Estratégia MED. 1 - (Estratégia MED Inédita - Prof. Paulo Dalto - Cardiologia) São contraindicações absolutas ao uso de fibrinolíticos, exceto:

CLÍNICA MÉDICA:

1

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Paulo Dalto - Cardiologia) São contraindicações absolutas ao uso de fibrinolíticos, exceto:

A) Dissecção aguda de aorta.

B) Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 3 meses.

C) Uso de estreptoquinase há mais de 5 dias.

D) Malformação arteriovenosa cerebral.

E) Discrasia sanguínea.

COMENTÁRIOS

Prof. Paulo Dalto - Cardiologia

Olá, Estrategista! Essa questão é bem direta e envolve um tema muito recorrente em provas. Então, não adianta, você terá que decorar esta tabela:

Contraindicações ao uso de fibrinolíticos

Absolutas

- Qualquer sangramento intracraniano prévio.

- Dano ou neoplasia no sistema nervoso central.

- Sangramento ativo (exceto menstruação).

- Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 3 meses.

- Trauma importante em rosto ou cabeça nos últimos 3 meses.

- Malformação arteriovenosa cerebral conhecida.

- Suspeita de dissecção de aorta.

- Discrasia sanguínea.

Relativas

- Acidente vascular cerebral isquêmico há mais de 3 meses.

- Uso de estreptoquinase há mais de 5 dias.

- Alergia à estreptoquinase.

- Gestação.

- Uso de anticoagulantes orais.

- Pressão arterial sistólica > 180 mmHg.

- Pressão arterial diastólica > 110 mmHg.

- Punções vasculares não compressíveis.

- Úlcera péptica ativa.

- Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou superior a 10 minutos.

- Cirurgia nas últimas 3 semanas.

Antes de respondermos à questão, vamos fazer uma breve revisão sobre os fibrinolíticos e suas indicações no infarto agudo do miocárdio: A terapia fibrinolítica é baseada na fisiopatologia do IAM com supra do segmento ST. Como há uma oclusão total da artéria coronária por um trombo, o principal objetivo é “dissolver” esse trombo de fibrina, ou seja, provocar sua lise, por isso o nome fibrinolítico (também chamado de trombolítico).

A terapia fibrinolítica está indicada nos pacientes com diagnóstico de IAM com supra

de ST que se apresentam nas primeiras 12 horas do início dos sintomas, nos quais não foi

possível a realização da angioplastia primária dentro de 90 minutos após diagnóstico, se

paciente em hospital com disponibilidade de cateterismo, ou 120 minutos, caso se opte pela

transferência do paciente. Pacientes com sintomas típicos e persistentes na presença de

bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo também são considerados

elegíveis.

O maior benefício dos fibrinolíticos ocorre nos pacientes tratados nas primeiras horas do IAMCSST. Quanto mais rápido seu início, maior será o benefício em relação à redução da mortalidade e preservação da função ventricular.

Existem dois tipos de fibrinolíticos que podem ser utilizados no IAMCSST: (1) agente não fibrinoespecífico (estreptoquinase) e (2) agentes fibrinoespecíficos (alteplase, tenecteplase e a reteplase). Os preferíveis são os fibrinoespecíficos.

Agora, podemos responder às alternativas:

Incorreta a alternativa A: A dissecção de aorta é definida como a rotura da camada íntima da artéria, proporcionando uma separação entre ela e a camada média, com formação de falso lúmen repleto de sangue. A apresentação clínica é de uma dor aguda e intensa em rasgando (dilacerante), podendo estar associada a manifestações isquêmicas (coronariana, cerebrovascular, mesentérica e de membros inferiores), sopro de insuficiência aórtica e redução dos pulsos periféricos. A simples suspeita de dissecção de aorta já é motivo para se contraindicar os fibrinolíticos. Incorreta a alternativa B: Pois um episódio de AVC isquêmico nos últimos três meses representa uma contraindicação absoluta à fibrinólise, devido ao elevado risco de sangramento.

Correta a alternativa C:

Pois a fibrinólise com estreptoquinase há mais de 5 dias é uma contraindicação _{do seu uso está relacionada a sua antigenicidade. Ela possui a capacidade de estimular o sistema imunológico} relativa. Uma das complicações

e provocar reações febris, anafilaxia e hipotensão relacionada à velocidade de infusão. Após alguns dias, os níveis de anticorpos anti-SK aumentam de 50 a 100 vezes, permanecendo assim por muitos meses ou até anos. Isso explica a impossibilidade de repetir sua administração, exceto logo após a infusão inicial. O tratamento consiste na interrupção da infusão e, se necessário, na reposição de volume.

Incorretas as alternativas D e E: Pois tanto a presença de malformações arteriovenosas quanto de discrasias sanguíneas aumentam a chance de sangramento, sendo, portanto, contraindicações absolutas.

2

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Juan Demolinari - Cardiologia) Felipe Luís, 28 anos, apresenta-se ao ambulatório de Cardiologia com queixa de dispneia. À ausculta cardíaca, observa-se um sopro mesodiastólico com reforço pré-sistólico no quinto espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, com hiperfonese de B1 e de B2. A respeito desse quadro clínico, assinale a alternativa CORRETA:

A) A principal etiologia para essa valvopatia nessa idade é a doença bicúspide.

B) Se houver um sopro sistólico que aumenta com a inspiração profunda, significa que a doença é mais grave.

C) O ventrículo esquerdo deve estar aumentado.

D) O reforço pré-sistólico do sopro indica a possibilidade de haver fibrilação atrial.

E) Se houver fibrilação atrial, o uso de um novo anticoagulante oral está indicado.

COMENTÁRIOS

Prof. Juan Demolinari - Cardiologia

Essa questão apresenta um paciente jovem com queixa de dispneia e uma ausculta cardíaca típica da estenose mitral: sopro diastólico com reforço pré-sistólico em foco mitral e hiperfonese de B1. Além disso, apresenta hiperfonese de B2, que é um indicativo de hipertensão pulmonar.

Feito esse diagnóstico, vamos então analisar as alternativas em busca da correta sobre essa doença.

Incorreta a alternativa A, pois a doença bicúspide é uma etiologia importante de estenose aórtica. A estenose mitral tem etiologia reumática em 95% dos casos no Brasil.

pois a estenose mitral causa hipertensão pulmonar, que, por sua vez, sobrecarrega as câmaras direitas e pode causar insuficiência tricúspide por alargamento do anel tricúspide. A insuficiência tricúspide é vista como um sopro holossistólico, mais audível em rebordo esternal baixo e que aumenta com a manobra de Rivero-Carvallo (inspiração profunda). A presença dessa valvopatia denota que a estenose mitral é mais grave, já que houve comprometimento das câmaras direitas.

Incorreta a alternativa C, pois uma das características marcantes da estenose mitral isolada é que o ventrículo esquerdo é poupado, enquanto o átrio esquerdo fica muito sobrecarregado.

Incorreta a alternativa D, pois o sopro da estenose mitral pode ter um reforço pré-sistólico por haver a contração atrial no final da diástole. Na fibrilação atrial, a contração atrial não existe, logo não há reforço pré-sistólico do sopro.

Incorreta a alternativa E, pois é comum a associação dessa valvopatia com fibrilação atrial e, de fato, obriga a utilização de anticoagulantes. Porém, o único anticoagulante oral indicado na fibrilação atrial com estenose mitral moderada-grave é a Varfarina.

Correta a alternativa B,

3

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Bruno Souza - Dermatologia) Uma paciente de 82 anos procurou o ambulatório de Dermatologia queixando-se de bolhas pelo corpo. Ela refere que há 3 meses iniciou um quadro de placas eritematosas pruriginosas e que há 1 mês surgiram bolhas. Ao exame dermatológico você visualiza bolhas tensas sobre base eritematosa, localizadas principalmente nas axilas e na região inguinal. Não há lesões de mucosas. Diante da principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa que corresponde ao achado histopatológico e de imunofluorescência.

A) Bolha subcórnea com depósito de IgG e C3 ao longo da zona de membrana basal.

