FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
LUIZ ADRIANO ESTEVES
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA, EFETIVIDADE
E REPRODUTIBILIDADE DA UTILIZAÇÃO DA
TELEMEDICINA PARA TRIAGEM
NEUROCIRÚRGICA
CAMPINAS
2018
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA, EFETIVIDADE
E REPRODUTIBILIDADE DA UTILIZAÇÃO DA
TELEMEDICINA PARA TRIAGEM
NEUROCIRÚRGICA
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutor em Ciências, Área de concentração Neurologia
ORIENTADOR: PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO LUIZ ADRIANO ESTEVES E ORIENTADO PELO PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM
CAMPINAS
2018
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Esteves, Luiz Adriano,
1972-Es85a EstAvaliação da segurança, efetividade e reprodutibilidade da utilização da telemedicina para triagem neurocirúrgica / Luiz Adriano Esteves. – Campinas, SP : [s.n.], 2018.
EstOrientador: Andrei Fernandes Joaquim.
Es Tese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Est1. Neurocirurgia. 2. Triagem. 3. Smartphone. 4. Telemedicina. 5.
Emergências. I. Joaquim, Andrei Fernandes, 1980-. II. Tedeschi, Helder, 1960-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of safety, effectiveness and reproducibility of
telemedicine for neurosurgical screening
Palavras-chave em inglês: Neurosurgery Triage Smartphone Telemedicine Emergencies
Área de concentração: Neurologia Titulação: Doutor em Ciências Banca examinadora:
Andrei Fernandes Joaquim [Orientador] Alberto Cliquet Junior
Enrico Ghizoni
Eduardo de Senzi Zancul José Elias Matieli
Data de defesa: 04-05-2018
Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
LUIZ ADRIANO ESTEVES
ORIENTADOR: PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM
COORIENTADOR: [NOME DO COORIENTADOR, CASO HAJA E CONSTE NA ATA DE DEFESA]
MEMBROS:
1. PROF. DR. ANDREI FENANDES JOAQUIM
2. PROF. DR. ALBERTO CLIQUET JUNIOR
3. PROF. DR. ENRICO GHIZONI
4. PROF. DR. EDUARDO DE SENZI ZANCUL
5. PROF. DR. JOSÉ ELIAS MATIELI
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
A Sofia, que me encanta e espanta a cada segundo com sua capacidade de ver além do óbvio.
A Juliana, pelas incontáveis vezes em que esteve presente, apoiando e incentivando. Por abrir mão de minha companhia e do seu próprio descanso. Conselheira e revisora. Para ti, todo meu amor.
Aos meus pais. Sem vocês eu nunca teria chegado a lugar nenhum.
A todos os pacientes e familiares, que num instante viram suas vidas desmoronar. Vítimas da fatalidade e também das deficiências do sistema. Que possam reconstruir suas vidas partir dos destroços.
Ao Professor Evandro de Oliveira, que mostrou o caminho para que pudéssemos seguir adiante.
Ao Professor Helder, mais que professor, um exemplo. Pelo privilégio de desfrutar da sua experiência de vida de neurocirurgia e amizade.
A Andrei e Enrico. Colegas na vida e na cirurgia. Mais pela amizade do que pela ajuda profissional. Apesar da ajuda na neurocirurgia ser sempre imensa.
Aos amigos Amato, Boa Hora, Elton, Gustav, Marcos Juliano, Mariane, Tosta. Em ordem alfabética e não de importância. Os sete mosqueteiros que tornaram esse trabalho possível.
A Alexandre Gori, amigo de longa data e consultor estatístico.
A todos do Hospital de Força Aérea de São Paulo, em especial Brigadeiro Kanashiro, Coronel Sidney, Coronel Cristiane e Major Mariluci, por acreditarem e apoiarem esse projeto desde o início.
A todos do Hospital Estadual de Franco da Rocha, em especial Nelo, Nakan, Vanessa e Danielle.
A todos do Hospital e Maternidade Galileo, em especial às equipes da neurocirurgia e da unidade de terapia intensiva.
Ao Hospital Israelita Albert Einstein, em especial ao Dr. Sidney Klajner e a enfermeira Andrea pela imensa ajuda e apoio técnico.
A Marcelo Nardin pela consultoria técnica e amizade desde “a long time ago”. A Mario André, pelos desenhos, pela amizade e pelos lanches nos tempos difíceis. A Fernando Catalani, amigo, físico e filósofo.
Ao Galdino, pela diagramação e também pelos cafés e discussões político-filosófico-religiosas.
Aos BICs, Marcilio, Queijinho, Fernando, Tony, Kan, Bu, Véio, Mauricio e Carlinhos, afinal me aturar por mais de trinta anos não é para fracos.
A Irineu e Daniel, companhia nas intermináveis discussões sobre todo e qualquer assunto.
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu,
mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre
aquilo que todo mundo vê.”
Arthur Schopenhauer
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas
lutei para que o melhor fosse feito. Não sou o que
deveria ser, mas Graças a Deus, não sou o que era
antes”
INTRODUÇÃO: A prática médica no Brasil é caracterizada pelo elevado número de
solicitações de avaliações a especialistas na área de neurologia. Em um país de dimensões continentais, contudo, é inviável equipar cada unidade de emergência com pessoal e estrutura para atendimento neurológico de urgência. Isso leva a um elevado número de transferências de pacientes para centros de referência e demora no tempo até o atendimento. Por outro lado, o avanço na área de transmissão de dados e a evolução dos smartphones permitiu que a telemedicina ganhasse destaque como ferramenta em diversas áreas da medicina. Nesse contexto, o uso do smartphone para triagem neurológica pode ser uma ferramenta importante para minimizar esse problema, desde que verificada sua segurança e efetividade. OBJETIVOS: Verificar a segurança, a efetividade e a reprodutibilidade da triagem de pacientes neurológicos feita através de smartphones. Avaliar também as deficiências no sistema de referenciamento de pacientes e o impacto da implementação de técnicas de telemedicina para solução dessas deficiências. MÉTODO: Estudo clínico, retrospectivo e multicêntrico. Dados de prontuários dos pacientes submetidos a avaliação neurológica de urgência foram avaliados (idade, sexo, diagnóstico inicial, gravidade, tomografia computadorizada [TC] de crânio, conduta inicial, tempo até o atendimento, período de internação, transporte para avaliação e resultado final). A avaliação realizada por neurocirurgiões independentes através de smartphones foi comparada com os dados de prontuário, determinando a capacidade de identificar alterações patológicas na tomografia, identificar pacientes potencialmente graves e a segurança em indicar transferência de pacientes para serviços de referência em neurocirurgia. A correlação entre o intervalo de tempo do ictus neurológico ao atendimento pela equipe de neurocirurgia e período de internação e resultado final foi analisada através do teste chi-quadrado de Pearson. A concordância interavaliadores e a concordância entre os avaliadores e os dados de prontuário foi analisada através do método de Cohen’s Kappa. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 232 casos, sendo 141 homens (60,8%) e 91 mulheres (39,2%). A distribuição, segundo a idade, foi de 10 a 102 anos, com média de 48 anos (mediana de 49). Os diagnósticos iniciais do prontuário foram: 119 casos (51,3%) de TCE; 35 (15,1%) de AVC; 27 (11,6%) de cefaléia; 15 (6,5%) de convulsão; 4 (1,7%) de HSA; 4 (1,7%) de tumor e 28 (12,1%)
o ictus e o atendimento variou de 1 hora até 730 horas, sendo o tempo médio de 18 horas (mediana de cinco horas). 105 pacientes (45,3%) receberam alta hospitalar após avaliação, 101 (43,5%) permaneceram internados e 26 (11,2%) foram submetidos a cirurgia imediata. Os avaliadores por telemedicina apresentaram uma acurácia de 95,69% para identificação de alteração patológica na TC, com concordância de 0,858. Com relação à identificação de quadro neurológico grave, a acurácia foi de 95,26%, com concordância de 0,858. Com relação à conduta, os avaliadores apresentaram uma concordância de 0,672, aumentando para 100% nos casos em que o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico. CONCLUSÃO: O uso da telemedicina em nosso estudo foi seguro, efetivo e reprodutível para triagem dos pacientes com afecções neurológicas agudas. A implementação do método tem potencial de impacto significativo na melhora do resultado para o paciente devido a diminuição das transferências desnecessárias e do tempo até o atendimento, reduzindo ainda os custos de transporte e otimizando a utilização de recursos.
