PROGRAMA DE AÇÕES EDUCATIVAS PARA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO INTRAOPERATÓRIO DE TRANSPLANTE
HEPÁTICO
ELISA BORGES KUZE
Florianópolis 2017
PROGRAMA DE AÇÕES EDUCATIVAS PARA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO INTRAOPERATÓRIO DE TRANSPLANTE
HEPÁTICO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional Gestão do Cuidado em Enfermagem, da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Lúcia Nazareth Amante. Coorientadora: Profa. Dra. Juliana Balbinot Reis Girondi
Florianópolis 2017
Dedico esta dissertação à minha filha Luiza, pois você é minha fonte de inspiração, motivo para
minhas melhores conquistas. Te amo Muito!
trabalharam dobrado, sacrificando seus sonhos em favor dos meus. São meu amigos, companheiros de todas as horas. Hoje sou uma profissional melhor, pois vocês souberam me encaminhar, me ensinaram o que é amor, dedicação, dignidade e persistência. À vocês ofereço esta vitória! Amo vocês!
À minha filha Luiza, fonte de infindável orgulho e satisfação, que enche meu coração de alegria, obrigada! Desculpe as ausências para poder estudar. Saiba que és o motivo desta conquista. Te amo muito!
Ao meu irmão, que sempre está do meu lado, me incentivando, torcendo pelo meu sucesso, sempre com um sorrisão estampado, com suas brincadeiras! A minha cunhada Michele, meus sobrinhos Vitor e Sofia, obrigada pelo apoio dado nesta etapa.
Ao meu namorado Arthur, obrigada pela paciência, pelas palavras de conforto, pela tolerância nos dias mais pesados, pelo carinho e dedicação. Você é muito especial!
À minha orientadora, Profa. Lúcia Nazareth Amante, pela amizade e carinho prestado durante esses dois anos, pelas palavras de incentivo e especialmente pelo impulso e orientação para chegar ao final de mais uma etapa. Gratidão!
À minha Co-orientadora, Profa. Juliana Balbinot Reis Girondi, que nos auxiliou com sua experiência e sabedoria, contribuindo para construção desta empreitada.
À Profa. Nádia Chiodelli Salum, que foi uma grande amiga, minha dose homeopática de encorajamento, membro da banca examinadora, coordenadora pedagógica. Sem palavras, reconhecimento.
Aos membros da banca de qualificação e de sustentação: Fabi, Neide, Nádia, Ana Rosete e Janeide; que desde o início estiveram presentes na minha caminhada e puderam contribuir com seus conhecimentos para meu crescimento profissional.
À minha equipe de transplante hepático: Heronilde, Rosane, Gilson, Marilu, Ronaldo, Valdete, Deividi, Débora Carpes, Débora Haracrisma, Christina, Basilícia, Ivone, Larissa, Ângela, Gabriela, Karla, Anne, Tatiane e Ana Silvia. Obrigada por fazerem a diferença, trabalhando com tanta dedicação em um processo tão delicado para paciente e seus familiares, onde vocês trabalham com tanto amor, profissionalismo e comprometimento.
Às minhas amigas: grata pela amizade, companheirismo, pelos momentos que podemos dividir nossas alegrias, angústias, pelas palavras que acalmam e que alegram meus dias.
“A amizade desenvolve a felicidade e reduz o sofrimento, duplicando a nossa alegria e dividindo a nossa dor.” Joseph Addiso À Universidade Federal de Santa Catarina e ao Programa de Mestrado Profissional em Gestão do Cuidado em Enfermagem, que me possibilitaram esta formação profissional.
Aos meus amigos e colegas, pelo estímulo, pelo apoio e pela parceria durante todo o processo de construção desta dissertação.
Ao Hospital Universtário, que me deu a oportunidade de participar da equipe de transplante, onde me incentivou a ir à busca de atualizações, e ao crescimento profissional.
E a todos àqueles que, direta ou indiretamente, participaram da construção deste trabalho. Muito obrigada!
KUZE, Elisa Borges. Programa de ações educativas para equipe de enfermagem no intraoperatório de transplante hepático. Dissertação (Mestrado Profissional) – Programa de Mestrado Profissional Gestão do Cuidado em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2017. 217p.
Orientadora: Profa. Dra. Lúcia Nazareth Amante. - Linha de Atuação: Inovação tecnológica em saúde e enfermagem
Pesquisa exploratória, descritiva de abordagem qualitativa, cujos objetivos foram: definir as estratégias que compõem um programa de educação permanente sobre os cuidados e rotinas do período intraoperatório em transplante hepático para os profissionais de enfermagem e propor um programa de educação permanente sobre os cuidados e rotinas do período intraoperatório em transplante hepático para os profissionais de enfermagem. O estudo foi realizado na unidade de Centro Cirúrgico do Hospital Universitário de Santa Catarina e aprovado pelo comitê de ética de pesquisa com seres humanos com o parecer número 1.960.236. Participaram do estudo 16 integrantes da equipe de transplante hepático. A coleta de dados foi realizada entre novembro e dezembro de 2016. Utilizou-se entrevista semiestruturada, as quais foram gravadas em áudio, transcritas pela pesquisadora principal e posteriormente validadas pelos participantes. A análise de dados foi a de conteúdo, organizada em três etapas sequenciais: pré-análise; a exploração do material e o tratamento dos resultados com a inferência e a interpretação. Da análise de conteúdo emergiram três categorias: conhecimentos de todo processo de transplante hepático; apropriação dos cuidados de enfermagem perioperatórios em transplante hepático e integração e qualificação da equipe interdisciplinar. Na análise é destacada a importância e necessidade de conhecimentos e aproximação da equipe com todo o processo de transplante hepático, enquanto ferramenta essencial para a integralidade das ações e cuidados desenvolvidos. Os participantes também apontam a necessidade da equipe de enfermagem ser qualificada para exercer o seu cuidado, identificando e estabelecendo prioridades durante o transplante hepático
e a atuação perante as intercorrências e aspectos relacionados à sistematização da assistência de enfermagem, abordando inclusive os diagnósticos de enfermagem. Incluem ainda, o manejo de novas tecnologias para a apropriação deste cuidado. Também é destacada a importância da atuação da equipe interdisciplinar para o sucesso e segurança do processo de transplante hepático. Para efetivação de um cuidado seguro e de qualidade, a qualificação dos integrantes é premissa essencial destacada por todos os participantes desse estudo representados pelas falas. A elaboração de um programa educacional para a equipe de enfermagem que atua no transplante hepático no centro cirúrgico representa um modelo de sistematização de assistência diferenciado e de qualidade, de formação profissional, e com potencial para instrumentalizar as ações da equipe. A prática de enfermagem impulsiona métodos facilitadores para o cuidado, e a implementação de atividades educativas no cotidiano do profissional projeta o saber fazer de uma forma sistematizada, científica e de qualidade, padronizando as condutas de enfermagem, proporcionando maior segurança nas ações executadas. A proposta educativa serve como ferramenta para auxiliar no processo ensino-aprendizagem e nas pesquisas científicas. A limitação identificada com esse estudo foi não encontrar produções na área de enfermagem de materiais educacionais para os profissionais que atuam no período intraoperatório no transplante hepático. Devido à complexidade do tema, deseja-se que esta pesquisa sirva de auxílio para outros centros transplantadores, configurando-se como um instrumento científico para o desenvolvimento das atividades e a formação de programas de educação permanente de acordo com as necessidades das equipes que atuam com esta realidade.
Descritores: Transplante hepático; transplante de fígado; educação continuada; capacitação em serviço; enfermagem.
KUZE, Elisa Borges. Program of educational actions for nursing staff in the intraoperative liver transplantation. Dissertation (Professional Master's Degree) - Professional Master's Program Nursing Care Management, Federal University of Santa Catarina, Florianópolis, 2017. 217p.