B) Bolha subcórnea com depósito de IgG e C3 na região intercelular.

C) Bolha subepidérmica com depósito de IgA linear na zona de membrana basal.

D) Bolha subepidérmica com depósito de IgA no topo das papilas dérmicas.

COMENTÁRIOS

Prof. Bruno Souza - Dermatologia

Questão difícil! Estamos diante de um quadro de uma paciente cuja lesão elementar é a bolha. Logo, estamos com um caso de uma dermatose vesicobolhosa. A dermatose bolhosa mais comum em idosos é o penfigoide bolhoso. Ele inicia-se com um quadro prodrômico de placas urticadas e, depois de algum tempo, surgem as bolhas. As bolhas tendem a predominar nas áreas flexurais e são tensas, já que a formação da bolha é subepidérmica (abaixo da epiderme).

Incorreta a alternativa A. Como discutimos anteriormente, o penfigoide bolhoso apresenta bolha subepidérmica e não subcórnea (abaixo da camada córnea).

Incorreta a alternativa B. Essa é a descrição histopatológica e de imunofluorescência do pênfigo foliáceo. Nessa doença há bolhas muito superficiais e flácidas, que facilmente se rompem. Não é o caso em questão.

Incorreta a alternativa C. Essa é a descrição da dermatose bolhosa por IgA linear. Clinicamente, apresenta-se com bolhas tensas com típica distribuição anular. Está fortemente associada ao uso da vancomicina.

Incorreta a alternativa D. Essa é a descrição histopatológica da dermatite herpetiforme. Essa doença se caracteriza por vesículas agrupadas extremamente pruriginosas localizadas nos cotovelos e joelhos, principalmente. Está fortemente associada com doença celíaca.

Essa é a descrição histopatológica e de imunofluorescência do penfigoide bolhoso! Há produção de autoanticorpos contra as proteínas BP180 e BP230 localizadas na zona de membrana basal. Por isso, há clivagem subepidérmica e depósito ao longo da zona de membrana basal.

Correta a alternativa E.

4

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Camila Moma - Endocrinologia) Uma paciente de 30 anos é submetida à tireoidectomia total devido à doença de Graves de difícil controle. No segundo dia de pós-operatório, encontra-se agitada na enfermaria, dizendo estar muito ansiosa e que “se sente angustiada a ponto de todo o corpo formigar”. Nega antecedentes prévios de distúrbios psiquiátricos e outras comorbidades, além do hipertireoidismo.

Que sinal clínico pode estar presente e qual é a avaliação mais prudente nesse momento?

A) Sinal de Trousseau. Dosar cálcio.

B) Hiperreflexia de tendão de Aquiles e patelar. Dosar T4 livre.

C) Lid lag. Dosar T4 livre.

D) Sinal de Cullen. Dosar cálcio.

E) Sinal de Chvostek. Dosar potássio.

COMENTÁRIOS

Prof. Camila Moma - Endocrinologia

A indicação de tireoidectomia total na doença de Graves não é um dos tratamentos de primeira linha, visto que há maior risco de complicações do que no uso de tionamidas (drogas inibidoras da síntese de T4 e T3). Porém, o procedimento cirúrgico torna-se primordial em determinadas situações, tais como bócios muito volumosos com sintomas compressivos (disfagia, dispneia, rouquidão), associação de nódulo tireoidiano suspeito de malignidade ou doença de Graves de difícil controle associada a oftalmopatia moderada a grave.

Em geral, o bócio decorrente da doença de Graves é volumoso e hipervascularizado (lembre-se de que o autoanticorpo contra o receptor de TSH- TRAb- estimula o crescimento e a proliferação das células foliculares tireoidianas, além da síntese hormonal). Adicionalmente, a extensão cirúrgica deve envolver toda a tireoide, uma vez que qualquer resto de parênquima poderá ainda ser estimulado pelo TRAb, recidivando o quadro de hipertireoidismo. Assim, o risco de lesão das paratireoides torna-se maior, tanto por exérese inadvertida da glândula quanto por injúria vascular, resultando em diminuição da secreção de paratormônio (PTH).

O PTH é secretado pelas paratireoides em resposta à queda nos níveis séricos de cálcio. Promove reabsorção óssea e renal de cálcio, além de aumentar a formação de calcitriol (forma ativa da vitamina D, levando à maior absorção intestinal de cálcio). Assim, injúria a essas glândulas resulta em hipoparatireoidismo, com consequente hipocalcemia.

Portanto, pacientes submetidos à tireoidectomia, principalmente total, devem ser monitorados quanto ao aparecimento de sintomas e sinais sugestivos de queda nos níveis de cálcio. Em geral, a hipocalcemia gera quadros de ansiedade associados à hiperexcitabilidade neuromuscular: câimbras, parestesias, hiperreflexia de tendões profundos, espasmos, laringoespasmo, tetania e convulsões. Quanto menor a calcemia, mais graves são os sintomas.

Desse modo, em paciente em pós-operatório de tireoidectomia e que esteja agitado e com parestesia, como é o caso em questão, é prudente avaliar os níveis de cálcio!

Quanto aos sinais clínicos, é possível encontrar o sinal de Chvostek e o de Trousseau. O primeiro é uma contração facial ipsilateral à percussão do músculo masseter. O segundo é um espasmo carpopedal em resposta à hipoperfusão do membro superior após a insuflação do manguito na artéria braquial por 3 minutos.

Veja o comentário inicial.

Incorreta a alternativa B. Podemos encontrar hiperreflexia de tendões profundos na hipocalcemia, como um sinal de irritabilidade neuromuscular. Mas, a conduta mais correta seria verificar os níveis de cálcio e não os de T4 livre. Como a paciente foi submetida à tireoidectomia total por hipertireoidismo não compensado, é de esperar-se que os níveis circulantes de hormônios tireoidianos ainda estejam elevados na primeira semana pós-cirurgia. A meia-vida do T4 é de, aproximadamente, 1 semana. Portanto, em pacientes hipertireoideos previamente à cirurgia, devemos avaliar os níveis de T4 após 1 semana e, se normais ou reduzidos, introduzir levotiroxina.

Incorreta a alternativa C. O Lid Lag é um atraso no retorno da pálpebra superior quando o paciente olha para baixo, típico de estados tireotóxicos. Quanto à dosagem de T4 livre, veja o comentário da alternativa B.

Incorreta a alternativa D. O sinal de Cullen é uma equimose periumbilical que ocorre devido à infiltração hemorrágica nos tecidos após ruptura pancreática. Portanto, não tem relação com o quadro da paciente.

Quanto à dosagem do PTH, é possível encontrarmos níveis baixos ou ainda inapropriadamente normais para a hipocalcemia vigente. Assim, na suspeita de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, deve-se sempre avaliar o PTH juntamente com o cálcio!

Incorreta a alternativa E. Como vimos, o sinal de Chvostek é uma manifestação presente na hipocalcemia. Porém, o incorreto nessa alternativa é a dosagem de potássio. A hipercalemia e a hipocalemia costumam dar quadros de fraqueza muscular, paralisias e alterações de ritmo cardíaco.

5

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Diversos medicamentos e compostos herbários são potencialmente hepatotóxicos. Acerca desse tema, assinale a alternativa correta.

A) A amoxicilina-clavulanato raramente causa hepatite medicamentosa, e a principal apresentação é a esteatose macrovesicular.

B) Paracetamol é a principal medicação associada à lesão hepática induzida por droga em todo o mundo, idiossincrática, com elevada mortalidade e sem nenhum tratamento específico.

C) O paracetamol é a causa de lesão hepática direta, previsível e relacionada à dose.

D) As estatinas são causas frequentes de hepatite medicamentosa grave e por isso são contraindicadas em pacientes com hepatopatias crônicas.

E) Metotrexate não está comumente associado à lesão hepática e, portanto, não é necessário qualquer tipo de monitorização durante seu uso.

COMENTÁRIOS

Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia

Querido aluno, questões sobre lesão hepática induzida por droga ou hepatite medicamentosa são geralmente difíceis! Mas, vamos focar em pontos importantes e ganhar mais uma questão!