Descritores: Neurocirurgia e Smartphones; Neurocirurgia e Telemedicina;
INTRODUCTION: The medical practice in Brazil is characterized by a large number
evaluation requests for specialists in neurology. At the same time, in a country of continental dimensions, it is impossible to equip each emergency unit with structure and team for emergency neurological care. The consequence is a high number of patients transfers to neurosurgery referral centers and delay on the time until treatment. The advances on data transmission allowed telemedicine to become an important tool to address this problem. In this context, the use of smartphones for neurological screening can be an important tool to reduce this problem, as long as its safety and efficiency is verified. OBJECTIVES: Evaluate the safety, effectiveness and reproducibility of the neurological patients screening made through smartphones. Evaluate the deficiencies in the neurological patients referencing system and the
impact of the implementation of this tool to solve the problem. METHODS: Clinical,
retrospective and multicenter study. Data from medical records of patients submitted to neurological evaluation (age, sex, initial diagnosis, severity, computed tomography [CT] of the skull, initial conduct, time to treatment, hospitalization time, transportation for evaluation and final result) were obtained. The evaluation performed by independent neurosurgeons, using smartphones, was compared with the medical record data, assessing the ability to identify pathological changes in the tomography, identify potentially serious patients and the safety and effectiveness of indicating transfer of patients to referral neurosurgery services. The correlations between time to care, hospitalization time and final results were analyzed using the Pearson chi-square test. The internal-rate agreement and the agreement between the reviewers and the patients’ records were analyzed using the method of Cohen's Kappa. RESULTS: The study included 232 cases, 141 men (60.8%) and 91 women (39.2%). The distribution, according to age, was 10 to 102 years, with an average of 48 years (median of 49). The initial diagnosis of the medical records were: 119 cases (51.3%) of TBI; 35 (15.1%) of stroke; 27 (11.6%) of headache; 15 (6.5%) seizure; 4 (1.7%) of HSA; 4 (1.7%) tumor and 28 (12.1%) miscellaneous. In 78 cases (33.6%) there was transport of the patient from other cities to the neurosurgery services. The time between the neurological event and the medical care ranged from 1 hour to 730 hours, with an average time of 18 hours (median of five hours). Among total patients, 105 (45.3%) were discharged after
alteration in the CT, with concordance of 0.858. Regarding the identification of severe neurological pathology, the accuracy was 95.26%, with concordance of 0.858. Regarding the conduct, the evaluators presented a concordance of 0.672, increasing to 100% in the cases in which the patient underwent surgery. CONCLUSION: In our study, the use of telemedicine could be considered safe, effective and reproducible for the screening of patients with acute neurological pathologies. The implementation of the method presents a significant potential to improve patients’ results, due to the minimization of unnecessary transfers and time until treatment, while reducing transport costs and optimizing resources.
Keywords: Neurosurgery & Smartphones; Neurosurgery & Telemedicine;
Figura 1: A evolução dos smartphones ... 24
Figura 2: A evolução da transmissão de dados ... 25
Figura 3: Departamentos regionais de Saúde (DRS) no estado de São Paulo... 38
Figura 4: Distribuição dos serviços de saúde de atendimento de emergência no estado de São Paulo ... 39
Figura 5: Distribuição dos médicos neurocirurgiões, da rede publica, no estado de São Paulo ... 39
Figura 6: Procedimentos neurocirúrgicos entre julho e setembro de 2016. (hematoma extradural, hematoma subdural agudo e crônico e hematoma intracerebral) ... 40
Figura 7: Ficha de coleta de dados ... 47
Figura 8: Obtenção das imagens do exame de TC de crânio ... 48
Figura 9: Link enviado aos avaliadores através do aplicativo WhatsAppTM e tela de visualização do caso ... 49
Figura 10: Tela de resposta dos avaliadores ... 50
Figura 11: Distribuição dos pacientes nos serviços ... 61
Figura 12: Distribuição dos pacientes por sexo ... 61
Figura 13: Distribuição dos pacientes por faixa etária em anos ... 62
Figura 14: Distribuição inicial dos diagnósticos ... 62
Figura 15: Grau de acometimento neurológico ... 64
Figura 16: Pacientes provenientes de outros municípios ... 64
Figura 17: Forma de transporte dos pacientes de outros municípios ... 65
Figura 18: Conduta nos pacientes transferidos de outros municípios ... 65
Figura 19: Conduta inicial nos pacientes transferidos de outros municípios por ambulância... 65
Figura 20: Origem dos pacientes transportados para os centros de referência ... 66
Figura 21: Intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento em serviço de neurocirurgia ... 67
Figura 22: Conduta inicial ... 68
Figura 23: Intervalo de tempo entre o ictus e o procedimento cirúrgico ... 69
Figura 24: Intervalo de tempo entre o atendimento e o procedimento cirúrgico ... 69
Figura 28: Fluxo de atendimento emergencial ao paciente com afecção neurológica no estado de São Paulo. ... 87 Figura 29: Fluxo de atendimento emergencial ao paciente com afecção
Quadro 1: Glasgow Coma Scale (GCS)... 46
Quadro 2: Glasgow Outcome Scale (GOS) ... 46
Quadro 3: Códigos das alterações no exame de TC ... 51
Quadro 4: Códigos de diagnóstico ... 52
Quadro 5: Códigos de conduta ... 52
Quadro 6: Correlação entre os valores do teste Cohen’s Kappa e o grau de concordância ... 56
Quadro 7: Modelo de tabela de contingência... 57
Quadro 8: Descrição da estrutura e volume de atendimento dos serviços participantes do estudo ... 60
Quadro 9: Estimativa de custos de implementação de estrutura física necessária para funcionamento de um serviço de neurocirurgia ... 91
Tabela 1: Diagnóstico inicial dos pacientes ... 63
Tabela 2: Grau de acometimento neurológico (Glasgow) ... 63
Tabela 3: Intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento em serviço de neurocirurgia ... 66
Tabela 4: Conduta inicial... 67
Tabela 5: Intervalo de tempo entre o ictus neurológico e a realização do procedimento cirúrgico ... 68
Tabela 6: Intervalo de tempo entre o atendimento e procedimento cirúrgico ... 69
Tabela 7: Período de permanência em UTI ... 70
Tabela 8: Período de internação ... 71
Tabela 9: Status neurológico na alta hospitalar do paciente (GOS) ... 72
Tabela 10: Correlação entre o tempo até o atendimento e período de internação ... 72
Tabela 11: Correlação entre o tempo até o atendimento e status neurológico na alta hospitalar ... 73
Tabela 12: Análise de alteração na TC segundo os cinco avaliadores ... 73
Tabela 13: Alteração na TC – Concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 74
Tabela 14: Número de avaliadores que concordaram com o laudo de TC elaborado por radiologista ... 74
Tabela 15: Identificação de alterações no exame de TC - cálculo de sensibilidade, especificidade e acurácia ... 75
Tabela 16: Alteração na TC – Concordância entre os avaliadores e o laudo elaborado por radiologista segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 75
