PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA SOCIAL
MESTRADO EM PSICOLOGIA SOCIAL
A ATIVIDADE DE TRABALHO E A SAÚDE DAS ENFERMEIRAS NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA – ESF
ANA PAULA PONCE LUCENA
João Pessoa/PB PPGPS/UFPB
A ATIVIDADE DE TRABALHO E A SAÚDE DAS ENFERMEIRAS NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA – ESF
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal da Paraíba, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Psicologia Social.
Orientador(a): Profa. Dra. Mary Yale Rodrigues Neves
João Pessoa/PB PPGPSI/UFPB
Responsável pela catalogação: Maria de Fátima dos Santos Alves-CRB -15/149 L935a Lucena, Ana Paula Ponce.
A atividade de trabalho e a saúde das enfermeiras na estratégia saúde da família- ESF/ Ana Paula Ponce Lucena. – João Pessoa, 2009.
129f. :il.
Orientadora: Mary Yale Rodrigues Neves Dissertação (Mestrado) – UFPb - CCHLA
1.Psicologia social - PSF . 2. Programa de saúde da família. 3. Enfermagem – Profissionais.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA SOCIAL
A Dissertação “A atividade de trabalho e a saúde das profissionais das enfermeiras na Estratégia Saúde da Família – ESF”, elaborado por Ana Paula Ponce Lucena e aprovada por todos os membros da Banca Examinadora, foi aceita pelo Programa de Mestrado em Psicologia Social da Universidade Federal da Paraíba, como requisito parcial à obtenção do título de
MESTRE EM PSICOLOGIA
João Pessoa, ... de ... de 2009
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________ Prof(a) Dr(a) Mary Yale Rodrigues Neves (UFPB)
Orientadora
_____________________________________ Prof(a) Dr(a) Maria de Fátima Pereira Alberto (UFPB)
Examinadora
_________________________________________ Prof(a) Dr(a)Patrícia Barreto Cavalcanti (UFPB)
Examinadora
“Ainda que eu falasse as línguas dos homens e dos anjos, e não tivesse amor (...) E ainda que (...) conhecesse todos os mistérios e toda a ciência (...) e não tivesse amor, nada seria. (Bíblia Sagrada, Co13:1-2)
AGRADECIMENTOS SINCEROS:
Primeiramente agradeço ao Ser Maior e Supremo que tudo rege: Deus...que me proporciona a cada dia o possível e gradual entendimento da verdade da vida, apaziguando minha mente e meu coração.
Com especial carinho, agradeço às enfermeiras que participaram da pesquisa, trazendo valiosas informações, e que sem elas não seria possível esse importante trabalho.
Agradeço aos meus pais que me concederam a energia da vida e a oportunidade de vir nessa jornada e aprender mais.
Agradeço e dedico esse trabalho aos meus amados pais José Lucena e Cleide Ponce, que me concederam a vida digna que me oportunizou realizar tantas coisas.
Agradeço à minha amada irmã Isabel Maria, que nunca deixou de acreditar na minha capacidade, sempre lembrando-me das minhas potencialidades, e de me apoiar da sua forma simples e quieta.
Agradeço à companheira Kilma Barros, que no dia-a-dia agüentou firme, com paciência, orientando sempre nas horas certas e incertas.
Agradeço à querida Mestre e Doutora Ana Maria Coutinho, a me apoiar a realizar o mestrado e a acreditar em mim.
Agradeço à minha querida orientadora Mary Yale por sua incrível paciência, ensinando-me a disciplina da academia e expressando competência em suas éticas ações.
Agradeço a Jaime Panerai, Walter Franco e Glória Carvalho, profissionais de elevada competência, que me ajudaram a enraizar minhas pernas e a crescer como gente.
Aos meus animais de estimação, Lucke e Lilica, companheiros fiéis, sempre me alegrando nos momentos de elaboração do corpus desta obra.
RESUMO
O Programa Saúde da Família - PSF, implantado no Brasil há mais de uma década, vem se consolidando como estratégia de reorientação das práticas assistenciais de atenção à saúde. Observa-se, entretanto, que a sua implantação e desenvolvimento nos municípios brasileiros, bem como a sua compreensão por parte dos diversos atores envolvidos (gestores, profissionais e população), têm ocorrido de forma variada. Nosso estudo pretende analisar a relação entre a atividade de trabalho e a saúde das enfermeiras da ESF dos distritos sanitários I, III, IV e V, em João Pessoa PB. Temos como objetivos específicos: investigar as condições e a organização do trabalho; identificar as regulações das atividades desenvolvidas pelas enfermeiras; analisar as vivências de sofrimento e prazer e os processos de adoecimento vinculados a esse tipo de atividade. Recorremos aos aportes teóricos da ergonomia da atividade, que disponibiliza ferramentas conceituais para apreender as situações de trabalho e os modos operatórios desenvolvidos pelas enfermeiras em sua ação laboral, bem como suas estratégias de regulação das variabilidades, decorrentes da defasagem entre o trabalho prescrito e o trabalho efetivamente realizado; e da psicodinâmica do trabalho, que se debruça sobre a análise dinâmica dos processos intersubjetivos vivenciados nas situações de trabalho e suas relações com a saúde daqueles que trabalham. Do ponto de vista metodológico, foram utilizadas doze entrevistas semi-estruturadas, visando obter a máxima amplitude na descrição, compreensão e explicação do foco em estudo, e quatro observações da atividade de profissionais de diferentes distritos sanitários, que aceitaram participar voluntariamente da pesquisa. A análise dos dados produzidos foi a de conteúdo temática. Preliminarmente foi percebido que, nas Unidades de Saúde da Família, as enfermeiras desenvolvem múltiplas atividades no campo da assistência, da gerência e da educação/formação, o que amplia a sua responsabilidade. Dessa forma, são inúmeras as ações assumidas, tais como: serem capazes de identificar as necessidades sociais de saúde da população sob a sua responsabilidade; intervirem no processo saúde/doença dos indivíduos, da família e da coletividade; assumirem o papel de mediação entre os diversos membros da equipe de saúde da família, dentre outros. A atividade de trabalho da enfermeira também estabelece uma relação de interdependência com atividades de outros profissionais da saúde externos às USFs, como as policlínicas e os hospitais. Cabe ressaltar que, apesar de um conjunto de procedimentos estarem sob a sua responsabilidade, muitas vezes lhe é negada autonomia em importantes decisões. Também pudemos verificar que, essas profissionais estão submetidas a precárias instalações físicas das USFs, e ressentem-se da falta de capacitação acerca da proposta do Programa, do excesso de demanda por atendimento, das pressões das chefias e dos usuários, da falta de descanso físico e mental. Para dar conta das constantes variabilidades, faz-se necessário que o trabalho seja conduzido coletivamente, o que muitas vezes não acontece. Além disso, o excesso da burocracia prejudica a qualidade do atendimento. Unânimes em expressar o sentimento de realização pelo exercício da profissão, o prazer em fazer o que gostam, manifestam com freqüência sua impotência e frustração por estarem “na linha de frente” da prestação do serviço de atenção à saúde da comunidade, e não terem suas exigências correspondidas, por mais que se esforcem. As atividades que realizam trazem as suas dificuldades e parecem sobrecarregar o cotidiano de trabalho, tornando o trabalho extremamente desgastante.
