspide, que evoluiu com bloqueio atrioventricular total, e teve a femprocumona substituída por heparina, para implante do marcapasso defi-nitivo. Ambos considerados de alto risco para reoperação. Houve normalização da mobilidade dos discos, aprecia-da pela fluoroscopia, coincidente com a queaprecia-da dos gradientes transprotéticos em 11 dos 17 pacientes, portanto um índice de sucesso de 64,8%. Houve queda dos gradientes, porém, os discos continuaram com algum grau de dificuldade de
abertu-ra em 3 pacientes, ou seja, sucesso parcial em 17,6%. A média dos gradientes máximos aórticos caiu de 67mmHg, pré-estreptoquinase, para 27mmHg, pós-estreptoquinase e a média dos gradientes médios atrioventriculares passou de 14,5mmHg, préestreptoquinase para 4,9mmHg pósestrep -toquinase. A incidência de insucesso foi 17,6%.
O tempo de infusão da estreptoquinase variou de 6 a 80 (média 56) horas, sendo 34h nos pacientes que responderam parcialmente ao fibrinolítico, 44h nos que não obtiveram su-cesso e 66h naqueles onde ocorreu resolução da trombose. (Tabelas III e IV).
Entre os 4 pacientes, com prótese de disco único, ape-nas um deles (25%) se beneficiou, parcialmente, do tratamen-to com fibrinolítico. Um paciente faleceu por hemorragia in-tracraniana e os outros 2 foram encaminhados para troca da prótese, porém não houve confirmação diagnóstica, pelo ci-rurgião, sendo descrita a presença de formação de um tecido sugestivo de pannus em torno do anel da prótese.
Entre os 12 pacientes com prótese de duplo disco, houve resolução completa da trombose em 10 (83%). Entre os dois com sucesso parcial, um foi mantido clinicamente e o outro foi encaminhado para tratamento cirúrgico, onde foi confirmada a trombose da prótese.
A média do intervalo de tempo entre o implante da pró-tese e a sua trombose foi maior nas própró-teses de disco único do que nas de duplo disco (103 versus 33 meses).
A mais comum das complicações hemorrágicas foi o hematoma, no sítio de punção venosa. Houve um
sangra-Tabela I - Características dos pacientes com prótese em posição aórtica
Nº Sexo Idade (anos) Tipo e diâmetro da Tempo entre o implante da prótese Ritmo cardíaco prótese trombosada e a trombose (meses)
1 F 60 ** Carbomedics Ao / 25 8 Sinusal
2 M 52 ** Carbomedics Ao / 25 108 Flutter atrial
3 F 52 * Omniscience Ao / 21 136 Sinusal
4 M 40 * Omniscience Ao / 25 72 Sinusal
5 F 42 ** St Jude Ao / 23 36 Sinusal
6 M 32 ** St Jude Ao / 23 48 Sinusal
F = feminino; M = masculino; ** = duplo disco; * = disco único; Ao = aórtica.
Tabela II - Características dos pacientes com prótese em posição mitral e tricúspide
Nº Sexo Idade (anos) Tipo e diâmetro da Tempo entre o implante da Ritmo cardíaco prótese trombosada prótese e a trombose (meses)
1 F 21 * M. Hall Tric / 25 84 Junctional
2 F 24 ** TRI-technology Mi / 31 6 Sinus
3 F 37 ** CarboMedics Tric / 29 96 Sinus
4 M 38 ** TRI-technology Mi / 31 7 Atrial fibril.
5 F 53 ** CarboMedics Mi / 31 38 Sinus
6 F 59 ** CarboMedics Mi / 31 1 Atrial fibril.
7 F 12 *** Labcor Tric / 29 2 Sinus
8 M 35 * Omniscience Mi / 29 120 Atrial fibril.
9 F 52 ** TRI-technology Tric / 29 1 TAVB
10 F 52 ** CarboMedics Mi / 29 36 Sinus
11 F 38 ** ATS Mi / 29 60 Sinus
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mento craniano fatal (5,8%), no paciente já citado, com próte-se de disco único na 36º hora da infusão da estreptoquinapróte-se. Ocorreram 3 (17,6%) fenômenos embólicos. Um paci-ente apresentou embolia periférica, para a artéria radial es-querda, resolvida com a manutenção da estreptoquinase; um 2º teve um acidente vascular cerebral isquêmico, tendo sido interrompida a infusão da estreptoquinase e afastado sangramento pela tomografia craniana, e após 2 semanas, encaminhado para cirurgia; o 3º teve dor precordial intensa com supradesnivelamento do segmento ST, na parede ante-rior, foi encaminhado para o laboratório de hemodinâmica, feito diagnóstico de embolia para artéria descendente ante-rior, tratado com angioplastia e implante de um stent. Duas horas após, apresentou novo episódio de dor e supradesni-velamento do segmento ST, na parede inferior, retornando para sala de hemodinâmica, onde foi confirmado o diagnós-tico de embolia para coronária direita, e foi tratado com an-gioplastia e stent.