Tabela 17: Alteração na TC - resultados individuais dos avaliadores ... 75
Tabela 18: Alterações específicas na TC - acurácia, sensibilidade e especificidade 76 Tabela 19: Distribuição da gravidade neurológica dos pacientes ... 76
Tabela 20: Gravidade neurológica dos pacientes – concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 77
Tabela 21: Número de avaliadores que concordaram com o diagnóstico do prontuário ... 77
Tabela 23: Gravidade neurológica – Concordância entre os avaliadores e o
prontuário segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa... 78 Tabela 24: Gravidade neurológica - resultados individuais dos avaliadores ... 79 Tabela 25: Diagnósticos específicos - concordância entre o diagnóstico proposto pelos avaliadores e o diagnóstico inicial registrado em prontuário ... 79 Tabela 26: Conduta real e condutas propostas pelos avaliadores ... 80 Tabela 27: Decisão de conduta – concordância geral entre os avaliadores e a
conduta real segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 80 Tabela 28: Decisão de conduta – acurácia e concordância especifica entre os
avaliadores e a conduta real segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 80 Tabela 29: Número de avaliadores que indicaram alta hospitalar para os pacientes que tiveram alta hospitalar após avaliação presencial ... 81 Tabela 30: Número de avaliadores que indicaram alta hospitalar para os pacientes que tiveram alta hospitalar após avaliação presencial (pacientes de outros
municípios)... 82 Tabela 31: Necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia segundo os cinco avaliadores ... 82 Tabela 32: Necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia –
avaliação da concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 83 Tabela 33: Decisão de conduta – concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 83 Tabela 34: Decisão de conduta – concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ... 84
AIH - autorização de internação hospitalar
AVC - acidente vascular cerebral
AVCH - acidente vascular cerebral hemorrágico
AVCI - acidente vascular cerebral isquêmico
bit - binary digit
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
Cies - Centro de integração de ensino e saúde
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CROSS - Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde
DIRSA - Diretoria de Saúde da Aeronáutica
DRS - Departamentos Regionais de Saúde
EUA - Estados Unidos da América
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
FPS - frames per second (quadros por segundo)
GCS - Glasgow Coma Scale
GOS - Glasgow Outcome Scale
HEFR - Hospital Estadual de Franco da Rocha “Dr. Albano da França
Rocha Sobrinho”
HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo
HIAE - Hospital Israelita Albert Einstein
HMG - Hospital e Maternidade Galileo
HSA - hemorragias subaracnóideas
IDH - índice de desenvolvimento humano ISRO - Indian Space Research Organization ITU - international telecommunication union
Kbps - quilobits por segundo
Km - quilômetro
Mbps - megabits por segundo
MEC - Ministério da Educação
NASA - National Aeronautics and Space Administration
OSS - organização social de saúde
Pixel - unidade mínima da imagem
SAME - serviço de arquivo médico
SAMU - Serviço de atendimento móvel de urgência
SBN - Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
SIH - Sistema de Informações Hospitalares
STARPAHC - Space Technology Applied to Rural Papago Health Care
PIC - pressão intracraniana
TC - tomografia do crânio TCDB - traumatic coma data bank
TCE - traumatismo cranioencefálico
TCLE - termo de consentimento livre e esclarecido
TENN - Telemedical Emergency Neurosurgical Network
1. INTRODUÇÃO... 22
1.1 Justificativa ... 22
1.2 Revisão de literatura ... 23
1.3 Aspectos éticos e legais ... 35
1.4 Descrição geográfica, populacional e dos serviços de saúde do estado de São Paulo ... 37
1.4.1 Descrição geográfica e populacional ... 37
1.4.2 Descrição da estrutura física e recursos humanos ... 37
1.4.3 Transporte de pacientes ... 40
1.5 Necessidade de aperfeiçoamento no modelo assistencial ... 41
2. OBJETIVOS ... 42
2.1 Objetivo principal ... 42
2.2 Objetivos secundários... 42
3. METODOLOGIA ... 43
3.1 Aprovação pelos comitês de ética ... 43
3.2 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ... 43
3.3 Desenho do estudo... 43
3.4 Seleção dos pacientes ... 44
3.4.1 Critérios de inclusão ... 44
3.4.2 Critérios de exclusão ... 44
3.5 Seleção dos serviços de saúde participantes do estudo ... 44
3.6 Coleta de dados ... 45
3.7 Obtenção das imagens de TC... 48
3.8 Armazenamento dos dados ... 48
3.9 Elaboração e envio dos questionários ... 49
3.10 Seleção dos avaliadores ... 50
3.11 Resposta dos questionários ... 50
3.12 Confidencialidade e segurança dos dados ... 52
3.13 Análise dos dados ... 53
3.13.1 Padronização das respostas ... 53
3.13.2 Avaliação de concordância – coeficiente de Cohen’s Kappa ... 55
3.13.3 Avaliação de correlação – teste qui-quadrado de Pearson ... 56
3.13.4 Sensibilidade, especificidade e acurácia ... 57
4. RESULTADOS ... 58
4.1 Descrição dos serviços ... 58
4.2 Dados epidemiológicos ... 60
5. DISCUSSÃO ... 85
5.1 Fluxo de atendimento das urgências neurológicas no estado de São Paulo ... 86
5.2 Fatores que influenciam no desfecho clínico dos pacientes com afecção neurológica ... 87
5.2.1 Tempo ... 88
5.2.2 Transporte ... 89
5.2.3 Estrutura hospitalar e equipes de neurocirurgia ... 90
5.3 Discussão sobre a metodologia de avaliação proposta ... 92
5.3.1 Reprodutibilidade ... 92 5.3.2 Efetividade ... 93 5.3.2.1 Avaliação da tomografia ... 93 5.3.2.2 Diagnóstico ... 94 5.3.2.3 Conduta ... 94 5.3.3 Segurança do método ... 95
5.4 Discussão sobre o impacto da metodologia proposta no sistema de atendimento ao paciente neurológico emergencial ... 95
5.5 Limitações, desafios e perspectivas ... 96
6. CONCLUSÕES... 99
7. REFERÊNCIAS ... 100
ANEXO I – NORMAS E PARECERES DO CFM... 110
ANEXO II – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA .. 121
1. INTRODUÇÃO
1.1 Justificativa
O modelo de medicina atualmente praticado no mundo todo, e também no Brasil, é caracterizado por um número excessivo, e muitas vezes desnecessário, de solicitações de avaliações a especialistas(1-6). Outra característica desse modelo de atendimento médico é a solicitação de exames complementares em grande parte dos atendimentos(6-9). Na área de neurologia esse aspecto torna-se mais evidente ainda devido à complexidade dessa especialidade e a gravidade dos casos.
Ao mesmo tempo, ocorre uma outra situação ainda mais angustiante, que é o atendimento de pacientes já em fase avançada de deterioração neurológica devido a atrasos no acesso ao serviço de referência em neurocirurgia.
A solução desse problema não é simples, uma vez que é inviável, em um país de dimensões continentais, equipar de cada unidade de emergência com pessoal e estrutura para atendimento neurocirúrgico de urgência. Soma-se a isso o fato de que as afecções neurológicas e, principalmente, o trauma, são motivos frequentes de procura do serviço de saúde de urgência. Para tornar o quadro ainda mais dramático, para esses pacientes o tempo até o atendimento é fator fundamental, tanto para evitar a morte como para diminuir sequelas.