ABSTRACT
The Program for Family Health - PSF, implanted in Brazil more than one decade, it comes consolidating as strategy of reorientation of care practices for health care.
It is observed, however, that its implantation and development in the Brazilian’s cities, and part of the diverse involved actor’s understanding (managers, professionals and population), has occurred of varied form. Our study intends to analyze the relation of the work’s activity of the ESF nurse’s in the I, III, IV and V health districts of João Pessoa, PB. We have as specific’s objectives: to investigate the conditions and the organization of the work; to identify the regulate activities of nurses, developed for them; to analyze the experiences of suffering and pleasure and the entailed processes of illness to this type of activity. We appeal in port to them theoretical of the ergonomics of the activity, that provides conceptual tools to apprehend the work’s situations and the operative ways, developed by the nurses in its labor action, and their strategies to regulate of the variability, due of the imbalance between the prescribed work and the work effectively carried through; and the psychodinamics of work , that if leans over on the dynamic analysis of the intersubjective processes lived deeply in the situations of work and its relations with the health of that they work. Of the metodologic’s point of view, half-structuralized twelve interviews had been used, aiming at to get the maximum amplitude in the description, understanding and explanation of the focus of the study, and four comments of the activity of these professionals from different health districts. The work consists of twelve interviews with nurses of Family Health Units - USFs, lócus of the program, that they had accepted to participate voluntarily of the research. The analysis of the produced data was the thematic analysis of content. Preliminarily was percieved in the Family Health Units, the nurses develops multiple activities in the field of the assistance, the management and the education/formation, what she extends its responsibility. Of this form, the assumed actions, such are innumerable as: to be able to identify the social necessities of the population’s health, under its responsibility; to intervene in the process of health/illness of the individuals, the family and the collective; to assume the mediation role enters the diverse members of the team of the family health, among others. The nurse’s activity of work also establishes a relation of interdependence with activities of other external’s professionals of the health to the USFs, as the polyclinics and the hospitals. It should be noted that although a set of procedures to be under its responsibility, many times is denied autonomy to it in important decisions. Also we could verify that these professionals are submitted the precarious physical installations of the USFs, and take offense themselves at the lack of qualification concerning the proposal of the Program, of the excess of demand for attendance, of the pressures command of them and of the users, of the lack of physical and mental rest. To give account of the constant variability, one becomes necessary that the work is lead collectively, what many times does not happen. Moreover, the excess of the bureaucracy harms the quality of the attendance. Unanimous in expressing the feeling of accomplishment for the exercise of the profession, the pleasure in making what they like, they frequently reveal its impotence and frustration for being “in the front line” of the service provision to the health attention of the community, and not having its requirements met, by more than endeavor. The activities that place bring their difficulties and seem to extremely overload the daily work, making the job extremely stressful.
LISTA DE SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde SPF Programa Saúde da Família USF Unidade Saúde da Família SUS Sistema Único de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde ESF Estratégia Saúde da Família
SIAB Sistema de Informação da Assistência Básica UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância MS Ministério da Saúde
NOBs Normas Operacionais Básicas CNS Conferência Nacional de Saúde SS Sistema de Saúde
DCNs Diretrizes Curriculares Nacionais OMS Organização Mundial de Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 12
CAPÍTULO I A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E AS ENFER MEIRAS...16
1.1.O Sistema Único de Saúde – SUS ...16
1.2. O Programa Saúde da Família – PSF: Uma estratégia em curso...21
1.3. As Atribuições das Enfermeiras na ESF...27
CAPÍTULO II OS APORTES TEÓRICO NORTEADORES...34
2.1 A Concepção de Saúde...34
2.2. A Ergonomia da Atividade...38
2.3. A Psicodinâmica do Trabalho...44
CAPÍTULO III A METODOLOGIA DA PESQUISA...48
3.1. Os Horizontes Metodológicos...48
3.2. As Participantes...51
3.3. Procedimentos e Instrumentos...52
3.3.1. As Entrevistas...53
3.3.2. Observações da Atividade...54
3.3.2.1. Dificuldades...56
3.4. Fase da Análise...57
3.4.1. Análise de Conteúdo Temática...57
CAPÍTULO IV A ATIVIDADE DE TRABALHO E A SAÚDE DE ENFERMEIRAS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ...59
4.1. Caracterização das participantes da pesquisa...59
4.2. A História Profissional...61
4.2.1 A escolha da profissão...61
4.1.2 A inserção e a formação profissional na Estratégia Saúde da Família...62
4.3.A Prescrição do Trabalho da Enfermagem...65
4.3.1 As Atribuições previstas...65
4.4.Caracterização das Unidades de Saúde...71
4.4.1. O espaço físico das Unidades de Saúde...71
4.3.2.A demanda...74
4.4.2.1. O número de atendimentos, a doença mais freqüente e as idades dos usuários... 75
4.4.3. Equipamentos e Materiais...76
4.5. O curso da Atividade...77
4.5.1.A jornada de trabalho...79
4.5.2. As pausas...79
4.5.3. Os modos operatórios...85
4.5.4. As variabilidades e a regulação da Atividade...88
4.6. O uso da inteligência prática...90
4.7.As relações intersubjetivas...92
4.7.1 A dinâmica do (não) reconhecimento...96
4.8 O Processo Saúde-Doença das Enfermeiras da ESF...99
4.8.1As queixas de saúde e as estratégias de defesa e de enfrentamento...100
4.9. O prazer no trabalho...108
CONSIDERAÇÕES FINAIS...112
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...114
INTRODUÇÃO
O interesse pelo campo da saúde nasceu desde tenra idade, concretizando-se na graduação de fonoaudiologia. Dirigi, então, minha atuação profissional para a área de treinamento em saúde, destinado às pessoas, e especificamente, à trabalhadores do setor bancário. O contato com a realidade de trabalho dessas pessoas, intensificou o meu interesse em aprofundar conhecimentos relativos ao trabalho-saúde. Dez anos se passaram quando, distante da academia, senti falta de estudar com mais afinco e aprofundar tal relação. Daí ingressei no mestrado em Psicologia Social, mais precisamente no núcleo Subjetividade e Trabalho, concretizando-o finalmente, com muitas dificuldades e sacrifícios pessoais, mas com imenso prazer por vê-lo concluído.
A opção por estudar a categoria profissional da enfermagem na Estratégia Saúde da Família - ESF deu-se porque que naquele momento tinha terminado de concluir o curso de especialização em Saúde da Família. Também através de observação informal de pessoas amigas, inseridas na ESF, pude visualizar a sobrecarga do trabalho exigida, a grande responsabilidade demandada às enfermeiras.
A escolha do tema, relacionando o trabalho e suas implicações na saúde de profissionais atuantes na atenção básica à saúde, reveste-se de uma característica deveras complexa para investigação. A categoria escolhida para estudo, profissionais de nível superior em enfermagem, é chamada para ocupar um lugar, no inicialmente denominado Programa de Saúde da Família – PSF, bastante ativo e dinâmico no que se refere às atribuições em sua atividade nas Unidades de Saúde da Família - USF.
Na avaliação destes autores, entretanto, a equipes do Programa, que são formadas por médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, agentes comunitários, dentre outros, realizam seu trabalho separadamente, sem que haja efetivamente uma cooperação entre eles.
