Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 21/11/08

Temas da Aula

1.6 Terapêutica, prognóstico e profilaxia da meningite asséptica

1.7 Terapêutica, complicações, prognóstico e frequência da meningite bacteriana

1.8 Profilaxia da meningite bacteriana 1.9 Meningite criptocócica 2. Encefalites 2.1 Etiologia 2.2 Clínica 2.3 Diagnóstico 2.4 Terapêutica 2.5 Sequelas 2.6 Prognóstico 2.7 Vacinas 2.8 Encefalite Herpética

2.9 Encefalite por Mycoplasma Pneumoniae

Disciplina: Pediatria Prof.: Dr. José Gonçalo Marques Tema da Aula Teórica: Infecções do SNC: Meningites e Encefalites Autor: Andreia Rodrigues

2.10 Encefalite/ encefalopatia por Influenzae 2.11 Encefalite por enterovírus

2.12 Encefalite da varicela

2.13 Encefalite por Bartonella Hensellae 2.14 Encefalite por Ricketsia Conorii 2.15 Encefalopatia por VIH

2.16 Encefalopatia do sarampo

2.17 Terapêutica empírica das encefalites

Bibliografia

Desgravada do ano passado; Slides da aula;

Meningites e Encefalites

1. Meningites

A meningite é definida como um processo inflamatório das meninges. É a principal causa de febre associada a sinais e sintomas de doença do SNC, na criança. É um processo agudo, cujo aspecto mais grave reside no facto do processo inflamatório se desenvolver para dentro de uma cavidade fechada e não expansível.

1.1 Etiologia

O processo inflamatório das meninges não é obrigatoriamente infeccioso. A meningite tanto pode ter causas infecciosas como causas não infecciosas.

Nas causas infecciosas, estão incluídas as infecções por bactérias, vírus (mais frequentes), fungos ou parasitas, enquanto que nas causas não infecciosas, estão incluídas as meningites derivadas quer de doenças imunológicas (ex. Doença de Kawasaki, lúpus, doença de Lyme), quer de tumores.

Esta aula incidiu sobre as causas infecciosas da meningite.

No caso das meningites virais, os agentes mais comuns são:

- Enterovirus (Echovirus, Cosxackie) – mais frequentes - Vírus da parotidite epidémica

- Sarampo, varicela...

Tabela 1- Agentes mais frequentes responsáveis pela meningite bacteriana

Recém-nascido 1-3 meses 3 meses-5 anos > 5 anos

Streptococcus do grupo B

Streptococcus do grupo B

N. meningitidis N. meningitidis

E. coli K1 S. pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b S. pneumoniae Bacilos aeróbios gram - N. meningitidis S. pneumoniae Listeria monocytogenes Bacilos aeróbios gram - Enterococos Listeria monocytogenes Estafilococos Staphylococcus Menigococos Haemophilus influenzae tipo b Pneumococos Haemophilus influenzae tipo B

No RN, a maioria das meningites são causadas por microrganismos da flora vaginal da mãe. No lactente com 1-3 meses, começam a surgir novos agentes infecciosos. À medida que as crianças têm mais idade, deixam de existir meningites por Haemophilus influenzae, principalmente graças à existência de uma vacina contra este agente (vacina pentavalente, contra Hib, poliomielite, tétano, difteria e tosse convulsa). Por curiosidade, na faixa etária dos 3 meses-5 anos, chegaram ao HSM, dois casos de meningite por Haemophilus influenzae tipo B, uma criança por provável falência vacinal, e a outra possuía uma imunodeficiência primária. Antigamente, este agente era o mais frequente nesta faixa etária.

▪ Pós neurocirurgia - Staphilococci - Pseudomonas - Enterobacteriaceae - S. Pneumoniae ▪ Traumatismo cranio-facial - S. pneumoniae

▪ Imunodeprimido (mesmos agentes do recém-nascido!) - Staphylococci - S. pneumoniae (esplenectomia) - Pseudomonas - Enterobacteriaceae - Listeria ▪ SIDA

- Criptococo (fungo), que tem uma clínica diferente dos outros agentes da meningite.

 Esplenectomia - S. Pneumoniae

1.2 Fisiopatologia

As meningites normalmente começam por uma invasão da nasofaringe, pelo que é comum a odinofagia surgir como sintoma primário.

das meningites bacterianas

Esquema 1 - Fisiopatologia da meningite (ESA - espaço sub-aracnoideu; HIC –

Hipertensão intra-craniana)

Assim, a simples exposição ao microrganismo infectante não é o suficiente para explicar este processo inflamatório das meninges, pois em qualquer altura, uma proporção importante da população, alberga nas vias respiratórias altas, bactérias capazes de causar meningite, e felizmente só em muito poucos isso acontece. Serão necessários vários factores, para que um comensal inocente se torne um patogénico catastrófico.