Ao levar o atendimento médico especializado até localidades distantes a telemedicina mostra-se uma ferramenta de grande utilidade para a área de saúde, reduzindo custos e otimizando processos de transferência e de assistência, funcionando como um excelente mecanismo para a ampliação da área de cobertura médica especializada(10-12).
Nesse contexto, é pertinente avaliar, com metodologia científica, a segurança e a efetividade do uso da telemedicina como forma de triagem de pacientes com possíveis afecções que requeiram o tratamento neurocirúrgico emergencial.
1.2 Revisão de literatura
A telemedicina é definida como o uso de informações médicas através da comunicação eletrônica para fins de promoção da saúde do paciente ou educação dos profissionais da saúde. Também pode ser caracterizada como o emprego de sinais eletrônicos para transferir informações médicas (fotografias, imagens radiológicas, áudios, dados de pacientes, videoconferências, etc.) de um local para outro através da internet, de computadores, de satélites ou de equipamentos de videoconferência, com a finalidade de melhorar o acesso à saúde e a qualidade da prestação de serviços(13).
A telemedicina surgiu no final do século XIX, concomitantemente à invenção do telefone. Em 1897, foi descrito um caso em que um médico descartou o diagnóstico de crupe ao ouvir pelo telefone o padrão de tosse de uma criança(14). Em 1950, foi relatada pela primeira vez a transmissão da descrição de imagens radiológicas por telefone(15). Nas décadas de 50 e 60 do século XX, a corrida espacial deu um grande impulso para o desenvolvimento da telemedicina. A National
Aeronautics and Space Administration (NASA), através do programa Space Technology Applied to Rural Papago Health Care (STARPAHC), projetou e testou
diversas tecnologias para avaliar pacientes de áreas rurais em unidades móveis de apoio com médicos e serviços de hospitais em Sells e Phoenix, no Arizona(16).
Apesar disso, até o final do século XX, o uso dos sistemas de telemedicina estavam distantes da prática clínica devido à complexidade tecnológica e ao alto custo para instalação e operação desses sistemas(17).
Embora com grande potencial para revolucionar a medicina, primeiro era necessário simplificar, baratear e tornar a tecnologia mais acessível a médicos e pacientes. Isso aconteceu no início do século XXI, com a explosão de telefonia móvel e o advento e popularização do smartphone(18) (figura 1). Um smartphone (palavra inglesa que significa telefone inteligente) é um telefone móvel que disponibiliza recursos de computadores pessoais e possibilita a utilização de programas chamados aplicativos ou apps (abreviatura de "applications"). Os sistemas operacionais dos
smartphones permitem o desenvolvimento de uma infinidade de programas
adicionais, com diversas utilidades. A principal característica de hardware e software de um smartphone é a capacidade de conexão com redes de dados para acesso a
internet. Os modelos de última geração apresentam características de hardware elevadas, permitindo processamento de gráficos tridimensionais para jogos, possibilidade de filmar, sensores biométricos, de batimentos cardíacos, reconhecimento facial e de impressão digital entre outras características. No final do século XX e início do século XXI, esses aparelhos eram capazes de receber ligações telefônicas de voz e enviar e receber mensagens de texto em qualquer lugar onde houvesse uma rede de cobertura disponível. Rapidamente, evoluíram com capacidade de armazenar e acessar uma série de informações, como a agenda de contatos, calendário e utilizar aplicativos como calculadoras. Os smartphones atuais agregaram funções de câmera fotográfica e de vídeo, plataformas de jogos, acesso à internet, reprodução de músicas, editoração de arquivos de texto, planilhas e e-mail, sistema de geonavegação, comandos por voz, entre outros(18, 19)
Figura 1: A evolução dos smartphones
Fonte: adaptado de https://www.keepgo.com/blogs/articles/74570819-the-evolution-of-mobile-data
O elemento que faltava para completar esse processo era uma forma rápida e eficiente de transmissão de dados. Isso se deu com o desenvolvimento da tecnologia de transmissão de dados por conexão de banda larga(20) (figura 2). O termo banda larga, de acordo com a recomendação I.113 do setor de padronização da International Telecommunication Union (ITU), é definido como a capacidade de transmissão de dados superior a 2 ou 5 Megabits por segundo (Mbps). Um bit (Binary
digit) é a menor parcela de informação processada por um computador na forma de
impulso elétrico. O Brasil ainda não tem uma regulamentação que indique qual é a velocidade mínima para uma conexão ser considerada de banda larga. Nos Estados Unidos, essa velocidade é de 25 Mbps. O significado já sofreu várias modificações no decorrer do tempo. Inicialmente, banda larga era o nome usado para definir qualquer conexão à internet acima da velocidade padrão dos modems analógicos (56 Kbps).
Figura 2: A evolução da transmissão de dados
Fonte: adaptado de https://www.wireless.engineering.nyu.edu
Com a evolução dos smartphones e da banda larga, estavam completos os pré requisitos necessários para a difusão da telemedicina(21).
A partir desse ponto, não é exagero dizer que as aplicações da telemedicina passaram a evoluir em uma velocidade vertiginosa. Atualmente, as aplicações da telemedicina são muito amplas, abrangendo desde o primeiro contato entre o médico e o paciente, a formulação diagnóstica, o tratamento clínico e até intervenções cirúrgicas com o auxílio de qualquer meio de comunicação que una pontos distantes fisicamente. Assim, esse método é capaz de conectar centros de referência com unidades de atendimento mais periféricas ou distantes
geograficamente, proporcionando assistência imediata em dúvidas diagnósticas e orientações de conduta(22, 23).
Entre as vantagens do uso da telemedicina(10-12), podemos citar:
1. Redução do tempo, custos e riscos da demora em intervenções, ao diminuir o transporte, por vezes desnecessário, de pacientes até os centros de referência;
2. Ajuste do gerenciamento dos recursos de saúde graças à avaliação e triagem por especialistas;
3. Acesso rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências mesmo em regiões remotas;
4. Uso mais eficiente de recursos, através da centralização de especialistas e descentralização da assistência;
5. Cooperação e integração de pesquisadores através do compartilhamento de registros clínicos;
6. Melhor qualidade e aumento da abrangência dos programas educacionais para médicos e residentes localizados fora de centros especializados.
Em neurologia, um aspecto extremamente importante que merece destaque, é a alta frequência do atendimento nas unidades de emergência de pacientes com suspeita de afecção neurológica potencialmente cirúrgica como traumatismo cranioencefálico (TCE), acidentes vasculares, hemorragias subaracnóideas (HSA), doenças infecciosas e neoplásicas. Cabe ressaltar que a avaliação das urgências e emergências da especialidade dependem, na grande maioria dos casos, da avaliação clínica do paciente e dos achados do exame de tomografia computadorizada (TC) de crânio e sua adequada interpretação(24). No Hospital de Força Aérea de São Paulo (HFASP), por exemplo, cerca de 22% das avaliações de especialistas são direcionadas à neurologia ou à neurocirurgia, sendo a segunda especialidade mais requisitada, superada apenas pela pediatria*.
Considerando o aspecto econômico e logístico, é inviável a implantação de serviços de referência adequadamente equipados em todas as unidades de urgência e emergência, mesmo nas de médio porte. Dessa forma, a avaliação dos pacientes em centros de referência requer o transporte dos mesmos e a disponibilidade de vagas. Tal situação leva a dois novos problemas: a demora no atendimento e no início do tratamento e o transporte desnecessário do paciente que não necessite de intervenção neurocirúrgica ou de tratamento especializado, mas apenas de uma orientação de conduta(25). Diversos estudos sugerem que um exame neurológico simplificado, associado a uma TC de crânio, são suficientes para definir a conduta de emergência (monitorização intensiva ou tratamento cirúrgico) para os pacientes neurológicos(24-27). Além disso a TC de crânio isolada é fator de prognóstico e de determinação de conduta para esses pacientes(28). Diversas escalas de classificação, baseadas somente na analise de imagem tomográfica são utilizadas na neurocirurgia, como a escala de Marshall no TCE(29) e a escala de Fisher na HSA(30). Portanto, a telemedicina seria uma ferramenta eficaz para equacionar de maneira satisfatória essa situação.
