UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO – ESCOLA DE MINAS DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA CIVIL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA CIVIL
Mirvane Vasconcelos Santos Melo
ARQUITETURA PRÉ-HOSPITALAR PÚBLICA: ESTRATÉGIAS DE OTIMIZAÇÃO DA PRODUÇÃO EM LIGHT STEEL FRAMING COM ÊNFASE NA
FLEXIBILIDADE DOS ESPAÇOS
Ouro Preto
Setembro de 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO – ESCOLA DE MINAS DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA CIVIL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA CIVIL
ARQUITETURA PRÉ-HOSPITALAR PÚBLICA: ESTRATÉGIAS DE OTIMIZAÇÃO DA PRODUÇÃO EM LIGHT STEEL FRAMING COM ÊNFASE NA
FLEXIBILIDADE DOS ESPAÇOS
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação do Departamento de Engenharia Civil da Escola de Minas da Universidade Federal de Ouro Preto, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de doutor em Ciências da Engenharia Civil.
Área de concentração: Estruturas e Construção
Orientador: Prof. Dr. Henor Artur de Souza
Ouro Preto
Setembro de 2019
Melo, Mirvane Vasconcelos Santos .
MelArquitetura pré-hospitalar pública [manuscrito]: estratégias de otimização da produção em light Steel Framing com ênfase na flexibilidade dos espaços. / Mirvane Vasconcelos Santos Melo. - 2019.
Mel119 f.: il.: gráf., tab.. + Quadros. + Diagramas. + Figuras Coloridas.
MelOrientador: Prof. Dr. Henor Artur de Souza.
MelTese (Doutorado). Universidade Federal de Ouro Preto. Departamento de Engenharia Civil. Programa de Engenharia Civil.
MelÁrea de Concentração: Estruturas e Construção.
Mel1. Arquitetura de hospitais. 2. Saúde Pública - Unidades. 3. Light Steel Framing (Steel frame). 4. Espaço (Arquitetura). 5. Aço galvanizado - Estruturas. I. Souza, Henor Artur de . II. Universidade Federal de Ouro Preto. III. Título.
Bibliotecário(a) Responsável: Maristela Sanches Lima Mesquita - CRB: 1716
SISBIN - SISTEMA DE BIBLIOTECAS E INFORMAÇÃO
M528a
CDU 624.01
Prof. Dr. Henor Artur de Souza Profa. Drᵃ Gislayne E. Gonçalves Profa. Drᵃ Franciele M. Costa Ferreira Por serem fonte de conhecimento, inspiração e generosidade,
dedico a vocês esta Tese.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela conquista.
À Universidade Federal de Ouro Preto, em especial, ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Civil da Escola de Minas, por mais uma oportunidade concedida.
Ao Prof. Dr. Henor Artur de Souza, sou muito grata pela sua competente ajuda e me sinto muito honrada por tê-lo como meu orientador e amigo.
À Profa. Drᵃ Arlene M. Sarmanho Freitas e ao Prof. Dr. Adriano P. Gomes, pelas valiosas contribuições apontadas na banca de qualificação ao doutorado.
À Profa. Drᵃ Izabela Naves, pelos conhecimentos generosamente compartilhados.
À Profa. Drᵃ Glória Maria de Pádua Moreira, pelos conselhos científicos essenciais.
Agradeço, de forma especial, a todos os profissionais da área de saúde pública que se disponibilizaram a participar da pesquisa realizada nos Estabelecimentos Assistenciais à Saúde (EASs) e, assim contribuíram significativamente na construção desse trabalho.
Aos meus pais, Eduardo e Ana Vilma, pelo amor e apoio incondicional.
À minha irmã Claúdia Vasconcelos, pelo incentivo, afetividade e orações.
À querida afilhada Isabella Bagni, pelo carinho de sempre.
À amiga Renata Mendes, pela amizade sincera e apoio especial.
À arquiteta Maíra Rodrigues, pela amizade e colaboração na realização deste trabalho.
À Universidade de Itaúna, por me conceder a realização do sonho da docência.