Os microorganismos podem atingir as meninges por extensão directa de uma infecção do ouvido médio, da mastóide, ou dos seios perinasais, através de fracturas da base do crâneo, de fístulas dérmicas congénitas comunicantes, de mielomeningocelos e na sequência de intervenções neurocirúrgicas. Mas isto é excepcional. Na grande maioria dos casos as bactérias seguem a corrente sanguínea.

Colonização da nasofaringe Invasão local

Bacteriémia

Invasão das meninges (ESA) Libertação produtos bacterianos Inflamação ESA ↑permeabilidade BHE edema vasogénico ↑ resistência drenagem LCR hidrocefalia

Edema citotóxico Vasculite cerebral

HIC

Enfarte cerebral

↓ fluxo sanguíneo cerebral

A patogénese das meningites pode dividir-se em passos distintos sequenciais: aquisição, alojamento e sobrevivência na faringe; transferência para o sangue, sobrevivência hematogénica e disseminação; transferência para o SNC e replicação dos microorganismos nas meninges e LCR. Os microorganismos podem infectar secundariamente a corrente sanguínea e portanto, a bacteriémia é um acompanhante habitual da meningite bacteriana aguda, mas não necessariamente um precursor.

Nos recém-nascidos a invasão da corrente sanguínea pode fazer-se a partir do tracto respiratório superior, de uma infecção do umbigo ou do local de circuncisão.

Os plexos coroideus que têm um fluxo sanguíneo muito elevado, são o local de entrada das bactérias para o SNC. Seguem depois a circulação normal do LCR e são depuradas através das vilosidades aracnoideias. Doze horas após o estabelecimento das bactérias no LCR há pleocitose. Os leucócitos aglutinados numa rede de fibrina não podem atravessar as vilosidades aracnoideias, originando um bloqueio mecânico com subsequente disfunção das vilosidades. Então, o número de bactérias aumenta extraordinariamente, ao mesmo tempo que aumenta a densidade leucocitária, 90% das quais são PMN. Os desencadeantes da resposta inflamatória são produtos da parede bacteriana, que originam a libertação de citoquinas e outras proteínas inflamatórias, que por sua vez induzem toda uma cascata de alterações fisiopatológicas evolutivas: a chamada de PMNs, a rotura e alteração funcional da barreira hematoencefálica, desenvolvimento de edema cerebral e de hipertensão intra-craneana e alteração do fluxo sanguíneo cerebral.

As concentrações de imunoglobulinas e complemento são muito baixas no LCR normal ou infectado pelo que a opsonização dos microorganismos é deficiente. Assim, os PMN incapazes de fagocitose e lise bacteriana no LCR in vivo, exercem efeitos deletérios pela libertação de ácidos gordos livres insaturados e radicais livres de O2, que estão na disfunção da barreira hematoencefálica e do edema cerebral.

trombose de pequenos vasos, mas são raras as dos seios venosos e outros vasos de maior calibre. Pode ainda produzir-se necrose da parede arterial e/ou formar-se um aneurisma. A rotura do vaso afectado e consequente hemorragia intracraneana, ainda que rara é imprevisível. O edema cerebral, o aumento do volume sanguíneo cerebral e as alterações hidrodinâmicas do LCR causam um aumento da pressão intracraneana, que provoca uma redução do fluxo sanguíneo cerebral, causa de isquémia com a consequente lesão do parênquima e das células endoteliais cerebrais, o que por sua vez aumenta o edema cerebral, entrando-se num ciclo vicioso.

Não há um sistema de remoção rápida, nem de drenagem do exsudado formado, e à medida que coagula e se organiza podem ocluir-se os vários foramens e aquedutos, lesarem-se nervos periféricos, ou grandes massas de pús causarem fenómenos de compressão.

A inflamação, hemorragia, hidrocefalia e edema, tendem a produzir deslocamentos do cérebro e medula, que dentro dos limites rídidos do crâneo e da coluna vertebral têm pouco espaço onde se possam deslocar, pelo que pode surgir coma e perda progressiva dos reflexos do tronco cerebral, culminando em paragem respiratória. O culminar deste processo acabará em morte, pelo que o tratamento da meningite é uma emergência, de modo a tentar travar esta sequência de eventos o mais cedo possível.

1.3 Clínica

A clínica da meningite depende de vários factores, nomeadamente: ▪ Idade

▪ Tempo de evolução

▪ R epercussão dos sintomas gerais ▪ Etiologia

Normalmente, quanto mais jovem for a criança, menos específicos são os sinais e sintomas da meningite, pelo que o diagnóstico acaba por ser mais tardio, deixando mais sequelas.