Embora a importância da telemedicina já esteja adequadamente bem estabelecida na literatura, existem poucos estudos sobre a triagem neurológica através de técnicas de telemedicina. Efetuamos pesquisa bibliográfica nas principais bases de literatura médica científica no primeiro semestre de 2016 e posteriormente complementamos essa pesquisa no primeiro semestre de 2018.
Ao pesquisarmos, utilizando os descritores “telemedicine” e “triage” foram encontrados os seguintes resultados: PubMed (517), MEDLINE (363) e LILACS (37). Refinando-se a pesquisa, incluindo o descritor “smartphone” foram encontrados os seguintes resultados: PubMed (16), MEDLINE (12) e LILACS (0).
Ao trocarmos o descritor “smartphone” por “neurosurgery” OR “neurology” foram encontrados os seguintes resultados: PubMed (29), MEDLINE (12) e LILACS (0).
Por último, ao pesquisarmos as bases de dados LILACS, Cochrane e MEDLINE e PubMED, utilizando os descritivos “telemedicine”, “triage”, “neurosurgery OR neurology” e “smartphone” não foram encontrados resultados.
Entre os trabalhos encontrados, selecionamos alguns de maior impacto e que ressaltam a relevância do tema de nosso estudo.
Thapa et al.(31), em estudo publicado em 2016 no Nepal, ressaltam que as limitações financeiras e escassez de tecnologia são os principais obstáculos ao armazenamento de dados e disseminação do conhecimento médico em países em desenvolvimento. Para contornar essa situação, avaliaram a aplicabilidade e custo efetivo de aplicativos gratuitos (ViberTM, DropboxTM, SkypeTM, VLCTM) na área de neurocirurgia. Os autores concluiram que o uso desses aplicativos auxiliou de forma rápida e confiável a tomada de decisão, permitindo a comunicação instantânea, o armazenamento de dados e a troca de conhecimento e informação.
Ganapathy et al.(32), em artigo de 2002 na Índia, descrevem a implementação da tecnologia de satélite para fornecer atendimento especializado à população rural e suburbana da Índia e também a outros países. Isso possibilitou o acesso a especialistas altamente qualificados e treinados na Índia urbana. No trabalho, ressaltam que o número de neurocirurgiões em países em desenvolvimento é inadequado e que também não se pode esperar que esses profissionais trabalhem em isolamento profissional, em áreas suburbanas e rurais, sem infraestrutura adequada. Isso, segundo os autores, resultou na concentração de neurocirurgiões, em países em desenvolvimento, nas áreas metropolitanas, mesmo sob o risco de serem subempregados. Os avanços em comunicações e tecnologia da informação, na Índia, levaram a um novo olhar sobre como cuidados de saúde secundários e terciários podem ser prestados às massas desprivilegiadas. O sistema teve validação de prova de conceito, e foi desenvolvido em conjunto pela Indian Space Research
Organization (ISRO) em conjunto com os Hospitais Apollo. Os autores não descrevem
resultados do projeto.
Chodroff et al.(33) relataram os resultados obtidos com a implantação do
Telemedical Emergency Neurosurgical Network (TENN), em 1992. Trata-se de um
projeto desenvolvido na Califórnia, EUA, para estabelecer acesso à orientação especializada em neurocirurgia através de telemedicina para serviços de atendimento médico. O sistema foi baseado na conexão entre um único hospital periférico e estações ligadas através de redes de computadores, com médicos especialistas disponíveis para dirimir dúvidas. Após três anos de implementação, notou-se uma
redução de cerca de 60% das transferências para tratamento e uma redução no intervalo de tempo até a realização das cirurgias. Dessa forma, o projeto mostrou que a maioria das transferências de pacientes de hospitais periféricos para avaliação especializada em neurocirurgia não requeria suporte neurocirúrgico especializado no centro de referência. Além disso, estimou-se uma economia de US $ 626,149.00 para um investimento de US $ 64,375.00.
Upadhyayula et al.(34), em revisão de literatura em 2018, descrevem que o tempo até o atendimento e cirurgia e a falta de pessoal treinado são os fatores de risco de maior impacto para mortalidade e desfecho desfavorável, concluindo que a consulta por telemedicina a centros regionais de neurocirurgia tem potencial para diminuir o tempo até diagnóstico e triagem, diminuir o tempo até a cirurgia e reduzir transferências desnecessárias em áreas remotas.
Mrak et al.(35) analisaram, em 1998, a implementação de um sistema de telerradiologia na Croácia, conectando tomógrafos e aparelhos de ressonância de 29 hospitais com um centro de referência em neurocirurgia na cidade de Zagreb. Dos 25.366 pacientes avaliados em sete anos por neurocirurgiões através de telemedicina, a maior parte dos casos eram referentes a TCE (53%), seguida por doenças cerebrovasculares (22%) e tumores cerebrais (19%). Nos três primeiros anos da sua utilização, estimou-se que o sistema economizou 400.000 km em transporte desnecessário de pacientes com afecções neurológicas para avaliação, com significante redução dos custos médicos. Destacaram ainda que a avaliação a distância foi menos frequentemente usada na doença degenerativa lombar (4%) e na hidrocefalia (2%), provavelmente porque essas afecções requerem exame clínico mais detalhado e direcionado, muitas vezes sendo necessária a presença do especialista(36).
Sercadei et al.(37), em estudo de 2002 na Inglaterra, propõem a utilização da transmissão de imagens em um protocolo para gerenciamento do tratamento do TCE. Em estudo realizado entre 1998 e 2000, 1665 exames de TC foram enviados através de técnicas de transferência de imagens para centros de neurocirurgia, onde foram analisados por neurocirurgiões. Os autores concluíram que é possível, através dessa técnica, coordenar em toda uma área o tratamento de pacientes com traumatismo craniano. Isso levaria a uma redução das transferências desnecessárias.
Eles ressaltaram que a falta de acompanhamento para pacientes não internados em um serviço de neurocirurgia é a limitação de uma avaliação da qualidade do sistema proposto.
Narenthiranathan et al.(38) avaliaram, em 2010, por um período de quatro meses, o sistema de telemedicina implantado na Malásia. Os resultados de 944 pacientes analisados mostraram que apenas 36% dos casos necessitaram de transferências de emergência e 9,9% dos casos foram conduzidos remotamente em hospitais distantes. Outros 9,4% dos casos foram transferidos de forma eletiva.
Jithoo et al.(39), em estudo retrospectivo realizado entre 1996 e 1999 na África do Sul, concluíram que a implementação de consulta médica neurocirúrgica assistida por telerradiologia levou a uma queda na transferência de pacientes, associada com melhora do resultado final.
Holland et al.(40), em estudo de 2015 nos Estados Unidos, avaliaram transferências inter-hospitalares para centros de referência em neurocirurgia, procurando por falhas e oportunidades de aperfeiçoamento dessas transferências. Foram avaliados 984 pacientes provenientes de 133 serviços. O tempo médio de viagem foi de 36 minutos e a mediana do tempo entre a solicitação e a chegada do paciente de cerca de quatro horas. Apenas 42,5% dos pacientes foram submetidos à intervenção cirúrgica. Os autores concluem que seus resultados sugerem que a transferência inter-hospitalar apresenta falhas comuns e inúmeras oportunidades de melhoria na eficiência de transferência, precisão de diagnóstico, triagem e alocação de recursos.
