Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS): dados
normativos portugueses e indicadores psicométricos
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS):Portuguese normative data and psychometric indicators
Resumo/Abstract
Objectivo: As funções executivas (FE) dizem respeito a um conjunto de processos cognitivos e não cognitivos que estão na base do comportamento adaptativo a situações novas, pelo que a sua disfunção tem expressão nas tarefas do dia-a-dia. A bateria Behavioral Assessment of the Dysexecutive
Syndrome (BADS) propõe a utilização de tarefas de tipo quotidiano como forma de avaliar as FE e foi desenvolvida com vista a superar as deficiências apontadas aos testes neuropsicológicos convencionais nesta avaliação. Neste estudo reportam-se dados normativos e indicadores psicométricos desta bateria com uma amostra portuguesa.
Métodos: Administrou-se a BADS a 123 adultos saudáveis, 72 do sexo
masculino e 51 do feminino. As pontuações obtidas nesta amostra foram convertidas em notas estandardizadas e procedeu-se à análise exploratória das qualidades psicométricas da versão traduzida da bateria.
Resultados: Obtiveram-se dados normativos similares aos da amostra
normativa original e indicadores globalmente satisfatórios de consistência, fidelidade e validade concorrente.
Conclusões: Os dados obtidos com a versão portuguesa da BADS
apresentam uma distribuição próxima da amostra de aferição original e os indicadores psicométricos apontam para o interesse de prosseguir com o seu estudo aprofundado, designadamente com grupos clínicos para se determinar a capacidade discriminativa da bateria.
Palavras-chave: Teste neuropsicológico; Psicometria; Funções
executivas; Córtice Pré-frontal.
Fernando Barbosa
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto e-mail: fbarbosa@fpce.up.pt
Bruno Peixoto
Departamento de Ciências do Instituto Superior de Ciências da Saúde - Norte (CESPU, crl), Unidade de Investigação em Psicologia e Saúde (UnIPSa)
Celeste Silveira
Departamento de Psiquiatria do Hospital de São João, EPE
Introdução
As funções executivas (FE), são um conceito amplo, já que abarcam um conjunto complexo de processos e subprocessos cognitivos [1].
De facto, devido às bases não unitárias do conceito, esta complexidade é melhor compreendida através de exemplos práticos ou de tarefas. Quando se introduz o conceito, fala-se frequentemente de cognições complexas, de resolução de problemas, de modificação de comportamento, de geração de estratégias e de sequenciação de acções complexas.
Luria [2], em 1964, descreveu alterações nos processos de associação de ideias, movimentos e acções simples, orientados para a resolução de condutas complexas em pessoas com lesões frontais. Alguns anos mais tarde, Lezak [3], apelida estes processos de funções executivas (FE). Para esta autora, as FE são as capacidades mentais essenciais para levar a cabo uma conduta eficaz, criativa e socialmente aceitável.
Mais recentemente, Funahashi [4] amplia o conceito de FE dizendo que são o produto da operação coordenada de vários processos, para a consecução de um determinado objectivo de forma flexível. De acordo com este autor, a coordenação flexível dos processos no sentido de alcançar um objectivo é da responsabilidade dos sistemas de controlo executivo.
Objective: The executive functions (EF) refer to a set of cognitive and non-cognitive processes that underlie the adaptive behavior in new situations, and its dysfunction is expressed in daily tasks. The Behavioral Assessment Dysexecutive Syndrome battery (BADS) proposes the use of everyday tasks as a way to assess the EF and was developed to overcome the deficiencies of conventional neuropsychological tests in this evaluation. In this study we present normative data and psychometric indicators of this battery, obtained with a Portuguese sample.
Methods: The BADS was administered to 123 healthy adults, 72 male and 51 female. The scores in this sample were converted into standardized scores, and we proceeded to an exploratory analysis of the psychometric properties of the translated version of this battery.
Results: Thethe obtained normative data were similar to the original normative sample and the consistency, reliability and validity indicators were generally satisfactory.