Advisor: Profa. Dr. Lúcia Nazareth Amante. - Line of Action: Technological Innovation in Health and Nursing
Exploratory research, descriptive of a qualitative approach, whose objectives were: to define the strategies that make up a permanent education program on the care and routines of the intraoperative period in hepatic transplantation for nursing professionals and to propose a permanent education program on care and routines of the intraoperative period in hepatic transplantation for nursing professionals. The study was carried out at the Surgical Center unit of the Hospital Universitário de Santa Catarina and approved by the human research ethics committee with the opinion number 1.960.236. Sixteen members of the liver transplant team participated in the study. Data collection was performed between November and December 2016. A semi-structured interview was used, which was recorded in audio, transcribed by the main researcher and later validated by the participants. The data analysis was of content, organized in three sequential steps: pre-analysis; exploration of the material and interpretation. Three categories emerged from the content analysis: knowledge of the whole liver transplantation process; appropriation of perioperative nursing care in hepatic transplantation and integration and qualification of the interdisciplinary team. The analysis highlights the importance and need of knowledge and approach of the team with the whole process of liver transplantation, as an essential tool for the integrality of actions and care developed. The participants also pointed out the need for the nursing team to be qualified to exercise their care, identifying and establishing priorities during liver transplantation and the performance of the intercurrences and aspects related to the systematization of nursing care, including nursing diagnoses. They also include the management of new technologies for the appropriation of this care. It is also highlighted the importance of the interdisciplinary team's performance for the success and safety of the liver transplantation process. In order to ensure a safe
and quality care, the qualification of the members is an essential premise highlighted by all the participants of this study represented by the speeches. The elaboration of an educational program for the nursing team involved in liver transplantation at the surgical center represents a model of systematization of differentiated care and quality, professional training, and with the potential to instrumentalize the actions of the team. The practice of nursing promotes facilitating methods for care, and the implementation of educational activities in the daily routine of the professional projects the know how to do in a systematized, scientific and quality way, standardizing the nursing behaviors, providing greater security in the actions performed. The educational proposal serves as a tool to assist in the teaching-learning process and in scientific research. The limitation identified with this study was not to find productions in the nursing area of educational materials for professionals who work in the intraoperative period in liver transplantation. Due to the complexity of the theme, it is hoped that this research will serve as an aid to other transplant centers, becoming a scientific instrument for the development of activities and the formation of permanent education programs according to the needs of the teams that work on this reality.
Descriptors: Liver transplantation; Liver transplant; Continuing education; In-service training; nursing.
KUZE, Elisa Borges. Programa de acciones educativas para el personal de enfermería en el transplante intraoperativo del transplante. Disertation (Professional Master's Degree) - Professional Master's Program Nursing Care Management, Federal University of Santa Catarina, Florianópolis, 2017. 217p.
Asesor: Profa. Dra. Lúcia Nazareth Amante. - Línea de Acción: Innovación Tecnológica en Salud y Enfermería
Investigación exploratoria, descriptiva de abordaje cualitativo, cuyos objetivos fueron: definir las estrategias que componen un programa de educación permanente sobre los cuidados y rutinas del período intraoperatorio en trasplante hepático para los profesionales de enfermería y proponer un programa de educación permanente sobre los cuidados y rutinas del período intraoperatorio en trasplante hepático para los profesionales de enfermería. El estudio fue realizado en la unidad de Centro Quirúrgico del Hospital Universitario de Santa Catarina y aprobado por el comité de ética de investigación con seres humanos con el parecer número 1.960.236. Participaron del estudio 16 integrantes del equipo de trasplante hepático. La recolección de datos fue realizada entre noviembre y diciembre de 2016. Se utilizó entrevista semiestructurada, las cuales fueron grabadas en audio, transcritas por la investigadora principal y posteriormente validadas por los participantes. El análisis de datos fue el de contenido, organizado en tres etapas secuenciales: pre-análisis; La exploración del material y el tratamiento de los resultados con la inferencia y la interpretación. Del análisis de contenido surgieron tres categorías: conocimientos de todo proceso de trasplante hepático; la apropiación de los cuidados de enfermería perioperatorios en trasplante hepático e integración y calificación del equipo interdisciplinario. En el análisis se destaca la importancia y necesidad de conocimientos y aproximación del equipo con todo el proceso de trasplante hepático, como herramienta esencial para la integralidad de las acciones y cuidados desarrollados. Los participantes también apuntan a la necesidad del equipo de enfermería ser calificada para ejercer su cuidado, identificando y estableciendo prioridades durante el transplante hepático y la actuación ante las intercurrencias y aspectos relacionados a la sistematización de la asistencia de enfermería,
abordando inclusive los diagnósticos de enfermería. También incluye el manejo de nuevas tecnologías para la apropiación de este cuidado. También se destaca la importancia de la actuación del equipo interdisciplinario para el éxito y la seguridad del proceso de trasplante hepático. Para la efectividad de un cuidado seguro y de calidad, la calificación de los integrantes es premisa esencial destacada por todos los participantes de este estudio representados por las palabras. La elaboración de un programa educativo para el equipo de enfermería que actúa en el transplante hepático en el centro quirúrgico representa un modelo de sistematización de asistencia diferenciado y de calidad, de formación profesional, y con potencial para instrumentalizar las acciones del equipo. La práctica de enfermería impulsa métodos facilitadores para el cuidado, y la implementación de actividades educativas en el cotidiano del profesional proyecta el saber hacer de una forma sistematizada, científica y de calidad, estandarizando las conductas de enfermería, proporcionando mayor seguridad en las acciones ejecutadas. La propuesta educativa sirve como herramienta para auxiliar en el proceso enseñanza-aprendizaje y en las investigaciones científicas. La limitación identificada con este estudio fue no encontrar producciones en el área de enfermería de materiales educativos para los profesionales que actúan en el período intraoperatorio en el transplante hepático. Debido a la complejidad del tema, se desea que esta investigación sirva de ayuda para otros centros transplantadores, configurándose como un instrumento científico para el desarrollo de las actividades y la formación de programas de educación permanente de acuerdo con las necesidades de los equipos que actúan con esta realidad.
Descriptores: trasplante de hígado; trasplante de hígado; educación continua; formación en servicio; enfermería.