Estudo realizado em Israel por Klein et al.(25), em 2010, avaliou pacientes com hemorragia intracerebral atendidos em hospitais sem equipe de neurocirurgia. Esses pacientes foram divididos em três grupos. No primeiro grupo, de 152 pacientes, a transferência era obrigatória para um serviço de neurocirurgia. No segundo grupo, 98 pacientes foram avaliados por telemedicina. No terceiro grupo, de 73 pacientes, a avaliação foi feita segundo guias clínicos e radiológicos de conduta. A transferência para serviço de neurocirurgia foi de 40,9% no segundo grupo versus uma transferência de 74% no terceiro grupo. Não houve diferença significativa no desfecho dos casos, entre os três grupos. Os autores concluíram que a avaliação por
telemedicina foi segura, diminuindo a transferência desnecessária de doentes para serviços de referência, evitando a superlotação dos mesmos e diminuindo os custos do transporte.
Kuhn et al.(41), em estudo de 2015 nos Estados Unidos, avaliaram as implicações da transferência “desnecessária” de pacientes para serviços neurocirúrgicos de alta complexidade. Foram avaliados 916 pacientes em dois anos, sendo consideradas “transferências potencialmente evitáveis” aquelas nas quais o paciente não foi submetido a intervenção cirúrgica ou monitoramento intensivo. Seus resultados mostraram que aproximadamente 20% das transferências se enquadravam nesse grupo, com um custo de US $ 1,46 milhão. O estudo não propôs formas de se modificar essa situação.
Ashkenazil et al.(42), em outro estudo realizado em Israel, em 2007, avaliaram pacientes com TCE internados em um hospital rural. Imagens digitalizadas foram enviadas para um neurocirurgião que indicou a necessidade de transferência ou não desses pacientes. Concluíram que pacientes com TCE cuidadosamente selecionados podem ser mantidos com segurança em um centro de trauma de nível 2 (sem neurocirurgião), desde que haja um sistema de telerradiologia confiável, disponível 24 horas por dia. Os critérios para seleção de pacientes devem ser rigorosos e a equipe de trauma no centro de trauma de nível 2 deve ser altamente comprometida.
Moya et al.(43), em 2010, desenvolveram e implementaram no Novo México, EUA, um sistema de telemedicina onde as imagens do paciente com afecção neurológica eram enviadas aos neurocirurgiões no hospital de referência previamente à transferência. Após a implementação do mesmo, houve redução de 44% das transferências potenciais e em 44% dos casos consultados houve recomendação de mudanças na conduta médica independente da decisão de transferência.
Thapa et al.(44), em 2013, realizaram um estudo prospectivo com 120 pacientes no Nepal. Médicos residentes em neurocirurgia fotografaram os exames de imagem dos pacientes e encaminharam aos neurocirurgiões responsáveis usando um aplicativo gratuito de smartphone (Viber®). A conduta médica proposta pelo neurocirurgião que fez a análise através dos dados enviados pelo aplicativo foi comparada com a conduta efetiva tomada em relação ao caso, após a avaliação
presencial. A decisão terapêutica (virtual) foi tomada em média após 20 minutos depois das imagens serem enviadas. Em apenas 5% dos casos a decisão tomada foi revisada após a avaliação real das imagens. Concluíram que aplicação da telemedicina através da utilização de smartphone foi útil, mas deve ser utilizada com cautela, pois houve mudança da conduta em alguns casos. Foi enfatizada também pelos autores a importância de imagens bem processadas, o que não era possível pelo aplicativo.
Bullard et al.(24), em 2013, compararam as condutas de dois neurocirurgiões com relação à decisão de transferência de pacientes, na Flórida, EUA. O uso de imagens de TC de crânio obtidas com smartphone aumentou de maneira significativa a concordância dos neurocirurgiões com relação à necessidade de transferência, quando comparada à decisão tomada somente com critérios clínicos.
Kahn et al.(45), em revisão de literatura de 2016, analisaram a evolução da telemedicina na área de neurocirurgia nos Estados Unidos. Os autores chamam a atenção que a despeito da evolução tecnológica, algumas barreiras vêm limitando a ampliação da utilização da telemedicina. São elas as políticas de reembolso incertas, barreiras legislativas, falta de acesso à tecnologia necessária e preocupações com a confidencialidade do paciente e questões de responsabilidade. Os autores concluíram que o maior desafio no momento é a implementação de uma legislação que reduza as barreiras ao crescimento da telemedicina em neurocirurgia.
Schwindling et al.(46), relataram um caso em 2016, no Reino Unido em que uma paciente de 74 anos, com suspeita de TCE, foi submetida à TC durante o transporte hospitalar. O exame não demonstrou fraturas de crânio ou hemorragias cerebrais. Devido a esses achados, a paciente foi levada para um hospital primário. Com base nesse primeiro relato de caso da literatura, os autores concluíram que essa estratégia é benéfica para a triagem de pacientes para o hospital alvo mais adequado.
Dadlani et al.(47), em estudo de 2014 na Índia, avaliaram mais de 3000 pós-operatórios de pacientes através de teleconsultas. Alguns pacientes se encontravam há mais de 1500 quilômetros do centro hospitalar. Os autores concluíram que a telemedicina desempenha um papel excepcional na triagem e gestão de neurologia,
especialmente em países vastos, com áreas rurais a grandes distâncias dos centros de referência.
Gunter et al.(48), em artigo de revisão de literatura em 2016, analisa a utilização da telemedicina para seguimento pós-operatório de pacientes neurológicos. Os autores concluíram que a telemedicina está sendo usada cada vez mais para seguimento de pacientes pós-operatórios, concluindo que o método é seguro e eficaz, proporcionando economias significativas aos pacientes e ao sistema de saúde. Ressaltam, contudo, que são necessário esforços para diminuir as barreiras decorrentes da regulamentação, privacidade e familiaridade do paciente com o acesso à tecnologia.
Sinha et al.(26), em estudo realizado na Índia, em 2012, concluíram que em países vastos e com cuidados de saúde inadequados, a utilização da telemedicina traria benefícios reais para a população que vive em áreas remotas e sem acesso aos serviços de saúde. Ao mesmo tempo, ressaltam que questões relativas à segurança, privacidade e aos aspectos legais são relevantes, fazendo com que seja necessário estabelecer um conjunto de normas e diretrizes para a telemedicina.
Perumall et al.(27), em estudo realizado na Malásia em 2015, defendem que os smartphones devem ser a principal ferramenta utilizada por médicos em regiões remotas e de poucos recursos, como forma de acelerar o diagnóstico e o início do tratamento dos pacientes.
Holland et al.(49), em estudo de 2017 nos Estados Unidos, avaliaram transferências inter-hospitalares para centros de neurocirurgia, buscando correlacionar o momento da transferência com o desfecho clínico dos casos. Foram avaliados todos os pacientes transferidos para o serviço de neurocirurgia adulto. Os autores concluíram que fatores como tempo de transferência, dia da semana e período noturno ou diurno, tem impacto no desfecho funcional e mortalidade dos pacientes.
