Análise dos dados

Os dados epidemiológicos foram apresentados de maneira descritiva. Foi avaliado o tempo decorrido entre o ictus e a avaliação neurocirúrgica e o tempo decorrido entre o ictus e a realização de procedimento neurocirúrgico, buscando correlacionar esses dados com o status de performance na alta hospitalar e o período de internação.

Foi estimado o deslocamento, em quilômetros, dos pacientes que foram liberados após avaliação neurocirúrgica e que os avaliadores por telemedicina consideraram que não tinham indicação de transferência para serviço de neurocirurgia.

3.13.1 Padronização das respostas

Os laudos das TCs de crânio e as repostas dos avaliadores foram divididos em dois grupos: 1 – Exames sem alteração e 2 – Exames com alteração. Os exames alterados, foram codificados de acordo com o quadro 3.

O diagnóstico dos pacientes pelo prontuário e a partir das respostas dos avaliadores foi dividido em dois grupos: A – Paciente com afecção neurológica grave e B – Paciente sem afecção neurológica grave. Os critérios utilizados para classificar a afecção como grave foram a presença de alteração no exame tomográfico e a classificação de gravidade determinada pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS) como moderada ou grave (Glasgow ≤ 12)(65)_{. Os diagnósticos específicos foram} codificados de acordo com o quadro 4.

A conduta foi analisada de três maneiras distintas. Em uma primeira análise, as condutas foram divididas em três grupos, com o objetivo de comparar a conduta indicada pelos avaliadores com a conduta real. Nesse caso foram efetuados

testes de concordância inter-avaliadores e também da concordância entre os avaliadores e os dados de prontuário

1. Alta;

2. Internação e 3. Cirurgia imediata.

Foi realizada uma simulação onde as condutas propostas pelos avaliadores foram divididas em dois grupos, visando analisar a concordância inter-avaliadores para definição da necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia, questão principal do estudo. Nesse caso as condutas foram divididas em:

1. Sem necessidade de internação em serviço de neurocirurgia e 2. Com necessidade de internação em serviço de neurocirurgia.

Essas condutas, foram estabelecidas de acordo com o diagnóstico de afecção neurológica grave ou não. Nesse caso não foi realizado teste de concordância com a conduta real, uma vez que todos os pacientes do estudo foram encaminhados para avaliação em serviço de neurocirurgia.

Por último, foi realizada uma simulação onde as opções de conduta foram ampliadas, visando avaliar a concordância após a inclusão da opção de alta hospitalar e cirurgia imediata:

1. Alta hospitalar;

2. Internação sem necessidade de neurocirurgia; 3. Internação em serviço de neurocirurgia e 4. Cirurgia imediata.

Novamente não foi realizado teste de concordância com a conduta real. Os dados dos questionários foram agrupados em tabelas (Anexo III) para facilitar a visualização e interpretação. Foram identificados os dados concordantes e discordantes nas tabelas e após análise estatística comparativa foi possível determinar-se o grau de concordância entre as respostas dos avaliadores remotos com as informações obtidas em prontuário. As tabelas com os dados dos questionários foram organizadas da seguinte maneira:

avaliadores e laudo do exame por radiologista.

Tabela de diagnósticos: Hipóteses diagnósticas padronizadas pelos avaliadores e levantadas através do prontuário

Tabela de conduta: Conduta terapêutica proposta pelos avaliadores e conduta terapêutica realizada de acordo com informações do prontuário

3.13.2 Avaliação de concordância – coeficiente de Cohen’s Kappa(66)

Para avaliar a concordância entre as duas avaliações (presencial e por telemedicina), onde são analisadas as concordâncias de duas ou mais respostas, foi utilizado o coeficiente estatístico de Cohen’s Kappa. Trata-se de uma medida de concordância interobservador que mede o grau de concordância além do que seria esperado somente pelo acaso. Esta medida de concordância tem como valor máximo um, que representa total concordância e os valores próximos de zero ou até mesmo negativos indicam nenhuma concordância, ou concordância esperada pelo acaso.

Para avaliar se a concordância é razoável, realizamos um teste estatístico para avaliar a significância do Cohen’s Kappa*_{. Neste caso a hipótese testada é se o} Cohen’s Kappa é igual a 0, o que indicaria concordância nula, ou se ele é maior do que zero, que representa uma concordância maior do que a determinada pelo acaso (teste monocaudal: H0: K = 0; H1: K > 0).

No caso de rejeição da hipótese (Cohen’s Kappa=0) temos a indicação de que a medida de concordância é significantemente maior do que zero, o que indicaria que existe alguma concordância. Isto não significa necessariamente que a concordância seja alta, cabe ao pesquisador avaliar se a medida obtida é satisfatória ou não, baseado, em dados de literatura ou pesquisas anteriores. Landis e Koch(66) sugerem a interpretação descrita no quadro 6.

Quadro 6: Correlação entre os valores do teste Cohen’s Kappa e o grau de concordância

VALORES DE

COHEN’S KAPPA INTERPRETAÇÃO <0 Sem concordância

0-0,19 Concordância pobre

0,20-0,39 Concordância considerável 0,40-0,59 Concordância moderada 0,60-0,79 Concordância substancial 0,80-1,00 Concordância quase perfeita Fonte: Adaptado de Landis & Koch, 1977

3.13.3 Avaliação de correlação – teste qui-quadrado de Pearson(67)

Para avaliar se houve correlação entre o intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento, com o período de internação e o resultado final, foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson*_{. Esse teste é usado para avaliar três tipos de comparação:} qualidade de ajuste (teste de aderência), homogeneidade e independência.

Karl Pearson propôs a seguinte fórmula para medir as possíveis discrepâncias entre proporções observadas e esperadas:


χ2 = Σ [(o - e)2 /e]

Em que o = frequência observada para cada classe, 
e = frequência esperada para aquela classe. Nesse caso, o pesquisador trabalha com duas hipóteses:

• Hipótese nula: As frequências observadas não são diferentes das frequências esperadas. Não existe diferença entre as frequências dos grupos e, portanto, não há associação entre os grupos;

• Hipótese alternativa: As frequências observadas são diferentes das frequências esperadas, portanto existe diferença entre as frequências.
Portanto, há associação entre os grupos.

3.13.4 Sensibilidade, especificidade e acurácia(67)

Quando estamos diante de uma decisão dicotômica (presença ou não de alteração na TC ou gravidade ou ausência de gravidade do quadro neurológico) é necessário determinar a acurácia do método. Os componentes da acurácia são sensibilidade e especificidade. Um bom método precisa ter um equilíbrio entre esses dois parâmetros. Sensibilidade é a capacidade do método em reconhecer as alterações, enquanto especificidade é a capacidade do método em reconhecer a normalidade. Precisamos discriminar as alterações e não alterações, portanto precisamos tanto de sensibilidade como de especificidade. Daí surge a importância de pensar sempre nos dois parâmetros conjuntamente. A acurácia, sensibilidade e especificidade foram determinadas através de tabelas de contingência* _{(quadro 7).}

Quadro 7: Modelo de tabela de contingência