Conclusions: The distribution of the data obtained with the Portuguese version of the BADS is close to the original sample and the psychometric indicators point to the interest of continuing with its in-depth study, particularly with clinical groups in order to determine the discriminative capacity of the battery.
Key-words: Neuropsychological Tests, Psychometrics, Executive function; Pre-Frontal Cortex.
A diversidade de processos e subprocessos inerentes às FE é frequentemente sistematizada em quatro componentes fundamentais:
A capacidade de comportamento intencional, que é dependente da capacidade motivacional do sujeito, da sua consciência psicofísica e do seu contexto [5], assim como a capacidade de se manter concentrado e de focalizar a sua atenção selectiva [6,7];
A identificação dos passos e dos elementos necessários para a escolha de um comportamento em função de um objectivo [5]; neste caso, o indivíduo deve ser capaz de extrair os elementos ou a informação necessária de um problema [6], reconhecer as hierarquias e as significações dos estímulos, produzir um projecto de acção (estratégias, métodos e metas) adaptado ao contexto ambiental mediante a geração de hipóteses, passar de um conceito ao outro e encarar o mesmo conceito de diversas perspectivas, controlar os impulsos e, finalmente, tomar uma decisão;
A passagem do plano à acção, ou seja iniciar, manter e alterar sequências comportamentais complexas, de forma e integrada e ordenada [5]; neste caso o indivíduo deve ser capaz de executar o comportamento de acordo com o contexto situacional;
Por último, há que automonitorizar e avaliar o desempenho, bem como ter capacidade para o modificar.
Em suma, o funcionamento executivo compreende o conjunto das capacidades necessárias para planear, organizar, iniciar, monitorizar e adaptar o comportamento.
De uma forma geral, as alterações das FE são atribuídas a lesões no córtice pré-frontal, sobretudo na área dorsolateral [8-10]. Contudo, a visão actual é a da participação conjunta dos três circuitos pré-frontais no que entendemos por FE [11,12]. Isto significa que, para além de não se restringirem à área dorsolateral, as FE estão igualmente dependentes dos circuitos corticoestriados [1]. Estas conexões anátomo-funcionais, realçam a importância do córtice pré-frontal como sendo um integrador da matriz preceptiva e motora. A esta área, deve-se a ordenação e o timing no processamento da informação, mais concretamente a transformação da percepção em acção. Esta integração do comportamento, percepção, pensamento e acção, é a base do funcionamento executivo [16].
A disfunção executiva, que podemos tomar como entidade
sinónima da síndrome disexecutiva, trata-se de uma definição funcional, sugerida por Baddeley [13,14], considerando que apesar da semelhança destes défices àqueles encontrados na “Síndrome do lobo frontal”, esta definição seria mais inclusiva quanto à etiologia, localização e extensão das disfunções daquele lobo [15].
Numa nova actualização conceptual, Lezak [17] define as funções executivas como o mais complexo dos processos, explicando que são intrínsecas à capacidade de resposta de uma forma adaptativa a situações novas e estão na base de muitas competências cognitivas, emocionais e sociais. Ou seja, o impacto da disfunção executiva não se manifesta apenas no plano puramente cognitivo (cuja alteração pode ser captada por testes neuropsicológicos clássicos), mas antes no plano cognitivo-afectivo-comportamental, com expressão nas tarefas do dia-a-dia [17].
Neste contexto, as FE contribuem de forma relevante para a capacidade de manutenção de uma vida pessoal autónoma e socialmente adaptada. Um cérebro capaz de integrar e deliberar sobre a informação, é fundamental para a adaptação aos problemas da rotina diária. Paralelamente, ao termos em conta a multiplicidade de condições clínicas capazes de desencadear alterações pré-frontais e, consequentemente, défices executivos, emerge a necessidade de estudar e validar instrumentos de âmbito neuropsicológico, capazes de traçar um perfil de funcionamento executivo e apontar elementos para uma futura reabilitação neuropsicológica, na diversa população neurológica.