Graziano et al.(50), em carta ao editor da Acta Neurochirurgica em 2016, relata a experiência da utilização do aplicativo WhatsAppTM, no Hospital Universitário de Palermo, na Itália. Cada neurocirurgião recebeu um smartphone com o aplicativo instalado e três grupos de chat ativos: o NCH Palermo (NCH é abreviatura de
neurocirurgia), usado por médicos estudantes e seniores; o NCH fellows, usado por estudantes, pesquisadores e médicos envolvidos nas atividades cirúrgicas, médicas e científicas e o NCH Palermo / NeuroRad Messina, que interliga o serviço com o Hospital Universitário de Messina, na Sicília, dedicado a discussão de casos neurovasculares. Os autores ressaltam o fato que o neurocirurgião tem que estar disponível a todos, administrando pacientes instáveis juntamente com a realização de cirurgias e o funcionamento de clínicas. Por causa da natureza imprevisível deste trabalho, a necessidade de comunicação segura e rápida entre os médicos é fundamental. Consideraram que sua experiência foi extremamente gratificante, pois o aplicativo facilitou a comunicação e permitiu uma visão geral constante das atividades, oferecendo uma solução econômica e fácil de usar, tornando a interconsulta fácil e rápida. Os autores concluem que o WhatsApp pode ser considerado como um sistema de comunicação global entre hospitais no futuro, reduzindo os custos da telemedicina e ampliando as conexões de rede em todo o mundo.
No Brasil, embora já venham sendo desenvolvidos projetos em telemedicina, essa é uma área ainda subutilizada, especialmente na área de neurocirurgia. Fonseca et al.(51), em estudo realizado em 2014, que avaliou modelo de atendimento ao trauma de face a distância por videoconferência via smartphone, concluíram que o mesmo é factível, encontrando altos índices de concordância quando comparados ao atendimento presencial (padrão ouro), sendo uma opção para a triagem de pacientes vítimas de trauma de face em áreas remotas que não têm à disposição o atendimento especializado presencial.
Outro projeto que merece destaque é o teledermatologia. O projeto, iniciado em 2017, é uma parceria entre a Secretaria Municipal da Saúde do município de São Paulo, o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e o Centro de integração de educação e saúde (Cies). O projeto é focado na diminuição do tempo de espera para atendimento em dermatologia, com triagem rápida para os casos de câncer. Pacientes que estavam na fila de espera para consultas dermatológicas foram chamados para uma consulta com um clínico geral, que tirou fotos das alterações de pele e fez um relato de demais sintomas do paciente. As fichas e imagens foram envidas e analisadas por médicos especialistas do HIAE que analisaram as lesões, e decidiram, conforme o caso, por solicitar a prescrição de medicamentos, exames ou uma avaliação presencial do paciente. Durante o ano de
2017, 21.752 lesões de pele foram analisadas e em apenas 870 (4%) casos, os médicos sentiram a necessidade de um exame clínico para reforçar sua hipótese diagnóstica. Isto representou uma economia estimada de US $ 91.171,96 e diminuição significativa no tempo de espera pelo diagnóstico. No mesmo estudo, os resultados do algoritmo de inteligência artificial para classificar e prever recomendações médicas mostraram uma precisão de 82%. Os autores concluíram que a teledermatologia provou-se eficiente e rentável e que algoritmos de inteligência artificial podem vir ser uma ferramenta muito útil para fornecer suporte diagnóstico em análises de exames
de imagem assíncrona(52).
1.3 Aspectos éticos e legais
Ao mesmo tempo que a telemedicina apresenta grande potencial como ferramenta que pode alterar muitos paradigmas da medicina, traz consigo uma série de novas situações que demandam reflexão, debate e regulamentação, principalmente no que diz respeito às questões éticas e da privacidade e segurança do paciente.
A ISO/TS 13131(53) funciona como ferramenta de orientação e
recomendação para desenvolver objetivos e diretrizes de qualidade para serviços que usam tecnologias de informação e comunicação para fornecer cuidados de saúde em longas e curtas distâncias, através do uso de processos de gerenciamento de riscos.
No Brasil não existe legislação nem regulamentação governamental sobre telemedicina. Existem algumas resoluções do conselho federal de medicina (CFM) a respeito do tema. A resolução 1.643/2002 fixa premissas para o exercício da telemedicina. Em seu artigo segundo determina que “Os serviços prestados através da telemedicina deverão ter a infraestrutura tecnológica apropriada, pertinentes e obedecer as normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional” e no artigo quarto determina que o médico assistente do paciente é responsável pelo atendimento: “A responsabilidade profissional do atendimento cabe ao médico assistente do paciente. Os demais envolvidos responderão solidariamente na proporção em que contribuírem por eventual dano ao mesmo”. Já a resolução 1931/2009 (código de ética médica) em seu artigo 37 veda a prescrição de tratamento
ou procedimentos sem exame direto do paciente: “É vedado ao médico: ...prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento. Parágrafo único. O atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina”. A resolução 2178/2017 regulamenta as plataformas de assistência médica domiciliar: “Art. 1º –Considerar éticas as plataformas de assistência médica domiciliar cuja prestação de serviços seja contratada através de aplicativos móveis ou similares” Finalmente o parecer 14/2017, novamente do CFM, determina que “É permitido o uso do WhatsAppTM e plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos, em caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas, bem como em grupos fechados de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas tem absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem tampouco podem circular em grupos recreativos, mesmo que composto apenas por médicos”. Esse mesmo parecer, cita o Decreto-Lei nº 4113, de 1942, que proíbe substituir as consultas presenciais e aquelas para complementação diagnóstica pela troca de informações a distância, havendo inclusive uma antecipação a novos métodos, ao determinar que a proibição se estende a qualquer meio que venha a ser descoberto a.
Atualmente, nova proposta de regulamentação da telemedicina no Brasil vem sendo elaborada na câmara técnica do CFM. É necessário que haja uma discussão extensa sobre o tema, no sentido de se normatizar o uso da telemedicina pelos profissionais da área de saúde e no ambiente hospitalar, como forma de superar as barreiras decorrentes da falta de regulamentação e de restrições que não fazem sentido face aos avanços tecnológicos dos últimos anos.
A integra das leis, normas, e pareceres estão disponíveis no site do CFM* e também no anexo I.
* Pareceres do CFM, disponíveis em
https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_normas&buscaEfetuada=true&tipoNormaR=R&norm asUf=BR&normasNumero=2178&normasAno=&normasAssunto=&normasTexto=#buscaNormas
1.4 Descrição geográfica, populacional e dos serviços de saúde do estado de São Paulo
1.4.1 Descrição geográfica e populacional
O estado de São Paulo está localizado na região sudeste do Brasil. A sua área total é de 248.222.362 km2, dividido em 645 municípios. Essa área é equivalente a 2,9% da área do país, sendo um pouco maior que o Reino Unido. O estado de São Paulo tem uma população estimada de 41.901.219 habitantes (cerca de 22% da população brasileira), sendo o estado mais populoso do Brasil e a subdivisão nacional mais populosa do continente americano(54). É o estado mais desenvolvido do país, com seu produto interno bruto (PIB) correspondendo a 32,1% do PIB do país. Além da grande economia, São Paulo possui bons índices sociais em comparação ao registrados no restante do país, como o segundo maior índice de desenvolvimento humano (IDH), o segundo maior PIB per capita, a segunda menor taxa de mortalidade infantil, a menor taxa de homicídios e a quarta menor taxa de analfabetismo entre as unidades federativas brasileiras(55).