Num bebé com menos de 3 meses, a clínica é muito inespecífica:

 Criança que não está bem - é o sinal mais importante  Recusa alimentar

 Dificuldade respiratória - traduzida por gemido expiratório típico  Letargia ou irritabilidade

 Hipotonia ou hipertonia  Vómitos, diarreia, icterícia

 Apirexia, febre ou hipotermia - o centro termorregulador do RN ainda não está bem desenvolvido, pelo que a temperatura não é um dado fiável nestas idades

Existem ainda, sinais e sintomas mais raros ou tardios, que quando presentes, é obrigatório desconfiar de uma meningite e são indicadores de doença grave ou tardia:

 Convulsões (ou equivalente)  Fontanela tensa ou procidente  Rigidez da nuca

 Coma

No caso do lactente, a clínica começa a ser um pouco mais específica:

 Febre, recusa alimentar, vómitos  Gemido

 Prostração, apatia ou irritabilidade  Sonolência, estupor, coma

 Ar tóxico

 Choro agudo - resulta da irritação meníngea; a mãe refere que a criança chora de uma maneira diferente do habitual

 Fontanela procidente ou hipertensa

 Rigidez da nuca - é um sinal raro, os sinais meníngeos (Kernig e Brudzinsky) são difíceis de valorizar

 Sinal da água de sabão – o liquido cefalo-raquidiano é turvo quando se realiza a punção lombar, o que é indicativo de uma meningite purulenta.

 Hipersensibilidade auditiva - não é obrigatória, mas quando presente é muito sugestiva de meningite purulenta e obriga à realização de punção lombar

Na criança (e adulto), os sinais e sintomas já são os mais conhecidos:

 Cefaleias intensas, vómitos e febre

 Fotofobia - principalmente na criança mais velha  Odinofagia

 Mal-estar geral, dor generalizada

 Irritabilidade, agitação, confusão, delírio  Sonolência, estupor, coma

 Convulsões, sinais focais

 Opistótono - contractura generalizada na região dorsal do corpo  Rigidez da nuca, sinais de Kernig e Brudzinsky:

- Sinal de Kernig – Levantar lentamente os dois membros inferiores, mantidos em extensão, o que provoca a flexão dos joelhos.2

2 _{Retirado de “Semiologia Médica – Princípios, métodos e interpretação”; J.L. Ducla Soares.}

Figura 1 - Sinal de Kernig e sinal de Brudzinsky

A meningite bacteriana aguda pode ser confundida com diversas situações:

 Meningite tuberculosa  Meningite por fungos  Meningite asséptica  Abcesso cerebral  Tumor cerebral

 Tumor meníngeo difuso  Encefalopatia saturnínica  Meningismo

1.4 Diagnóstico

Quando se suspeita de meningite, há 2 aspectos importantes a ter em conta:

1. Devemos realizar sempre uma punção lombar à mínima suspeita deste diagnóstico. Não se deve hesitar repetir a punção lombar horas ou dias depois de uma que não revelou alterações.

Os exames complementares de diagnóstico que devem ser feitos são os seguintes:

• LCR (citoquímico, bacteriológico, Ags capsulares) • Hemocultura

• Hemograma permitem-nos fazer a distinção entre etiologia viral e bacteriana

• PCR (pré-PL)3

• Glicémia (para posterior comparação com a glicorráquia) • Ionograma:

- controlo da caliémia e da natrémia - a meningite pode acompanhar-se de uma secreção inapropriada de ADH (secreção ↑) que leva a uma diminuição do débito urinário com retenção de água, levando a hiponatrémia e hipocaliémia por hemodiluição;

• Coagulação (se a meningite bacteriana estiver associada a sépsis (CID))

Punção lombar

→

3 _{O stress que a realização de uma PL despoleta daria muitos falsos positivos caso a colheita de}

sangue fosse pós-PL

Como realizar a PL:

- Criança sentada ou em decúbito lateral;

- A agulha deverá ser inserida entre as espinhas ilíacas antero-superiores, mais precisamente entre as apófises espinhosas de L4 e L5 (sentem-se 2 resistências à introdução, a do ligamento supraespinhoso e a da dura-máter).

Figura 2- Punção Lombar

→ Contra-indicações para a realização de PL:

- Hipertensão intra-craniana;

- Lesão local (na região onde se faz a PL); - Discrasia hemorrágica;

- Instabilidade clínica.

→ Síndrome pós-PL:

- Vómitos e cefaleias que cedem em decúbito; - Dor na região lombar e membros inferiores;

- Situação auto-limitada (não é necessário tratamento).

