PROJETO CARI - UMA PROPOSTA DE ASSISTÊNCIA À CRIANÇA INSTITUCIONALIZADA
Magda Andrade Rezende * Isa Maria de Gouveia Jorge "* Meire Aparecida Celeste ** Vanja Lúcia Figueira * Isaura Fuziko Gushiken ** Elizabeth Chandelier Pereira ***
REZENDE, M.A.; JORGE, I . M . d e G . ; CELESTE, M.A.; FIGUEIRA, V.L.; GUSHIKEN, I.F.; PEREIRA, E.C. Projeto CARI — Uma proposta de assistência à criança institucionalizada. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, /9(3):239-245, 1985.
O "Projeto CARI" tem por finalidade diminuir as taxas de morbi-mortaVdadc infantil através de: acompanhamento de crescimento; incentivo ao aleitamento natural; uso de terapia de reidratação oral; eprática de imunizações, em comunidades infantis. Sugerem-se ações que tem por objetivo capacitar a mãe nas quatro técnicas.
JUSTIFICATIVA DO PROJETO
Um dos maiores desafios da atualidade consiste nos elevados índices de mortalidade infantil característicos dos países em desenvolvimento3
. O Fundo das Nações Unidas para a Infância — UNICEF — vem preconizando o uso de quatro técnicas, relativamente simples e baratas, que podem reduzir à metade a taxa de mortalidade infantil e salvar a vida de mais de 20.000 crianças por dia3. Estas técnicas são as
seguintes: acompanhamento do crescimento, aleitamento natural, reidra-tação oral e imunizações.
Tendo em vista sua importância pensamos num projeto de assis-tência à criança institucionalizada, no qual as empregássemos, e, a exem-plo do que ocorre em países de língua inglesa, nos quais estas técnicas integradas são conhecidas pela sigla G.O.B.I., adotamos em português a sigla C.A.R.I., formada pelas iniciais das técnicas, como foi sugerido por K I N G M A7
.
* E n f e r m e i r a - p e d i á t r i c a d a S e c r e t a r i a d a F a m í l i a e B e m - E s t a r S o c i a l d o M u n i c í p i o d e S ã o P a u l o .
** N u t r i c i o n i s t a d a S e c r e t a r i a d a F a m í l i a e B e m - E s t a r S o c i a l d o M u n i c í p i o d e S ã o P a u l o .
O "Projeto CARI" foi elaborado de modo a ser adaptado a qual-quer instituição que trabalhe com população infantil, como por exemplo creche, berçário, escola ou maternal.
Antes de expormos o projeto propriamente dito desenvolveremos brevemente a fundamentação das quatro técnicas.
Acompanhamento do Crescimento — Consiste na observação constante do crescimento infantil pela mãe ou responsável. Tem por finalidade:
lç
— incentivar a manutenção dos cuidados quando a criança está ganhando peso, e
29
— detectar precocemente a desnutrição1 3
.
Com auxílio de um gráfico pondo-estatural e com orientação ade-quada em puericultura, a maioria das mães pode acompanhar e melhorar a nutrição do filho, mesmo com recursos limitados3
.
Aleitamento Natural — A criança amamentada recebe alimentação equi-librada, defesas imunológicas contra as doenças mais comuns do meio3
e tem maiores possibilidades de interação afetiva com a m ã e1 0
. Pesquisas indicam que o aleitamento natural deve ocorrer pelo menos até o sexto mês de vida da criança5
.
Nos países em desenvolvimento os bebês que são desmamados preco-cemente têm possibilidades 5 a 10 vezes maiores de morrer nos seis meses seguintes do que os amamentados nos primeiros seis meses de vida1 3
sendo "causa mortis" geralmente, diarréia, desnutrição e/ou mo-léstias infecto-contagiosas4
. Em países desenvolvidos o desmame precoce vem sendo apontado como causa de obesidade infantil (aproximadamente 1.000.000 crianças/ano), alergia ao leite de vaca (aproximadamente 100.000 crianças/ano)4
e hipertensão na idade adulta8
.
Reidratação Oral — Consiste no uso de uma solução balanceada de açúcar (glicose), sal (cloreto de sódio), bicarbonato de sódio e cloreto de potássio. A reidratação oral tornou-se possível graças à descoberta de que se adicionando glicose a uma mistura de cloreto de sódio e água pode-se aumentar a taxa de absorção do sódio pela mucosa intestinal em 2.500%7
.
