ISSN 1810-0791 Vol. 3, Nº 7 Brasília, junho de 2006 Uso racional de medicamentos: temas selecionados
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Novas opções contraceptivas
Lenita Wannmacher*
*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica.
Resumo
O surgimento de novas abordagens contraceptivas nos últimos 5 anos tem
gerado grandes expectativas na ampliação do elenco dessas alternativas,
visando maior disponibilidade de escolha pelas usuárias e, por
conseqüên-cia, aumentando teoricamente sua aceitação e adesão aos novos métodos.
Para categorizar o benefício clínico das novas opções, dentro dos princípios
de uso racional de medicamentos e à luz da evidência contemporânea,
comparam-se diferentes categorias de métodos contraceptivos e os novos
representantes ou dispositivos, segundo o quadro que segue.
Introdução
A
contracepção é prática amplamente realizada no mundo inteiro. Nos Estados Unidos da América, contraceptivos orais (CO) constituem o método reversível mais usado. Mesmo assim, há aproximadamente 3 milhões de gravidezes não-de-sejadas, metade das quais são eletivamente terminadas. O uso típico de métodos contraceptivos reversíveis tem índice de falha de 1,8. Em geral, a falha é motivada por uso imperfeito, e não por inerente ineficácia do método. Altas taxas de suspensão da contracepção provavelmente refletem insatisfação com os métodos disponíveis1. As estimativas de falha vêm diminuindo, provavelmente devido a novas abordagens que aumentam a adesão e propiciam maior aceitação pelas usuárias2.A escolha do método contraceptivo deve adequar-se às ne-cessidades e condições dos pacientes: gravidez proibitiva ou opcional para o casal, relacionamento sexual eventual ou regular, estável ou não, com um ou mais parceiros, desejo de medida contraceptiva de curto ou longo prazo. Idade, condição sócio-econômico-cultural, paridade, estado de saúde e adesão são fatores que interessam no aconselhamento3. Atualmente, há mais opções contraceptivas do que há alguns anos4. Há pres-são internacional para que todas sejam disponibilizadas, a fim de que as mulheres (ou os casais) tenham amplo espectro de
Concepção hormonal combinada
Oral: Drospirenona
Intramuscular: Cipionato de estradiol e acetato de medro-xiprogesterona
Outras vias: Adesivo transdérmico de etinilestradiol e norelgestromina
Anel vaginal com etinilestradiol e etono-gestrel
Contracepção hormonal só progestogênica
Oral Desogestrel
Subcutânea Implante (levonorgestrel)
Outra via Dispositivo intra-uterino (levonorgestrel)
Métodos de barreira
Condom feminino
Contracepção masculina
escolha. No entanto, à similaridade dos outros medicamentos, é preciso considerar sua eficácia, segurança, conveniência e custo-efetividade comparativa. Em termos de escolha para contracepção, devem ser incluídos critérios específicos, tais como: eficácia contraceptiva (teórica e de uso), segurança (acei-táveis efeitos adversos), reversibilidade (retorno à fertilidade), conveniência (duração do método, modo de administração, presença de amenorréia ou sangramento similar ao menstrual), prevalência de contra-indicações absolutas (intolerância a um ou mais componentes, osteoporose, trombose venosa profunda, hipertensão arterial etc.); vantagens não-contraceptivas, custo suportável e acesso.
Esta revisão objetiva assinalar as evidências que sustentam, ou não, o uso preferencial de algumas das novas abordagens contraceptivas.