___

_

_____

Análise do LCR

Tabela 2 - Valores normais do exame citoquímico de LCR (em crianças > 3 meses) Células 5/ mm3 (linfócitos)

Proteínas ≤50 mg/dl

Tabela 3 - Resultados laboratoriais na meningite asséptica versus bacteriana

Laboratório Asséptica Bacteriana

Predomínio de linfócitos + − Proteinorráquia >80 mg/dl − + Glicorráquia <30mg/dl − + PCR>5 mg/dl − + LCR turvo − + →

 cocos gram - : N. meningitidis Exame bacteriológico directo:

 cocos gram + : S. pneumoniae

 bacilos gram - : H. influenzae

1.5 Classificação

 Meningite purulenta (bacteriana) - com ou sem agente isolado

- predominante em crianças com menos de 2 anos

 Meningite asséptica (viral) - exame bacteriológico negativo - boa evolução sem antibioterapia - predominante na criança mais velha

Tabela 4 - Clínica de meninge asséptica e bacteriana

Bacteriana Asséptica

Sinais focais, estupor, coma, rápida deterioração clínica

+ (Pneumococos) -

Sufusões hemorrágicas + (Meningococos) - Trauma cranio-facial,

infecção respiratória alta

+ (Pneumococos) -

Parotidite, herpangina - +

Melhoria pós-PL - +4

< 2 anos + -

De todos os parâmetros laboratoriais, o exame directo do LCR é o único que vale por si só para confirmação do diagnóstico de meningite (bacteriana).

Todos os outros valores laboratoriais isolados não são suficientes para o diagnóstico de meningite.

Existem ainda outras análises laboratoriais que podem ser efectuadas perante uma suspeita de meningite, mas que têm um valor relativo, uma vez que estão alteradas tanto em casos de meningite bacteriana como de meningite asséptica, logo, não nos dizem que tipo de meningite tem a criança mas ajudam-nos no diagnóstico desta infecção:

 Contagem de células do liquor - muito aumentada na meningite bacteriana (à custa de PMN) e não tão elevada na meningite asséptica (à custa de linfócitos citotóxicos)

 Predomínio de PMN - nas meningites bacterianas mas também frequente em fases iniciais de meningite asséptica

 Leucocitose e neutrofilia

4

1.6 Terapêutica, prognóstico e profilaxia da meningite

asséptica

Nestes casos, a terapêutica é apenas sintomática e consiste em perfusão de soro ev (caso a criança não tolere a alimentação oral), antipiréticos e/ou analgésicos e manter a criança em vigilância.

O prognóstico é excelente.

A profilaxia da meningite asséptica faz-se com a vacina da parotidite (VASPR), não sendo necessário fazer recomendações para a escola da criança. É importante ter a noção que o vírus da parotidite pode dar meningite, sem papeira.

1.7 Terapêutica, complicações, prognóstico e

frequência da meningite bacteriana

Mal se confirme o diagnóstico de meningite bacteriana, deve iniciar-se de imediato a antibioterapia empírica, apesar de não se terem os resultados do antibiograma. Quanto mais tempo passar maior será a probabilidade da criança vir a ter sequelas neurológicas mais graves. Os antibióticos utilizados na terapêutica

empírica variam consoante a idade da criança:

 < 3 meses - ampicilina5

 > 3 meses

+ cefotaxime/ceftriaxona

- ceftriaxone (+ vancomicina se houver suspeita de infecção por Pneumococo)

Na meningite, ao contrário das outras infecções, não se pode diminuir a dose de antibiótico à medida que a infecção vai desaparecendo. Isto deve-se ao facto de

5 _{O seu espectro abrange a Listeria que é uma das causas mais frequentes de meningite nesta faixa}

a difusão dos antibióticos através da BHE ser dependente da inflamação desta estrutura, pelo que quando a inflamação já está tratada, menor será a permeabilidade da barreira e menor será portanto a passagem de antibiótico para o LCR.

Para além disso, é importante ter em conta que existem microrganismos com

resistências a certos antibióticos:

 Pneumococo - Penicilina

- Cefotaxima, ceftriaxona - Multiresistência

 Meningococo

Outras medidas terapêuticas na meningite bacteriana são:

 Repouso

 Antipirético/analgésico

 Restrição hídrica - devido ao síndrome SIHAD6  Cabeça a 30º

(risco de hiponatrémia)

 Terapêutica da HIC (manitol)  Terapêutica anticonvulsivante

 Dexametasona - o tratamento com este fármaco antes da administração do antibiótico demonstrou ser eficaz na diminuição de lesões auditivas relacionadas com a infecção por H. influenzae. Em relação ao Pneumococo, os resultados são contraditórios.

6

As complicações possíveis numa meningite bacteriana são graves e variadas:

 SIHAD

 Derrame sub-dural - pode manifestar-se por febre e irritabilidade depois de um período de melhoria pós-PL ou na ausência de melhoria pós-PL. É necessário drenar o derrame para melhoria dos sintomas. Surge principalmente nas infecções pneumocócicas e por H. Influenzae

 Hidrocefalia de tipo obstrutivo (actualmente raro devido à utilização de antibióticos), que pode levar a défice cognitivo grave.