Estruturado como uma estratégia para dar conta do processo de reorganização da rede de Atenção Básica ou Primária, o PSF, sob essa visão. Segundo o Ministério da Saúde (2006), a expansão da Estratégia Saúde da Família, por constituir uma rede que está implantada na maioria dos municípios brasileiros, tem papel fundamental pelo potencial em efetivar a implementação dos fundamentos da Atenção Básica e dos princípios do SUS.
Na análise de estudiosos como Favoreto, Camargo e Rochel (2000), o Programa fez aflorar velhos e novos desafios relacionados à organização dos saberes e das práticas voltados à atenção da saúde. Ao almejar uma prática clínica ampliada e integradora das dimensões biopsicossociais do processo saúde-doença, esses desafios incluem a emergência e valorização de novos saberes, frutos de uma maior penetração das dimensões subjetivas e sociais no campo biomédico; uma postura dialógica com a clientela e uma abertura conceitual e científica em relação ao modelo tradicional adotado pela Biomedicina. Diz Campos (1997) que qualquer projeto que aspire à mudança e ao sucesso deveria tentar, ao mesmo tempo, favorecer a modificação da postura das pessoas, dos seus valores, da sua cultura ou da sua ideologia, como também providenciar alterações no funcionamento das instituições sociais às quais fazem parte, construindo novas normas, valores e estruturas.
O estudo de Ribeiro, Pires e Blank (2004) sinaliza para a potencialidade na Estratégia Saúde da Família, revelando o seu “potencial para mudanças”, que ainda está por ser desenvolvido, principalmente no tocante à possibilidade de uma maior integração entre os profissionais nas ações por eles executadas. Não obstante esse fato, a atenção volta-se mais recentemente para obstáculos existentes nesta dinâmica, quando se observa a presença de condições de trabalho precárias, geradoras de sentimentos de impotência, situações de estresse, de conflitos, de disputas por poder, de sentimentos de medo, de insegurança e baixa auto-estima vivenciados pela equipe (Bertoncini, 2000 como citado em Ribeiro, Pires & Blank, 2004).
planejamento de suas atividades é sufocado pelos imprevistos do dia-a-dia e sentem-se como profissionais multifuncionais; consideram que devem ter habilidade para resolver todos os problemas do dia a dia. A autora sinaliza que territórios adscritos pelo PSF integram potenciais de desgaste do trabalhador, impotentes diante da complexidade que implica trabalhar na periferia do tecido social. Problemas de alta complexidade trazidos pelos pacientes, bem como o contato direto com o sofrimento e as carências da população, a não adesão ao tratamento ou as reclamações sobre este ou aquele profissional integram as cargas psíquicas desta atividade. Ainda comenta que a falta de insumos para as atividades diárias causam transtornos no trabalho, tanto quanto as cobranças quanto à produtividade, as interrupções constantes nas tarefas em andamento, o cumprimento de atividades que não são de atribuições da categoria. O desespero para dar conta da demanda e a necessidade de impor limites causa muito desgaste que se concretizam em muito cansaço físico e mental, levando os enfermeiros a acumular problemas de saúde como hipertensão, alergias, dores de estômago, além de outros agravos como dormir ao volante e sofrer acidentes de carro.
Silva (2005), analisando também o trabalho de enfermeiras vivenciado no cotidiano das Unidades Básicas de Saúde, destaca a sua complexidade, ao relatar os diversos problemas e dificuldades enfrentadas para se atuar na perspectiva do Programa, tais como visto em seu estudo: as atividades realizadas pelas diferentes categorias profissionais se dão de forma autônoma e desarticulada; às vezes, as relações inter-pessoais são tensas - o que gera conflitos; constata nas ações de saúde uma predominância do individualismo e do caráter curativo voltados para atender à demanda espontânea, com ênfase na consulta médica e sem o espaço para articulação dos saberes e práticas entre os profissionais necessários no cuidado integral à saúde.
Nessa direção, em nosso estudo pretendemos analisar a relação entre a atividade de trabalho e a saúde das enfermeiras1 da ESF dos Distritos Sanitários I, III, IV e V, no município de João Pessoa-PB2. Como objetivos específicos, temos: investigar as suas condições e a organização do trabalho; identificar as regulações da atividade
1 Usaremos o termo enfermeira, no feminino genérico, visto a literatura especializada apontar para a predominância de mulheres neste segmento profissional.
2Ressaltamos que a ausência na pesquisa do Distrito Sanitário II se deu por desencontros na marcação de
desenvolvidas pelas enfermeiras; e analisar as vivências de sofrimento e prazer e os processos de adoecimento vinculados a esse tipo de atividade.
CAPÍTULO I
A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E AS ENFERMEIRAS
1.1. O Sistema Único de Saúde - SUS
De acordo com o tema abordado neste estudo, faz-se necessário que nos reportemos, a priori, à década de 70 no Brasil, marcada pela construção de um movimento pela reforma na saúde pública e coletiva, entre os quais figurava o chamado Movimento Municipalista para a Saúde (CONASENS, 2007).
No bojo da luta pelo direito à saúde, foi promovida a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), em Brasília, no ano de 1986. Na Conferência, o conceito de saúde foi amplamente discutido e percebido como resultante não só das condições biológicas, mas, também, das condições econômicas e sociais. A partir desse ponto, emergiram idéias de implementação de um Sistema Único de Saúde – SUS, como resposta às críticas aos limites do seu modelo antecessor que se caracterizava por ser centrado na figura do médico e dos hospitais, e voltado para ações curativas, apresentando uma visão biologista do processo de saúde e de doença, não considerando as dimensões socioeconômicas e culturais envolvidas (Campos, 1997; Carvalho & Santos, 1995).
A Lei Orgânica de Saúde estabeleceu, em 1990, os princípios do SUS, com base no artigo 198 da Constituição Federal de 1988. Assim, a construção do SUS se norteia pelos seguintes princípios doutrinários (Brasil, 1990):
• Universalidade: corresponde à garantia de atenção à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelos poderes públicos de saúde. Ou seja, saúde é direito de cidadania e dever do Governo: municipal, estadual e federal;
• Equidade: consiste nas ações e serviços de todos os níveis, de acordo com a complexidade que cada caso requeira, independentemente do local de moradia do cidadão, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS, e será atendido conforme suas necessidades, até o limite do que o sistema pode oferecer para todos;
• Integralidade: remete ao reconhecimento de que cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam, também, um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas; as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível, configurando um sistema capaz de prestar assistência integral; o homem é um ser integral, biopsicossocial, e deverá ser atendido com esta visão integral, por um sistema de saúde, também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde.