A CAPES, pelo suporte financeiro.
Por fim, sou imensamente grata a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização desta Tese.
RESUMO
O projeto arquitetônico de um ambiente assistencial à saúde tem características muito específicas e deve contemplar um programa físico-funcional o mais adequado possível, independentemente da tipologia e do sistema de construção utilizado. O espaço hospitalar deve ser uma construção multifacetada, onde interagem atividades e relações diversas, ao mesmo tempo e em um único edifício, 24 horas por dia e 365 dias por ano. A produção em Light Steel Framing (LSF) ainda ocorre de acordo com a facilidade de absorção da tecnologia neste sistema de construção, como treinamento de mão de obra, montagem e logística. Nesta tese propõe-se estabelecer estratégias de otimização da produção de unidades pré-hospitalares em LSF para nortear o trabalho dos profissionais, com ênfase na flexibilidade dos ambientes. O desenvolvimento da pesquisa envolve revisão bibliográfica e documental específicas incluindo a aplicabilidade do sistema de construção LSF nestas tipologias e sobre a legislação vigente no país e análise de três estudos de casos no estado de Minas Gerais como base de dados. Nestes estudos de caso são utilizadas entrevistas com os gestores das unidades e aplicação de questionários aos usuários como forma de uma avaliação de diagnóstico real dos ambientes.
Para que se alcance uma arquitetura hospitalar mais flexível e que outras edificações possam ser adaptadas seguindo a recomendação da ANVISA, são propostos: módulos básicos infraestruturais em LSF, considerados multiuso que atendem a todo programa inicial de dimensionamento dos ambientes comuns a várias tipologias hospitalares; ambientes a partir da reversibilidade do sistema de construção para a arquitetura hospitalar patrimonial específica;
Estabelecimentos Assistenciais à Saúde (EASs) descentralizados considerando a flexibilidade dos módulos propostos em LSF; e , por fim, uma ferramenta simplificada de retroalimentação pós-ocupação para EASs.
Palavras-chave: Arquitetura hospitalar; Unidades de Saúde Pública; Light Steel Framing;
Flexibilidade dos espaços.
ABSTRACT
The architectural design of a health care environment has very specific characteristics and should include a physical-functional program as appropriate as possible, regardless of the type and construction system used. The hospital space should be a multifaceted construction, where diverse activities and relationships interact, at the same time and in a single building, 24 hours a day and 365 days a year. Production in Light Steel Framing (LSF) still occurs according to the ease of absorption of the technology in this construction system, such as manpower training, assembly and logistics. This dissertation proposes to establish strategies to optimize the production of pre-hospital units in LSF to guide the work of professionals, with an emphasis on the flexibility of the environments. The development of the research involves specific bibliographic and documentary review including the applicability of the LSF construction system in these typologies and on the legislation in force in the country, and the analysis of three case studies in the state of Minas Gerais, Brazil, as a database. In these case studies, interviews with the managers of the units and the application of questionnaires to users are used as a means of assessing the real diagnosis of the environments. In order to achieve a more flexible hospital architecture, and that other buildings can be adapted following the recommendation of the Brazilian National Health Surveillance Agency, the following items are proposed: basic infrastructural modules in LSF, considered multipurpose, that meet the entire initial environments dimensioning program common to various hospital types; environments from the reversibility of the construction system to the specific patrimonial hospital architecture; decentralized Health Care Facilities considering the flexibility of the proposed modules in LSF; and, finally, a simplified post-occupation feedback tool for Health Care Facilities.