Figura 1 – Fluxograma da doação de órgãos ao transplante ... 52 Figura 2 – Fluxograma de logística do Transplante no Hospital
Universitário SC ... 53 Figura 3 – Modalidades de doação de fígado para transplante ... 55
ABTO Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos
AVC Acidente Vascular Cerebral CC Centro Cirúrgico
CC/HU/ UFSC
Centro Cirúrgico / Hospital Universitário / Universidade Federal de Santa Catarina
CEPEN Centro de Ensino e Pesquisas em Enfermagem CEPSH Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos
CFM Conselho Federal de Medicina CIHDOT
T
Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos
CNCDO Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
COFEN Conselho Federal de Enfermagem COREN Conselho Regional de Enfermagem EUA Estados Unidos da América HAV Vírus da Hepatite A HBV Vírus da Hepatite B HCV Vírus da Hepatite C HDV Vírus da Hepatite D
HEV Vírus da Hepatite E HGV Vírus da Hepatite G
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana HTLV Vírus Linfotrópico da Célula Humana HU Hospital Universitário
IML Instituto Médico Legal
LVSC Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica ME Morte Encefálica
MELD Model for Enf-Stage Liver Disease – (Modelo para doença hepática final – Escala MELD) MMII Membros Inferiores
NASH Nonalcoholic steatohepatitis / Síndrome hepática gordurosa não alcoólica
NEPEN Núcleo de Educação e Pesquisa em Enfermagem
OMS Organização Mundial da Saúde OPO Organização de Procura de Órgãos PAM Pressão Arterial Média
PCA Pesquisa Convergente Assistencial PE Processo de Enfermagem
PELD Pediatric End Stage Liver Disease – (Modelo para doença hepática final – Escala PELD)
SNT Sistema Nacional de Transplantes SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFSC Universidade Federal de Santa Catarina UTI Unidade de Terapia Intensiva
1. INTRODUÇÃO ... 25 2. OBJETIVOS ... 31 3. REVISÃO DE LITERATURA ... 33
3.1. LEGISLAÇÃO E PROCESSO DE
OAÇÃO/TRANSPLANTE DE FÍGADO ... 33 3.1.1. Aspectos históricos e gerais sobre: doação de órgãos e transplante ... 33 3.1.2. Morte encefálica e potencial doador ... 36 3.1.3 Aspectos legais da atuação da enfermagem na doação e transplante de órgãos... 42 3.2 ASPECTOS ANATÔMICOS, FISIOLÓGICOS E
FISIOPATOLÓGICOS DO FÍGADO... 45 3.3 ORGANIZAÇÃO PROCESSUAL DO TRANSPLANTE E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS ... 50 3.4 ASPECTOS GERAIS DO MOMENTO CIRÚRGICO EM SALA OPERATÓRIA ... 54 3.5 EDUCAÇÃO PERMANENTE: SUBSÍDIOS PARA O
CUIDADO EM TRANSPLANTE DE FÍGADO ... 56 4. METODOLOGIA ... 61 4.1 TIPO DE ESTUDO... 61 4.2 LOCAL DA PESQUISA ... 62 4.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA ... 64 4.4 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS: 65 4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 66 5. RESULTADOS ... 67 6. PRODUTO ... 87 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 103 REFERÊNCIAS ... 105 APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA A COLETA DE DADOS - ROTEIRO PARA ENTREVISTA ... 111 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ... 112
ANEXO A – PORTARIA 1.160 DE 29 DE MARÇO DE 2006 DO MS ... 115 ANEXO B – RESOLUÇÃO CFM 1480/97 MORTE ENCEFÁLICA ... 123 ANEXO C – RESOLUÇÃO COFEN 292/2004 ... 128 ANEXO D –MANUAL DE ORIENTAÇÃO DO TRANSPLANTE. ... 132 ANEXO E –ORIENTAÇÕES PARA A ALTA HOSPITALAR AO PACIENTE DE TRANSPLANTE DE FÍGADO ... 159 ANEXO F – MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM PACIENTES CANDIDATOS A TRANSPLANTE HEPÁTICO . 166 ANEXO G – PORTARIA 1752/2005 MS – CIDOTH ... 203 ANEXO H – CERTIFICADO DE APRESENTAÇÃO PARA APRECIAÇÃO ÉTICA (CAAE) ... 205 ANEXO I – INSTRUÇÃO NORMATIVA 01/MPENF/2017 – PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM .... 208 INSTRUÇÃO NORMATIVA 01/MPENF/2017 ... 208 FLORIANÓPOLIS, 21 DE JUNHO DE 2017. ... 208 ANEXO J - PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS RELACIONADOS AO TRANSPLANTE HEPÁTICO ... 211 ANEXO K - IMPLANTAÇÃO E AVALIAÇÃO DO CHECK LIST DE CIRURGIA SEGURA PARA O TRANSPLANTE HEPÁTICO. ... 217
1. INTRODUÇÃO
Os transplantes de órgãos e tecidos são considerados uma terapêutica para diversas doenças crônicas e incapacitantes e oportunizam reabilitação e aumento da expectativa de sobrevida.
O transplante de fígado representa a única forma de tratamento, com sucesso, de pacientes portadores de uma variedade de doenças hepáticas terminais, dentre elas: insuficiência hepática aguda, insuficiência hepática crônica, cirrose e perturbações metabólicas; carcinoma hepatocelular e outros tipos de câncer hepático, incluindo hepatoblastoma, hemangioendoteliomaepitelioide e colangiocarcinoma hilar. Apesar das melhorias significativas no tratamento médico das complicações da cirrose, os pacientes ainda sofrem redução da qualidade de vida e devem enfrentar o fato de que sua doença inevitavelmente evoluirá para insuficiência hepática e morte (ALQAHTANI; LARSON, 2011).
No Brasil, integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS), existe um dos maiores programas de transplantes gratuito do mundo pautado em uma política fundamentada nas Leis n° 9.434/1997 e 10.211/2001. Essa política apresenta como diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação aos receptores, não maleficência em relação aos doadores vivos (DALBEM; CAREGNATO, 2010). Os registros da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) mostram crescimento nas taxas de doações e transplantes no país; contudo, ainda existe uma fila de espera extensa. A lista das pessoas que esperam o transplante é maior que a captação de órgãos e tecidos (DALBEM; CAREGNATO, 2010).
Atualmente, no contexto mundial, o Brasil aparece em uma posição de destaque na realização de transplantes hepáticos. Dados de 2016 o apontam como segundo país em número absoluto de transplantes quando comparado com outros 30 países, superado apenas pelos Estados Unidos. O transplante hepático no Brasil em 2016 cresceu 3,9% em relação à 2015, perfazendo um total de 1880 transplantes, dos quais 157 foram de doadores vivos e 1723 transplantes de doadores falecidos. Nos transplantes de fígado, a sobrevida em quatro anos do paciente é de 67% e do enxerto foi de 63%, respectivamente (ABTO, 2017).
No país atualmente há 53 centros transplantadores em doze Estados (ABTO, 2017), dos quais são referências em transplante de fígado o Hospital Universitário Walter Cantídio no Ceará, Albert Einsten em São Paulo e Santa Isabel de Blumenau.
Em Santa Catarina, existem três centros transplantadores de fígado: Hospital Municipal São José de Joinville, Hospital Santa Isabel de Blumenau e Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC), localizado em Florianópolis. Em 2016 foram realizados 150 transplantes de fígado em Santa Catarina, a maioria no Hospital Santa Isabel que é o maior transplantador do estado (ABTO, 2017).
No HU/UFSC o transplante de fígado existe há cinco anos e ainda está em processo de estruturação. Os pacientes que são encaminhados para a instituição têm como principais indicações clínicas para o transplante: Cirrose por Vírus B eC, Hepatocarcinoma, Cirrose Alcoólica, Síndrome Hepática Gordurosa não Alcoólica (Non alcoholic steatohepatitis), Hepatite Fulminante, Cirrose Criptogênica e Hepatite. De acordo com dados estatísticos desta instituição, até junho de 2017 foram inscritos 106 pacientes, sendo que 04 foram removidos por MELD mínimo por mais de 90 dias e 03 destes removidos por não terem condições clínicas. Foram transplantados 85 pacientes, dos quais 72% obtiveram sucesso e 28% teve o desfecho óbito em virtude principalmente de: distúrbios de coagulação, infarto agudo do miocárdio, rejeição do enxerto, infecções e insuficiência renal. Ocorreram oito óbitos de pacientes que ainda estavam na lista de espera por um órgão, pré-transplante hepático (BRASIL, 2017).
O centro cirúrgico é uma unidade complexa, com rotinas próprias e com avanços constantes na tecnologia. Segundo Siqueira e Schuh (2017) o enfermeiro é o mediador da equipe cirúrgica, ele deve trabalhar em três esferas: científica, prática e ética. O enfermeiro é o profissional que gerencia, coordena, educa; este necessita de habilidades científicas, técnicas e habilidades humanas para manter um atendimento de qualidade e uma equipe preparada.
O enfermeiro é responsável pela organização do ambiente cirúrgico, pelo gerenciamento de equipamentos e materiais, por proporcionar um trabalho harmonioso entre a equipe, por desenvolver uma boa comunicação para que todos alcancem o mesmo objetivo MACENA, ZEFERINO E ALMEIDA (2014).