 Epilepsia por lesão focal do córtex resultante da pressão do exsudado, da oclusão vascular, da hipoxia ou da inflamação cortical subjacente.

 Lesão do II, III, VI, VII e VIII pares craneanos. As lesões dos oculomotores e do facial são precoces, mas em geral não persistem. A lesão do nervo óptico pode ser causa de cegueira e a do nervo auditivo de surdez parcial ou total permanentes.

 Paralisias espásticas e flácidas dos membros.

 Retenção vesical que não tem uma duração superior a dois dias  Colapso circulatório periférico

 Artrite das grandes articulações  Miocardite

 Endocardite

 Hemorragia gastrointestinal  Conjuntivites

 Panoftalmite

Por sua vez, o prognóstico da doença vai depender de:  Idade da criança - quanto mais jovem, pior o prognóstico  Rapidez de início da terapêutica

 Etiologia:

- Meningococo (sem sépsis) - muito bom - H. influenzae - bom

→ Frequência da meningite bacteriana e percentagem de óbitos de acordo com

a etiologia

Gráfico 1 e 2 - Frequência da meningite bacteriana e percentagem de óbitos de

→ Distribuição etária pediátrica da infecção meningocócica e pneumocócica

Gráfico 3 e 4 - Distribuição etária pediátrica da infecção meningocócica e

pneumocócica

1.8 Profilaxia da Meningite Bacteriana

Vacinas:

- BCG

- Vantagens: - Eficácia no lactente - Memória imune7

Existem vários serotipos de N. meningitidis capazes de causar meningite - Diminuição do estado de portador

- Imunidade de grupo - Seguras, bem toleradas

8 , dos quais, os mais importantes são:

→ serotipo B - era o mais prevalente em Portugal durante o século passado, sendo ainda responsável por uma percentagem significativa de casos. O grande problema reside no facto de ainda não existir vacina contra este serotipo.

→ serotipo C – a sua prevalência tem vindo a aumentar, sendo responsável por cerca de metade dos casos de meningite por Meningococos em Portugal.

Gráfico 5 e 6 - Prevalência de serogrupos em Portugal em 1982-1985 (cima) e em 2000-2002 (baixo)

7

A memória imune e a diminuição do estado de portador são responsáveis pela imunidade de grupo

8

A vacina conjugada da meningite (Mn C) é comparticipada pelo Estado (faz parte do PNV).

No caso de estarmos perante uma criança que teve meningite, a decisão de vacinar ou não depende da sua faixa etária9

Em relação ao Pneumococos, existem vários serotipos, no entanto sabe-se também que 61% dos casos de meningite por Pneumococos são causados pelos 7 serotipos abrangidos pela

:

→ < 2 meses – vacina-se na mesma (porque ainda não tem imunidade adquirida)

→ > 2 m eses – não vale a pena vacinar porque a criança já adquiriu imunidade

vacina heptavalente10 (Pn7)

o Anemia de células falciformes

. Para além disso, a vacina Pn7 é eficaz contra estirpes resistentes a:

→ penicilina (95% ) → eritrom icina (81% )

→ cefotaxim a, ceftriaxona (100% )

Contudo, existem algumas limitações à utilização desta vacina:

→ Só é recomendada a crianças com menos de 2 anos → Não é comparticipada pelo Estado

→ É gratuita apenas para grupos de risco para doença pneumocócica invasiva:

o Asplenia funcional ou anatómica o Síndrome nefrótico, IRC

o Imunossupressão o Infecção VIH o Fístula de LCR

o Doença crónica cardíaca, pulmonar (excepto asma) e hepática o Diabetes mellitus

9 _{Esta infomação foi retirada da desgravada de 2002. Este ano o professor não falou sobre este}

aspecto.

Existe também no mercado uma vacina pneumocócica 23-valente, que abrange portanto 23 serotipos diferentes, mas que por ser uma vacina de antigénios polissacáridos, não é tão eficaz como a Pn7.

É importante referir que as vacinas Mn C e Pn 7 não evitam as infecções pelos agentes correspondentes. No entanto, salvam vidas e evitam formas graves da doença e suas sequelas.

Quimioprofilaxia:

 Apenas contra o Meningococo e H. influenzae

 Faz-se em casos de contacto íntimo com indivíduos infectados por estes agentes (indivíduo que na última semana contactou com um doente durante pelo menos 4 horas diárias em 5 dias), como por exemplo, as crianças da mesma sala de uma criança que tenha tido meningite por estes agentes

 Diminuição do risco de infecção do RN

 A meningite bacteriana é uma doença de notificação obrigatória! Todos os casos têm que ser notificados à delegação de saúde!