Keywords: Hospital architecture; Public Health Units; Light Steel Framing; Space flexibility.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABDI - Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial AIS - Ações Integradas de Saúde
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas CTRS - Centro de Tecnologia da Rede Sarah DML - Depósito de materiais de limpeza EGG - Eletrocardiograma
FNDE - Fundo Nacional do Desenvolvimento da Educação FUNRURAL - Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural LSF - Light Steel Framing
PAC 1 - Programa de Aceleração do Crescimento PAC 2 - Programa de Aceleração do Crescimento PFF - Perfil Formado a Frio
PSF - Programa Saúde da Família
PNE - Portador de necessidades especiais SE - Salas de Estabilização
SAMU - Serviço de Atendimento Móvel às Urgências SES/MG - Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais SISMOB - Sistema de Monitoramento de Obras
SUS - Sistema Único de Saúde TCU - Tribunal de Contas da União UBS - Unidade Básica de Saúde
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Percurso metodológico ... 56
Figura 2 - Diagrama metodológico ... 57
Figura 3 - Diagrama das estratégias ... 60
Figura 4 - Diagrama módulos infraestruturais em LSF ... 69
Figura 5 - Banheiro PNE 1 ... 70
Figura 6 - Banheiro PNE 2 ... 71
Figura 7 - Banheiro PNE 3 ... 71
Figura 8 - CME 1 ... 73
Figura 9 - CME 2 ... 74
Figura 10 - Módulo infraestrutural – sala médica ... 75
Figura 11 - Diagrama Patrimônio Hospitalar ... 76
Figura 12 - Diagrama Medicina Descentralizada ... 77
Figura 13 - Diagrama Ferramenta de Retroalimentação ... 80
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Avaliação do contato dos funcionários com o LSF ... 63 Gráfico 2 – Avaliação dos funcionários quanto aos aspectos da edificação ... 64 Gráfico 3 – Avaliação da qualidade das paredes em relação à resistência ... 65 Gráfico 4 – Percepção dos usuários sobre como eles se sentem em relação às paredes do edifício ... 65
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Construção da rede de urgência e emergência no cenário nacional ... 27
Quadro 2 - Tipologias de UPA, segundo a Portaria GM/MS nº 342 ... 30
Quadro 3 - Legislação de referência para concepção de Arquitetura Pré-Hospitalar ... 33
Quadro 4 - Fatores-chave que caracterizam a arquitetura como flexível ... 42
Quadro 5 - Legislação de referência relacionada ao LSF ... 49
Quadro 6 - Dimensionamento de Ambientes Hospitalares ... 78
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Definição dos portes aplicáveis às UPAs ... 36 Tabela 2 - Estudos de caso: amostra ... 59
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
1.1 Contexto do Tema... 13
1.2 Hipótese ... 16
1.3 Objetivos ... 16
1.3.1 Objetivo geral ... 16
1.3.2 Objetivos específicos ... 16
1.4 Visão Geral da Metodologia ... 17
1.5 Justificativa ... 17
1.6 Estrutura do Trabalho ... 18
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 20
2.1 Arquitetura Pré-Hospitalar ... 20
2.1.1 O ambiente hospitalar: um breve pensar sobre sua arquitetura ... 20
2.1.2 A descentralização dos espaços de atendimentos de saúde ... 25
2.1.3 O contexto da criação dos EAS denominados Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) ... 26
2.1.4 Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) ... 32
2.1.5 O hospital, uma arquitetura patrimonial de saúde ... 36
2.2 Flexibilidade na Arquitetura ... 38
2.2.1 A flexibilidade e algumas percepções ... 41
2.3 Algumas Alusões Sobre o Sistema de Construção Light Steel Framing (LSF) ... 44
2.3.1 Aplicabilidade do LSF em UPAs: as Edificações Assistenciais à Saúde Pública. ... 48
2.3.2 Modulação ... 50
3 METODOLOGIA DA PESQUISA ... 56
3.1 Pesquisa Documental... 57
3.2 Estudo de Caso ... 58
3.3 Estratégias Metodológicas ... 60
4 RESULTADOS ... 61
4.1 Entrevistas ... 61
4.2 Estudos de Caso ... 62
5 ESTRATÉGIAS ... 68
5.1 Estratégia: Módulos Básicos Infraestrutural Hospitalar ... 68
5.2 Arquitetura Patrimonial ... 76
5.3 Arquitetura para Medicina Descentralizada ... 76
5.4 Ferramenta Simplificada de Retroalimentação ... 80
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 82
REFERÊNCIAS ... 84
APÊNDICE A ... 94
APÊNDICE B ... 95
APÊNDICE C ... 97
APÊNDICE D ... 98
APÊNDICE E ... 100
ANEXO I ... 114
ANEXO II ... 117
ANEXO III ... 118
13 1 INTRODUÇÃO
1.1 Contexto do Tema
Segundo Costeira (2014, p. 60):
A história da Saúde Pública no Brasil começa, efetivamente, no final do século XIX e início do século XX. No entanto, não se pode deixar de citar as Santas Casas de Misericórdia que são as mais típicas instituições brasileiras de assistência à saúde no estabelecimento do país como nação. As Santas Casas chegaram ao Brasil com a vinda dos padres da Companhia de Jesus, no século XVI. A primeira Santa Casa foi fundada em Santos, em 1543, pelo colono Braz Cubas. As Santas Casas têm um papel preponderante na configuração da assistência à saúde, no Brasil e, até hoje, exercem grande influência na prestação de cuidados à população, com suas instituições, geralmente erguidas em edifícios muito antigos, servindo como objeto de estudo e reflexão para a saúde pública e a arquitetura de ambientes de saúde.