Muitos medicamentos e compostos herbários são tóxicos ao fígado por diferentes mecanismos. A maioria acontece de forma idiossincrática, ou seja, sem relação com a dose.

Os 2 principais fármacos com risco de lesão hepática dose-dependente são o Paracetamol (ou acetaminofeno) e o Metotrexate. Este quadro vai resumir as principais drogas e seus mecanismos de lesão hepática. Vamos ver?

Tipos de lesão hepática induzida por drogas

Lesão hepatocelular

- Paracetamol (Acetaminofeno)

- Fenitoína

- Metildopa

- Isoniazida

- Diclofenaco

- Aspirina

- Cocaína

- Ecstasy

- Ácido nicotínico

- Nitrofurantoína

- Troglitazona

- Nevirapina

- Clopidogrel

- Tetraciclina

Colestase

- Clavulanato

- Sulfametoxazol-Trimetoprim

- Clorpromazina

- Rifampicina

- Estrogênio

- Amiodarona

- Haloperidol

- Naproxeno

- Antidepressivos tricíclicos

- Eritromicina

- Tetraciclina

Mista

- Fenitoína

- 6-mercaptopurina

Esteatose e esteatohepatite

- Corticoide

- Metotrexate

- Amiodarona

- Ácido valproico

Granulomatosa

- Alopurinol

- Amiodarona

- Isoniazida

Neoplásica

-Esteroides anabolizantes

_{- Contraceptivos orais à base de estrogênio}

Fibrose e cirrose

- Metotrexate

- Vitamina A

- Metildopa

Vamos analisar as alternativas e discutir um pouco mais.

Incorreta a alternativa A: a amoxicilina, quando usada de forma isolada, tem baixo risco de causar hepatotoxicidade, mas o risco aumenta em associação com o clavulanato ou ácido clavulânico. A lesão hepática induzida por esses medicamentos pode ter um padrão colestático ou misto (hepatite colestática). As mulheres e os indivíduos com mais de 65 anos, além daqueles com doença hepática prévia, têm maior risco de hepatotoxicidade por clavulanato, sendo esse fármaco uma das principais causas de hepatite medicamentosa na forma colestática. A amiodarona é um exemplo de medicação que pode levar à esteatose macrovesicular.

Incorreta a alternativa B:a toxicidade por paracetamol é a principal causa de insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos, mas, no mundo todo, as drogas mais relacionadas à hepatotoxicidade são os antibióticos e anticonvulsivantes.

Principais causas de hepatite medicamentosa

“OS 3 As”

1. Antibióticos

2. Anticonvulsivantes

3. Acetaminofeno (Paracetamol) – nos Estados Unidos

A toxicidade do paracetamol é relacionada à dose e apresenta prognóstico ruim quando comparada às outras drogas hepatotóxicas, com risco de hepatite aguda grave e insuficiência hepática. Por outro lado, poucas drogas apresentam antídotos eficazes para prevenir a hepatotoxicidade e o abuso do paracetamol deve ser tratado com N-acetilcisteína. Seu uso é capaz de reduzir de forma significativa o risco de morte, especialmente se administrada em até 8 horas da ingestão abusiva.

a toxicidade por paracetamol (acetaminofeno) é uma causa de doença hepática induzida por droga (DILI) dose-dependente, por mecanismo intrínseco e previsível, ou seja, são necessárias doses altas da medicação para que ocorra a hepatotoxicidade (em geral, acima de 10-15 g). Ocorre necrose hepatocelular por lesão direta ao hepatócito. Essa é nossa alternativa!

Observe o quadro abaixo com um resumo dos 2 possíveis mecanismos de lesão hepática.

Correta a alternativa C:

Dose-dependente

Idiossincrática

• Lesão direta ao hepatócito- necrose

• Relacionada à dose

• Previsível

• Período de latência curto

• Prognóstico ruim

• Modelo: toxicidade pelo Paracetamol

• Necrose hepatocitária e/ou colestase

• Sem relação com a dose

• Imprevisível

• Período de latência variável

• Prognóstico melhor

• Imunomediada ou por metabólito tóxico

Incorreta a alternativa D: as estatinas raramente causam hepatite medicamentosa grave e irreversível (1 caso para cada 1.000.000) e não são contraindicadas em pacientes com doença hepática crônica. Indica-se monitorização das transaminases e uso cauteloso em pacientes com maior risco. Em geral, pode acontecer lesão hepatocelular com aumento leve e transitório das transaminases e o mecanismo de injúria é idiossincrático, atribuído a um metabólito tóxico da droga.

Incorreta a alternativa E: metotrexate é um agente imunossupressor com efeito antineoplásico, com risco de hepatotoxicidade relacionado à dose, com evolução para esteatose, fibrose e, mais raramente, cirrose. Está indicada a monitorização das transaminases durante seu uso e, na dependência da dose acumulada, realização de biópsia hepática.

6

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) J.J.G, 72 anos, procura atendimento médico referindo aumento progressivo do volume abdominal, sem outras queixas.

Nega comorbidades prévias, nega uso de medicamentos. Nega etilismo e tabagismo.

Abdome globoso, tenso, com sinal de piparote positivo e macicez móvel presente. Os exames laboratoriais mostram os seguintes resultados:

Hemoglobina

8,5 g/dl

Hematócrito

30%

Leucócitos

5.600/mmm³ (4.000 a

_10.000)

Plaquetas

180.000/mm³ (150.000 a

_450.000)

TGO (AST)

32U/L (valor de referência:

_{< 40)}

TGP (ALT)

28 U/L (valor de referência:

< 40)

Gama-GT

55 U/L (valor de referência:

< 60)

Ferritina

300 mcg/L (valor de

_{referência: 40 a 200)}

Albumina sérica

2,8 g/dl (valor de

_{referência: 3,5 a 4,8)}

INR

1,2

Glicemia em jejum

99 mg/dl

Anti-HCV

Negativo

RNA-HCV

Negativo

Anti-HBs

Positivo

Anti-HBC IgG

Negativo

HBsAg

Negativo

Bilirrubina total

1,2 mg/dl

Creatinina

1,1 mg/dl

Ultrassonografia

Presença de ascite

_volumosa

A análise do líquido ascítico mostra:

Proteína

0,9 g/dl

Albumina

2,0 g/dl

Glicose

80 mg/dl

Leucócitos

600/mm³ (70% de mononucleares)

Citologia

Em andamento

Cultura

Em andamento

GRAM

Negativo

A causa provável da ascite é:

A) Cirrose hepática.

B) Síndrome de Budd-Chiari.

C) Carcinomatose peritoneal.

D) Pericardite constritiva.

COMENTÁRIOS

Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia

O gradiente de albumina soro-ascite (GASA) deve ser calculado em todo paciente com ascite, pois auxilia na definição etiológica da ascite. Para seu cálculo devemos subtrair do valor da albumina sérica o valor da albumina no líquido ascítico. Vamos agora calcular o GASA do paciente.

GASA = albumina sérica - albumina do líquido ascítico GASA = 2,8 – 2,0

GASA = 0,8

Até pouco tempo esse gradiente definia se o líquido ascítico era um transudato (GASA maior ou igual a 1,1) ou um exsudato (GASA < 1,1). Atualmente, o GASA é utilizado para definir a presença da hipertensão porta como causa da ascite e não para classificar o líquido ascítico em transudato ou exsudato.

GASA maior ou igual a 1,1 prediz a presença da hipertensão porta com 97% de acurácia e GASA < 1,1 confirma a ausência da hipertensão portal, ou seja, GASA maior ou igual a 1,1 confirma que a ascite é causada por hipertensão porta.

A tabela abaixo lista as principais causas de ascite, de acordo com o valor do GASA.

GASA maior ou igual a 1,1

GASA < 1,1

Cirrose

Carcinomatose peritoneal

Hepatite alcoólica

Tuberculose

Insuficiência cardíaca

Ascite pancreática

Síndrome de Budd-Chiari

Ascite biliar

Metástases hepáticas

Serosite

Pericardite constritiva

Síndrome nefrótica

Trombose de veia porta

Fibrose portal idiopática.