Dos 13 pacientes que receberam alta hospitalar, um não voltou mais para controle e os outros 12 tiveram um segui-mento médio de 42 meses. Quatro pacientes (33%), apresen-taram recorrência clínica, fluoroscópica e ecocardiográfica de retrombose em um intervalo médio d e 16 meses : 2 tinham prótese de disco único e dificuldade residual na mobilidade do disco e os outros 2 tinham prótese de duplo disco, e haviam respondido com sucesso ao tratamento inicial. Um
deles (prótese de duplo disco, mitral) não aceitou o tratamen-to cirúrgico e, como já havia recebido estreptratamen-toquinase há me-nos de 12 meses, foi medicado com heparina, 10.000U subcu-tânea, 2 vezes ao dia, 200mg de aspirina e mantido o an-ticoagulante oral, durante 3 meses; houve normalização da movimentação dos discos e queda nos gradientes transpro-téticos, permanecendo inalterados após 7 meses de evolu-ção. Nos outros 3 pacientes foi indicado novo tratamento fibrinolítico: o 1º (prótese de duplo disco, aórtica) respondeu com sucesso, porém 12 meses após, apresentou nova trom-bose da prótese e foi encaminhado para troca valvar, onde foi confirmado o diagnóstico; o 2º (prótese de duplo disco, aór-tica) apresentou um episódio de embolia cerebral, e após es-tabilização do quadro foi encaminhado à cirurgia, onde foi confirmada a trombose, e o 3º (prótese de disco único, tricús-pide) respondeu com sucesso à infusão de estreptoquinase e o controle realizado aos 17 meses de seguimento, mostrou prótese normo funcionante. O paciente com bioprótese, aos 36 meses de evolução, en contrava-se assintomático e o ecocardiograma apresentava gradiente transprotético baixo.
Discussão
O diagnóstico de trombose de prótese deve sempre ser lembrado nos pacientes com quadro clínico de insufi-ciência cardíaca de início recente, quadros embólicos,
sin-Tabela III - Próteses aórticas. Resultados imediatos e evolução tardia
Nº Gradiente Transprotético Tempo de SK (hours) Resultado Evolução Tempo de Seguimento
Máximo( mmHg) (meses) Pré- SK Pós- SK 1 68 24 24 Parcial ** Retrombose 39 2 33 17 72 Sucesso Normal 51 3 110 60 36 * Insucesso -4 64 64 24 Insucesso Cirurgia -5 102 42 72 Sucesso **Retrombose 11 6 80 30 6 Sucesso Normal 6
SK = estreptoquinase; * = óbito; ** = fibrinolítico.
Tabela IV - Próteses mitrais e tricúspides. Resultados imediatos e evolução tardia
Nº Gradiente Transprotético Tempo de SK Resultado Evolução Tempo de seguimento
Médio(mmHg) (horas) (meses)
Pré-SK Pós-SK 1 09 05 06 Parcial **Retrombose 36 2 13 07 72 Sucesso Normal 60 3 07 03 72 Sucesso Normal 48 4 11 05 20 Sucesso Normal 54 5 10 05 72 Sucesso Normal 48
6 07 03 60 Sucesso Sem evolução
-7 14 06 72 Sucesso Normal 36 meses
8 23 23 72 Insucesso Cirurgia
-9 17 4 72 Sucesso Normal 22 meses
10 29 5 80 Sucesso Retrombose 15 meses
11 28 6 72 Parcial Cirurgia
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tomas de baixo débito cardíaco, especialmente, em pacien-tes com anticoagulação inadequada.
Os cálculos isolados dos gradientes transprotéticos não são suficientes para fazer o diagnóstico, pois esses gra-dientes podem estar elevados por alterações de fluxo, em especial nas próteses com pequenos diâmetros e nas de dis-co únidis-co. Portanto, é fundamental que seja feita uma evolu-ção ecocardiográfica seriada dos pacientes, para permitir uma comparação longitudinal dos gradientes e o diagnósti-co diferencial entre disfunção aguda por trombose e des-proporção prótese-paciente. Nos casos de desdes-proporção prótese-paciente, o quadro clínico não é agudo e, em geral, a prótese foi implantada no paciente ainda jovem. Entretan-to, o diagnóstico de trombose pode ser confirmado se ima-gens de trombo ou anomalias na movimentação dos discos forem visibilizadas, pelo ecocardiograma transeofágico ou pela fluoroscopia. A fluoroscopia tem ajudado muito no diagnóstico de obstrução de prótese por trombose, princi-palmente nas próteses de duplo disco, onde uma compara-ção pode ser feita, entre os dois discos, da mobilidade e dos ângulos de abertura.
Mais complexa é a distinção entre pannus e trombo, porque ambos podem se apresentar como massas e dificul-tar a abertura e o fechamento de um ou dos dois discos. A antiguidade das próteses e a cronicidade do quadro clínico foram as principais características clínicas encontradas em uma série de 12 pacientes com pannus descritas por Sanchez e cols.7.