Métodos
reversíveis
Combinação
hormonal combinada
Oral
Os anticoncepcionais orais combinados (AO) são formu-lações que associam etinilestradiol (EE) em baixas doses (< 35 µg) a diversos progestógenos, sendo preferentemente indicados em mulheres sadias, não-fumantes, com menos de 35 anos de idade. Baixas concentrações de estrógeno mantêm a eficácia das mais altas (50 µg), com menores efeitos adversos. Mas diferentes concentrações que variam de 35 a 15 µg evidenciam similar perfil de efeitos indesejáveis5. A principal vantagem da redução hormonal seria uma provável redução do risco cardiovascular, mas inexistem estudos comparativos avaliando a superioridade de compostos de dose baixa (20 µg EE) ou ultra-baixa (15 µg EE) em desfechos relevantes. As únicas diferenças significativas foram observadas entre a combinação de 60 µg de gestodeno/15 µg de etinilestradiol e a de 150 µg de desogestrel/20 µg de etinilestradiol compara-tivamente. A dose estrogênica ultra-baixa associou-se a menos náuseas e dor mamária, apesar de as amostras analisadas serem muito pequenas. Por outro lado, a dose menor determinou menor percentual de ciclos normais (65% versus 78% res-pectivamente), maior ocorrência de sangramento de escape (29% versus 20%; P = 0,06) e de ausência de sangramento de retirada (6% versus 1%; P < 0,001)6. Porém, a comparação foi feita com combinações contendo diferentes progestógenos, e as modificações observadas podem dever-se ao tipo de progestógeno tanto quanto à dose de estrógeno.
AO combinados podem conter quantidade fixa
(mono-fásico) ou variada (2 - bifásico ou 3 - tri(mono-fásico) dos dois
hormônios de acordo com o estágio do ciclo. AOs bifásicos ou trifásicos não são melhores do que os monofásicos. Revisão Cochrane7 de dois ensaios apresentou resultados conflitantes com respeito à freqüência de suspensão de uso por problemas médicos. Um dos estudos mostrou que a pílula bifásica contendo noretindrona associou-se a controle inferior do ciclo comparativamente à pílula trifásica com levonorgestrel. De novo, a escolha do progestógeno pode ser mais importante do que a fase do regime em determinar padrões de sangramento. AO também foram designados por “gerações”, passando-se a considerar os de terceira geração (EE mais desogestrel, gestodeno ou norgestimato) como igualmente eficazes e mais seguros por apresentarem
teoricamente menor androgenicidade (redução de acne, oleosidade e queda de cabelo, oleosidade da pele). No en-tanto, esses contraceptivos mostraram o dobro de risco de fenômenos tromboembólicos (RR= 1,7; IC95%: 1,4 - 2,0) quando comparados aos de segunda geração em 7 estudos. Nesta metanálise, o resultado não pode ser explicado por potenciais vieses de seleção ou por análises inadequadas8.A combinação de etinilestradiol (30 µg) com novo progestógeno (drospirenona, 3 µg) foi aprovada pela US Food and Drug
Administration (FDA) em maio de 2001. Drospirenona difere
dos demais progestogênios por ser análogo de espironolacto-na, tendo ação antimineralocorticóide, como a progesterona endógena. Isso determinaria menor reabsorção de sódio e maior diurese, reduzindo a retenção de líquidos e os sinto-mas relacionados a esse efeito (aumento de peso, edema, dor e intumescimento das mamas). Considerada como an-tiandrogênico, estaria indicada em casos de mulheres com acne e seborréia. Estudo aberto avaliou eficácia, segurança e controle de ciclo da combinação de etinilestradiol (30 µg) e drospirenona (3 mg), administrada a 220 mulheres por 13 ciclos9. O índice de Pearl (correspondente ao número de gestações (falha) ocorridas em 100 mulheres que utilizaram sistematicamente o método durante um ano) corrigido foi de 0,407. Considerando-se todos os ciclos, houve 1% de sangra-mento de escape, 9,3% de spotting e 3,2% de amenorréia. Em relação ao peso corporal, houve perda significativa no 6º ciclo (P = 0,025) e tendência para perda de peso no 9º ciclo. Porém no 13º ciclo encontrou-se aumento significativo do peso (P = 0,0139). As pacientes referiram melhora em sintomas de retenção hídrica e afeto negativo no 6º ciclo, mas não houve registro desses sintomas no final do estudo (13º ciclo). A pressão arterial não variou significativamente no período estudado. Assim, na tomada de decisão deve-se considerar que os benefícios de perda de peso e de melhora de sintomas de retenção hídrica com essa combinação são apenas transitórios. Quando a mesma associação foi com-parada a EE + desogestrel em 1615 mulheres ao longo de 13 ciclos, repetiu-se o comportamento para alteração de sangramento e perda de peso. Acne e seborréia foram ava-liadas como desfechos secundários, encontrando-se redução similar na severidade da acne e na incidência de seborréia em ambos os grupos10. Em ensaio clínico randomizado e duplo-cego11, drosperinona foi comparada a placebo com relação à redução de sintomas disfóricos pré-menstruais. A resposta – definida como 50% de redução em escores de sintomas diários – ocorreu em 48% do grupo tratamento e 36% do grupo placebo (RR = 1,7; IC 95% : 1,1-2,6; P = 0,015), correspondendo a NNT de 8 pacientes.