Hipotireoidismo

Incorreta a alternativa A: cirrose hepática causa ascite por hipertensão porta, e por isso temos GASA ≥ 1,1.

Incorreta a alternativa B: a síndrome de Budd-Chiari (SBC) caracteriza-se por interrupção ou obstrução da via de saída do sistema venoso hepático. A SBC pode ser classificada em primária e secundária. A primária é mais comum e ocorre quando há trombose ou flebite desses vasos.

Já na SBC secundária temos compressão extrínseca das veias hepáticas e/ou da veia cava inferior. Na síndrome de Budd-Chiari secundária a compressão pode ser causada, por exemplo, por um tumor.

A síndrome de Budd-Chiari causa ascite por hipertensão porta e por isso temos GASA ≥ 1,1.

na carcinomatose peritoneal temos GASA < 1,1. Em pacientes com carcinomatose peritoneal geralmente encontramos os seguintes achados no líquido ascítico (tabela abaixo).

Líquido ascítico na ascite neoplásica

Macroscopia

Hemorrágico

Amarelado

Quiloso

GASA

< 1,1 g/dl

Proteína total

> 2,5 g/dl

DHL

DHL do líquido ascítico maior que o do soro

Celularidade

≥ 500 células (leucócitos)/mm³, com predomínio de linfócitos

Citologia oncótica

Positiva quando há carcinomatose peritoneal

Cultura

Geralmente negativa

Glicose

Semelhante à glicose do soro

Pode estar reduzida

Incorreta a alternativa D: nas cardiopatias temos ascite por hipertensão porta, com GASA ≥ 1,1.

Incorreta a alternativa E: lembre-se de que as metástases hepáticas comprimem e obstruem os vasos intra-hepáticos, aumentando a pressão portal. Sendo assim, nesses casos teremos GASA maior ou igual a 1,1.

7

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Clarissa Cerqueira - Infectologia) Paciente de 64 anos, sexo feminino, obesa, foi internada em unidade hospitalar para tratamento de COVID-19. Ela evoluiu com gravidade e necessitou de intubação orotraqueal. Após 7 dias de intubação, a paciente evoluiu com febre, aumento de secreção traqueal e nova consolidação em radiografia de tórax. Iniciaram meropenem empiricamente e coletaram culturas. Na cultura de secreção traqueal foi evidenciado o seguinte resultado:

Klebsiella pneumoniae > 10

5

_UFC

ANTIBIOGRAMA

AMICACINA

≤2 S

AMPICILINA

≥32 R

CEFEPIME

≥64 R

CEFOXITINA

≥64 R

CEFTAZIDIMA

≥64 R

CEFTRIAXONA

≥64 R

CEFUROXIMA

≥64 R

CIPROFLOXACINA

≥4 R

COLISTINA

≤0,5 S

ERTAPENEM

≥8 R

ESBL

Neg N

GENTAMICINA

≥16 R

IMIPENEM

≥16 R

MEROPENEM

≥16 R

TIGECICLINA

≥8 R

mCIM POSITIVO

Sobre esse resultado da cultura, qual é a alternativa correta?

A) Manter meropenem e não valorizar resultado do exame.

B) Essa bactéria é produtora de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL).

C) Iniciar amicacina dentro da próxima hora.

D) Uma droga que pode ser usada para tratamento desse caso é a ceftazidima-avibactam.

COMENTÁRIOS

Prof. Clarissa Cerqueira - Infectologia

Vamos analisar esse caso? Temos uma paciente que teve COVID-19 e evoluiu, após 7 dias de intubação, com febre, aumento da secreção traqueal e nova imagem em radiografia de tórax. O que isso quer dizer? Que ela tem uma pneumonia associada à ventilação (PAV). Foi iniciado meropenem e coletadas culturas. Na secreção traqueal houve crescimento de uma Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase. E como eu sei disso? Perceba que essa bactéria é resistente às penicilinas, cefalosporinas e a todos os carbapenêmicos. Além disso, tem o teste chamado de mCIM (método de inativação de carbapenêmico modificado) positivo. Isso quer dizer que foi identificada a presença de carbapenemase. Agora que fizemos essa análise, vamos às alternativas:

Incorreta a alternativa A. Como essa bactéria produz carbapenemase, não faz sentido manter um carbapenêmico, não é mesmo? Por isso, devemos suspender o meropenem e usar outras opções terapêuticas. Falarei quais são elas nos próximos comentários. Além disso, devemos sim valorizar o resultado dessa cultura, afinal, essa paciente tem clínica sugestiva de PAV.

Incorreta a alternativa B. Essa bactéria não produz ESBL. Ela produz carbapenemase, que é um outro tipo de enzima que inativa os beta-lactâmicos.

Incorreta a alternativa C. Para tratar uma infecção dessa com uma bactéria multirresistente em um paciente grave, a gente deve preferir o uso de ceftazidima-avibactam, que é um inibidor da carbapenemase, ou, como alternativa, a associação de polimixina com amicacina, que são duas drogas com sensibilidade documentada em antibiograma.

Como lhe expliquei, a melhor opção terapêutica para esse caso seria o uso de ceftazidima, que é uma cefalosporina de 3ª geração, em associação com o avibactam, um inibidor da carbapenemase.

Incorreta a alternativa E. Essa bactéria não é transmitida por aerossol. Ela é transmitida pelo contato.

Correta a alternativa D.

8

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Ricardo Leal - Nefrologia) Você está em uma UBS e atende um senhor de 64 anos que deixou seu médico assistente porque perdeu o plano de saúde. Ele queixava-se de edema importante em membros inferiores e espuma na urina há 3 meses. Quando questionado sobre exames anteriores, referiu ter esquecido de trazê-los. Ao revirar sua bolsa, encontra apenas um papel, uma biópsia renal, cuja única informação é: “imunofluorescência positiva para depósitos de anticorpos anti-PLA2r (receptor da fosfolipase A2)”. Sobre a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta.

A) A maior probabilidade é de tratar-se de uma glomerulopatia primária.

B) É uma doença em que não há probabilidade de remissão espontânea do quadro clínico.

C) Se o paciente tivesse a microscopia óptica em mãos, provavelmente revelaria áreas de esclerose segmentar e focal nos glomérulos analisados.

D) O resultado surpreende você, pois é uma causa típica de síndrome nefrótica na infância.

E) Inibidores da enzima conversora de angiotensina são proscritos como terapia farmacológica nesses casos.

COMENTÁRIOS

Prof. Ricardo Leal - Nefrologia

O enunciado traz um paciente idoso evoluindo com edema e urina espumosa! Não há qualquer dado laboratorial, mas, diante da informação de que foi feita uma biópsia renal, podemos pressupor que deve se tratar da principal indicação de biópsia renal no adulto: a síndrome nefrótica!

E veja que dado interessante, temos apenas a imunofluorescência. “Mas, professor, é suficiente?” Sim! O depósito de anticorpos anti-PLA2r flagrado na imunofluorescência é característico da glomerulopatia membranosa (GM), uma das principais causas de síndrome nefrótica em idosos!

Ainda tem mais: a glomerulopatia membranosa, quando associada ao anticorpo anti-PLA2r, é caracteristicamente de natureza primária, ou seja, sem uma doença sistêmica presente que leve a seu surgimento.

Vamos às alternativas?

Como vimos, a glomerulopatia membranosa primária é a principal hipótese para o caso.

Incorreta a alternativa B.Até 30% dos pacientes com GM podem remitir os sintomas e as alterações laboratoriais sem qualquer tipo de tratamento. Incorreta a alternativa C. A glomerulopatia membranosa cursa caracteristicamente com espessamento da membrana basal glomerular e projeções em formatos de espículas. A alternativa descreveu um achado típico de outra glomerulopatia, a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

Incorreta a alternativa D.A principal causa de síndrome nefrótica na infância é a doença por lesões mínimas. A GM é rara na infância.

Incorreta a alternativa E.O uso de inibidores da ECA é um excelente aliado no tratamento das glomerulopatias que cursam com proteinúria, pelo seu efeito antiproteinúrico.