Estes princípios são denominados de princípios ideológicos ou doutrinários. Além desses, encontramos, também, os princípios organizacionais de descentralização e
regionalização:
tomada, mais chance haverá de acerto. Assim, o que for da abrangência de um município deve ser de responsabilidade do governo municipal, o que for da abrangência de uma região estadual deve estar sob responsabilidade estadual, e o que for da abrangência do território nacional será de responsabilidade federal. Para tanto, deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo, com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde - é a chamada municipalização da saúde. Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoção das ações de saúde, diretamente voltadas aos seus cidadãos;
• Regionalização: os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer, a uma determinada população, todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de problemas). O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atenção, que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os serviços de saúde. Os demais deverão ser encaminhados a serviços de maior complexidade tecnológica. A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
De acordo com Vieira e Cordeiro (2006), essa nova formulação política e organizacional do SUS, de reordenamento dos serviços e ações em saúde, ampliava as responsabilidades sanitárias e, em certa medida, a cota de poder ao nível local.
fará parte do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos conselhos de saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviços. Outra forma de participação são as conferências de saúde, periódicas, para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde. Deve ser também considerado como elemento do processo participativo, o dever das instituições oferecerem as informações e conhecimentos necessários, para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
A criação das Normas Operacionais Básicas NOBs voltou-se, mais direta e imediatamente, para a definição de estratégias e movimentos táticos que orientaram a operacionalidade desse sistema. Segundo Favoreto (2002) a NOB de 1991, bem como sua reedição, em 1992, estabeleceu mecanismos de convênio entre a União e os municípios, sendo os recursos financeiros repassados diretamente aos hospitais e ambulatórios, pelos procedimentos realizados pelos mesmos. A NOB 93 visava organizar o sistema, utilizando-se de instrumentos técnicos e políticos, como o poder indutor do financiamento, para conformar modelos de gestão descentralizada; enfatizava a importância dos fóruns de pactuação (Comissões Tripartite e Bipartite) e o estímulo à organização de redes assistenciais nos diversos estados. E a NOB 96 abrangia importantes aspectos envolvidos na conformação do sistema de saúde (Favoreto, 2002).
Dessa forma, a Constituição registra o avanço expressivo pelo qual passava o setor, ao proclamar o direito à saúde como um dos direitos fundamentais do ser humano. Considerava-se, com isso, superada a concepção estreita e individualista que reduzia os cuidados de saúde aos serviços médicos e hospitalares, aos quais os mais ricos teriam acesso e os mais pobres teriam apenas de forma extremamente precária, como um favor do Estado e na dependência de sobras orçamentárias (Carvalho & Santos, 1995).
Paim (1999) alude que realmente houve importantes mudanças do modelo assistencial para uma nova concepção de saúde relacionada à qualidade de vida, como também o reconhecimento da saúde como direito do cidadão, a universalização e a equidade, a continuidade e a melhoria da qualidade dos serviços, além da integralidade da atenção. A reorganização da atenção básica, no contexto do SUS, foi o locus onde as mudanças foram mais expressivas.
Visto que todo processo de mudança institucional revela suas dificuldades, Cordeiro (1996 como citado em Favoreto 2002) comenta que as crises cíclicas do Estado brasileiro, como as políticas de ajuste econômico e o déficit público contribuíram para dificultar e prolongar a implantação do SUS, para que este saísse do papel, inspirasse leis, normas e orçamentos que viabilizassem o pleno desenvolvimento da reforma sanitária então tão almejada e planejada, caracterizando a transição político-institucional, um processo lento e de desenvolvimento heterogêneo nas várias regiões e municípios do país.
Em 1991, o Ministério da Saúde, inspirado em experiências bem sucedidas em direção ao fortalecimento do SUS, lança o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com o intuito de possibilitar o enfrentamento do alarmante estado das condições de saúde do país, principalmente no que se refere aos índices de mortalidade materno-infantil na região nordeste. O PACS trouxe contribuições importantes para organização dos sistemas de saúde locais, através da expressiva interiorização de profissionais (enfermeiros) e do estímulo à criação dos Conselhos Municipais de Saúde enquanto condição sine qua non para implantação do programa (Oliveira, 2006).
preventivamente. Vale ressaltar a importância da integração dos agentes com as comunidades e da visão menos reducionista sobre a saúde, diminuindo a intervenção médica. Em 1993, o PACS, então regulamentado, foi dirigido a integrar suas ações ao PSF.
Na visão dos autores o êxito do programa foi tão grande que, em dezembro de 1993, gestores e técnicos do Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais, consultores internacionais e especialistas em atenção primária discutem um projeto nacional de reorientação dos serviços básicos de saúde, baseados em uma nova proposta de mudança na forma de operacionalização da rede básica de saúde e de apoio financeiro para sua efetivação. Com a necessidade de incorporação de outros profissionais, para que os agentes não atuassem isolados, aumentando, assim, a efetividade de suas ações, surge, então, a proposta do Programa Saúde da Família (PSF), normatizado através da Portaria Nº 692, no início de 1994 (Oliveira, 2006).
1.2. O Programa Saúde da Família – PSF: Uma estratégia em curso
Segundo Favoreto (2002), tanto o PACS quanto o PSF foram estruturados com vistas a uma estratégia de atenção fortemente baseada no desenvolvimento de ações com focos bastante definidos. O enfoque do PSF, como eixo de reformas do SUS, foi justificado devido às mudanças de ordem administrativa, gerencial e técnico-operacionais, introduzidas conjuntamente, e que teve como decorrência formas remunerativa das ações de saúde, novas formas de organização dos serviços e realização de práticas assistenciais no plano local (Favoreto, 2002).
Assim, o PSF, surgiu no Brasil, como estratégia de atenção à saúde, no ano de 1994, por meio de uma parceria entre o Ministério da Saúde (MS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Mais uma vez, fortalecendo a premissa de que oferecer às famílias serviços de saúde preventiva e curativa em suas próprias comunidades resulta em melhorias importantes nas condições de saúde da população.
diretora do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, expõe que, na medida em que o PACS se fortalecia nos municípios, demonstrando resultados concretos nos indicadores de mortalidade infantil, e também sendo bem avaliado pela própria população, as unidades básicas de saúde passaram a ser pressionadas por estas contradições.
O PACS já trazia contribuições importantes para a organização dos sistemas locais, através de uma expressiva interiorização de profissionais enfermeiros e do estímulo à criação dos conselhos municipais de saúde. Com esse fato, alguns municípios, mais engajados no processo de fortalecimento do sistema de saúde e mais articulados tecnicamente, passaram a fortalecer este debate, expandindo daí a idéia de que o Ministério da Saúde precisava ampliar os investimentos no sentido de dar retaguarda a este trabalho, uma vez que a idéia de “elo de ligação” não se mostrava tão verdadeira, pois as Unidades Básicas de Saúde continuavam desestruturadas, sucateadas e sem vínculo nenhum com a população (Souza, 2000).
Desse modo, a Estratégia Saúde da Família surge como resposta às necessidades de uma atenção integral, desenvolvida por uma equipe multiprofissional para o indivíduo e a comunidade, com sua intensa participação. Atualmente, o PSF é definido como Estratégia Saúde da Família (ESF), ao invés de Programa, visto que esta denominação aponta para uma atividade com início, desenvolvimento e finalização. Já a denominação Estratégia, sinaliza para uma aplicação dos meios disponíveis visando objetivos específicos, não prevendo um tempo para sua finalização.
No início da implantação, a equipe foi composta minimamente por um médico (generalista ou de família), um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários, e hoje conta, em diversas (apesar de insuficientes) unidades de saúde, com a contribuição de outros profissionais, tais como: cirurgião-dentista, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, farmacêutico e fonoaudiólogo.