1.4.2 Descrição da estrutura física e recursos humanos
De acordo com a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo(56), o estado de São Paulo está dividido em 17 Departamentos Regionais de Saúde (DRS) (figura 3). O estado conta com 1751 unidades que prestam atendimento emergencial(57), a maioria delas concentradas em um raio de 150 km da capital (figura 4). De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)(58) existiam, em 2009, no estado de São Paulo, 120 serviços de neurocirurgia, sendo 31 públicos, 23 mistos e 66 privados. Ainda de acordo com a mesma pesquisa, existiam 545 unidades que realizavam TC, sendo 17 públicas, 72 mistas e 456 privadas. Não existem dados precisos sobre o número de neurocirurgiões no estado de São Paulo. O número de neurocirurgiões cadastrados no CREMESP é de 766, sendo que 312 deles são do município de São Paulo*. Já a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) conta com 690 neurocirurgiões associados e 143 neurocirurgiões em treinamento no estado de
São Paulo*. Esses números não correspondem a totalidade de neurocirurgiões no estado de São Paulo, uma vez que o cadastramento junto ao CREMESP e a associação à SBN não são obrigatórios. Outra informação que não se encontra disponível é se esses médicos atuam na área de emergência, no SUS ou na rede privada. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)(59) concentra informações relacionadas principalmente ao SUS. De acordo com esse banco de dados, em março de 2017, existiam 312 neurocirurgiões atuando na rede pública do estado de São Paulo, em 96 das 645 cidades do estado (figura 5).
Figura 3: Departamentos regionais de Saúde (DRS) no estado de São Paulo.
Fonte: Governo do estado de SP, em
http://www.saude.sp.gov.br/ses/institucional/departamentos-regionais-de-saude/regionais-de-saude
Figura 4: Distribuição dos serviços de saúde de atendimento de emergência no estado de São Paulo
Fonte: CNES, em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet
Figura 5: Distribuição dos médicos neurocirurgiões, da rede publica, no estado de São Paulo
Fonte: CNES, em http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet
Para fins de ilustração, de acordo com os registros de autorização de internação hospitalar (AIH) do sistema de informações do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS)(60) durante os meses de julho e setembro de 2016 (período desse estudo) foram realizados 948 procedimentos relacionados a trauma de crânio e hemorragia cerebral (figura 6)
Figura 6: Procedimentos neurocirúrgicos entre julho e setembro de 2016. (hematoma extradural, hematoma subdural agudo e crônico e hematoma intracerebral)
Fonte: AIH – SIH/SUS, em http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet
1.4.3 Transporte de pacientes
O transporte de pacientes para a rede hospitalar pode ser feito através de cinco formas diferentes: 1 – transporte próprio; 2 – transporte por ambulância providenciada por meios próprios; 3 – transporte por ambulância acionada através dos planos de saúde privados; 4 – transporte pelo corpo de bombeiros; 5 – transporte pelo serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU). No caso de transporte realizado pelo corpo de bombeiros e SAMU, o paciente geralmente é transportado para um serviço público, escolhido a partir da análise da distância, recurso de saúde necessário, gravidade do caso e disponibilidade de vagas(61). Isso implica em duas situações indesejadas: pacientes que teriam direito a assistência médica privada acabam sendo levados para serviços muitas vezes sem as melhores condições estruturais e, ao mesmo tempo, o SUS acaba absorvendo pacientes da rede privada, acarretando aumento de custos e sobrecarga do sistema.
Os serviços públicos de transporte de pacientes, a priori, não atuam na transferência inter-hospitalar, sendo essas transferências responsabilidade dos serviços encaminhadores, que podem dispor de serviços próprios ou terceirizados para esse transporte.
A regulação da transferência inter-hospitalar, na rede pública de saúde do estado de São Paulo é realizada pela Central de Regulação de Oferta de Serviços de
Saúde (CROSS). Essa regulação tem por objetivo otimizar os recursos em saúde. A CROSS opera da seguinte maneira: a unidade que necessita de um determinado recurso (exame, leito de terapia intensiva, avaliação de especialista, etc.) faz contato com a central, passando as informações referentes ao caso e a central realiza o contato e a intermediação com os serviços de referência para a transferência do paciente(61).
1.5 Necessidade de aperfeiçoamento no modelo assistencial
Nas dimensões continentais de nosso país, a dificuldade em se obter avaliação especializada em neurocirurgia em tempo hábil, os custos envolvidos na transferência de pacientes e a maneira como está estruturado o atendimento neurocirúrgico emergencial no Brasil, levam um mau resultado final.
Assim, é necessária uma mudança e aperfeiçoamento da logística do modelo assistencial de saúde, que consideramos ser possível, em parte, com o auxílio das novas tecnologias de transmissão de imagens e dados.
Essas ferramentas, subutilizadas, têm enorme potencial para aprimorar o sistema de triagem dos pacientes neurológicos.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo principal
Verificar a segurança, a efetividade e a reprodutibilidade da triagem de pacientes neurológicos feita através de técnicas de telemedicina, utilizando
smartphones.
2.2 Objetivos secundários
Avaliar o atendimento emergencial aos pacientes neurológicos nos hospitais participantes desse estudo a fim de determinar se é significativo o número de pacientes encaminhados desnecessariamente para avaliação neurológica.
Avaliar se a correlação entre o atraso no atendimento do paciente com o período de internação e piora de performance neurológica do paciente na alta hospitalar, descrita na literatura, ocorre no nosso meio.
Estimar o impacto em termos de custos, utilização de recursos e resultados para os pacientes da implementação da triagem neurológica através da telemedicina, devido a redução no tempo até o atendimento e diminuição de transferências desnecessárias.
3. METODOLOGIA
Esse estudo foi realizado na disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), a partir da análise de pacientes de três centros de referência em neurocirurgia:
1. Hospital de Força Aérea de São Paulo (HFASP), São Paulo – SP; 2. Hospital Estadual de Franco da Rocha (HEFR) “Dr. Albano da França
Rocha Sobrinho”, Franco da Rocha – SP;
3. Hospital e Maternidade Galileo (HMG), Valinhos – SP.
3.1 Aprovação pelos comitês de ética
O projeto foi submetido a apreciação e aprovado pelos comitês de ética das instituições coparticipantes e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Parecer 1.596.946 de 19 de junho de 2016. (Anexo II)
3.2 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
Foi dispensada a necessidade do TCLE por tratar-se de análise retrospectiva de dados de prontuário de pacientes, não implicando em qualquer ganho ou prejuízo direto ou indireto, nem sendo realizada a exposição da identidade dos participantes.
3.3 Desenho do estudo
Estudo clínico e retrospectivo, com pacientes avaliados pela equipe de neurocirurgia das instituições participantes. Foram avaliados 232 pacientes, no período de julho a setembro de 2016. O período do estudo foi determinado após análise do movimento dos serviços, de maneira a se obter uma amostra representativa
de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, que são uma minoria dos pacientes avaliados pela equipe de neurocirurgia.
3.4 Seleção dos pacientes 3.4.1 Critérios de inclusão
Pacientes submetidos a exame de TC de crânio e avaliados em caráter de urgência pela equipe de neurocirurgia das instituições participantes devido à suspeita de afecção neurocirúrgica, durante o período de 01 de julho a 31 de setembro de 2016.
3.4.2 Critérios de exclusão
Pacientes com dados clínicos ou radiológicos incompletos.
3.5 Seleção dos serviços de saúde participantes do estudo
A seleção dos serviços participantes foi determinada pela intenção de aumentar a casuística através da inclusão de serviços diversos entre si e com diferentes perfis de atendimento, de forma a se obter uma amostra a mais próxima possível da realidade do estado de São Paulo. Para isso, foram selecionados três serviços de neurocirurgia.
O HFASP está localizado no município de São Paulo-SP. Trata-se de um serviço de saúde militar que presta assistência médica em todos os níveis a militares da Força Aérea Brasileira e seus dependentes, além de prestar apoio excepcionalmente a militares e dependentes de militares das outras forças armadas*.
O Hospital Estadual de Franco da Rocha (HEFR) está localizado no município de Franco Rocha-SP. Trata-se de um serviço de saúde público administrado, através de Organização Social de Saúde (OSS), pela Associação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus, que presta assistência médica de