Correta a alternativa A.

9

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Ricardo Siufi - Pneumologia) Dos fatores de risco abaixo citados e associados ao Tromboembolismo Venoso (TEV), situação que abrange a Trombose Venosa Profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP), qual apresenta o MAIOR RISCO?

A) Viagem prolongada.

B) Acidente vascular encefálico prévio com plegia.

C) Infarto agudo do miocárdio (IAM) nos últimos 3 meses.

D) Trombofilia.

E) Artroscopia de joelho.

COMENTÁRIOS

Prof. Ricardo Siufi - Pneumologia

Estrategista, o tromboembolismo venoso (TEV) é considerado uma consequência de fatores intrínsecos ao paciente (permanentes) associados a um fator de risco (comumente temporário).

Politraumatismo, cirurgia, fratura de membro inferior, alocação de prótese de joelho ou quadril, infarto agudo do miocárdio (IAM) nos últimos 3 meses ou internação por fibrilação atrial, flutter ou insuficiência cardíaca nos últimos 3 meses, TEV prévio e lesão da medula espinhal são fatores sabidamente descritos como fortemente associados ao desenvolvimento de TEV.

A tabela ao lado resume os principais fatores predisponentes para TEV e foi adaptada da European Society of Cardiology (ESC) de 2019. O guideline utilizou-se do Odds Ratio (OR), ou “razão de chance”, que, em outras palavras, pode ser entendido como a chance de pessoas expostas ao determinado fator de risco desenvolverem TEV quando comparadas à população não exposta ao fator. No fator predisponente forte há OR>10, moderado, entre 2 e 9, e fraco, OR <2.

Fatores Predisponentes para Tromboembolismo Venoso

(TEV)

Forte

(OR>10)

Moderado

(OR 2-9)

Fraco (OR<2)

Fratura de

membro

inferior

Cirurgia de joelho

(artroscopia)

Acamado (por mais

que 3 dias)

Internação

por ICC/

FA/Flutter

(últimos 3

meses)

Doença autoimune

/ transfusão

sanguínea /

Insuficiência

respiratória

Diabetes,

Hipertensão arterial

Prótese

joelho/

quadril

Trombofilia/

Tromboflebite/

Doença

inflamatória

intestinal

Cirurgia

videolaparoscópica

Politrauma

Quimioterapia

/ Dispositivos

venosos em

posição central/

ICC

Imobilidade (ex:

viagem prolongada)

IAM nos

últimos 3

meses

Uso de

contraceptivo oral

/ Fertilização in

vitro / puerpério

Idade avançada

TEV prévio

Neoplasia (se

metastática, alto

risco) / Infecções

Gravidez Obesidade

Lesão de

medula

espinhal

AVC com plegia/

paresia /Agentes

que estimulam

eritropoiese

Veias varicosas

Adaptado ESC, 2019

OR: Odds Ratio

Nela podemos observar que IAM nos últimos 3 meses é um fator de risco FORTEMENTE ASSOCIADO à ocorrência de TEV; trombofilia, acidente vascular encefálico (AVE) prévio com plegia e artroscopia de joelho são fatores de risco MODERADAMENTE ASSOCIADOS à ocorrência de TEV, ao passo que viagem prolongada, também denominada “imobilidade sentada”, é um fator de risco fracamente associado à ocorrência de TEV.

Incorreta a alternativa A: Viagem prolongada é considerado um fator de risco fracamente associado ao desenvolvimento de TEV.

Incorreta a alternativa B: Acidente vascular encefálico prévio com plegia é considerado um fator de risco moderadamente associado ao desenvolvimento de TEV

Infarto agudo do miocárdio (IAM) nos últimos 3 meses é considerado um fator de risco fortemente associado ao desenvolvimento de TEV.

Incorreta a alternativa D: Trombofilia é considerada um fator de risco moderadamente associado ao desenvolvimento de TEV.

Incorreta a alternativa E: Artroscopia de joelho é considerada um fator de risco moderadamente associado ao desenvolvimento de TEV.

10

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Dilson Marreiros - Reumatologia) Joana, 65 anos, costureira, vem ao ambulatório de Triagem da Reumatologia com queixa de dor em mãos de caráter progressivo e insidioso há 2 anos. Sempre resolvia sua dor com dipirona, porém há 6 meses essa terapia não está sendo efetiva. Passou no médico da UBS, que solicitou radiografia de mãos e, quando analisou o exame, afirmou que a paciente precisava de acompanhamento especializado. Quando questionada, Joana referiu que a dor era pior em punhos e interfalangeanas, apresentando rigidez matinal de 20 minutos; além disso relatava claramente que a dor piorava ao final do dia de trabalho. Ao exame físico, o médico encontrou sinovite tanto das interfalangeanas proximais quanto distais. A radiografia mostrava a seguinte imagem:

Assinale a alternativa correta sobre o caso acima.

A) A paciente em questão apresenta o achado de “pencil in cup”, típico da artrite psoriásica.

B) Uma opção possível para a paciente seria anti-inflamatório tópico para alívio da dor.

C) A solicitação de fator reumatoide ou anti-CCP é necessária para o diagnóstico da paciente.

D) A alteração da radiografia é chamada de asa de gaivota e é típica da gota.

E) Para o tratamento da paciente a droga de primeira escolha é o metotrexato, visto o caráter inflamatório.

COMENTÁRIOS

Prof. Dilson Marreiros - Reumatologia

Estrategista, essa questão pode se tornar difícil caso você não veja o caso com calma. Repare que a paciente possui comemorativos que falam a favor de dor mecânica típica da osteoartrite (OA). Quais são eles? Piora da dor ao longo do dia, ou seja, relacionada ao uso da articulação, pois a paciente é costureira; além disso rigidez matinal efêmera ou fugaz (duração menor que 30 min.), que também fala a favor de etiologia não inflamatória. Um outro achado precioso: ao exame físico há acometimento de interfalangeana distal, que nesse contexto é muito típico de OA, ao contrário da artrite reumatoide, que não acomete essa articulação. Com a radiografia conseguimos bater o martelo do diagnóstico, pois apresenta o achado em “asa de gaivota”: repare a depressão central da interfalangeana, sem achados de erosões, esse achado é típico da OA de mãos. Sinalizei-o aqui para você com as setas brancas. Diante da história e imagem compatível, podemos estabelecer o diagnóstico de osteoartrite de mãos.

Incorreta a alternativa A, o achado de pencil-in-cup é realmente encontrado na artrite psoriásica e representa uma forma agressiva da doença em que ocorre afilamento importante da falange decorrente da destruição óssea. Trouxe a figura aqui para você visualizar.

Na asa de gaivota, temos uma depressão central da falange e não o afilamento. Para pensarmos em artrite psoriásica, faltou aqui o quadro clínico cutâneo, que na maioria das vezes precede o articular e, além disso, caracteriza-se por acometimento articular inflamatório; aqui estamos diante de um quadro mecânico, típico da osteoartrite.

no tratamento da osteoartrite os anti-inflamatórios tópicos são considerados e são efetivos para o alívio da dor. Pela idade e comorbidades associadas a esses pacientes, muitas vezes são a melhor opção, pois não teremos que nos preocupar com os efeitos colaterais sistêmicos das outras medicações disponíveis.

Incorreta a alternativa C,para o diagnóstico de OA não necessitamos de autoanticorpos, e o fator reumatoide e anti-CCP auxiliariam se o diagnóstico fosse artrite reumatoide, porém na AR iríamos esperar um acometimento inflamatório, ou seja, rigidez matinal maior que 30 minutos na maioria das vezes, dor e rigidez que vai melhorando ao longo do dia, não tendo relação com o uso articular. Além disso, o acometimento de interfalangeana distal aqui do caso fala contra a AR.

Incorreta a alternativa D.Estrategista, como já dissemos, o aspecto de asa de gaivota ocorre na OA. Na gota de longa data podemos encontrar, à radiografia, o aspecto de lesão de saca-bocado, que é marcada por bordas escleróticas e apiculadas em formato de concha. Observe na imagem o sinal da seta.