Pelas razões acima, caracterizar e medir as alterações executivas é um dos mais acentuados desafios para a neuropsicologia moderna. Em primeiro lugar pela necessidade de estruturar uma situação na qual os pacientes possam mostrar como e quando auto-estruturam o seu comportamento e, em segundo, pela dinâmica e complexidade do objecto de estudo [18]. Neste contexto, a eleição de uma bateria de avaliação encontra-se bastante limitada, já que poucos são os instrumentos avaliativos cujas tarefas requerem que o sujeito organize e planifique o seu comportamento por um longo período de tempo, ou estabeleça prioridades quando é confrontado com duas ou mais actividades competitivas entre elas [19,20]. Por outro lado, a grande maioria das medidas clínicas estandardizadas das funções executivas não se encontra suficientemente detalhada de forma a fornecer informação útil a respeito do tipo de problemas que as pessoas com este tipo de défices enfrentam no
dia-a-dia. Dito por outras palavras, os dispositivos avaliativos existentes carecem de validade ecológica, ou seja, possuem baixa capacidade de predição das dificuldades executivas no dia-a-dia [20] porquanto tal validade se refere à possibilidade de se generalizar as observações efectuadas em situações de avaliação controladas para contextos naturalísticos [21]. Note-se que muitos dos indivíduos com lesão pré-frontal não evidenciam alterações quando avaliados clinicamente com instrumentos de avaliação do funcionamento cognitivo [22], embora falhem em muitas actividades da rotina diária reguladas pelas FE, nomeadamente nas que requerem que essas pessoas sejam capazes de organizar, planear e corrigir o seu comportamento, bem como estabelecer prioridades nos objectivos estabelecidos.
Da colaboração de Burgess e Wilson com Alderman, surge a bateria Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS) na tentativa de sistematizar a utilização de tarefas de tipo quotidiano como forma de avaliar as funções executivas [19]. A bateria foi desenvolvida em resposta à necessidade de obter instrumentos neuropsicológicos mais sensíveis, válidos e fidedignos nesta área, superando simultaneamente as deficiências associadas aos testes convencionais. Apesar de a sua disseminação ser relativamente recente, segundo alguns investigadores [23,24] esta bateria mostra-se promissora e encerra um bom potencial de resposta às necessidades atrás referidas. Vários estudos demonstram que a BADS é sensível a um conjunto de défices geralmente aceites como estando associados a disfunções dos lobos pré-frontais, pelo que se configura como um instrumento adequado à avaliação dos efeitos da síndrome disexecutiva [21,23].
A BADS encontra-se estruturada em seis subtestes, com tarefas que simulam actividades da vida real, concebidas para diagnosticar a existência de défices no funcionamento executivo em geral, ou em componentes específicas das funções executivas. É especialmente sensível às competências envolvidas na resolução de problemas, planeamento e organização intencional do comportamento em períodos de tempo prolongados.
Esta bateria surge, assim, da evolução do conceito de função executiva e da conjunção de várias fontes, sendo actualmente utilizada na avaliação de uma grande diversidade de doentes neurológicos [25,26] e psiquiátricos, em particular doentes com Esquizofrenia [27,28], embora também possa fornecer dados úteis quando administrada a indivíduos saudáveis [29].
Método
ParticipantesForam investigados 123 indivíduos provenientes de várias zonas da região Norte do país, 72 do sexo masculino e 51 do feminino, com idades compreendidas entre os 17 e os 71 anos (M = 39.8, DP = 13.5 anos) e escolaridade variável entre a iliteracia e a titularidade de curso superior, conforme se dá conta no quadro 1.
Nenhum dos participantes reportou história de doença neurológica, psiquiátrica, dependência de álcool ou outras drogas, nem qualquer afecção motora ou sensorial que pudesse prejudicar o desempenho das tarefas da BADS.