Meningococo:

→ criança – rifampicina 10mg/Kg/dose 12/12h, 4 doses → adulto - rifampicina OU ciprofloxacina

→ grávida – ceftriaxona

H. influenzae:

→ criança com < 4 anos e com vacinação incom pleta – rifampicina 20mg/Kg/dia 4dias

→ adulto – rifampicina

associada à vacinação. No entanto, as vacinas têm uma eficácia muito elevada (cerca de 97%) mas apenas para os serotipos que abrangem.

1.9. Meningite Criptocócica

 Surge em crianças mais velhas  Imunossupressão grave

 Quadro insidioso

- Cefaleias, febre, náuseas, vómitos, mal-estar geral - Rigidez da nuca pode não estar presente no início  Exame do LCR

- Citoquimico - Tinta da China - Ag. Criptococo - Cultural

 Terapêutica: Anfotericina B (6 semanas)

2. Encefalites

As encefalites consistem em disfunções agudas do sistema nervoso central com evidência imagiológica ou laboratorial de inflamação cerebral.

Estas disfunções do SNC podem evidenciar-se por: - Convulsões

- Sinais neurológicos focais

- Alterações do estado de consciência, cognitivas ou de comportamento

2.1. Etiologia

As encefalites podem ser classificadas em:  Primária

- Surge por invasão directa do SNC

 Pós ou Para-Infecciosa

- Surge como uma resposta imunológica secundária a um outro processo infeccioso - Atinge predominantemente a substância branca

- Sem agente isolado no SNC

2.2. Clínica

A clínica de uma encefalite (tal como na meningite) pode ser muito inespecífica:



- Respiratória, gastro-intestinal, mal-estar, mialgias, exantema... - Febre, cefaleias

Sintomatologia de “virose”



- Convulsões, disartria, hemiparésia, alterações da personalidade ou do estado de consciência (com início horas a dias depois)

Por ter uma sintomatologia tão inespecífica, é importante que se faça o

diagnóstico diferencial com:

Sinais neurológicos difusos ou focais

 Meningite bacteriana11

 ADEM (encefalomielite aguda disseminada)  Abcesso  Tumor  Hemorragia intra-craniana  Doença metabólica  Intoxicação  Enxaqueca confusional  ... 11

Em muitos dos casos, o diagnóstico diferencial é impossível de realizar apenas pela clínica, sendo que nesses casos é útil a realização de uma TAC.

2.3. Diagnóstico

 Punção lombar

Os parâmetros avaliados pela PL podem não ter alterações numa criança com encefalite. No entanto, é comum haver:

- 50-200 células, predominantemente linfócitos - ↑ proteínas (< 200 mg/dL)

- glucose normal

- exame citoquímico do LCR normal, com mais de 1000 células ou com evidência de PMN

 EEG

É o indicador mais precoce e sensível de envolvimento cerebral. Normalmente apresenta um padrão inespecífico (excepto se encefalite por HSV) e as suas alterações estão relacionadas com a gravidade da doença na fase aguda, resolvendo estas mais lentamente do que a sintomatologia. Deste modo, é perfeitamente normal que uma criança na parte final do tratamento de uma encefalite ainda apresente um EEG com algumas alterações. Outra vantagem desta técnica consiste no facto de permitir o diagnóstico diferencial com meningite asséptica (cujo EEG está normal).

 Imagiologia

que uma TAC sem alterações no dia em que a criança recorre à Urgência não exclui o diagnóstico de encefalite.

 Epidemiologia

Existem agentes causadores de encefalites que apresentam uma variação sazonal, como é o caso dos enterovírus (Verão e início do Outono) e do H. influenzae (Inverno) e outros que persistem todo o ano, como o HSV e o Mycoplasma. Para além disso, existem agentes que são transmitidos por vectores (mosquitos, carraças...) e outros que são característicos de regiões endémicas.

Deste modo, o contexto epidemiológico de cada caso de encefalite (altura do ano em que nos encontramos, viagens a regiões endémicas, contacto com animais ou mosquitos...) pode orientar-nos para um diagnóstico mais exacto, permitindo uma terapêutica mais dirigida a determinado agente.

 Clínica

Existem algumas doenças que quando não tratadas atempada ou correctamente podem complicar-se de encefalite, pelo que é importante durante o exame objectivo da criança verificar se estamos ou não perante um destes casos:

- síndrome boca-mão-pé; herpangina - sarampo

- varicela - parotidite

- linfadenopatia (Bartonella) - febre hemorrágica

- fraqueza muscular grave (síndrome de West Nile)

 Etiologia

O diagnóstico etiológico pode ser feito através de:

-

- a excepção verifica-se no caso de uma infecção por enterovírus numa criança pequena

- PCR

- tem maior sensibilidade na 1.ª semana

- na 2.ª semana de doença instalada a sensibilidade desta técnica já é muito baixa

-

Existem ainda outros procedimentos possíveis mas que apresentam menor evidência diagnóstica, como são a

Produção intratecal de Anticorpos específicos - níveis soro/LCR ≤20 (na a us ê ncia de outros Ac no LC R )

detecção de vírus em fezes, urina, sangue, faringe e a seroconversão (ou IgM +12

12 _{Dão muitos resultados falsamente positivos.}

).