O interesse por essa temática está relacionado à experiência profissional da pesquisadora, pois esta atua como enfermeira no serviço de Centro Cirúrgico do HU/UFSC (CC/HU/UFSC) há sete anos, desenvolvendo inicialmente atividades de chefia e, atualmente, de enfermeira assistencial. Logo que entrou no CC/HU/UFSC, estava em andamento o projeto para a implantação do serviço de transplante de
fígado, para o qual foi convidada a participar efetivamente da equipe multidisciplinar em saúde que estava em formação.
Desde então, devido atoda complexidade que envolve o processo de trabalho da assistência hospitalar no período perioperatório, destacando o período do transplante hepático, percebe que são necessárias atualizações dos conhecimentos e das rotinas visando favorecer a capacitação dos profissionais envolvidos e estruturação da equipe de saúde. Por ser uma área em constante estudo, requer dos profissionais constante atualização e instrumentalização para atuar nesse processo, de forma segura para prestar uma assistência de qualidade.
De acordo Mendes et al. (2012), poucos são os estudos que enfocam os cuidados de enfermagem ao paciente de transplante hepático no período intraoperatório. O estudo de Mendes e Galvão (2008) teve
como objetivo buscar e avaliar evidências sobre o conhecimento científico sobre os cuidados de enfermagem prestados ao paciente adulto submetido ao transplante de fígado no período perioperatório no período de 1994 a 2004, sendo que dentre os artigos selecionados dois enfocaram o período intraoperatório: um sobre os registros de enfermagem e a importância do mesmo e o segundo sobre o cuidado prestado e a necessidade do enfermeiro buscar conhecimentos científicos para justificativa do cuidado. Já Fontana e Andrade (2013) com o objetivo analisar artigos quanto ao cuidado de enfermagem aos pacientes adultos submetidos ao processo perioperatório de transplante de fígado no período de 2003 a 2013, encontraram duas revisões de literatura e um relato de experiência. Estes artigos descrevem sucintamente as ações de Enfermagem e aponta a necessidade de buscar novos conhecimentos para que cada vez mais essa assistência seja qualificada. Neste sentido, observa-se que temos poucos estudos de enfermagem no período intraoperatório e que há necessidade de padronização nos cuidados e a busca intermitente sobre o assunto.
Na referida instituição, observa-se alta rotatividade dos profissionais de enfermagem da equipe do transplante de fígado, ou seja, frequentemente esses profissionais deixam a equipe de transplante para atuarem em outros serviços ou setores do hospital e novos profissionais chegam para ocupar esta vaga. Assim, ocorre a constante mudança na equipe sendo que muitas vezes as pessoas são inseridas sem participar de uma capacitação prévia. Essa situação específica gerou na pesquisadora angústias, preocupações e impulsionou o desejo por desenvolver um projeto de pesquisa voltado à capacitação da equipe de enfermagem atuante na equipe de transplante hepático do HU/UFSC.
Concorda-se que o enfermeiro é responsável pelo planejamento e coordenação da assistência de enfermagem no período intraoperatório, com a premissa de favorecer e/ou propiciar educação continuada para outros provedores do cuidado em saúde, particularmente novos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. É o enfermeiro que direciona as estratégias de ensino-aprendizagem. Diante do contexto, a prática cotidiana impulsiona para o aprofundamento de conhecimentos teóricos, científicos e técnicos sobre o cuidado de enfermagem aos pacientes em período transoperatório de transplantes hepáticos. Observa-se que no CC/HU/UFSC a prática do cuidado de enfermagem baseia-se em experiências do dia-a-dia, e os novos profissionais não recebem uma capacitação ou um treinamento introdutório para atuar no serviço. E devido às especificidades desse cuidado, seria importante essa prática para atuar no serviço e logo serem incluídos para integrar a equipe de Transplante Hepático do CC/HU/UFSC. Esta situação torna o serviço mais lento devido à falta de conhecimentos e domínio das rotinas, reforçando cada vez mais a necessidade de capacitações para favorecer a segurança do paciente e o processo de trabalho da equipe de saúde como um todo e, principalmente, melhorar a assistência aos pacientes e familiares.
A educação permanente é uma ferramenta para atualização do conhecimento teórico-prático dos profissionais de enfermagem que atuam no serviço de transplante, bem como para a implantação de intervenções atualizadas direcionadas as principais necessidades do paciente em transplante hepático. Esta é compreendida como a constante busca pelo aprender, como uma das ações que possibilita o desenvolvimento do processo de mudança e que visa à qualificação profissional da enfermagem e consequentemente à realização da prática profissional competente, consciente e responsável (JESUS, 2010).
A equipe de enfermagem que trabalha no transplante de órgãos e tecidos necessita de um amplo conhecimento técnico e científico, porque o contexto geral do procedimento vai além do que se aprende durante o ensino. Cabe ao enfermeiro participar da organização e desenvolvimento de um programa de transplante efetivo e eficiente, por promover um cuidado de qualidade, por meio da tecnologia, logísticas e recursos humanos, para o aperfeiçoamento das atividades de coordenação, assistência, educação permanente e pesquisa, relacionadas ao transplante de órgão e tecidos (MENDES et al.,).
O preparo da equipe de enfermagem para o processo de transplante hepático é essencial para que se alcance o resultado
esperado, evitando-se a exposição do paciente ao risco de incidentes e eventos adversos durante a cirurgia. Neste sentido, reafirma-se a necessidade de criar uma capacitação para os profissionais que atuam na equipe de transplante hepático por meio de um método educativo dinâmico, contextualizado e de acordo com as necessidades dos profissionais.
Ressalta-se que a política de saúde vem se aprimorando a cada dia no que se refere a segurança do paciente, especialmente a segurança cirúrgica, que vem se expandindo mundialmente e se aprofundando para minimizar erros e danos aos pacientes. O déficit de infraestrutura e de materiais, a qualidade das medicações, os problemas administrativos das instituições, a dificuldade no controle das infecções, a educação em serviço insuficiente e o déficit de recursos financeiros são fatores que contribuem para a má qualidade dos serviços de saúde (BRASIL, 2009a).
Sendo assim, apresenta-se como problema de pesquisa: Quais estratégias devem compor um programa de educação permanente sobre os cuidados e rotinas noperíodo intraoperatório em transplante hepático para os profissionais de enfermagem?
2. OBJETIVOS
Definir as estratégias que compõem um programa de educação permanente sobre os cuidados e rotinas do período intraoperatório em transplante hepático para os profissionais de enfermagem.
Propor um programa de educação permanente sobre os cuidados e rotinas do período intraoperatório em transplante hepático para os profissionais de enfermagem.
3. REVISÃO DE LITERATURA
Baseada na literatura acadêmica, artigos científicos e políticas/legislação acerca da temática estudada, esse capítulo apresenta um panorama para a melhor compreensão do objeto de estudo e embasamento teórico para o seu desenvolvimento.
Para isso, a sustentação teórica desta dissertação está composta pelos seguintes itens: Legislação e processo de doação/transplante de fígado; Aspectos Anatômicos, Fisiológicos e Fisiopatológicos do Fígado; Organização processual do transplante e doação de órgãos; Aspectos gerais do momento cirúrgico em sala operatória; e Educação permanente: subsídios para o cuidado em transplante hepático.
3.1. LEGISLAÇÃO E PROCESSO DE OAÇÃO/TRANSPLANTE DE FÍGADO
3.1.1. Aspectos históricos e gerais sobre: doação de órgãos e transplante
A história do transplante hepático em seres humanos inicia em 1963, em Denver, nos Estados Unidos, com a equipe de Thomas Starzl. O paciente, uma criança de três anos com atresia de vias biliares, morreu logo após o término da cirurgia.
