Existe indicação de biópsia em massa renal?

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Existe indicação de biópsia em

massa renal?

Lucas Nogueira

Grupo de Uro-Oncologia HC / UFMG

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Epidemiologia

• Cerca de 3% das neoplasias malignas (EUA)

• Estimativa 2012:

–

64.770 novos casos

–

13.570 óbitos

• Aumento da incidência e da mortalidade (1971)

–

Incidência – 5 x

–

Mortalidade – 2 x

–

7.1 / 10

5

em 1980 10.9 / 10

5

em 2002

Jemal et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008:58(2):71-96. Siegel R et al. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. Jan 2012;62(1):10-29.

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“… biópsias devem ser realizadas apenas em

pacientes com suspeita de doença de origem não

renal, caso haja necessidade do diagnóstico

histológico ...”

Campbell’s Urology, 7th Edition, 1997

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• Lesão metastática

• Abcesso Renal

• Linfoma

• Doença renal metástatica sem perspectiva

de nefrectomia cito-redutora.

Biópsia Renal: quando?

Tratamento cirúrgico não necessário em caso

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• Baixa Acurácia

• Falha Amostragem

• Complicações

• Sem alteração na conduta

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“Tumores Renais Pequenos”

“

Small Renal Masses - SRM

”

• Incidência das lesões entre 3 e 4 cm cresceu de 1

para 3.3/10

5

• Benignos – 20 a 30% dos pacientes operados

• AML

• Oncocitoma

• Adenoma metanéfrico • Cisto Hemorrágico

• Alguns tumores com histologia favorável e

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Tamanho x Tumores Benignos

• 2.675 pts • 311 (12%) benignos • OR 1 cm – 1.16 – (95% CI 1.11-1.22) p<0.001

Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

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Tamanho x Agressividade

• 1523 Conv RCC • 311 (12%) benignos • OR 1 cm – OR 1.25 – (95% CI 1.21-1.30; p<0.001).

Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

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Tamanho x Metástases

Thompson H, Russo P et al. LANCETONCOLOGY, 2009

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11

BHD = Birt-Hogg-Dubé; FH = fumarate hydratase; VHL = von Hippel-Lindau. Modified from Linehan et al. J Urol. 2003;170:2163-2172.

Tipo Clear Cell Papilar tipo1 Papilar tipo2 Cromófobo Oncocitoma Incidencia 75% 10% 5 % 5% 5% Mutações VHL c-Met FH - 1 -1, -Y, 11q

associadas

RCC

Carcinoma Renal é uma doença heterogênea

Histologia prevalente: Células Claras

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160 140 120 100 80 60 40 20 0 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 Oncocytoma Chromophobe Papillary

Conventional (Clear Cell)

p=.0027: Papillary vs. Clear Cell

p< 0.001 Chromophobe vs. Clear Cell p< 0.0001 Oncocytoma vs. Clear Cell

5 year

ONC 99%

CHR 97%

PAP 91%

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Tratamento Ca Renal

Phé V, BJU Int 2011

T1a

T1b

T2

T3

NParc

NParc +

NRad -

NRad +

NParc -

NRad

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T1a

T1b

T2

T3

NParc

NParc +

NRad -

NRad +

NParc -

NRad

Termo - Ablação

Vigilância Ativa

Phé V, BJU Int 2011

Tratamento Ca Renal

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N=300 TRMs seguidos por 2 a 3 anos

0,28 cm/ano

(0,1 a 0,9 cm) 4 metástases (1,1%)

CCR= 0,40 cm /ano

Porém, N= 61

5/6 casos com 0 cm de crescimento: malignos

Chawla et al., 2006

Crescimento Tumoral

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Terapias Ablativas

• Objetivos:

– Reprodução dos resultados oncológicos da nefrectomia parcial. – Diminuição de complicações, hospitalização e convalescência

• Apenas dados de curto e médio prazo

• Terapias Ablativas:

– Crioterapia

– Radio-frequência

– HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) – Micro-ondas, Radio-cirurgia

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Resultados Oncológicos

Estudo N Tamanho (cm) Sobrevida livre 5a

Gill 2005 51 2,3 98% (3a) Hegarty 2006 194 2,3 98% (5a) Davol, 2006 48 2,6 98% (5a)

Davol PE, Urology 2006 Hegarty, J Endourol 2006 Gill IS, J Urol 2005.

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• Tamanho não prediz taxa de crescimento

• Tx Cresc. pode não predizer: maligno / benigno

• Ausência de crescimento não prediz benigno

Biópsia Renal: quando?