A terapêutica de reidratação oral — TRO — foi utilizada pela primeira vez em grande escala com os refugiados da guerra India-Paquis-tão em 1971, quando a taxa de mortalidade nos acampamentos caiu de 30% para 1%. A partir de então vem sendo usada com excelentes resul-tados \ Seu uso poderia impedir a morte da maioria das quatro milhões de crianças menores de cinco anos, que ocorre por ano devido à desi-dratação secundária à diarréia3
.
impossibilidade de serem obtidos os sais industrializados. A fabricação está sendo feita com utilização de matéria-prima do local: sal, água e melaço6
, mas a solução também pode ser obtida em casa, com sal de cozinha, açúcar (sacarose), suco de limão e bicarbonato de sódio1 4
.
Imunizações — É preconizada a imunização da população infantil contra sarampo, difteria, coqueluche, tétano, tuberculose e poliomielite. Segundo estimativas, estas doenças matam cerca de cinco milhões de crianças por ano, deixando outras cinco milhões incapacitadas, e constituem, tam-bém, a maior causa de desnutrição infantil3
.
As quatro técnicas descritas podem ser empregadas com alguma facilidade por terem custo relativamente baixo, não necessitarem de mão-de-obra especializada e valorizarem o cuidado de saúde prestado pela família3
.. Julgamos esta última a mais importante das características, uma vez que em países do Terceiro Mundo, só uma minoria de indivíduos tem acesso a recursos de saúde; além disso, tais recursos geralmente levam mais em conta atendimento médico e hospitalar do que atendi-mento preventivo e educativo3
. Pode-se modificar a situação deslocan-do-se o centro das ações de saúde dos médicos e hospitais para a família, o que enfatizaria a prevenção. Na família a mãe deve ser entendida como o centro da comunidade de assistência, porque ela é a mais capa-citada, em termos de dedicação e amplitude de serviços integrados que presta ao filho3
. Decisões cotidianas da mãe tem influência significativa na saúde do filho, como por exemplo uso (ou não) da TRO, prática
(ou não) do aleitamento natural, escolha da época do desmame, imu-nização (ou não) da criança, etc.3
.
Ao trabalhar com a mãe devemos nos lembrar de que ela sofre influências de um meio cultural que geralmente a desvaloriza por ser mulher. Além disto, se trabalhamos com um estrato da população eco-nomicamente desprivilegiado teremos como conseqüência que estas mães serão duplamente prejudicadas: por serem mulheres, e pobres. Deve ser levado em conta:
lç
— a necessidade que a mãe tem de aprovação social, como qual-quer outro ser humano. Ela precisa estar certa de que o seu comporta-mento tem o reconhecicomporta-mento daqueles com os quais convive e respeita
(familiares, vizinhos, amigos, líderes religiosos, etc.)3
;
2? — a necessidade que a mãe tem de tecnologia básica para ser aliviada de trabalhos pesados que consomem seu tempo e energia3
. Segundo estudo da UNESCO realizado em zonas urbanas de dez países industrializados, capitalistas e socialistas, as mulheres assalariadas com filhos trabalham mais horas que os homens, tem menos tempo livre e menos horas de sono n
. O trabalho da mulher, especialmente o domés-tico, é desvalorizado e tido como irrelevante para a sua saúde 9
. O em-prego de tecnologia apropriada ajudaria muito no trabalho diário da mulher, pois sua saúde é afetada diretamente pelo que ela faz e pelo modo como o faz9
3«? — a necessidade da mãe ter acesso à educação, que, comprova-damente, por si só diminui a mortalidade infantil3
-1 2
;
4 9 — a necessidade que a mãe tem de oportunidades para aumentar
sua renda, a fim de poder alimentar-se e morar em melhores condições3
. O "Projeto CARI" diz respeito ao primeiro item, pois, ao cuidar bem do filho ela estará fazendo algo esperado socialmente.
As ações do Projeto podem, portanto, beneficiar tanto a criança quanto a mãe.
METODOLOGIA Objetivos
Objetivo Geral. Reduzir as taxas de morbidade e de mortalidade infantil através de programa educativo realizado com pais e/ou respon-sáveis pelas crianças. O projeto visa reforço e/ou mudança de compor-tamento dos pais/responsáveis, para levá-los a valorizar as quatro téc-nicas preconizadas pelo UNICEF.
Objetivos Específicos. Lograr que os pais e/ou responsáveis — acompanhem, no gráfico pondo-estatural o crescimento do filho,
interpretando aumento, diminuição e manutenção de peso, bem como suas implicações na saúde da criança;
— valorizem o aleitamento natural, para que a criança seja ama-mentada pelo menos até o sexto mês de vida;
— valorizem o TRO de modo que a criança a receba, sempre que apresentar episódios diarréicos;
— valorizem as imunições, a fim de que a criança seja vacinada adequadamente contra tuberculose, poliomielite, difteria, coque-luche, tétano e sarampo.