Depois de inúmeras tentativas em todo o mundo, o primeiro sobrevivente em longo prazo, transplantado em 1967, morreu 18 meses após em operação secundária a doença metastática. Em 1978, ocorre um fato importante na história dos transplantes: foi criada uma nova droga imunossupressora, a ciclosporina, mas ainda era muito nefrotóxica. Somente em 1980 a utilização desta droga foi iniciada em doses menores, buscando resultados satisfatórios. No Brasil, o primeiro transplante de fígado, com êxito, ocorreu em 1985, no Hospital das Clínicas de São Paulo; uma mulher de vinte anos de idade, com diagnóstico de tumor primário de fígado, mas faleceu 13 meses após com recidiva da doença (MEIRELLES JÚNIOR et al., 2015).
Em 1968 foi regulamentada e publicada no Brasil a Lei número 5.479 da retirada e transplante de tecidos, órgãos e partes de doadores falecidos para finalidade terapêutica e científica. Esta Lei foi aperfeiçoada em 1992 com a promulgação da Lei número 8.489. Em 1998 foi criado o Sistema Nacional de Transplantes e utilizado o
consentimento, no qual era registrada sua decisão à doação ainda em vida. Em 2001, por determinação da Portaria GM/MS número 905/2000, foram criadas as Comissões Intra Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos (CIHDOTT), as quais, baseadas no modelo espanhol, passaram a ter um papel importante no processo de doação-transplante (ABTO, 2009).
Em 2007 foram criados o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) para cada Estado brasileiro e os Cadastros Técnicos (lista única) para distribuição dos órgãos e tecidos doados. Foram também destinados recursos financeiros para o pagamento do processo de doação. Na grande maioria dos Estados, o processo de identificação e efetivação dos potenciais doadores corre por conta das CNCDO (ABTO, 2009).
No Estado de São Paulo, o processo foi descentralizado com a criação das Organizações de Procura de Órgãos (OPO). (ABTO, 2009). Em 2006, o Ministério da Saúde modificou os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente, sendo adotada a variável MELD (Model for Enf-StageLiverDisease) e PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease), cuja Portaria é de número 1160, de 29 de março de 2006 – (ANEXO A) (BRASIL, 2006).
Esta portaria foi fundamental para se consolidar e garantir a transparência no processo de transplantes hepáticos no Brasil, uma vez que desde 1998, por meio da Portaria nº 3.407, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), o critério para se definir a prioridade do transplante era tão somente o tempo de espera na lista de transplantes e não a gravidade do quadro atual do paciente. Passou-se a garantir assim que os pacientes com casos mais graves de hepatopatia tivessem prioridade no transplante de fígado.
Em 2009 foi aprovado o novo regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes aprimorando o funcionamento e o gerenciamento do SNT, das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de órgãos e dos demais integrantes do sistema, estabelecendo mecanismos que permitam uma melhor articulação entre essas instâncias (BRASIL, 2012).
O transplante de fígado é considerado o único tratamento eficaz para a doença terminal hepática. Considerado como modalidade terapêutica que possibilita a reversão do quadro terminal do paciente com doença hepática, em muitas situações se constitui no único
tratamento para pacientes com patologias em que há dano irreversível de algum órgão ou tecido (SILVA; CARVALHO, 2006).
As indicações para o transplante de fígado são: insuficiência hepática aguda, insuficiência hepática crônica, cirrose e perturbações metabólicas; carcinoma hepatocelular e outros tipos de câncer hepático, incluindo hepatoblastoma, hemangioendoteliomaepitelioide e colangiocarcinoma hilar (ALQAHTANI; LARSON, 2011).
As contraindicaçõesabsolutas são: síndrome da imunodeficiência adquirida, alcoolismo ativo ou abuso de substâncias, doença cardíaca ou pulmonar avançada, anormalidade anatômica que impossibilita o transplante de fígado, escore de Child-Turcotte-Pugh <7, colangiocarcinoma, neoplasia extra-hepática, insuficiência hepática fulminante com PIC (pressão intra craniana) sustentada <50 mmhg ou CPP (pressão de perfusão cerebral) <40 mmhg, hemangiossarcoma, não adesão persistente, sepse não controlada (FELDMAN; FRIEDMAN; BRANDT, 2013).
Atualmente o Brasil possui o maior sistema público de transplantes do mundo, com produção de mais de vinte mil cirurgias por ano (ABTO, 2016). De acordo com Ministério da Saúde (2016) cada órgão tem uma fila de espera específica, baseadas na Lei nº 9.434/1997, no Decreto nº 2.268/1997 e na Portaria GM/MS nº 2.600/2009. As relações de pacientes são administradas pela Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), do Ministério da Saúde, por meio de sistema informatizado.
A lista de espera depende de três fatores determinantes: compatibilidade sanguínea, tempo de espera e gravidade da doença. No caso dos transplantes de fígado, esse risco é mensurado por um índice matemático chamado Model for End-stage Liver Disease, ou Meld (em português, Modelo para a Doença Hepática em Estágio Terminal). O cálculo é feito com base nos exames laboratoriais do doente. Quanto maior for o resultado desse cálculo, mais à frente da lista o paciente é posicionado; entende-se quanto mais grave este paciente estiver, mais a frente a esta lista ele estará (MS, 2016).
O paciente à espera de um transplante precisa estar inscrito no Cadastro Técnico Único. Apesar de o sistema de transplantes e a fila serem nacionais, as distribuições são regionalizadas. Isso significa que o órgão do doador é viabilizado para um receptor do mesmo Estado. Isso acontece, primeiramente, por questões de logística de transporte. Além disso, considera-se o tempo de isquemia, isto é, o prazo de duração que o órgão resiste sem irrigação fora do corpo (MS, 2016).
O processo de doação-transplante resumidamente funciona da seguinte forma: primeiramente é identificado um potencial doador, notificado a CNCDO (Central de Notificação, Captação e Doação de Órgãos). É realizado avaliações clínicas e laboratorias para o diagnóstico de Morte Encefálica (ME) criteriosamente. Após diagnóstico fechado de ME, uma equipe preparada no hospital, realiza a entrevista com familiar do potencial doador para o consentimento à doação de órgãos e tecidos passíveis para a utilização. Existindo a concordância da doação, é confirmado a CNCDO para então realizar o processo de logística. É a CNCDO que promove a distribuição dos órgãos e tecidos doados e identifica as equipes correspondentes para a retirada (ABTO, 2016).
3.1.2. Morte encefálica e potencial doador
Atualmente o transplante de órgãos e tecidos é uma alternativa terapêutica segura e eficaz no tratamento de diversas doenças, determinando melhora na qualidade e na perspectiva de vida dessas pessoas. Com a evolução das técnicas cirúrgicas, o desenvolvimento medicamentoso (imunossupressores) e a compreensão imunológica da compatibilidade e rejeição, o transplante deixou de ser um tratamento experimental e passou a ser eficaz no controle das insuficiências terminais de alguns órgãos e falência de alguns tecidos. O número de pacientes em lista versus o número de transplantes continua sendo uma desproporção crescente, pois pode haver falta de notificações de pacientes com morte encefálica (ME) para as centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos (ABTO, 2009).
A noção de ME surgiu em 1959, por um grupo de neurologistas franceses, pela condição clínica em que se encontra o encéfalo morto em um corpo vivo, denominada na época de coma Dépassé, caracterizada por aumento da pressão intracraniana, hipóxia do tecido cerebral, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, e também um descontrole da temperatura corporal. Após anos de discussões sobre este tema, em 1981, nos Estados Unidos da América (EUA), foi criada uma comissão que definiu morte como cessação irreversível das funções circulatória e respiratória ou a parada irreversível do funcionamento de todo o encéfalo. Em 1995, a Associação Americana de Neurologia (AAN) publicou revisão de literatura médica associada à classificação, baseada em graus de evidência científica de mais de 200 artigos sobre ME que
possibilitaram a definição dos critérios utilizados atualmente (FREIRE et al., 2013).