Injetável
A contracepção combinada injetável está indicada em mulheres que desejam duração prolongada e minimização de alguns efei-tos adversos das preparações injetáveis só com progestógeno. São muitas as combinações possíveis para injeção intramuscular mensal. Em 1968 descreveu-se o uso de 5 mg de cipionato
de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona
(MPA/E2C) no Brasil12. Em 2006, outra combinação hormonal injetável - 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de
valerato de estradiol (NET-EN/E2V) - foi incluída na Relação
que MPA/E2C. Porém, essas diferenças não foram detectadas em todos os estudos comparativos. O grupo que recebeu NET-EN/E2V teve sangramento cíclico mais regular e menos períodos de sangramento prolongado do que o grupo MPA/ E2C. Os grupos não diferiram quanto às taxas de amenorréia. As taxas anuais de gravidez foram inferiores a 0,4% e a 0,2% com for NET-EN/E2V e MPA/E2C, respectivamente15. Como os AOs combinados, inibem primariamente a ovulação. A anticoncepção realizada com essas combinações apresenta as mesmas indicações e contra-indicações da contracepção combinada oral. É especialmenterecomendada para pacientes com dificuldade de aderir à tomada diária do AO ou que apre-sentam problemas de absorção entérica (doença inflamatória intestinal). As combinações injetáveis induzem sangramento similar ao menstrual regularmente, a cada 3 semanas após a injeção (22º dia). Isso constitui uma vantagem sobre os contra-ceptivos injetáveis só progestogênicos em mulheres que desejam um fluxo mensal como segurança de não-gestação. Em ensaio clínico de fase III16, a taxa de gravidez com MPA/E2C foi zero, comparada a 2 gravidezes em 3952 mulheres/mês em uso de contraceptivo oral trifásico.
As combinações injetáveis apresentam similar perfil de efeitos adversos das orais. Quando a associação MPA/E2C foi compa-rada a contraceptivo oral trifásico, aquela se associou a menor sangramento intermenstrual (P ≤ 0,01) e a maior ocorrência de amenorréia (P ≤ 0,01)17. A duração de efeito contraceptivo é inferior à do acetato de medroxiprogesterona na forma de depósito (1 mês versus 3 meses), mas a presença do estrógeno corrige a redução de densidade mineral óssea observada com o progestógeno18,19.
Um ensaio clínico randomizado20 avaliou 123 adolescentes usu-árias de injeções de acetato de medroxiprogesterona depot a cada 12 semanas e randomizadas para adicionalmente receber injeções mensais de cipionato de estradiol ou placebo. Depois de 2 anos, o grupo estradiol aumentou em 2,8% a DMO basal medida na espinha lombar, enquanto o grupo placebo a diminuiu em 1,8% (P <0,001). No colo do fêmur, os valores foram +4,7% versus −5,1% (P <0,001), respectivamente. Tais resultados sugerem que a suplementação estrogênica protege o tecido ósseo de adolescentes que recebem injeções de DMPA. O retorno à fertilidade é mais rápido do que com DMPA isolado, ocorrendo entre 2 a 4 meses após a última dose em pacientes que utilizaram o método por 3 meses.
Outras
Outras formas de administração oferecem alternativas para quem deseja contracepção de mais longo prazo, evitando a necessidade de ingestão diária.