História Natural

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Os métodos de imagem tem melhorado

• USG com micro bolhas

• PET CT, PET RNM

• Imuno PET

Todas elas falham pra predizer agressividade e histologia

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Conteúdo cístico • Nefroma cístico • Cisto hemorrágico • Linfoma • TB • CCR Massas densas • Leiomioma • Fibroma • Metástases • Sarcoma • Oncocitoma • Linfoma • CCR “_Gordura” • AML • Lipoma • Lipossarcoma

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Período % Falha % patol. Indet. Falso Neg % Falso Pos % Acurácia % Antes 2001 8.9 5,5 4,4 1,2

80

Após 2001 5,2 3,8 0,6 0

96

Lane et al, J Urol 2008

Acurácia

N = 2.474 37 estudos

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Concordância subtipos: Bx vs Espécime

Cel Claras - 91%, Papilífero – 91%, Cromófobo – 100%,

Concordância Grau de Fuhrman: Bx vs Espécime

83% Neuzillet et al, J Urol 2004

70% Wunderlich et al, J Urol 2005 100% - baixo grau vs alto grau

Variação: 1 grau

Biópsia Renal: quando?

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Marcadores de imuno-histoquímica

•Anidrase carbônica IX

Marcador de CCR Cél.Claras : Prognóstico e resposta a terapia

sistêmica com citoquinas Lam JS, Urology 2005

•Marcadores melanocíticos (HMB 45)

Fat Poor angiomiolipoma ou AMP melanocítico Huang et al.,2007

•Citoqueratinas

Diferenciação de oncocitoma de CCR cromófobo Bui et al.,2003

•Expressão tecidual de VHL e HIF

Melhor resposta a terapia com inibidores da TK J Urol, 2008

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AUTORES DESENHO GRUPO RESULTADOS Tissugen Pty e col., JUrol 2008 Oct;180(4):1257 Prospectivo, 7 anos - 235 casos incid., pT1 < 5,0cm CT Western -

Australia 22% Tecido normal, Benignos, fibrose e coágulos. 75% Malignidade e 25% Benignidade Acurácia de 98% /Fuhrman da cirurgia

Lesões benig. 88% estáveis / 5 anos Volpe A e col., JUrol 2008 Dec;180(6):2333 Retro. 7 anos, 100 casos, pT1 Agulha, 18G. University

of Toronto _{78% Malignidade e 21% Benignos.}Implante – 0% Concordância Histológica 100% - Peça

Wang R e col., Urology 2009 Mar; 73(3):586 Retro. 7 anos, 110 casos, pT1 Média 2,7 cm University of Michigan – Ann Arbor 9% - Material insuficiente 65% Malignidade e 35% Benignos 7,2% Complicações e 1,8% hematomas

100% de concordância com A-P final.

Schmidbauer J e col., Eur Urol 2008 May; 53(5):1003 Prospectivo, 78 casos pT1 CT e 18G. University of Vienna, Austria Sensibilidade de 93% e especificidade de 90% para RCC. 1 caso de pneumotórax.

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• Raras

• Relacionadas tamanho da agulha 15 vs 21 G – 3% vs 0,3%

18 vs 21 G – ndn

Complicações

Biópsia Renal: quando?

Volpe et al, Exp Rev Anti 2009

Sangramento Infecção

Fístula AV

Pneumotórax

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• < 0.01%

• Somente 6 casos, último em 1992

• Maioria ocorre em tumores pouco diferenciados

• Fatores associados:

múltiplas biópsias

agulhas não cortantes

Disseminação Tumoral no Trajeto

Biópsia Renal: quando?

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A Bx vai mudar a conduta?

• Mudança de conduta relatada em até 62%

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Biópsia Renal: quando?

Conduta

Volpe, 2009 Biópsia Indeterm Repetir Bx Nefrect

Baixo Grau Termo Ablação

Vigilância

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34

Vias de mTOR, VEGFR2, PDGFR e B-Raf

Bevacizumabe

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Conclusões

• Em 2013, a biópsia de massas renais:

–

Segura

–

Confiável

–

Acurácia > 95%

–

Raros FN

–

Impacto na conduta

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Conclusões

• Indicações clássicas:

–

Linfoma, abcesso renal

–

Doença metastática

• Tumores renais pequenos:

–

Vigilância ativa

–

Terapias ablativas – Crio, RF

• Terapia sistêmica neo-adjuvante

Biópsia Renal: quando?

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Futuro

• Marcadores moleculares

• Estudos prospectivos multi-cêntricos

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