No Brasil, o Conselho Regional de Medicina (1997) (Resolução 1480/97) define a ME pela perda irreversível das funções do encéfalo (cérebro e tronco encefálico), manifestada por coma aperceptivo, ausência dos reflexos de tronco encefálico. As principais causas de ME são: trauma de crânio por acidente de automóvel, moto, ferimento por arma de fogo, atropelamento, acidente vascular cerebral (AVC) (ABTO, 2009).
Considera-se como Potencial Doador todo paciente em ME, sendo que no Brasil, o diagnóstico é definido com base na Resolução Conselho Federal de Medicina Nº 1480/97 (CFM, 1997) (ANEXO B) devendo ser registrado em prontuário, ter um Termo de Declaração de Morte Encefálica, descrição detalhada do exame neurológico que demonstra ausência dos reflexos do tronco cerebral, bem como o relatório de um exame complementar. Para constatar o diagnóstico de ME é necessário inicialmente certificar-se de que: o paciente tenha identificação e registro hospitalar; a causa do coma seja conhecida e estabelecida; o paciente não esteja hipotérmico (temperatura menor que 35º C); não esteja usando drogas depressoras do Sistema Nervoso Central; não esteja em hipotensão arterial. Após essas certificações, o paciente deve ser submetido a dois exames neurológicos que avaliem a integridade do tronco cerebral. Estes exames são realizados por dois médicos não participantes das equipes de captação e transplante. De acordo com o Conselho federal de medicina (1997) (CFM – Resolução 1480/97) o intervalo de tempo entre um exame e outro é definido em relação à idade do paciente. A Associação Brasileira de Transplante de Órgãos recomenda que após o segundo exame clínico seja realizado um exame complementar que demonstre: ausência de perfusão sanguínea cerebral ou ausência de atividade elétrica cerebral ou ausência de atividade metabólica cerebral (ABTO, 2016).
O óbito deve ser constatado no momento do diagnóstico da ME, com registro da data e horário do mesmo. Os pacientes, vítimas de morte violenta, são encaminhados obrigatoriamente para realização de autópsia. Após a retirada dos órgãos, o atestado de óbito é fornecido pelo médico do Instituto Médico Legal (IML). Já os pacientes com morte natural, recebem o atestado de óbito assinado pelo médico do hospital.
Com a identificação de um paciente com critérios clínicos de ME em um hospital o médico notifica a CNCDO de seu Estado. Para
diagnóstico de ME, deve-se respeitar a Resolução Conselho Federal de Medicina 1480/97. Após a identificação da ME por meio de exames laboratoriais, clínicos e de imagem, deve-se obter o consentimento familiar, por meio de uma entrevista a qual é realizada de forma clara e objetiva, por um profissional qualificado, capacitado. Sendo autorizada a doação de órgãos pelo familiar, é feito toda a logística para a captação dos órgãos e distribuição dos mesmos (ABTO, 2016).
Os critérios de aceitação dos doadores de órgãos têm sido cada vez mais ampliados devido a sua escassez, sendo aceitos doadores considerados como limítrofes. Atualmente, são poucas as contraindicações absolutas para doação, quais sejam: tumores malignos, com exceção dos carcinomas basocelulares da pele, carcinoma in situ do colo uterino e tumores primitivos do sistema nervoso central; sorologia positiva para HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) ou para HTLV (Vírus linfotrópico da célula humana) I e II; sepse ativa e não controlada; tuberculose em atividade (ABTO, 2009).
As causas para não efetivação de doação de órgãos são: a falta de notificação, a recusa familiar, a parada cardíaca, as contraindicações médicas ou os problemas logísticos (ABTO, 2009).
No Brasil, as CNCDO são o ponto de partida para iniciar o processo de doação, a partir da notificação de ME, e são responsáveis por concluir o processo de distribuição dos órgãos e tecidos obtidos para transplante. O serviço de coordenação tem duas funções primordiais: servir de suporte a todo processo de doação/transplante; responsabilizar-se pelo trabalho de distribuição dos órgãos e tecidos (ABTO, 2009).
Cada órgão tem um tempo relativo de isquemia fria ideal, sendo que é o esfriamento de um tecido ou órgão durante a diminuição da perfusão de sangue ou na ausência de suprimento sanguíneo. O tempo de isquemia fria durante o transplante de órgãos começa quando o órgão é resfriado com uma solução de perfusão fria após a obtenção de órgãos para a cirurgia e termina quando o tecido atinge a temperatura fisiológica durante os procedimentos do implante e é feito por um cálculo de hemodiluição para cada órgão: o coração tem 04 horas; o pulmão tem de 04 a 06 horas; o fígado tem 12 horas; o pâncreas tem até 20 horas; o intestino tem de 06 a 08 horas; os rins até 24 horas (em solução E.collins) e 36 horas (em solução UW); vasos até 10 dias (em solução UW), onde ficam submersos em líquidos de preservação dos órgãos para mantê-los (ABTO, 2009).
Atualmente, no Brasil, a definição de gravidade dos potenciais receptores de fígado é verificada através do critério de Model for
End-stage Liver Disease (MELD), que significa Modelo para Doença Hepática Terminal ou Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) modelo utilizado para crianças com menos de um ano de idade. O MELD/PELD consiste em escore que se baseia nos resultados dos exames laboratoriais de creatinina sérica, bilirrubina total e do INR (tempo de protrombina) (BRASIL, 2006).
O Sistema MELD é baseado em três exames de laboratório, simples e de fácil obtenção (razão normatizada internacional, bilirrubina total e creatinina), capazes de determinar, de maneira linear e correta, quais são os pacientes mais graves e que precisam de prioridade para receber o novo fígado. O valor máximo obtido no score MELD é de 40 pontos, sendo o valor mínimo considerado para inscrição na lista de espera o de seis pontos. Desde 2006 temos uma mudança nos critérios de gravidade e cálculos dos sistemas MELD e PELD, com a inclusão da medida do fator sódio aos exames laboratoriais (BRASIL, 2006).
A inclusão da medida do sódio vem em momento oportuno, pois a discussão a respeito da eficiência do sistema de alocação de órgãos baseados no sistema MELD é discutida não só no Brasil, mas no mundo todo. Silva et al. (2009), citam que mesmo com o avanço apresentado na alocação de órgãos com a utilização do critério MELD, algumas situações graves em que o paciente tem qualidade de vida ruim, como pacientes com cirrose hepática e algumas complicações como encefalopatia crônica, ascite refratária e hemorragia digestiva alta, por apresentarem score MELD baixo, não são contemplados com o transplante de fígado. Contudo, a utilização do método vem trazendo ótimos resultados ao longo dos últimos anos, diminuindo consideravelmente a lista de espera e a morte.
Salvalaggio et al. (2012), em estudo realizado junto ao banco de dados de transplante de fígado do Estado de São Paulo, obtiveram como principal achado a validação da eficiência do sistema de alocação MELD no Brasil. Segundo a pesquisa, houve redução de mortalidade na lista de espera, associada a intervalo menor para receber um transplante após a introdução do sistema MELD. Os profissionais de saúde dos EUA seguem os critérios da lista de espera da United Network for Organs Sharing (UNOS). A UNOS é uma entidade privada que realiza a organização do sistema de distribuição de órgãos dos EUA e determina que a prioridade do paciente é dependente de três fatores: tamanho do doador, tamanho do receptor e pontuação MELD (COELHO, 2012).
Após inscrição em lista para transplante hepático inicia-se a espera pela oferta do órgão proveniente de um doador diagnosticado com ME.
A Portaria Nº 2.600, de 21 de outubro de 2009 apresenta minuciosamente todos os critérios de seleção para transplante e em módulo específico (seção IV), os critérios para distribuição do fígado.
Resumidamente a seleção para fins de transplante é processada mediante critérios como identidade ou compatibilidade ABO, compatibilidade anatômica do doador, faixa etária, critérios de gravidade e tempo de espera em lista (BRASIL, 2006).