População-Alvo
Foram por nós priorizadas crianças de 0 a 2 anos de idade, por ser a faixa etária mais vulnerável, mas a instituição poderá aumentá-la ou diminuí-la de acordo com suas possibilidades. Nesta faixa etária teremos crianças que merecerão tratamentos diferentes: a amamentada, a desnu-trida, e a criança, nem amamentada, nem desnudesnu-trida, que será atendida devido ao critério faixa tária.
Os critérios para a escolha da população-alvo podem ser aplicados tanto para as crianças matriculadas na instituição como para as crianças que constituem a demanda da mesma, isto é, que estão esperando vaga para serem matriculadas.
Atividades
— reuniões (em pequenos grupos) e/ou entrevistas com os pais e/ou responsáveis, nas quais será detalhado e ensinado no que consiste o acompanhamento do crescimento e qual sua importância;
— encaminhamento e acompanhamento das crianças por Unidades Básicas de Saúde;
— fornecimento de passes de ônibus para acesso a recursos de saúde, se necessário;
— fornecimento, aos pais e/ou responsáveis, de cópias dos gráficos pondo-estaturais dos filhos;
— fornecimento de cotas alimentares às crianças desnutridas, matri-culadas na instituição, que sejam afastadas por motivo de doença *;
— fornecimento de cotas alimentares às crianças desnutridas da demanda não atendida pela instituição, segundo encaminhamentos de Uni-dades Básicas de Saúde*.
2* Técnica — Aleitamento Natural
Implanta-se e implementa-se esta ação através de:
— reuniões (em pequenos grupos) e/ou entrevistas com os pais e/ou responsáveis, nas quais será detalhado e ensinado no que consiste o alei-tamento natural e qual sua importância;
— fornecimento de reforço alimentar à nutriz, mãe de criança ma-triculada na instituição *;
— fornecimento de cota alimentar à nutriz, mãe de criança matri-culada na instituição, quando esta última precisar ser afastada tempo-rariamente da instituição, por doença**;
— fornecimento de cota alimentar à nutriz, mãe de criança da demanda da instituição**;
— ordenha e armazenamento de leite humano na instituição, para uso das crianças que estão sendo amamentadas.
3* Técnica — Reidratação Oral
Implanta-se e implementa-se esta ação através de:
* A c r i t é r i o d a i n s t i t u i ç ã o , a cota a l i m e n t a r p o d e s u p r i r o u n ã o 100% d a s n e c e s s i d a d e s n u t r i -c i o n a i s d a -c r i a n ç a , fi i m p o r t a n t e l e m b r a r o p r o b l e m a d a d i l u i ç ã o f a m i l i a r d o a l i m e n t o , a q u a l i n e v i t a v e l m e n t e o c o r r e q u a n d o a f a m i l i a é d e p r e c á r i a s c o n d i ç õ e s e c o n ô m i c a s . N o P r o j e t o C A R I e s t a c o t a é p r e v i s t a c o m o u m i n c e n t i v o p a r a q u e a c r i a n ç a c o n t i n u e v i n c u l a d a a o m e s m o , u m a v e z q u e n ã o s e t e m p o r o b j e t i v o r e c u p e r a r d e s n u t r i d o s .
* S u g e r e - s e u m reforço a l i m e n t a r d e a p r o x i m a d a m e n t e 500 c a l o r i a s / d i a 2,74, a d m i n i s t r a d o n a i n s t i t u i ç ã o s e m p r e q u e a m ã e c o m p a r e ç a p a r a a m a m e n t a r a c r i a n ç a .
— reuniões (em pequenos grupos) e/ou entrevistas com os pais e/ou responsáveis, nas quais será detalhado e ensinado no que consiste a TRO e qual sua importância;
— fornecimento de passes de ônibus para ida aos recursos básicos de saúde.
4* Técnica — Imunizações
Implanta-se e implementa-se esta ação através de:
— reuniões (em pequenos grupos) e/ou entrevistas com os pais e/ou responsáveis nas quais será detalhado e ensinado no que consistem as imunizações e qual sua importância;
— fornecimento de passes de ônibus para ida aos recursos básicos de saúde.
Recursos Humanos
Para implantação e implementação do projeto sugerem-se, para coor-denação e execução os seguintes profissionais: enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social e diretor da instituição (se não for um dos elementos citados).