Incorreta a alternativa E,o tratamento de primeira escolha seria o metotrexato se estivéssemos falando de AR, porém não é o caso. Essa droga pode ser usada em algum momento na OA? Até pode, mas não como tratamento de primeira linha. Em algumas formas de OA que se comportam com componente mais inflamatório, alguns estudos pequenos já mostraram o uso do metotrexato, porém com evidência bem fraca; além disso as principais diretrizes não o recomendam.

CIRURGIA GERAL

11

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Antonio Rivas - Cirurgia) TH, 64 anos, queixa-se de jato urinário fraco e entrecortado há cerca de 1 ano e meio. Associado ao quadro, apresenta também urgência miccional com perda urinária involuntária de caráter eventual.

Acerca da principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa INCORRETA:

A) A história clínica descreve sintomas irritativos e obstrutivos.

B) Obesidade e síndrome metabólica constituem fator de risco para essa doença.

C) O diagnóstico é essencialmente clínico. Portanto, não há necessidade de exames complementares.

D) Essa afecção é um fator de risco conhecido para o surgimento ou piora das hérnias de parede abdominal.

E) Inibidores da fosfodiesterase e agentes anticolinérgicos fazem parte dos tratamentos de segunda linha.

COMENTÁRIOS

Prof. Antonio Rivas - Cirurgia

Inicialmente devemos observar que estamos diante de um quadro de hiperplasia prostática benigna, considerando a idade do paciente e os sintomas apresentados.

Tendo isso em mente, vamos avaliar separadamente cada uma das alternativas Correta a alternativa A: O paciente em questão apresenta ambos os tipos de sintomas.

Os sintomas irritativos estão relacionados às alterações estruturais e funcionais do músculo detrusor da bexiga, levando a seu funcionamento anormal, especialmente durante a fase de enchimento vesical.

Os principais sintomas irritativos incluem:

• Urgência miccional: Necessidade urgente e intensa de urinar, que pode levar à perda involuntária de urina (incontinência). • Incontinência: Perda involuntária de urina.

• Noctúria: Necessidade de urinar várias vezes ao longo da noite.

• Polaciúria: Aumento do número de micções com redução do volume urinário. • Disúria: Sensação dolorosa ou desconfortável ao urinar.

Os sintomas obstrutivos são secundários ao estreitamento da uretra prostática. Esse estreitamento decorre da hiperplasia da zona de transição e também da contração hipertônica da musculatura lisa do estroma prostático.

Os principais sintomas obstrutivos incluem:

• Jato urinário fraco: O estreitamento da uretra prostática leva à redução do fluxo urinário, tornando o jato mais fraco. • Intermitência urinária: A intermitência é caracterizada pela cessação involuntária do jato urinário durante o ato da micção. Esse fenômeno acontece quando a pressão exercida pelo detrusor da bexiga é incapaz de vencer a resistência da uretra prostática. A intermitência urinária também é chamada de “jato entrecortado”.

• Hesitação miccional: A hesitação é caracterizada pela demora para o início do fluxo urinário durante o ato da micção. • Gotejamento pós-miccional: O gotejamento pós-miccional também é um sintoma comum da obstrução urinária e é caracterizado pelo escape urinário em pequena quantidade após o ato da micção.

• Incontinência urinária paradoxal: A incontinência paradoxal acontece quando a bexiga atinge níveis elevados de pressão secundários à retenção urinária, levando ao escape involuntário de urina. Esse fenômeno também é chamado de incontinência por transbordamento.

• Esvaziamento vesical incompleto: É comum haver resíduo vesical pós-miccional, pois a obstrução prostática impede que a bexiga seja completamente esvaziada.

Correta a alternativa B: Obesidade e síndrome metabólica constituem fator de risco. Lembre-se de que os fatores de risco para HPB incluem:

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À HPB

ETNIA

A incidência de HPB é semelhante entre caucasianos

e negros. No entanto, a gravidade dos sintomas e a

necessidade de tratamento cirúrgico da HPB é maior em

negros.

SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA

Alguns estudos mostram que a carga genética é um dos

_{principais fatores relacionados à HPB.}

HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER

O risco de HPB é maior em pacientes com história familiar

de câncer de bexiga, entretanto

NÃO há associação com

história familiar de câncer de próstata.

OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA

Pacientes com obesidade e síndrome metabólica são mais

susceptíveis à HPB.

CAFEÍNA

A ingesta de cafeína tem associação com a piora/progressão

_{da HPB.}

SEDENTARISMO

Pessoas sedentárias têm maior risco de desenvolver HPB.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Porém, há necessidade de exames complementares.

A lista de exames obrigatórios varia de acordo com a literatura. O Sabiston Textbook of Surgery, maior referência bibliográfica das provas de cirurgia, sugere que seja realizada a dosagem de PSA e o exame de urina (urina I ou sumário de urina) nos pacientes sob suspeita diagnóstica.

1. PSA: O PSA (Antígeno Prostático Específico) é uma glicoproteína secretada exclusivamente pelas células da próstata. Portanto, é um marcador específico para afecções prostáticas. Níveis elevados de PSA podem sugerir a presença de um câncer de próstata.

Nesse contexto, devemos lembrar que a grande parte das neoplasias malignas da próstata é assintomática ao diagnóstico. No entanto, podem haver casos sintomáticos, e nessa situação os principais sintomas incluem:

• Disúria. • Hematúria. • Retenção urinária. • Incontinência urinária. • Hematospermia. • Disfunção erétil.

2. Exame qualitativo de urina (Urina I ou sumário de urina): O exame de urina nos pacientes com suspeita de HPB tem basicamente duas finalidades principais:

• Identificar hematúria: A hematúria é caracterizada pelo aumento de hemácias na urina e eventualmente pode ser uma manifestação do próprio HPB. No entanto, a presença de hematúria deve levar-nos à investigação de outros diagnósticos diferenciais, como neoplasias urológicas e litíase das vias urinárias.

• Identificar leucocitúria: O aumento anormal dos leucócitos na urina sugere a presença de infecção urinária. A infecção pode ser um diagnóstico diferencial de HPB, e nos pacientes que já possuem hiperplasia funciona como agravante dos sintomas.

Correta a alternativa D: O aumento da pressão intra-abdominal necessário para micção frente ao quadro obstrutivo favorece o surgimento ou a piora de hérnias abdominais.

Correta a alternativa E: A classe de escolha para início da monoterapia nos casos de HPB é a dos antagonistas alfa-1-adrenérgicos. Para pacientes com contraindicação a essa classe ou efeitos colaterais significativos, podemos realizar monoterapia com os inibidores de enzima 5-alfa-redutase.

Os agentes anticolinérgicos atuam sobre a musculatura vesical e são uma alternativa para pacientes com sintomas predominantemente irritativos (aumento da frequência, urgência e incontinência) relacionados à hiperatividade do detrusor.

No entanto, seus efeitos colaterais comuns incluem boca seca, cicloplegia (paralisia da musculatura da íris), taquicardia e constipação. De modo geral, esses efeitos colaterais são mal tolerados pelos pacientes.

Os inibidores da fosfodiesterase produzem melhora discreta dos sintomas do HPB. Essa classe de medicações está indicada para os pacientes que apresentam disfunção erétil associada aos sintomas de hiperplasia.

12

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Antonio Rivas - Cirurgia) JFM, 36 anos, foi vítima de acidente de moto vs. carro há 40 minutos. Na admissão em serviço de emergência, o paciente responde às perguntas com respiração entrecortada e ofegante, mas está orientado.

Apresenta escoriações e equimoses em tórax, abdome e dorso. Além disso, tem uma fratura exposta com desvio em fêmur à direita. Seus sinais vitais são os seguintes:

FC: 136, FR 30, Sat. O2 91% em máscara de oxigênio com alto fluxo. PA 85 x 70. Considerando o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA:

A) A primeira hipótese a ser considerada para causa do choque é a hemorragia.

B) Conforme o estudo Crash II, há critérios para administração imediata de ácido tranexâmico.