Quanto à compatibilidade/identidade ABO: é observada a identidade ABO entre doador e receptor, com exceção dos potenciais receptores do grupo B que concorrem também aos órgãos de doadores do grupo sanguíneo O caso apresentem MELD igual ou superior ao valor mediano de MELD dos pacientes do grupo O transplantados pela mesma CNCDO no ano anterior; e potenciais receptores do grupo AB que concorrem também aos órgãos de doadores do grupo sanguíneo A caso apresentem MELD igual ou superior ao valor mediano de MELD dos pacientes do grupo A transplantados pela mesma CNCDO no ano anterior (BRASIL, 2006).
Quanto à compatibilidade anatômica e por faixa etária: para potenciais receptores com idade maior ou igual a 18 anos, considera-se a identidade ABO; tempo de espera e compatibilidade ABO; os menores de 18 anos terão preferência na alocação de fígado quando o doador for menor de 18 anos ou pesar menos de 40kg (BRASIL, 2006).
Gravidade clínica: avaliada de acordo com o sistema MELD/PELD. O valor de MELD mínimo aceito para inscrição em lista de transplante é 11 sendo que para menores de 12 anos não existe um valor mínimo de PELD para inscrição. De acordo com os critérios de gravidade MELD, prioriza-se o de maior pontuação, considerando ainda o tempo de espera em lista, conforme a seguinte fórmula: para candidatos receptores com idade igual ou superior a 12 anos (cálculo do MELD x 1.000) + (0,33 x número de dias em lista de espera (data atual - data de inscrição em lista, em dias). Os exames para cálculo do MELD tem prazo de validade e são renovados, no mínimo, na seguinte frequência: a) MELD de 11 a 18 - validade de três meses, exames colhidos nos últimos 14 dias; b) MELD de 19 a 25 - validade de um mês, exames colhidos nos últimos sete dias; c) MELD maior que 25 - validade de sete dias, exames colhidos nas últimas 48 horas (BRASIL, 2006).
Situações especiais: algumas situações fornecem aos pacientes um MELD/PELD corrigido, pois em razão de sua gravidade devem transplantar no menor tempo possível. Para tanto, estes recebem um MELD/PELD corrigido inicial de 20 pontos caso o MELD/PELD puro seja menor que esta pontuação. Caso estes pacientes não transplantem em três meses, sua pontuação passa automaticamente para 24 pontos e em seis meses para 29 pontos. São consideradas situações especiais: tumor neuroendócrino metastático, irressecável, com tumor primário já retirado e sem doença extra-hepática detectável; hepatocarcinoma maior ou igual a 2cm de diâmetro, dentro dos critérios de Milão, com diagnóstico baseado nos critérios de Barcelona e sem indicação de ressecção; polineuropatia amiloidótica familiar – graus I, II e III; síndrome hepatopulmonar – PaO2 menor que 60mm/Hg em ar ambiente; hemangioma gigante irressecável, hemangiomatose ou doença policística, com síndrome compartimental; carcinoma fibrolamelar irressecável e sem doença extra-hepática; hemangioendotelioma epitelióide primário de fígado irressecável e sem doença extra-hepática; adenomatose múltipla, bilobar extensa e irressecável; e doenças metabólicas com indicação de transplante – fibrose cística, glicogenose tipos I e IV, deficiência de alfa-1 antitripsina, doença de Wilson, oxalose primária, hemocromatose (BRASIL, 2006).
Priorizações: correspondem às situações de urgência, tais quais: insuficiência hepática aguda grave; não funcionamento primário do enxerto; trombose de artéria hepática notificada após o transplante; pacientes anepáticos por trauma (BRASIL, 2006).
Contraindicações Absolutas: sepse não controlada; neoplasia maligna intra ou extra abdominal, exceto intracraniana; sorologia positiva para HIV (vírus da imunodeficiência humana), HTLV (vírus linfotrópico da célula humana) I e HTLV (vírus linfotrópico da célula humana) II (BRASIL, 2006).
Situações Especiais: São situações especiais os seguintes casos: 1. Sorologias positivas. 2. Infecção intraabdominal (peritonite, colangite). 3. Trauma abdominal com lesão hepática (dependente do grau). 4. Parada cardíaca perioperatória. 5. Doador hemodinamicamente instável, apesar de altas doses de vasoativas (noradrenalina >1 mcg/kg/min; dopamina >10 mcg/ kg/min). 6. Esteatose. 7. Hipernatremia. 8. Uréia e creatinina. 9. Idade. 10. Transaminases e bilirrubinas. 11. Tempo de intubação (BRASIL, 2009b). A utilização do fígado nessas condições será feita a critério das equipes. A recusa do fígado baseada nesses critérios deverá ser imediatamente comunicada à
CNCDO. Quando por qualquer motivo a equipe responsável pela retirada do fígado decidir não utilizá-lo isso deverá ser informado à CNCDO, e prossegue-se a retirada do órgão até que haja orientação específica (até a CNCDO orientar conduta, a retirada prossegue) (BRASIL, 2006).
3.1.3 Aspectos legais da atuação da enfermagem na doação e transplante de órgãos
O transplante sendo um procedimento tão complexo tem necessidade de que o enfermeiro tenha conhecimentos plenos sobre o assunto para poder coordenar a sua equipe com qualidade na assistência. Em relação à legislação na área de enfermagem existem algumas das normativas frente à doação de órgãos e transplantes previstas pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) por meio da Resolução 292/2004 (ANEXO C), que preconiza ao enfermeiro responsável pelo processo de doação de órgãos e transplantes as seguintes ações: o planejamento, execução, coordenação, supervisão e avaliação dos procedimentos de enfermagem prestados ao doador cadáver, ou seja, em ME, bem como, planejar e implementar ações que visem a otimização de doação e captação de órgãos e tecidos para fins de transplantes (COFEN, 2004).
Esse enfermeiro (que faz parte da equipe hospitalar) deve notificar a Central de transplante a existência do potencial doador; entrevistar o responsável legal do doador para solicitar, por escrito, o consentimento livre e esclarecido para autorização de doação de órgãos e tecidos para transplante; garantir ao responsável legal o direito de discutir com a família sobre a doação, prevalecendo o consenso familiar, bem como esclarecê-lo sobre o diagnóstico de ME e o processo de doção e transplante; aplicar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no processo de doação de órgãos e tecidos; documentar, registrar e arquivar o processo de doação-transplante no prontuário do doador, bem como do receptor; transcrever e enviar as informações sobre o processo de doação atualizada para Central de Transplante Estadual; receber e coordenar as equipes de retirada de órgãos, zelando pelo cumprimento da legislação vigente; executar e/ou supervisionar o acondicionamento do órgão até a cirurgia de implante,
ou transporte para outra instituição; acompanhar e/ou supervisionar e entrega do corpo à família (COFEN, 2004).
Paralelamente, o enfermeiro desenvolve ações que aperfeiçoam a doação de órgãos e tecidos para transplantes quais sejam: desenvolver e participar de pesquisas relacionadas com o processo de doação e transplante; promover medidas educativas quanto ao processo de doação e transplante de órgãos junto à comunidade; participar e organizar programas de conscientização/sensibilização dos profissionais de saúde quanto à importância da doação e a obrigatoriedade de notificação de pessoas com diagnóstico de ME; aprimorar e capacitar os profissionais de enfermagem envolvidos com o processo de doação, por meio de cursos e estágios em instituições afins e favorecer a assistência interdisciplinar no processo de doação e transplante de órgãos (COFEN, 2004).
O enfermeiro é o profissional intermediador, deve estar plenamente capacitado e em busca de conhecimentos e atualizações. É ele que coordena a equipe, que capacita todos os membros da equipe de enfermagem, para promover um cuidado sistematizado e qualificado. Cabe ao enfermeiro responsável pelo cuidado de candidatos a transplante, receptores de transplante e pacientes transplantados aplicar a SAE, em todas as fases do processo de transplante de órgãos ao receptor e família, que inclui o acompanhamento pré-transplante e pós-transplante (ambulatorial) e pós-transplante (intra-hospitalar).