A Portaria nº 1.886, de 18 de dezembro de 1997, do Ministério da Saúde, que versa sobre as diretrizes operacionais da Estratégia Saúde da Família, destaca os seguintes aspectos que caracterizam a reorganização das práticas de trabalho nas Unidades de Saúde da Família:
complementariedade e hierarquização;
• A adscrição de população/territorialização;
• Programação e planejamento descentralizados;
• Integralidade da assistência;
• Abordagem multiprofíssional;
• Estimulo à ação intersetorial;
• Estímulo à participação e controle social;
• Educação permanente dos profissionais das equipes de saúde da família;
• Adoção de instrumentos permanentes de acompanhamento e avaliação.
Quanto aos aspectos que caracterizam as Unidades de Saúde da Família, temos:
• Consiste em unidade de atendimento (ambulatorial) público de saúde destinada a realizar assistência contínua nas especialidades básicas, através de equipe multiprofissional. Desenvolve ações de promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação, características do nível primário de atenção, tendo como campos de intervenção o indivíduo, a família, o ambulatório, a comunidade e o meio ambiente;
• Configura-se como o primeiro contato da população com o serviço local de saúde, em que se garanta resolutividade na sua complexidade tecnológica, assegurando-se referência e contra-referência com os diferentes níveis do sistema, quando é requerida maior complexidade na solução dos problemas identificados:
• Trabalha com definição de território de abrangência, que significa a área que está sob sua responsabilidade;
• Pode atuar com uma ou mais equipes de profissionais, a depender da área de abrangência e do número de habitantes vinculados a esta unidade;
• As equipes devem realizar o cadastramento das famílias, com visita aos domicílios, segundo a definição territorial pré-estabelecida.
• Uma equipe de profissionais de saúde da família pode ser responsável, no âmbito de abrangência de uma unidade de saúde da família, por uma área onde resida, no máximo, 1000 (mil) famílias ou 4.500 (quatro mil e quinhentas) pessoas;
• Recomenda-se que uma equipe de saúde da família deva ser composta minimamente pelos seguintes profissionais: médico, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde (na proporção de um agente para, no máximo, 150 famílias ou 750 pessoas).
A despeito de tudo isso, diversos estudos, como os de Connil (1994-2000), apontam as principais limitações para sua operacionalização, decorrentes do número insuficiente e da formação inadequada dos profissionais, da falta de recursos financeiros e de entendimento da sua proposta por parte dos gestores. No início da implantação do Programa, foram realizados cursos introdutórios de capacitação para as equipes integrantes. O treinamento introdutório configurou-se em uma estratégia inicial de organização da implantação do trabalho das equipes de Saúde da Família.
A maioria dos profissionais afirmou que as capacitações têm trazido contribuições para mudanças na condução de suas práticas (apesar de algumas categorias se ressentirem pela falta de oportunidade de capacitação). Entretanto, observamos que nem sempre vem sendo possível efetivá-las, em decorrência da interferência de outros fatores como as condições de trabalho e a infra-estrutura deficiente dos serviços.
A. A atenção à saúde
Os profissionais de saúde devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada um deve assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do sistema de saúde, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções para eles. Devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e princípios da ética/bioética, tendo em conta que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico, mas, sim, com a resolução do problema de saúde (Peres & Ciampone, 2006).
Na atenção à saúde, o trabalho de enfermagem subdivide-se em várias tarefas, como cuidar/assistir, administrar/gerenciar, pesquisar e ensinar. Dentre essas, o cuidar e o gerenciar são os processos mais evidenciados no trabalho do enfermeiro (Peres & Ciampone, 2006).
B. A tomada de decisão
O trabalho dos profissionais de saúde deve estar fundamentado na capacidade de tomar decisões, visando o uso apropriado, eficácia e custo-efetividade, da força de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas. Para este fim, eles devem possuir competências e habilidades para avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas em evidências científicas Para alcançar a competência de tomar decisões, algumas etapas precisam ser cumpridas como conhecer a instituição e sua missão, avaliar as reais necessidades dos usuários e realizar o trabalho pautado em um planejamento que contemple o detalhamento de informações tais como: idéias e formas de operacionalizá-las; recursos viáveis; definição dos envolvidos e dos passos a serem seguidos; criação de cronogramas de trabalho e envolvimento dos diversos níveis hierárquico (Peres & Ciampone, 2006).
C. Liderança
Referente ao trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais de saúde deverão estar aptos a assumir posições de liderança, sempre tendo em vista o bem–estar da comunidade. De acordo com as autoras, a liderança envolve compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de decisões, comunicação e gerenciamento de forma efetiva e eficaz (Peres & Ciampone, 2006).
D. Educação Permanente
Os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formação, quanto na sua prática. Desta forma, devem aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a sua educação e treinamento/estágios das futuras gerações profissionais, mas proporcionando condições para que haja benefício mútuo entre os futuros profissionais e os profissionais dos serviços, inclusive, estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadêmico-profissional, a formação e a cooperação por meio de redes nacionais e internacionais (Peres & Ciampone, 2006).
Para as autoras, o envolvimento do enfermeiro faz-se importante, no processo de educação permanente, pois a aquisição contínua de habilidades e competências concernentes com o contexto epidemiológico e com as necessidades dos cenários de saúde resulta em atitudes geradoras de mudanças qualitativas no processo de trabalho da enfermagem.
E. Comunicação
O termo comunicação diz respeito ao ato de se comunicar fora ou dentro da instituição, com clientes e outros profissionais, com isso o profissional de saúde precisa saber comunicar-se e gerenciar a comunicação. Devem ser acessíveis e manter a confiabilidade das informações a eles confiadas, na interação com outros profissionais de saúde e o público em geral. A comunicação envolve comunicação verbal, não-verbal e habilidades de escrita e leitura; o domínio, de pelo menos, uma língua estrangeira e de tecnologias de comunicação e informação (Peres & Ciampone, 2006).
subsidiando a busca de possíveis alternativas de encaminhamento e planejamento para a resolução dos problemas encontrados.
Essas informações dizem respeito aos dados referentes ao processo saúde-doença do indivíduo ou população analisada, e, ao transformar esses dados em conhecimento efetivo para a ação de cuidados de enfermagem, instrumentalizam a implantação de uma metodologia da assistência.
Dentre os conhecimentos identificados como essenciais para o desenvolvimento da competência comunicacional, estão: conhecimento do próprio estilo de interação, administração de conflitos, negociação, escuta ativa, normas e padrões de comunicação organizacional, sistemas de informação, trabalho em equipe, metodologia da assistência, poder e cultura organizacional (Peres & Ciampone, 2006).
F. Administração e Gerenciamento
Nesta questão, os profissionais devem estar aptos a tomar iniciativas, realizar o gerenciamento e administração tanto da força de trabalho, quanto dos recursos físicos e materiais da informação, da mesma forma que, devem estar aptos a serem empreendedores, gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde (Peres & Ciampone, 2006).
As autoras comentam que, na área da enfermagem, o gerenciamento foi historicamente incorporado como função do enfermeiro. Portanto, sempre houve, no processo de formação desses profissionais, um preparo "mínimo" para assumir esse papel. Entretanto, as Diretrizes Curriculares estendem essa competência para outros profissionais de saúde. Sabe-se que são poucas as carreiras da área de saúde que incluem disciplinas voltadas ao gerenciamento de serviços de saúde na graduação. As autoras concluem que, mesmo dentre os atuais gerentes de serviços de saúde, um pequeno percentual se especializa em gestão.