Adesivo
transdérmico
O anticoncepcional transdérmico (AT) disponível para uso no Brasil é constituído de 0,60 mg etinilestradiol mais 6 mg norel-gestromina. Apresenta eficácia similar à dos AOs, mas pode ser administrado semanalmente, o que concorre pra melhorar a adesão, especialmente em mulheres mais jovens. Ocorre liberação diária de 20 µg EE e 150 µg NGMN que elimina a absorção gastrintestinal e o metabolismo hepático de primeira passagem e resulta em concentrações mais estáveis do que as dos AOs. Norelgestromina, o progestógeno contido no adesivo, é o metabólito ativo de norgestimato21.
É apresentado na forma de 3 adesivos transdérmicos, do tipo matricial, com área de 20 cm² (4,5 X 4,5 cm) cada. Concen-trações séricas hormonais são obtidas rapidamente após a colocação, atingindo níveis similares aos de uma formulação oral de 250 µg de norelgestromina e 35 µg de etinilestradiol. Como as flutuações diárias são evitadas, esses níveis sanguíneos conseguem manter a eficácia contraceptiva mesmo se houver um atraso de 2 dias na troca do adesivo22. Essa peculiaridade farmacocinética pode ser especialmente vantajosa para pacien-tes esquecidas.
Ensaio clínico23 randomizou 610 mulheres sadias para receber adesivos transdérmicos, um deles com três diferentes doses hormonais por 4 ciclos. A supressão da ovulação e o controle do ciclo foram proporcionais às doses. Todos os regimes testados mostraram segurança similar à dos anticoncepcionais orais. Estudo24 realizado em 1230 mulheres consideradas como tendo alto risco para futuras gravidezes não-planejadas comparou os adesivos com os AOs. A adesão durante os três primeiros ciclos foi menor com o adesivo (67% versus 89%, P < 0,001). Irritação cutânea e outras manifestações locais ocorreram em 3,3% das usuárias do adesivo. Os índices de Pearl foram 3,62 e 14,84 para a pílula e o adesivo, respectivamente.
Anel
Vaginal
Este dispositivo consiste em um anel flexível e macio de silicone, com 54 mm de diâmetro e 4 mm de espessura, que pode ser aplicado mensalmente. Permite a liberação diária de 15µg de etinilestradiol e 120µg de etonogestrel que é metabólito ativo do desogestrel. No caso de esquecimento de troca do anel, os hormônios liberados inibem a ovulação por mais uma semana. A eficácia é similar à dos AOs combinados (índice de Pearl = 0,65; IC95%: 0,24-1,41). Após a suspensão, há rápido retorno aos ciclos normais (o tempo médio ovulação é de 19 dias). Os efeitos adversos são de pequena monta25.
Em 201 mulheres, foi feita imediata aplicação de anel vaginal ou deu-se início ao uso de contraceptivo oral. Em 3 meses mediram-se satisfação e adesão de 174 mulheres a cada um dos métodos. A satisfação foi manifestada por 61% das mu-lheres em uso do anel e em 34% das que recebiam as pílulas (P= 0,003). A decisão de continuar com o método ocorreu em 79% das usuárias do anel e em 59% das que recebiam as pílulas (P < 0,001)26.
Contracepção Hormonal
Somente Progestogênica
Oral
As preparações orais só com progestógenos contêm levonorges-trel, noretisterona ou desogestrel. Esses contraceptivos ofere-cem uma alternativa quando os estrógenos são contra-indicados ou durante a amamentação. Quanto ao último aspecto, revisão Cochrane28 de 5 estudos concluiu haver evidência limitada sobre o efeito de contraceptivos hormonais sobre a lactação, referentemente a qualidade e quantidade do leite materno. As preparações orais só com progestógenos (minipílulas) têm maior índice da falha (índice de Pearl de 0,5 em 100 mulheres/ ano) do que as combinações orais, pois são insuficientes para inibir a ovulação (somente 60% a 80% dos ciclos)29, à exceção de desogestrel que consistentemente bloqueia a ovulação. A eficácia contraceptiva de levonorgestrel e noretisterona pode ser perdida em 27 horas após a ultima dose. Estudo farmaco-dinâmico aberto (n= 103)30 demonstrou inibição da ovulação mantida após 12 horas de demora na ingestão da pílula, com efeito prolongado ao menos por 7 dias. Estas propriedades distinguiriam desogestrel das outras preparações orais só com progestógenos. Porém duas publicações31, 32 referiram haver insuficiente evidência clínica de que desogestrel seja mais eficaz que os outros contraceptivos de sua categoria. Adicionalmente, há a preocupação em relação à trombose venosa.