Outra técnica para diagnóstico etiológico de encefalites é a INSA, que permite a pesquisa de vírus neurotropos, sendo os mais importantes os seguintes:

- enterovirus - H. influenzae - adenovirus - HSV - CMV - EBV

O objectivo do diagnóstico etiológico é “procurar o que tem tratamento”, ou seja, identificar um agente cuja terapêutica é eficaz e institui-la o mais cedo possível. Para esse efeito, as etapas a seguir são:

- Efectuar PCR do LCR

- Efectuar serologias do soro e LCR

- Guardar amostras congeladas de soro e LCR (para o caso de serem necessários outros exames mais específicos)

- PCR do LCR 3 a 7 dias depois - serologias 2 a 4 semanas depois

- Como últimos recursos, realizar pesquisa de vírus nas fezes e na nasofaringe (porque raramente dão resultados positivos).

No entanto, o diagnóstico etiológico tem algumas limitações

 Esteróides

:

- Existem demasiados agentes que podem causar encefalites, pelo que é impossível uma avaliação exaustiva de todos os agentes para cada doente;

- Num estudo prospectivo em crianças que tiveram encefalites, verificou-se que apenas numa pequena percentagem de casos, os resultados deram um diagnóstico etiológico confirmado, provável ou mesmo possível.

2.4. Terapêutica

O aspecto mais importante a reter é que uma criança com encefalite ou suspeita de encefalite deve ter acesso imediato a cuidados intensivos.

Durante o internamento, a estratégia terapêutica pode consistir em:

 Imunoglobulina

 Descompressão cirúrgica - em casos de herniação eminente ou de aumento da pressão intra-craniana refractário a manitol e corticóides

 Hipotermia cerebral - diminui a resposta inflamatória e a produção de citoquinas

 Tiopental  Etoposide

 Dexametasona ou pulsos de metilprednisolona durante 3-5 dias - em casos de edema cerebral progressivo e associado a um antimicrobiano

2.5. Sequelas

 Intelectuais  Motoras  Psiquiátricas  Epilépticas  Visuais  Auditivas

2.6. Prognóstico

Tal como nas meningites bacterianas, o prognóstico de uma encefalite depende de diversos factores:

 Lactente  GCS13

 Atraso no início do tratamento < 6

 Ausência de melhoria do EEG  EVB

 Batronella hensellae

2.7. Vacinas

As vacinas existentes são aconselhadas apenas para pessoas que realizam viagens para regiões endémicas, como é o caso de:

- Timor (encefalite japonesa)

- Europa Central (encefalite da carraça)

2.8. Encefalite Herpética

A encefalite herpética encontra-se quase sempre associada ao tipo 1 do HSV, com duas excepções principais: periodo neonatal e doentes com imunodeficiências.

A exposição ao vírus pelas mucosas ou lesões cutâneas permite a entrada do vírus e a sua multiplicação na derme e epiderme. Em consequência, surge infecção das terminações nervosas dos nervos sensitivos ou do sistema nervoso autónomo,

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GCS – Glasgow Coma Scale

Mau Prognóstico

sendo o vírus transportado para os corpos celulares dos gânglios. O vírus poderá de novo atingir a pele através duma migração centrífuga ao longo do nervo periférico sensitivo. O vírus pode manter-se em estado de latência sendo reactivo mais tarde. Nas crianças, o vírus possívelmente atinge o bulbo olfativo e caminha pelo nervo olfativo atingindo em particular os lobos temporais. Outro mecanismo possível é a reactivação duma infecção latente estando o vírus alojado, presumivelmente, no gânglio do nervo trigémio.

A encefalite herpética apresenta uma clínica14

O tratamento da encefalite herpética faz-se com aciclovir (ACV) 60 mg/Kg/dia (em 3 tomas) ou 30 mg/Kg/dia (toma única diária) durante 14 a 21 dias

semelhante às encefalites não causadas pelo HSV, logo, nestes casos o diagnóstico não se baseia na clínica mas sim pelo padrão típico do EEG (em 80% dos casos):

- lentificado com foco epileptiforme temporal;

- lateralizado periódico (1-4 segundos; padrão intermitente);

- é mais frequente entre os dias 5 e 10, podendo ser visto no entanto entre D2-D14;

- podem ser necessários registos repetidos;

- no RN o foco pode não ser temporal e os períodos mais curtos;

A análise do LCR por PCR é outro procedimento diagnóstico que se pode efectuar na suspeita de encefalite por HSV, tendo melhores resultados em D2-D10 (sensibilidade de 96% e especificidade de 99%).