Prevê-se, também, o envolvimento das Unidades Básicas de Saúde da região e de seus profissionais das áreas social e de saúde.
É necessário pessoal específico para realizar as tarefas de: compra de gêneros alimentícios, armazenamento e controle do estoque desses gêneros, compra de passes de ônibus e seu controle, e prestação de contas.
Outros profissionais e/ou ocupacionais poderão participar do Pro-jeto, dependendo das características da população, da região e da insti-tuição.
Avaliação
Sugere-se avaliação um ano após a implantação do projeto. Poderá esta ser realizada pela análise dos índices de morbidade e mortalidade infantil, e de medição e análise da cobertura obtida.
REZENDE, M.A.; JORGE, I . M . d e G . ; CELESTE, M.A.; FIGUEIRA, V.L.; GUSHIKEN, I.F.; PEREIRA, E.M. CARI Project — Assistance proposal in children's insti-tutions. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, /0(3):239-245, 1985.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. E L L I O T , K . & C U T T I N G , W . Falando de diarréia. S ã o P a u l o . T . A . P . S . , s / d . p . 5 .
2. F O O D A N D N U T R I T I O N B O A R D , N A T I O N A L . A C A D E M Y O F S C I E N C E S — N A T I O N A L R E S E A R C H C O U N C I L . R e c o m m e n d e d d i e t a r y a l l o w a n c e s . S ã o P a u l o , N e s t l e , s / d . ( C o m u n i c a ç ã o d e N u t r i ç ã o , 1 8 ) .
3. G R A N T , J . P . Situação mundial da infância, 1985: p a r t e I — r e l a t ó r i o . B r a s í l i a , U N I C E F , s / d . p . 9, 11, 13, 15, 17, 75, 78.
4. J E L i L J F F E , D . B . & J E L L I F F E , E . F . P . C o m o m e l h o r a r a a l i m e n t a ç ã o d e m ã s e c r i a n ç a s p e q u e n a s . Contact, S ã o P a u l o , ( 8 ) : 3 - 1 6 , o u t . 1979.
5. J E L L I F F E , D . B . L a nutrición infantil en Ias zonas tropicales y subtropicales. G i n e b r a , O . M . S . , 1970 ( S é r i e d e M o n o g r a f i a s , 2 9 ) .
6. K A M A L i , M . U n a p i z c a d e sal, u n p u ñ a d o d e m e l a z a . . . Noticias del U N I C E F , M a d r i d .
(118):26-7, d e c . 1983.
7. K I N G M A , S. P a r a q u e n o s s o s f i l h o s t e n h a m v i d a . C o n t a c t , S ã o P a u l o , ( 3 5 ) : 3 - 1 2 , a b r i l , 1984.
8. L A J A R A , J.J. & M E R I N O , A . P . L a c t a n c i a M a t e r n a : c o n t e n i d o s e d u c a t i v o s p a r a l a p r o
-m o c i ó n d e l a l a c t a n c i a n a t u r a l . Cuadernos Médico-Sociales, R o s a r i o , 1 7 ( 1 ) : 2 3 - 9 , 1976. 9. L Y O N S , C . A s a ú d e d a m u l h e r é m a i s q u e u m p r o b l e m a m é d i c o . Contact, S ã o P a u l o , ( 3 8 ) :
3-10, o u t . 1984.
10. N E W T O N , M . D i f e r e n c i a s p s i c o l ó g i c a s e n t r e l a l a c t a n c i a n a t u r a l y l a a r t i f i c i a l . Bol. de Salud P ú b l i c a , C a r a c a s , 6( 1 7 ) : 4 2 - 7 3 , 1972.
11. T A T E , D . & W E S T O N , N . a p u d L Y O N S , C. A s a ú d e d a m u l h e r é m a i s q u e u m p r o b l e m a m é d i c o . C o n t a c t , S ã o P a u l o , ( 3 8 ) : 3 - 1 0 , o u t . 1984.
12. U N I C E F . S u p e r v i v e n c a i i n f a n t i l : a l g u n o s p r e r r e q u i s i t o s . Noticias del U N I C E F , M a d r i d , (119):18-9, m a r . 1984.
13. U N I C E F . S u p e r v i v e n c i a i n f a n t i l : c u a t r o e l e m e n t o s c l a v e . Noticias del U N I C E F , M a d r i d , (118):10-11, d e c . 1983.
14. W E R N E R , D . & B O W E R , B . T e c n o l o g i a a p r o p r i a d a e n ã o a p r o p r i a d a . I n :