Trombose de prótese é um risco permanente em próte-ses cardíacas valvares, apesar da terapia anticoagulante e da melhora do seu desenho. O tratamento tradicional tem sido a cirurgia para troca da prótese, porém o risco cirúrgico varia de 0 a 69%, segundo algumas séries8, 11, 12, motivando a
busca de outras possibilidades terapêuticas.
A terapia fibrinolítica tem sido descrita como uma alter-nativa ao tratamento cirúrgico e é considerada o tratamento de escolha na trombose de prótese, em posição tricúspide8,9.
O uso do fibrinolítico para trombose de próteses valvares em posição mitral e aórtica permanece controverso. Alguns auto-res o indicam apenas para tratamento de pacientes em estado crítico, em classe funcional III ou IV (NYHA), nos quais a in-tervenção cirúrgica é de alto risco, ou em pacientes com con-traindicação cirúrgica8-12. A controvérsia para utilização do
fibrinolítico, em pacientes em classe funcional I ou II, baseia-se no fato do baixo risco cirúrgico obbaseia-servado nesbaseia-se grupo, comparado ao risco tromboembólico, causado pela fibrinóli-se, que varia de 12 a 17%10-13. Por outro lado, alguns autores
têm indicado terapia fibrinolítica, como a primeira opção tera-pêutica, em pacientes com próteses do tipo St. Jude, com bai-xo risco de complicações permanentes e excelente chance de sucesso3. Em nosso meio, Campagnucci e cols.5 publicaram
os resultados da terapia fibrinolítica para tratamento de trom-bose de prótese em 8 pacientes, com índice de sucesso 100% sem complicações fatais. Mais recentemente, Baptista Filho e cols.6 relataram o emprego da estreptoquinase, com sucesso,
em uma paciente de 75 anos, com trombose de prótese
metáli-ca, em posição mitral, no 45º dia de pós-operatório de revascularização miocárdica.
No presente estudo, foram selecionados os pacientes que se encontravam estáveis, mas que tinham risco cirúrgi-co elevado, por terem antecedentes de uma ou mais cirurgi-as prévicirurgi-as, ou pacientes que, por algum motivo, tiveram sua anticoagulação, temporariamente, suspensa ou mal contro-lada, ou melhor, tiveram uma razão transitória para a trombo-se da prótetrombo-se.
O uso de heparina subcutânea associado ao anticoa-gulante e ao antiagregante também tem sido indicado para os pacientes oligossintomáticos com trombose parcial de prótese8. Nesta série, uma paciente com retrombose,
res-pondeu com sucesso, a esta estratégia terapêutica. A mortalidade foi relativamente baixa, considerando-se a gravidade do quadro de tromboconsiderando-se de próteconsiderando-se, com um óbito (5,8%). O risco de embolia foi maior que o de sangra-mento (15% vs 5,8%). A embolia periférica foi resolvida com a manutenção do fibrinolítico, conforme a literatura14. No
pa-ciente com acidente vascular cerebral, a estreptoquinase foi suspensa e o paciente submetido à tomografia craniana, para afastar sangramento, e encaminhado para cirurgia após duas semanas. Um paciente complicou com 2 embolias co-ronarianas tratadas com intervenção percutânea. Complica-ção hemorrágica foi fatal em um paciente.
Embora o uso de fibrinolítico, após cirurgias de grande porte, seja considerado uma relativa contra-indicação ao seu uso, 2 pacientes, por serem considerados de alto risco cirúrgi-co, com prótese em posição tricúspide, receberam estrepto-quinase na fase hospitalar, cerca de 30 dias após a troca val-var, e não desenvolveram complicações hemorrágicas.
Nos portadores de prótese de disco único, não houve sucesso e o insucesso foi de 75%. Apenas um paciente obte-ve sucesso parcial, que evoluiu com retrombose da prótese aos 19 meses de evolução. O insucesso, provavelmente, se deve ao tempo de implante (média de 103 meses), e ao seu próprio desenho, fatores que propiciam a formação de
pannus, fazendo com que o fibrinolítico resolva,
parcialmen-te, a obstrução da prótese.
Por outro lado, o índice de insucesso foi zero nas pró-teses de duplo disco, com menor intervalo de implante, onde a trombose foi a etiologia primária da obstrução.
Baseado na média do tempo de infusão da estrepto-quinase, também pode ser observado que o índice de insu-cesso foi maior nos que receberam estreptoquinase por um menor período de tempo.
Embora o número de pacientes seja pequeno, concluí-mos que o diagnóstico de trombose nas próteses de disco único é dificultado pela formação de pannus, freqüente nas próteses antigas, as complicações tromboembólicas foram mais freqüentes que as hemorrágicas e os pacientes com sucesso parcial evoluíram para retrombose. O tratamento com estreptoquinase é uma alternativa ao tratamento cirúr-gico, em casos selecionados, como os de trombose de prótese de duplo disco.
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