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A mortalidade é muito elevada antes da instituição de terapêutica (70%), reduzindo drasticamente após o início do tratamento com ACV (≤19%). No entanto,

.

O prognóstico é melhor se houver um inicio precoce do tratamento com ACV, se o doente tiver menos do que 30 anos e se não estiver em coma.

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Febre, alterações da personalidade, disfunção autonómica, disfagia, convulsões, cefaleias, alteração da consciência...

a maioria dos sobreviventes irão ficar com sequelas graves de encefalite (53% dos casos).

2.9. Encefalite por Mycoplasma Pneumoniae

Este microrganismo é responsável por cerca de 5-10% dos casos de meningites em crianças. Mais uma vez, a apresentação clínica é inespecífica, estando ausentes queixas respiratórias.

Como exames diagnósticos, temos o exame citoquímico do LCR (pode estar normal ou com proteínas ) e o estudo da PCR no LCR.

O tratamento faz-se com ciprofloxacina, doxicilina ou cloranfenicol.

A encefalite por Mycoplasma tem mau prognóstico, uma vez que existe uma alta probabilidade de vir a desenvolver sequelas graves (20-60%).

2.10. Encefalite/encefalopatia por H. influenzae

As encefalites por H. influenzae são causadas maioritariamente pelo tipo A (90%), sendo os restantes casos causados pelo tipo B.

Tem uma evolução clínica muito rápida e altamente debilitante:

- convulsões e coma nas primeiras 26 horas após o início de sintomas de gripe; - 1/3 morre em 48 horas (50% com falência multiorgânica);

- 1/3 sobrevive com sequelas; - 1/3 sobrevive sem sequelas;

O vírus raramente é detectado no exame do LCR, pelo que se torna de extrema importância os exames imagiológicos:

- edema;

Como tratamento usavam-se antivíricos. Contudo, o uso de amantidina já não está indicado e o uso de oseltamivir16

16 _{Iniciar até 36 horas após o inicio dos sintomas.}

está reservado para doentes imunodeprimidos, graves ou instáveis, não estando bem estabelecidas a sua eficácia e segurança.

2.11. Encefalite por enterovírus

O enterovirus é responsável pelo mais conhecido síndrome mão-boca-pé. A encefalite surge raramente como complicação deste síndrome, excepto nos casos de infecção por enterovirus 71. Outra situação possível verifica-se nos imunodeprimidos, que podem ter meningo-encefalites também por este vírus.

É de realçar que o enterovirus é o único virus em que é importante a imunidade humoral para combate à sua infecção.

O tratamento é maioritariamente sintomático/de suporte, estando reservado o uso de gamaglobulina para doentes imunodeprimidos. O pleconaril era um antivírico em investigação para o tratamento de encefalites por este vírus, no entanto, a investigação já foi descontinuada.

2.12. Encefalite da varicela

2.13. Encefalite por Bartonella Hensellae

Este agente é responsável pela doença da arranhadela do gato. A encefalite surge dias a meses após adenomegália (que pode não estar presente) e pode apresentar-se por:

- convulsões (50%);

- envolvimento de pares cranianos e nervos periféricos (nem sempre).

A maioria dos casos tem bom prognóstico e o doente recupera sem tratamento em 1-3 meses, mas em situações mais graves, a terapêutica passa por doxicilina + rifampicina.

2.14. Encefalite por Rickertsia Conorii

Este microrganismo é responsável pela febre escaronodular, que se propaga através de um vector (carraça). Esta pode surgir sem exantema e sem pleocitose do LCR.

O tratamento é feito com doxicilina. O uso de ciprofloxacina ainda está em investigação.

2.15. Encefalopatia por VIH

Quando a encefalopatia é causada pelo VIH, existem algumas particularidades clínicas:

- ausência de aquisições ou regressão da doença; - microcefalia adquirida;

Existe ainda uma forma precoce de encefalopatia por VIH em crianças cuja infecção foi feita in útero. Nestes casos, o teste de PCR DNA é positivo às 48 horas.

2.16. Encefalopatia do sarampo

Estão documentados apenas 2 casos de encefalopatia provocados por sarampo num estudo realizado na Alemanha.

2.17. Terapêutica empírica das encefalites

Qualquer criança que entra no hospital com suspeita de encefalite é medicada com aciclovir, uma vez que a encefalite herpética é uma das causas mais frequentes de encefalite e tem tratamento. Para além do aciclovir, também se faz terapêutica com ceftriaxone (até exclusão do diagnóstico de meningite bacteriana).

Em certos contextos clínicos/ epidemiológicos pode-se considerar outros fármacos no início da terapêutica empírica, como é o caso da ciprofloxacina ou da doxicilina.