Materiais e procedimentos
Todos os participantes foram avaliados individualmente numa única sessão, por psicólogos treinados para o efeito. Após uma breve entrevista, para recolha dos dados clínicos e demográficos, iniciou-se a administração da BADS, seguindo-se estritamente as instruções do manual da prova.
A bateria é composta por seis subescalas, administradas na seguinte ordem: 1. Alteração de Regras (Rule Shift Cards) - avalia a habilidade para mudar um padrão de resposta estabelecido, utilizando
materiais familiares; na primeira parte é estabelecido um padrão de resposta de acordo com uma regra simples, regra essa que é alterada numa segunda parte, de modo que os examinados têm de adaptar as suas respostas comportamentais, inibindo o padrão de resposta original;
2. Programa de Acção (Action Program)- este é um teste de resolução de problemas práticos, apresentando-se ao indivíduo um objecto que tem de ser removido de um determinado local, mas a resolução desse problema só pode ser bem sucedida pela utilização convenientemente planeada de vários outros materiais, igualmente fornecidos;
3. Busca da Chave (Key Search) - trata-se de um teste de concepção de estratégias de acção em que, de forma análoga a um qualquer problema comum, os examinados são convidados a demonstrar como procurariam um objecto perdido num campo (terreno), avaliando-se a sua estratégia de acção de acordo com a funcionalidade e probabilidade de sucesso;
4. Julgamento Temporal (Temporal Judgement) - esta prova comporta quatro questões para avaliar a capacidade de prever ou estimar quanto tempo demora, em média, a realização de várias tarefas, acontecimentos ou actividades do dia-a-dia;
5. Mapa do Zoológico (Zoo Map) - é um tarefa de planeamento da acção que providencia dados sobre a capacidade de planear um percurso para visitar determinados locais num jardim zoológico, primeiro numa situação aberta e de fim indeterminado, fornecendo-se pouca estruturação externa ao comportamento; depois, numa situação que envolve seguir uma estratégia comportamental precisa e externamente determinada;
6. Teste Simplificado dos Seis Elementos (Modified Six Elements ) - esta é mais uma prova de planeamento, organização temporal de tarefas e auto-monitorização do desempenho; trata-se de uma versão simplificada do teste original de Shallice e Burgess [24] em que os examinados têm de organizar seis tarefas e programar o tempo da respectiva realização durante um período de dez minutos.
Apesar de a administração da BADS demorar aproximadamente 40 minutos, foi igualmente administrado o MMSE a metade dos participantes (n = 62) para que se pudesse obter um índice de validade concorrente.
Conforme determina o manual da BADS, cada subescala ou tarefa foi cotada com uma pontuação variável entre os zero (pior desempenho) e os quatro pontos (melhor desempenho),
sendo a pontuação global correspondente ao somatório das pontuações atribuídas ao conjunto das tarefas (logo, variável entre um mínimo de zero e um máximo de 24 pontos).
Além das medidas de tendência central e dispersão em função dos escalões etários e da escolaridade, os resultados globais da bateria foram estandardizados em valores t e notas transformadas com média 100 e desvio 15, de modo a providenciar uma tabela normativa.
Com vista à obtenção de indicadores de consistência interna, foi calculada a correlação geral entre os resultados das subescalas e entre estas e a pontuação global. Por último, estimou-se a fidelidade da bateria pelo método da bipartição, correlacionando simplesmente os resultados das tarefas pares com os das tarefas ímpares.
Resultados
No Quadro 2 apresentam-se as pontuações globais médias da BADS em função dos escalões etários e da escolaridade dos participantes que constituíram a amostra deste estudo.