Implante
subdérmico
Há implantes que liberam diferentes hormônios: etonogestrel, levonorgestrel, elcometrina (ou nestorona) e nomesgetrol. Eles constituem uma das alternativas para contracepção de lon-go prazo. Sob formato de cápsulas ou bastões são inseridos na região anterior do braço por meio de aplicador específico, e a remoção é feita através de pequena incisão. Pode haver dificul-dade para a retirada do implante quando há fibrose no local da inserção. Ambos os procedimentos são feitos em consultório médico com anestesia local. Os implantes são indicados para mulheres com contra-indicações aos AOs e mulheres com HIV, incapacidade física ou incapacidade mental.33Implantes são mais apropriados em nulíparas jovens, em mulheres sem adesão a contraceptivos orais e naquelas com risco aumentado de doença inflamatória pélvica, por isso com contra-indicação ao uso de DIU34. O índice de falha estimado é inferior a 0,1%; sendo o método considerado tão ou mais seguro que a liga-dura tubária. Implantes com levonorgestrel mantêm eficácia contraceptiva até 5 anos de uso35. Essa eficácia só se limita a mulheres com menos de 80 kg de peso corporal. Há rápido retorno de fertilidade quando seu uso é suspenso33.
Estudo de coorte36 confirmou a mesma segurança em 5 anos de uso de implante de levonorgestrel, DIU e esterilização. Os efeitos adversos são similares aos observados com outros contraceptivos somente progestogênicos e AOs combinados. Para concepção de 5 anos, o implante é mais caro que o DIU de cobre.
Dispositivo intra-uterino
com levonorgestrel (DIU-LNG)
DIU com levonorgestrel libera cerca de 20 µg do hormônio por dia. Faz parte da contracepção de longo prazo, sendo recomendada troca após 5 anos de uso. A taxa de falha é de
0,09 por 100 mulheres/ano, com taxa de gestação ectópica de 0,02 por 100 mulheres/ano. DIU com LNG apresenta redução de 74 a 97% do fluxo menstrual. Mesmo assim ocorre irre-gularidade menstrual nos primeiros meses de uso, com uma média de 16 dias de sangramento de escape no primeiro mês e redução para 4 dias no final do primeiro ano. Cerca de 16 a 35% das usuárias vão ficar amenorréicas após um ano de uso. Há baixa incidência de efeitos adversos, sendo acne, cefaléia, mastalgia e depressão os mais comuns. DIU-LNG comparado a DIU não-hormonal com superfície superior a 250 mm2 não apresentou diferença significativa em relação aos índices de gravidez em um ano (1 estudo; RR= 1,05; IC 95%: 0,83-1,33) e no quinto ano de uso (1 estudo; RR= 0,66; IC 95%: 0,25-1,75). Porém superou o DIU de cobre com superfície igual ou inferior a 250 mm2 no primeiro (2 estudos; RR= 0,12; IC 95%: 0,03-0,49) e quinto ano de uso (2 estudos; RR= 0,08; IC 95%: 0,04-0,18). Ocorreu maior índice de amenonorréia com o DIU impregnado com hormônio37.