Além disso, é essencial que o enfermeiro realize consulta de enfermagem periodicamente; integre o receptor e família no contexto hospitalar; realize visita domiciliar; encaminhe o receptor e cuidador para imunização profilática, de acordo com protocolo específico para cada tipo de transplante; oriente o receptor e o cuidador quanto aos trâmites legais do transplante, do Cadastro Técnico Único (que é o banco de dados do sistema informatizado da Central de Transplantes, que contém as informações de todos os pacientes inscritos para transplante), tempo de permanência, riscos e benefícios do transplante; solicite ao receptor e responsável legal o consentimento expresso após orientação e leitura da autorização do transplante, informando quanto à excepcionalidade e os riscos do procedimento; prescreva os cuidados pré-operatórios; efetue registro de solicitação do profissional responsável pela avaliação do doador ou órgão (ou seja, solicitam informações a central de transplantes, sobre condições do órgão do doador, para então repassar ao cirurgião transplantador), informando ao receptor ou responsável legal as condições do doador que possam
aumentar os riscos do procedimento e/ou que possam diminuir a curva de sobrevivência do receptor; planeje, organize, coordene e execute a assistência de enfermagem durante o período de internação e pós-transplante, estimulando o autocuidado; elabore plano de alta; colabore com a equipe multiprofissional no trabalho de reabilitação do receptor, proporcionando o seu retorno às suas atividades cotidianas e realize acompanhamento ambulatorial após alta hospitalar, de acordo com a necessidade do receptor (COFEN, 2004).
A padronização da assistência de enfermagem se faz necessária, pois é considerada uma ferramenta de qualidade, por meio de um suporte teórico, envolvimento humano nas pesquisas pela construção coletiva. A falta deste processo faz com que o exercício profissional se torne frágil, por vezes negligente e imprudente, podendo causar danos aos pacientes, problemas éticos ao expor os pacientes a erros e eventos adversos. (COREN-SP, 2014).
Muitas são as vantagens para a utilização de protocolos de assistência, tais como aprimorar a atuação dos profissionais, proporcionando maior segurança e melhorando a comunicação entre os profissionais. Um cuidado seguro, de qualidade, torna o serviço mais dinâmico e mais efetivo. O uso de protocolos facilita na implantação de novas tecnologias, em mudanças no cuidados, controle racional de materiais e equipamentos, fazendo que se tenha um melhor controle nos gastos hospitalares. O uso inadequado de protocolos, pode também causar danos e riscos ao cuidado, especialmente devido do não atendimento as recomendações ou mesmo por desconhecimento do cuidado baseado em evidências (COREN-SP, 2014).
Atualmente temos implantado no HU/UFSC o Manual de Orientações ao Paciente Candidato ao Transplante de Fígado, Manual de Orientações de Alta ao Paciente Transplantado e um Manual para os Profissionais (ANEXOS D, E e F).
Por fim, o papel do enfermeiro no Centro Cirúrgico (CC) tem se tornado cada vez mais complexo na medida em que necessita realizar o gerenciamento do cuidado. Além da preocupação constante com a humanização do cuidado, são várias as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros, isto gera um conflito entre o que deveria ser feito e o que ele tem condições de fazer (FONSECA, 2008).
3.2 ASPECTOS ANATÔMICOS, FISIOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS DO FÍGADO
O fígado é a maior glândula do corpo e, depois da pele, o maior órgão. Pesa cerca de 1.500g e representa aproximadamente 2,5% do peso corporal do adulto. Está situado principalmente no quadrante superior direito do abdome, onde é protegido pela caixa torácica e pelo diafragma. O fígado normal situa-se profundamente às costelas VII e XI no lado direito e cruza a linha mediana em direção à papila mamária esquerda. Ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e estende-se até o hipocôndrio esquerdo. Com exceção da gordura, todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório são levados primeiro ao fígado pelo sistema venoso porta. Além de suas muitas atividades metabólicas, o fígado armazena glicogênio e secreta bile, um líquido amarelo-acastanhado ou verde que ajuda na emulsificação das gorduras (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014).
A bile sai do fígado pelos ductos biliares (ductos hepáticos direito e esquerdo), que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. A produção hepática de bile é contínua; no entanto, entre as refeições ela se acumula e é armazenada na vesícula biliar, que também concentra a bile por meio da absorção de água e sais. Quando o alimento chega ao duodeno, a vesícula biliar envia a bile concentrada pelas vias biliares até o duodeno
(MOORE; DALLEY; AGUR, 2014).
Este órgão é totalmente recoberto por peritônio, exceto na sua porção posterior, onde o peritônio se reflete em direção ao diafragma, formando os ligamentos triangulares direito e esquerdo. Na sua porção anterior, o peritônio forma o ligamento falciforme, continuando em direção à parede abdominal anterior. Na sua margem livre está o ligamento redondo, que contém a veia umbilical, normalmente obliterada. O ligamento falciforme divide-se para formar os ligamentos coronarianos anteriores direito e esquerdo (COELHO, 2012).
Os ligamentos coronarianos posteriores são reflexões do peritônio diafragmático. Os ligamentos coronarianos anteriores e posteriores unem-se de cada lado para formar os respectivos ligamentos triangulares. À esquerda, o ligamento coronariano posterior une-se ao ligamento redondo e ambos continuam posterolateralmente para formar o ligamento gastro hepático (omento menor). Sua margem livre estende-se do duodeno às estruturas do hilo hepático, formando assim o
ligamento hepatoduodenal. Este ligamento vai recobrir a artéria hepática, a veia porta, o ducto biliar, vasos linfáticos e nervos no hilo hepático (COELHO, 2012).
O fígado é dividido em dois lobos anatômicos e dois lobos acessórios pelas reflexões do peritônio a partir de sua superfície, as fissuras formadas em relação a essas reflexões e os vasos que servem ao fígado e à vesícula biliar (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014). Algumas das suas funções são: filtração e armazenagem de sangue; metabolismo de carboidratos, proteínas, gorduras, hormônios e produtos químicos estranhos; formação de bile; armazenamento de vitaminas e de ferro e formação de fatores de coagulação (MCPHEE; HAMMER, 2015).
O fígado tem como função essencial prover fonte de energia constante para todo o organismo, sendo capaz de armazenar e modular nutrientes conforme as necessidades dos órgãos periféricos. O tecido adiposo, principalmente a gordura visceral, tem papel crucial no metabolismo hepático, liberando ácidos graxos livres e adiponectinas na circulação, que podem tanto aumentar como diminuir a sensibilidade à insulina no fígado e em outros tecidos. Tem habilidade de armazenar glicose na forma de glicogênio e sintetizar glicose a partir de outros precursores. Os ácidos graxos também são fonte importante de energia para o fígado, sendo capazes de fornecer grandes quantidades de ATP, além de eficientes formas de armazenamento de energia em longo prazo. O fígado também é o responsável pela síntese de proteínas séricas envolvidas na coagulação, como fibrinogênio (Fator I), fatores dependentes da Vitamina K (II, VII, IX, X), proteínas C e S, além de remover da circulação os fatores ativadores do plasminogênio, prevenindo a fibrinólise. Ele produz proteínas de transporte, com a albumina, e proteínas para transporte de ferro. As proteínas sintetizadas pelo fígado são: albumina, alfafetoproteína, alfa antitripsina, ceruloplasma, fibrinogênio, transferrina e ferritina. Ainda produz bile, fluido aquoso alcalino constituído por vários componentes orgânicos, incluindo sais biliares, colesterol, lecitina e bilirrubina, derivados da atividade do hepatócitos (COELHO, 2012).