1.3. As Atribuições das Enfermeiras na ESF
• Realizar cuidados diretos de enfermagem, fazendo a indicação para a continuidade da assistência prestada;
• Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicações;
• Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a USF;
• Supervisionar e coordenar as ações dos Agentes Comunitários de Saúde e de auxiliares de enfermagem.
Vemos em Santos (2007) que, as enfermeiras desenvolvem suas ações de forma integrada, em dois campos de atuação: na organização das Unidades Básicas de Saúde, e nos processos de formação, capacitação e educação permanente, em conjunto com os demais membros da equipe nuclear da ESF e das comunidades, com destaque para o apoio à atividade de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), e diretamente no tratamento da saúde dos indivíduos/famílias/comunidades. Tais atividades são:
• Participar do processo de territorialização;
• Participar da elaboração do diagnóstico epidemiológico e social do território, elaborado pela Unidade e comunidade, bem como do plano de ações, execução e avaliação das propostas de trabalho;
• Planejar, organizar, coordenar, acompanhar, executar e avaliar as ações de assistência de enfermagem ao indivíduo e à família;
• Planejar e executar os cuidados diretos de enfermagem ao usuário de acordo com as prioridades dos programas e conforme os protocolos do serviço;
• Planejar e acompanhar o trabalho do Auxiliar de Enfermagem;
• Realizar a avaliação contínua da equipe de enfermagem;
• Participar na elaboração de normas, rotinas e procedimentos dos serviços de saúde;
• Prescrever ou transcrever medicamentos conforme protocolos estabelecidos pela Instituição;
• Planejar e acompanhar, em conjunto com o médico e o gerente, o trabalho do ACS;
• Participar da elaboração, execução, avaliação do plano de ação, baseado no diagnóstico realizado pela Unidade e pela Comunidade;
• Planejar e realizar visita domiciliar;
• Prestar assistência direta aos usuários nas diferentes fases do ciclo de vida e às famílias, através das consultas de enfermagem, grupos educativos ou grupos operativos;
• Acompanhar a assistência prestada pelo Auxiliar de Enfermagem;
• Executar os procedimentos de Vigilância Sanitária e epidemiológica nas áreas de atenção à criança, à mulher, ao adolescente, ao trabalhador e ao idoso, bem como no controle da tuberculose, hanseníase, doenças crônico-degenerativas e infecto-contagiosas;
• Preencher e/ou acompanhar boletins referentes ao trabalho do Auxiliar de Enfermagem;
• Planejar, organizar e/ou participar de ações educativas organizadas em sua área de atuação;
• Realizar consulta de enfermagem para os indivíduos cadastrados em todas as fases do ciclo de vida;
• Participar do atendimento à demanda espontânea segundo protocolos da Instituição para a categoria;
• Promover capacitação e educação permanente da equipe de enfermagem;
• Participar das reuniões diárias da equipe;
• Desenvolver ou colaborar em pesquisas na área de saúde de enfermagem, que aprimorem as tecnologias de intervenção;
• Preencher registros de produção das atividades de enfermagem, bem como efetuar a análise dos mesmos;
• Participar da análise dos dados de produção da equipe;
• Ajudar na organização das Unidades Básicas de Saúde, desde as rotinas do tratamento até a gerência dos insumos (equipamentos, medicamento etc);
Ainda, para uma atuação plena do exercício profissional pelo enfermeiro no PSF, não é só necessária a competência técnica específica da profissão e o conhecimento da construção do SUS, do surgimento do PACS e PSF, de suas atribuições dentro deste novo programa, mas compreender e saber os limites legais no seu exercício dentro do PSF, conferidos pela legislação.
Desafios constantes são lançados diariamente para a enfermeira, dentro da Estratégia Saúde da Família. Araújo (2004-2005) aborda, em sua tese com enfermeiras no estado da Paraíba, que o trabalho em equipe exigido pelas diretrizes da ESF, não extinguiu a hierarquização dos segmentos profissionais, mas amenizou, contribuindo, ao menos, para que os conflitos e os problemas surgidos, no cotidiano do trabalho, sejam administrados de forma mais adequada, ajudando na gestão dos serviços. A adoção da co-responsabilidade na Estratégia, segundo a autora, tem representado maior valorização profissional para o enfermeiro, minimizando problemas de relacionamento entre os profissionais, principalmente médicos, os quais resistem em aceitar o enfermeiro como um profissional, de nível superior, e em igualdade de condições para a tomada de decisões na equipe. Não obstante, a autora conclui afirmando que, apesar da formação disciplinar da Estratégia, historicamente direcionada para uma estrutura tradicionalmente hierarquizada e verticalizada, vem, paulatinamente, implementando um modelo de proposição de poder partilhado.
Na visão dos autores, o profissional deve ter clareza de que essa construção extrapola um corpo de conhecimentos, na medida em que a responsabilidade e a atitude social devem ocorrer simultaneamente. Isso significa que a atuação do profissional de enfermagem se expressa na competência humana para o cuidar, em suas múltiplas dimensões teórico-científica, social, política e, sobretudo, ética (Brasil 2003 como citado em Villas Boas ,Araújo & Timóteo, 2008).
Também, de forma multidimensional, deve ser compreendida a função do enfermeiro; o que sugere a urgente necessidade de redimensioná-la para atender aos novos arranjos e desenhos, nos diferentes processos de trabalhos existentes no Sistema Único de Saúde. Uma vez que a função gerencial da enfermagem constitui uma prática de relações determinada historicamente, é necessário contextualizá-la, e compreendê-la, como função que se institucionaliza com a própria enfermagem. Do mesmo modo que, no espaço cotidiano, os enfermeiros se deparam com normas e regras estabelecidas e, muitas vezes, se envolvem no dia-a-dia com as atividades técnicas e burocráticas muito centradas em parâmetros quantitativos, ao assumirem o processo de trabalho assistencial, tomam como objeto as necessidades do cuidar, cuja finalidade se refere à ação integral da enfermagem. O seu objeto nesse processo, passa a ser os trabalhadores da enfermagem e a organização do trabalho, tendo por finalidade a implementação de adequadas condições de trabalho e de cuidado de enfermagem (Peduzzi, 2000 como citado em Villas Boas, Araújo & Timóteo, 2008).
No processo educativo, que deve permear toda e qualquer ação da enfermagem, compreende-se que o objeto são sujeitos da aprendizagem inseridos na prática pedagógica, a qual deverá articular os referenciais teórico-práticos e histórico-sociais da educação em geral, da educação profissional e da ação em saúde, na vivência de processos pedagógicos formativos. Tais processos, por sua vez, deverão incorporar propostas emancipadoras coerentes com a competência humana para o cuidar (Brasil, 2003 como citado em Villas Boas, Araújo & Timóteo, 2008).
enfermagem nesse entendimento teria, a partir de processos educativos, a finalidade de desenvolver o potencial de cada trabalhador, visando qualificar o seu trabalho.
Nessa perspectiva, os serviços de saúde constituem espaços privilegiados de mudança. Neste contexto, a enfermeira, ao se investir no papel de supervisora/instrutora, tem uma parcela de responsabilidade na construção de processos educacionais, nos quais sejam utilizadas metodologias facilitadoras e mediadoras da aprendizagem que permitam a criação, a crítica e a reflexão de suas práticas. Isto significa, também, dotar o processo de supervisão de caráter pedagógico, que contemple os diferentes ângulos do trabalho da equipe de enfermagem, levando-a, consequentemente, a uma reflexão contínua de o seu fazer.