Os estabelecimentos assistenciais à saúde são edificações cuja evolução é constante.
Projetos hospitalares precisam ser eficientes para atender ao grande fluxo de pessoas, oferecendo condições ideais de trabalho para médicos e profissionais de saúde, tratamento de pacientes e familiares, conforto e humanização. Ao mesmo tempo, exigem o envolvimento de diversas áreas do conhecimento, desde a arquitetura e a engenharia até a física, indicado ainda, para atender a rigorosas normas. No entanto, muitas vezes esse tipo de uso busca atualizações no corpo edificado, o que torna necessário constantes estudos de formas de ocupação, ou seja, neste sentido demandam a realização de uma Avaliação Pós-Ocupação de seus espaços para identificação de soluções espaciais mais adequadas, geração de critérios de projetos específicos, e neste contexto, atender a contínua atualização dos procedimentos médicos e novas tecnologias da medicina. Desta forma, questões relacionadas à previsão da flexibilidade, novas possibilidades de rearranjos de layout, expansibilidade e viabilidade de manutenção são tidas como prioridades na arquitetura e engenharia hospitalares.
A Saúde Pública no Brasil apresenta diversas dificuldades de gestão, dentre estas pode- se destacar questões relacionadas à administração e à falta de políticas públicas eficientes.
Entretanto, pesquisas que afirmam que tudo pode ser solucionado com a correção de equívocos presentes no gerenciamento, sequer reconhecem estas falhas, vista de pontos de observação externo (PELLIZARI; CARVALHO NETO, 2019).
Diante das mudanças sociais no Brasil, o que aumentou a demanda de usuários dos prédios públicos, principalmente na área da saúde, surge a necessidade de se projetar edificações que possam ser versáteis para ampliação dos espaços, além da possibilidade de
14 mudança de uso. Existem estudos direcionados a esta problemática com enfoque na padronização de edifícios residenciais populares, e de edifícios escolares. Entretanto, a necessidade de otimização do uso dessas edificações surge diante da urgência ao atendimento da população em todos os âmbitos, seja na saúde, administração, cultura, entre outros (RIO DE JANEIRO, 2010). Neste contexto, o sistema de construção em aço tem se tornado uma opção ideal de edificar, já que possibilita a flexibilidade, rapidez de execução, obras secas, padronização. Assim pode-se apresentar a modulação, associada à compatibilização do sistema de construção, com possibilidade de reversibilidade da estrutura (GERKEN, 2003).
As modulações, uma vez produzidas, podem ser utilizadas para criação de arquitetura hospitalar multifuncional e / ou a reutilização das edificações sanitárias de domínio público ou privado, o que proporciona a flexibilidade, a economia e ainda a racionalização na execução das obras. Adicionalmente, respeitam alguns conceitos relacionados à sustentabilidade, tais como a produção de poucos resíduos, desperdício de materiais e menor impacto ambiental (ALMEIDA; GUTIERREZ; MARQUES, 2012).