Métodos
de barreira
Dentre os métodos de barreira, surgiu há cerca de 10 anos o
condom feminino, sem que no decorrer desse tempo tenha
ocorrido um amplo uso. Há pobre evidência sobre a eficácia contraceptiva desse dispositivo. As taxas de falha típica cor-respondem a 5–20% comparativamente a menos de 1% com contraceptivo hormonal oral e DIU de cobre. Em zona rural da Tanzânia, foi proposto condom feminino a 521 mulheres após abortamento incompleto que exigiu cuidado médico. Dessas, 251 (39%) aceitaram o método, mas o condom foi usado por 158 (30%). Em geral, as mulheres mostraram-se satisfeitas com o método que previne não só gravidez inde-sejada como infecção por HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis38.
Para diminuir o custo, desenvolveu-se um novo condom (FC2) que utiliza um novo látex sintético em vez de poliuretano. Nos aspectos físicos e no desempenho que proporcionam, ambos condoms são similares39. A aceitação aos dois tipos - FC1 e FC2 – foi comparável. A preferência por FC1 foi de 29,5% e de 36,6% para FC2. Algumas mulheres (33,8%) não sentiram real diferença entre os dois dispositivos40.
Contracepção
masculina
1. Trussell J, Vaughan B. Method-Related Discontinuation and Resump-tion of Use: Results from the 1995 NaResump-tional Survey of Family Growth.
Fam Plann Perspect 1999; 31 (2): 64-72 + 93.
2. Henshaw SK. Unintended pregnancy in the United States. Fam Plann
Perspect 1998; 30 (1): 24–29 + 46
3. Lubianca JN, Wannmacher L.Contraceptivos Orais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clínica. Fundamentos
da terapêutica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004:
855-866.
4. Shulman LP, Nelson AL, Darney PD. Recent developments in hor-mone delivery systems. Am J Obstet Gynecol 2 2 2 2 222 2 2 222 2suppl22 222
S39-S48.
5. Kirkman RJE, Pedersen JH, Fioretti P, Roberts HE. Clinical comparison of two low-dose oral contraceptives, Minulet and Mercilon, in women over 30 years of age. Contraception 1994; 49: 33-46.
6. Gestodene Study Group 324. Cycle control, safety and efficacy of a 24-day regimen of gestodene 60µg/ ethinylestradiol 15µg and a 21-day regimen of desogestrel 150 µg/ethinylestradiol 20µg. Eur J
Contraception Reproductive Health Care 1999, 4: 17-25.
7. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic
versus triphasic oral contraceptives for contraception (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. 8. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral
con-traceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001; 323: 131-134.
9. Parsey KS, Pong A. An open-label, multicenter study to evaluate Yasmin, a low-dose combination oral contraceptive containing dro-spirenona, a new progestogen. Contraception 2000; 61: 105-111. 10. Huber J, Foidart JM, Wuttke W, Merki-Feld GS, The HS, Gerlinger C.
Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethinylestradiol and drosperinone. Eur J Contraception and
Reproduc-tive Health Care 2000; 5: 25-34.
1. À luz das evidências atuais, drosperinona combinada não difere de forma significativa dos compostos combinados de terceira geração. Faltam, no entanto, ensaios clínicos controlados, duplo-cegos e isentos que comparem adequadamente o produto com os já em uso.
2. Não há evidência clínica suficiente que indique ser a pílula de desogestrel isolado superior a outros contraceptivos orais somente progestogênicos, acrescendo-se a preocupação com relação à trombose venosa.
3. A combinação hormonal injetável de cipionato de estradiol e acetato de medroxiprogesterona (MPA/E2C) apresentam eficácia e perfil de efeitos adversos similares aos dos contraceptivos orais combinados.
4. A combinação hormonal injetável de cipionato de estradiol e acetato de medroxiprogesterona (MPA/E2C) apresentam me-nor duração de efeito do que as injeções de medroxiprogesterona em forma de depósito, mas o componente estrogênico controla os efeitos de diminuição de massa óssea.
5. Comparativamente às formulações somente com progestógeno, a combinação injetável ocasiona mais rápido retorno de fertilidade após a suspensão de uso.
6. A injeção mensal pode ser mais conveniente para mulheres que desejam ciclos regulares, com sangramento similar à mens-truação, a fim de assegurar-se de que não estão grávidas.