O trabalho de Villas Boas, Araújo e Timóteo (2008), no município de Natal, revela que nos últimos anos, tem-se desenvolvido parcerias entre as instituições formadoras e os serviços, o que leva as enfermeiras das USF a assumir, ainda, atividades ligadas à supervisão de estagiários, preceptoria/tutoria de disciplina multiprofissional, participação em projetos de extensão e pesquisa, além de outras atribuições ligadas ao processo de aprendizagem dos alunos da área da saúde.
As autoras detectam ainda que na ESF, no município de Natal, a atividade de supervisão de enfermagem está fortemente influenciada pela concepção burocrática e pontual. Os momentos de encontro da equipe são comprometidos pelo excesso de atividades curativas, pelo tarefismo e pelo estresse, advindos da pouca organização do processo de trabalho e da alta demanda requerida às enfermeiras. Segundo elas, o problema reside na rotina imposta como fim, na falta de uma reflexão crítica das necessidades em cada contexto, de forma que possibilite o avanço no enfrentamento das situações vividas no dia-a-dia dos serviços, contribuindo, assim, para o processo de recriação e renovação de conhecimentos e práticas (Baptista, 1998 como citado em Villas Boas, Araújo & Timóteo, 2008).
questões, o que requer uma política institucional de capacitação e educação permanente e continuada para todos os níveis da rede de serviços.
CAPÍTULO II
OS APORTES TEÓRICOS NORTEADORES
2.1. A Concepção de Saúde
Canguilhem (2006) médico, epistemólogo e historiador das ciências, baseado em Kant, que afirmava que a saúde é um campo alheio ao campo do saber objetivo, compreende a saúde como um conceito vulgar e como uma questão filosófica. O sentido vulgar, a que se refere o autor, parte do princípio de que a saúde não é objeto específico de nenhuma ciência, mas pertence e é da responsabilidade de cada ser humano. Ao tomar como base os estudos de Canguilhem, Caponi (1997) defende que a saúde não pertence à ordem dos cálculos, das leis e das médias estatísticas. Pelo contrário, concebe-a como algo que pode estar ao alcance de todos, que pode ser “enunciado” por qualquer ser humano.
Na busca pela compreensão do sentido do termo saúde, Canguilhem (2006) toma como ponto de partida uma reflexão acerca da vida, que é percebida dinamicamente constituída pelos pólos da saúde e da doença. A saúde, nessa perspectiva, está bem longe de ser indiferente às condições que o meio lhe impõe.
esse meio (Canguilhem, 2006, p. 148) e à busca por novas formas de reação a esse meio instável.
Segundo o autor, ser sadio não significa apenas ser normal – dentro da norma instituída das espécies – em uma situação determinada, mas o ser também normativo, o que procura novas normas numa situação ou em outras situações eventuais, sendo a norma entendida como tudo que é padrão, modelo. Nessa direção, sadio é o indivíduo que, mesmo contrariando momentaneamente ou permanentemente a norma de sua espécie, vive buscando novas formas de se manter vivo.
Já a doença, de acordo com Canguilhem (2006, p. 150), consistiria na redução dessa margem de tolerância às infidelidades do meio, sendo essa redução não no sentido quantitativo. Podemos citar como exemplo o caso de uma pessoa que pode apresentar-se bem em determinado clima quente e cair gripada diante de qualquer variação desse clima, evidenciando-se, aqui, a redução de sua capacidade de tolerar a caída de temperatura no ambiente em que se encontra. Então, a doença pode ser entendida como uma norma de vida, mas uma norma inferior, que não tolera grandes variações, grandes desvios das condições em que é válida, por ser incapaz de se transformar em outra norma.
Complementando esse pensamento, Caponi (1997) observa o corpo humano em relação às resistências, às infidelidades do meio, e aponta que o corpo supõe uma duplicidade: de um lado, há o que nos é dado (o genótipo); de outro, algo que pertence à ordem do efeito e que é um produto (o fenótipo). É nesse jogo de duplicidade que se recortam as singularidades e que se definem as capacidades para o enfrentamento das infidelidades.
Canguilhem (2006) aponta-nos a seguinte questão: como sabermos onde termina a saúde e começa a doença para cada indivíduo? Segundo ele, se isto é difícil de perceber em um mesmo indivíduo, torna-se ainda mais complexo se compararmos os indivíduos entre si: um pode comportar-se completamente diferente do outro numa mesma situação clínica
.
(OMS), que a conceitua como um estado completo de bem-estar físico, psíquico e social, e não mera ausência de doenças3.
Dejours (1993) faz críticas ao conceito de saúde elaborado pela OMS, principalmente no que se refere à sua universalização. Para ele, não se tem como atribuir um conceito único, uma definição geral, já que a saúde nos remete aos meios de traçar um caminho pessoal e original, em direção ao bem-estar físico, psíquico e social. Além disso, o autor comenta que esta não pode ser pensada como um estado, mas um objetivo, um ideal a ser sempre alcançado, sendo possível o desenvolvimento de ações de prevenção e de conquista da saúde. Destarte, esse teórico disserta acerca de três áreas do conhecimento que poderiam auxiliar na compreensão da saúde como algo dinâmico: uma advém da fisiologia, outra, da psicossomática, e a última, da psicopatologia do trabalho.
Na área da fisiologia, seguindo a mesma linha de raciocínio de Canguilhem (2006), Dejours (1993) atesta o constante desequilíbrio vivido pelo organismo devido aos dispositivos naturais de regulação e do retorno ao equilíbrio. Ou seja, o autor afirma que o organismo está em perpétuo movimento e que não há nada de fixo ou de constante em um organismo vivendo normalmente.
Já a psicossomática nos auxilia na discussão do que seja saúde mental. O autor comenta ser difícil se definir, na saúde mental, o que é normal e anormal. Chama a atenção para casos de pessoas que suportam grandes quantidades de álcool sem apresentarem doenças ou anomalias mentais, enquanto as mesmas quantidades ingeridas por outras pessoas podem trazer grandes malefícios.
Dejours (1993) assegura que ter saúde mental não é experimentar ausências de sentimentos de angústia, nem tampouco o conforto psíquico constante e uniforme. Para ele, a saúde mental caracteriza-se pela existência da esperança, das metas, dos objetivos que podem ser elaborados, e que isso só ocorre quando existe o desejo, porquanto o que faz as pessoas viverem é o desejo, e não, só as satisfações (Dejours, 1993).
Em relação à psicopatologia do trabalho, Dejours (1993) chama atenção para o que enfatiza: o trabalho afeta a saúde do homem tanto positiva como negativamente. A falta dele, por exemplo, é um aspecto que pode ser perigoso, favorecendo a chamada
psicopatologia do desemprego. A luta dos trabalhadores por melhorias é um dado que denota que o trabalho é fundamental na vida humana. Nesse sentido, este autor defende que a questão não é ter ou não ter trabalho, mas, sim, qual o tipo de trabalho. No que se refere ao perigo que certas organizações oferecem para o equilíbrio psíquico de seus trabalhadores, Dejours (1993, p. 104) salienta que elas atacam e destroem o desejo dos trabalhadores; provocam doenças mentais e físicas. Outras organizações já oferecem um campo de ação para a liberação da energia psíquica que se acumula, gerando um terreno no qual o sujeito concretiza suas aspirações, idéias, imaginação e desejos. Assim, um trabalho “equilibrante” é importante, para que possibilite ao homem organizar o seu modo de operar individual ou coletivamente.