C) Considerando hipovolemia como causa de choque, devemos considerar a reposição de hemoderivados em caráter precoce.

D) Idealmente, os fluidos a serem administrados devem ser aquecidos a uma temperatura de 39º C. Cristaloides podem ser aquecidos em estufa ou forno micro-ondas.

E) Os níveis de hematócrito e hemoglobina são úteis para o diagnóstico de choque hipovolêmico e ajudam a confirmar a indicação de transfusão sanguínea.

COMENTÁRIOS

Prof. Antonio Rivas - Cirurgia

Correta alternativa A: É importante que você saiba que o choque hemorrágico é a principal etiologia do choque no trauma e também é a principal causa de morte evitável em pacientes politraumatizados. Portanto, ao avaliarmos um politraumatizado com sinais de choque, sempre devemos considerar a hipovolemia como sua principal causa.

Correta alternativa B: Segundo os critérios utilizados pelo estudo, essa droga está formalmente indicada em até três horas após o trauma, nos casos em que a frequência cardíaca está acima de 110bpm ou a pressão arterial sistólica abaixo de 90.

Sua administração é feita da seguinte forma:

1. 1 g IV em bolus (em 10 minutos) – Que deve ser realizado preferencialmente na cena do trauma. 2. 1g IV ao longo das próximas 8 horas iniciados logo após a primeira dose.

Veja a tabela abaixo:

TABELA DE CLASSIFICAÇÃO CONFORME O ATLS 10ª EDIÇÃO

SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIA CONFORME PERDA VOLÊMICA

PARÂMETRO

CLASSE I

CLASSE II

CLASSE III

CLASSE IV

Perda sanguínea

<15%

15–30%

31–40%

>40%

Frequência cardíaca

↔

↔/↑

↑

↑/↑↑

Pressão arterial

↔

↔

↔/↓

↓

Pressão de pulso

↔

↓

↓

↓

Frequência respiratória

↔

↔

↔/↑

↑

Débito urinário

↔

↔

↓

↓↓

Escala de coma de Glasgow

↔

↔

↓

↓

Base déficit (gasometria)

0 to –2 mEq/L

–2 to –6 mEq/L

–6 to –10

mEq/L

–10 mEq/L ou menos

Necessidade de transfusão

Monitorar

Possível

Transfundir

Protocolo de transfusão

maciça

↑ Aumentada ↓ Diminuída

↔ Pode não se alterar

Portanto, no caso acima, estamos diante de um choque grau III ou IV, segundo a nova classificação do ATLS.

A reposição de hemoderivados deve ser baseada nessa classificação da hemorragia, assim como na resposta à reposição volêmica inicial. Portanto, pacientes com hemorragia classe III e IV, assim como os respondedores transitórios ou não respondedores à reposição inicial com cristaloides, têm indicação de reposição volêmica com hemoderivados em caráter precoce.

Correta alternativa D: Na vítima de trauma, duas ações devem ser tomadas para reduzir o risco de morte pela coagulopatia. São elas: 1. Administração de fluídos (sangue ou cristaloides) aquecidos a uma temperatura de 39ºC.

Atenção: Cristaloides podem ser aquecidos em estufas ou fornos de micro-ondas. No entanto, os concentrados de hemácia só podem ser aquecidos em aquecedores de fluído de alto fluxo.

2. Correção de distúrbios de coagulação.

Os níveis de hemoglobina e hematócrito não têm relevância para o diagnóstico ou classificação do choque nas vítimas de trauma agudo. Afinal, tanto a hemoglobina quanto o hematócrito medem concentrações. Portanto, a menos que o paciente já tenha sofrido hemodiluição, os valores de hemoglobina e hematócrito podem estar próximos ao normal, mesmo em pacientes com francos sinais de choque hipovolêmico.

13

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Renatha Paiva - Cirurgia) Paciente do sexo masculino com 65 anos comparece ao setor de urgência do pronto-socorro com queixa de dor abdominal mesogástrica de forte intensidade há duas horas. Apresenta como antecedentes o tabagismo, a estenose de carótida direita (já foi submetido a implante de prótese há 5 anos), coronariopatia (submetido a angioplastia e colocação de stent há 3 anos). O exame físico mostra abdome distendido, pouco doloroso à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal, RHA presentes e diminuídos. PA: 120 x 80mmHg, FC: 98 bpm, FR: 18 irpm. Realizada angiotomografia (imagem abaixo). Diante da provável hipótese diagnóstica, qual é a conduta para esse caso?

A) Laparotomia exploradora e ressecção de alças inviáveis.

B) Apenas anticoagulação plena com heparina.

C) Embolectomia cirúrgica e ressecção de alças intestinais inviáveis.

D) Revascularização com bypass venoso aorto mesentérico e ressecção de alças intestinais inviáveis.

E) Arteriografia mesentérica seletiva com infusão intra-arterial com papaverina.

COMENTÁRIOS

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Estamos diante de um paciente arteriopata, uma vez que ele tem histórico de tabagismo, estenose de carótida e coronariopatia. Ele vem ao PS com quadro típico de uma isquemia mesentérica aguda, ou seja, dor abdominal súbita, de forte intensidade, desproporcional ao exame físico. Com o histórico de aterosclerose sistêmica, devemos pensar em isquemia mesentérica por trombose arterial, diagnóstico esse confirmado pela angiotomografia apresentada, na qual podemos ver o tronco celíaco e artéria mesentérica superior calcificados e com estenose importante em suas origens. Agora, vamos às alternativas: Incorreta a alternativa A: O paciente não apresenta indicação de laparotomia de urgência com o intuito de ressecção intestinal, que seriam sinais clínicos (instabilidade e peritonite) ou radiológicos (pneumatose intestinal, gás no sistema venoso mesentérico e/ou portal) de isquemia intestinal avançada. Mesmo que o paciente necessite de ressecção de alças inviáveis, é necessária a revascularização mesentérica (tratamento de escolha para trombose arterial mesentérica).

Incorreta a alternativa B: O paciente tem indicação de anticoagulação plena com heparina não fracionada, mas é primordial a revascularização mesentérica.

Incorreta a alternativa C: A embolectomia cirúrgica é o tratamento de escolha para isquemia mesentérica por embolia arterial e não por trombose arterial.

O tratamento de escolha para isquemia mesentérica aguda por trombose arterial é a revascularização com bypass. Ela consiste na interposição de um enxerto autólogo com veia safena reversa ou com prótese vascular de politetrafluoretileno – PTFE, entre a aorta ou ilíaca para um local distal à oclusão da artéria mesentérica superior. É o procedimento mais simples de se realizar e o que oferece melhores resultados, com boas taxas de permeabilidade a longo prazo e sobrevida livre de sintomas.

Mas, para esse procedimento, são necessários estabilidade hemodinâmica e pouco tempo de evolução (< 6-8 horas), critérios preenchidos pelo nosso paciente.

Lembrando que, se for necessária a ressecção de alças inviáveis, devemos dar preferência ao uso de veia autóloga (safena reversa) pelo alto risco de infecção de um enxerto protético.

Incorreta a alternativa E: A arteriografia mesentérica seletiva com infusão intra-arterial com papaverina está indicada para o tratamento da isquemia mesentérica aguda não oclusiva.

14

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Tomás Coelho - Cirurgia) O Brasil é o segundo país no mundo em cirurgias bariátricas realizadas por ano, sendo que as principais cirurgias realizadas são o bypass gástrico em Y-de-Roux (cirurgia de Fobi-Capella) e a gastrectomia vertical ou em manga (sleeve gastrectomy).

Sobre as cirurgias bariátricas e metabólicas, assinale a alternativa correta:

A) Nos pacientes obesos com doença do refluxo gastroesofágico refratário ao tratamento com inibidores da bomba de prótons, a primeira opção de tratamento é a fundoplicatura à Nissen, com válvula de 360°. Não devemos indicar cirurgia bariátrica para esses pacientes.

B) Os procedimentos mistos (restritivos e dissabsortivos) apresentam melhora dos níveis glicêmicos pela redução dos níveis das incretinas.