Procedeu-se à estandardização das pontuações globais da amostra através da sua conversão em valores t e notas transformadas com a média 100 e desvio padrão 15, apresentando-se no Quadro 3 a tabela de conversão para a amostra nacional,
bem como para a amostra normativa original e respectivo significado, conforme consta do manual da bateria
Embora se tenha obtido um coeficiente de correlação (r de Pearson) baixo entre as pontuações das subescalas (r = .10), do cálculo da correlação entre os resultados das seis tarefas que compõem a BADS e a sua pontuação global obteve-se um valor alfa (estandardizado) de .39, com a tarefa “Busca da Chave” a mostrar a correlação mais forte com a pontuação global (r = .61) e com o “Teste Simplificado dos Seis Elementos” a mostrar a correlação mais fraca com essa pontuação (r = .25). Estimou-se, ainda, a fidelidade da bateria pelo método da bipartição, obtendo-se um coeficiente de .41.
Por fim, correlacionaram-se as pontuações globais da BADS com os resultados do MMSE, com vista a obter um indicador de validade concorrente deste dispositivo de avaliação do funcionamento executivo, tendo-se obtido um coeficiente de correlação moderado (r = .41), embora estatisticamente significativo (p = .001).
Discussão
Neste estudo administrou-se uma bateria de avaliação do funcionamento executivo - a Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome - a uma amostra de 123 adultos saudáveis com o intuito de obter dados normativos portugueses. Simultaneamente, foi nosso propósito iniciar uma análise exploratória das principais qualidades psicométricas deste dispositivo de avaliação das funções executivas.
Os dados normativos alcançados com a administração da versão portuguesa da bateria à amostra de participantes neste estudo encontram-se bastante próximos dos dados normativos providenciados por Wilson e colaboradores [19]. A distribuição de resultados conseguida é encorajadora, porquanto indicia que a versão portuguesa possui uma sensibilidade adequada às diferenças interindividuais e sugere uma boa capacidade discriminativa dessas diferenças, muito embora a discriminação de situações com significado clínico careça de comprovação por via da análise do comportamento da bateria com grupos de pessoas com disfunção executiva confirmada.
Em certa medida, o coeficiente de correlação encontrado entre as pontuações globais da BADS e o MMSE sugere que o desempenho nesta bateria de avaliação do funcionamento executivo se relaciona significativamente com o estado cognitivo geral, fornecendo um primeiro indicador de validade concorrente. Mas, tal como interessa prosseguir com os estudo
de validade da bateria administrando-a a uma amostra de pessoas com disfunção pré-frontal, interessa também relacionar os seus resultados com os de um instrumento validado de funcionamento executivo, como é o caso do Wisconsin Card Sorting Test. Sublinhe-se que um e outro estudos já se encontram em curso.
Já no que respeita aos valores estimados de consistência interna e de fidelidade pelo método da bipartição, numa primeira análise não podem qualificar-se como satisfatórios. No entanto, em primeiro lugar, importa considerar que aqueles indicadores foram estimados apenas a partir dos resultados de seis tarefas, tantas quantas compõem a bateria, sabendo-se que os valores dos mesmos dificilmente poderiam ser mais altos quando se opera ao seu cálculo com um número tão reduzido de “itens”. Em segundo lugar, note-se que as várias tarefas se encontram concebidas para avaliar componentes relativamente ortogonais do funcionamento executivo, embora interdependentes. Isso mesmo pode justificar que a correlação inter-tarefas tenha sido tão baixa, não obstante se terem obtido correlações aceitáveis entre os resultados obtidos na maior parte das tarefas e a pontuação global da BADS.
Numa apreciação final, a BADS apresenta-se-nos como um instrumento promissor para avaliação do funcionamento executivo, propondo tarefas cuja realização fornece dados sobre vários componentes de tal funcionamento e permitem inferências úteis sobre o comportamento da pessoa avaliada no dia-a-dia. Essa qualidade única da bateria, pelo menos até à data, faz com que valha a pena introduzi-la na testoteca nacional. É com esse intuito que agora se providenciam dados normativos de uma amostra portuguesa e alguns indicadores da sua qualidade psicométrica.
Agradecimentos
Os autores desejam agradecer a colaboração da Dr.ª Elisabete Teixeira, da Dr.ª Salomé Costa, do Dr. Luís Monteiro e da Dr.ª Sandra Guerreiro na recolha de dados.
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