7. O adesivo transdérmico apresenta eficácia e segurança similares às dos AOs, mas pode ser administrado semanalmente, o que concorre pra melhorar a adesão, especialmente em mulheres mais jovens.
8. O anel vaginal não oferece vantagem em termos de eficácia e segurança em comparação aos AOs, mas algumas mulheres manifestam mais satisfação e adesão com seu uso.
9. Implante subdérmico com levonorgestrel não apresenta diferenças significativas em termos de eficácia, segurança e custo-efetividade em comparação com DIU de cobre. Sua vantagem consiste em mais fácil inserção e remoção.
Conclusões
11. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, Foegh M, Sampson-Landers C, Rapkin A. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106(3): 492-501.
12. Coutinho EM, de Souza JC. Contraception control by monthly injec-tions of medroxyprogesterone suspension and a long-acting estrogen.
J Reprod Fertil 1968: 15:209–214.
13. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RE-NAME. 4 ed. Brasília, DF: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 14. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, d’Arcangues C, Lopez LM.
Combina-tion injectable contraceptives for contracepCombina-tion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. 15. Hall PE. New once-a-month injectable contraceptives, with particular
reference to Cyclofem/Cyclo-Provera. Int J Gynaecol Obstet 1998; 62 (Suppl 1):S43-S56
16. Kaunitz AM, Garceau RJ, Cromie MA and the LUNELLE Study Group, Comparative safety, efficacy, and cycle control of Lunelle monthly contraceptive injection (medroxyprogesterone acetate and estradiol cypionate injectable suspension) and Ortho-Novum 7/7/7 oral con-traceptive (norethindrone/ethinyl estradiol triphasic). Contraception 1999; 60: 179–187.
17. Garceau RJ, Wajszczuk CJ, Kaunitz AM and Lunelle Study Group. Bleeding patterns of women using Lunelle monthly contraceptive injections (medroxyprogesterone acetate and estradiol cypionate injectable suspension) compared with those of women using Ortho-Novum 7/7/7 (norethindrone/ethinyl estradiol triphasic) or other oral contraceptives. Contraception 2000: 62: 289–295.
18. Cundy T, Ames R, Horne A, Clearwater J, Roberts H, Gamble G, Reid IR. A randomized controlled trial of estrogen replacement therapy in long-term users of depot medroxyprogesterone acetate. J Clin
Endocrinol Metab 2003; 88 (1): 78-81.
Vol. 3, Nº 8 -
Hormônio de crescimento:
uma panacéia?
Este Boletim é direcionado aos profissionais de saúde, com linguagem simplificada, de fácil compreensão. Represen-ta a opinião de quem capRepresen-ta a informação em sólidas e éticas pesquisas disponíveis, analisa e interpreRepresen-ta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevância clínica no contexto nacional. Tal opinião se guia pela hierarquia da evidência, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revisões sistemáticas, metanálises e ensaios clínicos de muito bom padrão metodológico são mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinião de especialistas (consensos, diretrizes, séries e relatos de casos). É pela validade metodológica das publicações que se fazem diferentes graus de recomendação de condutas.
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Coordenação da publicação:
Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comitê de Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS). Revisão de Texto: Adriana Maria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultor de Comunicação: Carlos Wilson de Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalização: Centro de Documentação – CEDOC (OPAS/OMS). Conselho Editorial: Adriana Mitsue Ivama (ANVISA); Cláudia Garcia Serpa Osório de Castro (NAF/ ENSP/FIOCRUZ); Fabíola Sulpino Vieira (DAF/ SCTIE/MS); Rogério Hoefler (CEBRIM). Layout e Diagramação: Grifo Design Ltda.
19. Bahamondes L, Juliato CT, Villarreal M, Sobreira-Lima B, Simões JA, Fernandes AMS. Bone mineral density in users of two kinds of once-a-month combined injectable contraceptives. Contraception 2006; 74 (3): 259-263.