C) O componente metabólico da gastrectomia vertical dá-se pela diminuição dos níveis de grelina, um hormônio anorexígeno que leva ao aumento da saciedade.

D) A gastrectomia vertical está indicada para pacientes com anemia crônica e doença inflamatória intestinal.

E) Os pacientes submetidos ao bypass gástrico por via laparotômica têm maior risco de hérnia interna que os pacientes submetidos ao procedimento por via laparoscópica.

COMENTÁRIOS

Prof. Tomás Coelho - Cirurgia

Em 2019, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, foram realizados 68.530 procedimentos. O tema é bastante cobrado nas provas de Residência, e o objetivo da questão é fazer uma breve revisão sobre os principais temas cobrados. Vamos às alternativas: Incorreta a alternativa A: Nos pacientes obesos com doença do refluxo gastroesofágico refratário ao tratamento clínico, ESTÁ INDICADO o bypass gástrico em Y-de-Roux. Com essa cirurgia, o paciente perde peso, o que diminui a pressão intra-abdominal e, com a confecção da bolsa gástrica, é um mecanismo que diminui a produção de suco gástrico.

Nesses pacientes, a fundoplicatura tem uma taxa de falha elevada, não sendo a primeira opção de tratamento.

Incorreta a alternativa B: As incretinas GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) são secretados em resposta à chegada de nutrientes, principalmente carboidratos, no intestino, atuando diretamente sobre o pâncreas, estimulando a secreção de insulina. Dessa forma, nos procedimentos mistos, temos a ELEVAÇÃO nos seus níveis, o que faz com que os pacientes apresentem melhora dos índices glicêmicos mesmo antes da perda ponderal acentuada.

Incorreta a alternativa C: A GRELINA é um hormônio produzido quase que em sua totalidade no fundo gástrico e é conhecida por seu efeito estimulante sobre o apetite (efeito OREXÍGENO). Com a remoção do fundo gástrico, há diminuição dos níveis de grelina, com aumento da saciedade e diminuição do apetite.

Por conta da preservação do trato gastrointestinal, com a preservação do duodeno e do jejuno, a gastrectomia vertical está indicada nos pacientes com anemia crônica, com necessidade de reposição de ferro, e nos pacientes com doença de Crohn.

Incorreta a alternativa E: Os pacientes submetidos ao bypass gástrico por via LAPAROSCÓPICA estão em maior risco de hérnia interna que os pacientes submetidos ao procedimento por via laparotômica.

15

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Élio Castro - Gastroenterologia) Mulher, 46 anos, submetida a endoscopia digestiva alta (EDA) para investigar pirose, revelando uma lesão de 1,8 cm no corpo gástrico proximal, descrita como subepitelial, além de gastrite erosiva e pesquisa de Helicobacter pylori positiva. Após ecoendoscopia com punção por agulha fina da lesão, a imuno-histoquímica revelou o seguinte perfil: CD34 positivo, desmina positivo, PDGFRA negativo, S100 negativo e CD117 negativo. Qual é o provável diagnóstico?

A) Tumor estromal gastrointestinal (GIST).

B) Tumor carcinoide.

C) Leiomioma.

D) Schwannoma.

E) Linfoma MALT.

COMENTÁRIOS

Prof. Élio Castro - Gastroenterologia

Cada vez mais estão sendo cobradas nas provas de Residências as lesões subepiteliais gástricas, ou seja, aquelas que surgem abaixo da camada mucosa. A queridinha entre elas é o GIST (tumor estromal gastrointestinal), um tumor que surge do tecido conjuntivo, por isso é chamado de estromal, e tem origem mesenquimal. Mas, existem outras lesões que têm essa mesma origem e também se localizam nas camadas abaixo da mucosa, sendo necessário realizar a ecoendoscopia para avaliar suas características e realizar a punção com agulha fina (PAAF), pois seu diagnóstico definitivo só é possível através da análise imuno-histoquímica. Acredite, somente em 2020 foram 14 questões sobre o diagnóstico diferencial dessas lesões a partir do seu perfil imuno-histoquímico; por isso, memorize a tabela abaixo:

Perfil Imuno-histoquímico dos tumores mesenquimais do tubo digestivo

GIST

LEIOMIOMA

LEIOMIOSSARCOMA

SCHWANNOMA

CD117

POSITIVO

(>95%)

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

DOG-1

POSITIVO

(97%)

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

PKC-theta

POSITIVO

(72%)

Não estudado

POSITIVO

(10%)

POSITIVO

(10%)

CD34

POSITIVO

(até 70%)

POSITIVO

(Até 15%)

NEGATIVO

NEGATIVO

PDGFRA

POSITIVO

S-100

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

POSITIVO

Analisando essa tabela, será possível acertar o diagnóstico da lesão apresentada na questão. Vamos às alternativas:

Incorreta a alternativa A: Nosso primeiro pensamento seria marcar o GIST como resposta, porém, perceba que dois importantes marcadores desse tumor, CD117 e PDGFRA, são negativos. Portanto, essa lesão não pode ser um GIST.

Incorreta a alternativa B: O tumor carcinoide origina-se das células enterocromafins, localizadas na base das glândulas oxínticas. Podem apresentar-se como lesões subepiteliais ou como lesões epiteliais profundas. Normalmente são pequenas (menores do que 1 cm) e múltiplas, associadas à gastrite atrófica autoimune na maioria das vezes, ou seja, o aspecto endoscópico e a localização dessa lesão já não seriam sugestivos de um tumor carcinoide. Acrescento ainda que é uma lesão de linhagem neuroendócrina e não mesenquimal, sendo negativa para todos os marcadores descritos na questão.

Leiomioma é um tumor benigno originado da camada muscular, normalmente assintomático e de comportamento. Leiomiomas, lipomas e GISTs têm basicamente a mesma característica endoscópica, são arredondados e subepiteliais, apesar do lipoma ser mais macio, amarelado e dificilmente crescer acima de 2 cm quando está no estômago. O leiomioma é bem mais comum no esôfago, mas também pode surgir no estômago. No perfil imuno-histoquímico, a desmina é um marcador de músculo liso, e sua positividade confirma tratar-se de tumores musculares, seja o leiomioma ou o leiomiossarcoma, que é uma rara forma maligna de tumores do músculo liso, normalmente grandes, infiltrativos, irregulares e ulcerados.

Incorreta a alternativa D: O schwannoma é um tumor neurogênico, quase sempre benigno, originado na bainha dos nervos periféricos, sendo bastante incomum no trato gastrointestinal. Mas, quando se apresenta nessa topografia, costuma estar no estômago. O aspecto subepitelial é típico e a imuno-histoquímica exige a positividade para o S100 e a negatividade para os demais marcadores, o que não é o caso.

Incorreta a alternativa E: Linfoma MALT é uma neoplasia que acomete a mucosa, ou seja, seu aspecto jamais se manifesta como lesão subepitelial. Normalmente é uma lesão infiltrativa, com destruição de pregas gástricas e intenso exsudato fibrinoso. Está associada à infecção crônica pelo Helicobacter pylori, havendo remissão da neoplasia, em 80% dos casos, apenas com erradicação dessa bactéria.

Correta a alternativa C:

16

- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Élio Castro - Gastroenterologia) Em relação à lesão da questão anterior, qual seria a conduta mais adequada?

A) Ressecção endoscópica.

B) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia.

C) Tratamento do Helicobacter pylori.

D) Gastrectomia “em cunha” da lesão sem linfadenectomia.

E) Conduta expectante.

COMENTÁRIOS

Prof. Élio Castro - Gastroenterologia

Para acertar essa questão, você precisa saber o diagnóstico da questão anterior. Agora que já sabemos que se trata de um leiomioma, um tumor benigno de comportamento indolente, precisamos definir a melhor conduta frente ao caso. Vamos discutir as opções.

Incorreta a alternativa A: o leiomioma gástrico é um tumor benigno e assintomático. Raramente pode crescer, provocando sintomas por efeito compressivo, ou degenerar para um leiomiossarcoma. Porém, isso é pouco frequente, não havendo necessidade de qualquer conduta invasiva em um primeiro momento.