A busca pela saúde e o bem-estar refletem a necessidade da conquista pela liberdade de agir individual e coletivamente sobre a organização do trabalho (Dejours, 1993). Como salientam Canguilhem e Dejours, a responsabilidade não é apenas dos médicos, do Estado ou dos outros, mas, sobretudo, de cada um.
Nessa perspectiva, Caponi (1997) problematiza o que a VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília–DF, em 1986, concebe acerca do conceito de saúde, que diz: [...] em sentido amplo, a saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, tempo livre, liberdade, acesso e posse de terra, e acesso aos serviços de saúde (Caponi, 1997, p. 298). Ou seja, saúde é resultante de toda uma organização social de produção, sendo o processo saúde-doença determinado pela base sócio-econômica. Nascimento (1992) apud Caponi (1997) afirma, entretanto, que, nessa direção, só seria possível ter acesso à saúde através de uma transformação da organização social de produção, da instituição de uma nova sociedade.
Caponi (1997) chama atenção para as conseqüências deste tipo de definição, para o risco de se perder, com isso, a especificidade biológica ou psíquica da enfermidade, sua dimensão vital; além do perigo da generalização do conceito levar à medicalização de todos os âmbitos da existência, e de tornar o movimento sanitário o “rei filósofo” da sociedade, estendendo-se a questões até subjetivas, como a felicidade. Enfim, a autora advoga que a saúde, na verdade, deve-se tanto a fatores biológicos como a fatores sociais.
objetiva à análise da atividade em situações reais de trabalho, visando um conhecimento detalhado da atividade dos trabalhadores e suas regulações frente às variabilidades; e a Psicodinâmica do Trabalho, a qual se interessa pela análise dinâmica dos processos psíquicos, mobilizados pelo confronto do sujeito com a realidade do trabalho.
2.2 A Ergonomia da Atividade
O padrão de organização taylorista do trabalho afirmou-se como um modelo que veio consolidar o modo de produção capitalista, no qual trabalhador tem cerceado a sua autonomia e o exercício da criatividade. Este exercício tem características bem marcantes, tais como: intensificação, padronização e produção em série, como condição para a redução de custos e elevação de lucros (Oliveira, 2007).
A Ergonomia foi desenvolvida na França com a perspectiva de compreender o trabalho para transformá-lo (Guerín et al., 2001). De acordo com a International Ergonomics Association, a definição de ergonomia mais recente é a seguinte:
Disciplina científica que visa à compreensão fundamental das interações entre os seres humanos e os outros componentes de um sistema, e a profissão que aplica princípios teóricos, dados e métodos com o objetivo de otimizar o bem-estar das pessoas e o desempenho global dos sistemas” (Falzon, 2007, p. 04).
estudado dentro do contexto do trabalho em curso, sendo “pensado” simultaneamente em suas dimensões fisiológicas, cognitivas e sociais.
A Ergonomia encontra um desafio, quando se depara com seu duplo objetivo sendo o primeiro centrado nas organizações e no seu desempenho: eficiência, produtividade, confiabilidade, qualidade, durabilidade; e o outro centrado nas pessoas, em diferentes dimensões: segurança, saúde, conforto, facilidade de uso, satisfação etc. (Falzon, 2007).
Na compreensão de Guerín et al. (2001), transformar o trabalho é a finalidade primeira da ação ergonômica, e essas transformações devem contribuir tanto para a empresa, com seus objetivos, quanto para valorizar capacidades, exercer competências e preservar a saúde dos trabalhadores.
A atividade desenvolvida por pessoas - elemento fundamental de análise da Ergonomia - compreende o trabalho real (a atividade), o que os indivíduos realmente fazem – suas condutas, as seqüências operacionais; significa o que o sujeito mobiliza para realizar a tarefa (Falzon, 2007). Esta atividade se dá a entender a partir da apreensão, então, da organização do trabalho, pela divisão das tarefas, modos operatórios, pelas margens de liberdade do indivíduo, pelas relações profissionais. (Guerín et al., 2001). Falzon (2007), entretanto, comenta que, anteriormente à realização de qualquer atividade, existe a tarefa ou o trabalho prescrito, elemento que compõe o sistema de trabalho e que se refere ao conjunto de prescrições. O que é prescrito pela organização se classifica em tarefa explícita (Chabaud, 1990 apud Falzon, 2007), a que é oficialmente prescrita (a prescrição explícita); tarefa esperada, aquela que é preciso realmente executar, levando-se em conta acasos técnicos e organizacionais (a prescrição implícita). Como comenta o autor, a tarefa determinada pode prescrever que sejam seguidos passos, procedimentos de qualidade; enquanto a tarefa esperada, na condição de um prazo de entrega imperativo, determina que eles não sejam seguidos em hipótese nenhuma. O implícito nas instruções permite um jogo entre a tarefa determinada e a esperada: permite prescrever sem escrever (p.09). Assim, os trabalhadores podem transgredir algumas normas por razões variadas, seja porque minimizam as suas necessidades ou porque a transgressão parece ter efeitos positivos para a realização dos objetivos (Falzon, 2007).
podendo haver uma distância entre o pedido e o compreendido, a depender, sobretudo da apresentação das instruções, da sua inteligibilidade. Já a tarefa apropriada será a definida pelo operador a partir da tarefa compreendida. Entende-se tarefa apropriada como aquela que o operador achou, a partir de seu ponto de vista, mais conveniente para ser realizada. E a tarefa efetiva será a constituída pelos objetivos e restrições que o sujeito coloca para si mesmo. É o resultado da aprendizagem. O processo para a organização, a que prescreve, a tarefa prescrita consiste na explícita e esperada, e para o operador, aquele que realiza a tarefa, esta consiste na compreendida e depois de apropriada, torna-se efetiva, enfim na atividade em si (Falzon, 2007).
Os dois elementos - tarefa e atividade - necessitam ser bem integrados para que haja uma mínima diferença entre eles, embora a realidade do mundo do trabalho sinalize sempre para a existência de uma defasagem entre o que é prescrito e o que é real, advinda das variabilidades (Daniellou, 2004).
Guerín et al. (2001) destacam dois tipos de variabilidades: a técnica e a humana. Na variabilidade técnica, encontramos a variabilidade normal, decorrente do próprio tipo de trabalho efetuado, o que muda todo dia no trabalho; a variabilidade incidental, que diz respeito aos defeitos de peças ou de processos, como por exemplo, as variabilidades sazonais no volume da produção – àquelas em que as empresas enfrentam apenas em alguns períodos de picos na produção; a variabilidade periódica, decorrente da natureza da produção – no caso de um hospital, os turnos são dedicados a atividades diferentes; a diversidades de modelos de produtos ou serviços das empresas e as variabilidades nas matérias-primas das empresas, por exemplo.
Convém frisar que as variabilidades acima citadas são programadas pelas empresas, quase sempre esperadas pelos operadores em maior ou em menor grau, e as conseqüências para a produção são mais ou menos previsíveis (Guerín et al., 2001).