20. Cromer BA, Lazebnik R, Rome E, Stager M, Bonny A, Ziegler J, Debanne SM. Double-blinded randomized controlled trial of estrogen supplementation in adolescent girls who receive depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Am J Obstet
Gynecol 2005; 192 (1):42-47.
21. Graziottin A. A review of transdermal hormonal contraception : focus on the ethinylestradiol/norelgestromin contraceptive patch.
Treat Endocrinol 2006; 5(6):359-365.
22. Speroff L, Fritz MA. Transdermal and Vaginal Steroid Contraception. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004: 943-948. 23. Dittrich R, Parker L, Rosen JB, Shangold G, Creasy GW, Fischer AC,
for the Ortho Evra/Evra 001 Study Group. Transdermal contracep-tion: evaluation of three transdermal norelgestromin/ethynil estradiol doses in a randomized multicenter, dose-response study. Am J Obstet
Gynecol 2002; 186: 15-20.
24. Bakhru A, Stanwood N. Performance of contraceptive patch com-pared with oral contraceptive pill in a high-risk population. Obstet
Gynecol 2006;108(2):378-386.
25. Dieben TO, Roumen FJ, Apter D. Efficacy, cycle control, and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring. Obstet
Gynecol 2002; 100: 585-593.
26. Schafer JE, Osborne LM, Davis AR, Westhoff C. Acceptability and satisfaction using Quick Start with the contraceptive vaginal ring versus an oral contraceptive. Contraception 2006; 73(5): 488-492. 27. No authors. Ethinylestradiol + etonogestrel contraceptive vaginal
ring: new drug. Possibly useful in some situations. Prescrire Int 2006; 15 (82): 50-53.
28. Truitt ST, Fraser A, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
29. Loose DS, Stancel GM. Oestrogens and progestins. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman´s the pharmacological basis
of therapeutics. 11ed. New York: McGraw-Hill, 2006: 1541-1571.
30. Korver T, Klipping C, Heger-Mahn D, Duijkers I, van Osta G, Dieben T. Maintenance of ovulation inhibition with the 75-microg desoges-trel-only contraceptive pill (Cerazette) after scheduled 12-h delays in tablet intake. Contraception 2005; 71(1): 8-13.
31. FFPRHC Clinical Effectivenees Unit. New Product Review (April 2003). Desogestrel-only pill (Cerazette). J Fam Plann Reprod Health
Care 2003; 29 (3): 162-164.
32. Anonymous. Is Cerazette the minipill of choice? Drug Ther Bull 2003; 41: 68-69.
33. National Institute for Health and Clinical Excellence. CG30 Long-acting
reversible contraception: NICE guideline. 26 October 2005. Access in:
www.nice.org.uk/CG030NICEguideline
34. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. 52th Ed. London: BMJ Publishing Group
and RPS Publishing; Sept. 2006. Access in: http://www.bnf.org 35. Sivin I, Wan L, Ranta S, Alvarez F, Brache V, Mishell DR Jr, et al.
Levonorgestrel concentrations during 7 years of continuous use of Jadelle contraceptive implants. Contraception 2001; 64(1):43-49. 36. Meirik O, Farley TM, Sivin I. Safety and efficacy of levonorgestrel
implant, intrauterine device, and sterilization. Obstet Gynecol 2001; 97(4): 539-547.
37. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor T, Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guil-lebaud J. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
38. Rasch V, Yambesi F, Kipingili R. Acceptance and use of the female condom among women with incomplete abortion in rural Tanzania.
Contraception 2007; 75(1): 66-70.
39. Beksinska M, Smit J, Mabude Z, Vijayakumar G, Joanis C. Perfor-mance of the Reality polyurethane female condom and a synthetic latex prototype: a randomized crossover trial among South African women. Contraception 2006; 73 (4): 386-393.
40. Smit J, Beksinska M, Vijayakumar G, Mabude Z. Short-term accept-ability of the Reality polyurethane female condom and a synthetic latex prototype: a randomized crossover trial among South African women. Contraception 2006; 73 (4): 394-398.
41. Amory JK, Page ST, Bremner WJ. Drug insight: Recent advances in
male hormonal contraception. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006;