Em se tratando de edificações hospitalares, existem alguns trabalhos que apresentam produções relacionadas à criação de diretrizes para melhoramento do processo projetual elencados em estudos sobre análise do conforto ambiental da edificação, como por exemplo, as unidades de urgência e emergência (GIACOMO, 2011). Neste caminho, pode-se citar uma das obras de Lima (2016), o Centro de Tecnologia da Rede Sarah (CTRS), que é uma referência relevante da lógica da modulação (MACIEL, 2013). Os diversos componentes desenvolvidos pelo arquiteto e sua equipe vão de elementos de construção a mobiliário e equipamentos, que permite a construção de edifícios de escala e programa variados, não apenas de hospitais. Além disto, pode-se mencionar mais uma importante contribuição de Lima (2016) nas construções dos Tribunais de Contas da União (TCUs) em diversas capitais do país, de tal modo que os componentes modulares são produzidos na fábrica e transportados para as montagens nas diversas cidades. Isto resultou em edifícios invulgares construídos com custo abaixo da média da construção convencional, em tempo reduzido a menos da metade. No caso do TCU de Belo Horizonte, não mais do que 120 dias foram gastos das movimentações de terra à conclusão do edifício. Assim, segundo Maciel (2013, p. 17):
15
A economia e a eficiência atingidas com a experiência explicitaram o dispêndio econômico e a ineficiência dos sistemas de contratação e construção de edifícios públicos e surpreendentemente o CTRS foi proibido de produzir outros edifícios que não para a própria instituição. Fica a dúvida: a quem interessa impedir a economia e o avanço tecnológico dentro da esfera pública?
Considerando também outros trabalhos desenvolvidos para edificações institucionais, são encontradas pesquisas relacionadas a sistemas de construção em aço, como alternativa em particular, os centros administrativos (BASTOS, 2004; CEOTTO, 2005; ROCHA, 2007;
AYRES FILHO, 2009). Dentro deste contexto, Rocha (2007) sugere que edifícios de caráter institucional devem atender alguns parâmetros governamentais. Tais conteúdos propõem a concepção de vãos livres que possibilitem a flexibilidade de layout interno. Destaca ainda que as construções devem apresentar possibilidades de rápida execução, pois os repasses de verbas dos órgãos públicos, em grande parte, estão amarrados a cronogramas físicos - financeiros enxutos e com curto espaço de tempo. Da mesma forma, leva em consideração questões do conforto ambiental como: padrões mínimos de conforto térmico, acústico e lumínico estabelecidos em norma e que garantam o bem-estar de seus usuários.
Portanto, com tantos desafios a serem vencidos, pode-se considerar que o sistema estrutural de construção em aço, assim como os sistemas estruturais em concreto armado, alvenaria estrutural ou, ainda, em madeira estão em condição de atender aos parâmetros governamentais, de maneira que a escolha do sistema estrutural de construção a ser empregado, em função do custo-benefício de cada um, fique a cargo dos arquitetos, engenheiros e dos fomentadores do empreendimento. Tal escolha envolve projeto arquitetônico executivo, disponibilidade de mão-de-obra para execução dos fechamentos e acabamentos, logística de transporte e montagem. Diante disso, Rocha (2007, p.44) afirma que:
Entende-se que, em um quesito os edifícios estruturados em aço estão à frente: o que trata da linguagem arquitetônica a ser empregada, ou seja, a modulação, principalmente por permitir a exploração da estrutura e da forma de composição inerentes à arquitetura em aço.
Os quesitos, mencionados na investigação a respeito da questão da modulação em Light Steel Framing (LSF), atendem às necessidades do que pretendem as unidades pré-hospitalares.
No entanto, nota-se que as informações específicas para aplicação do LSF na arquitetura hospitalar no país ainda são escassas. Somado a isto, tem ocorrido o abandono de prédios bem construídos ou subutilização de outros espaços, e ainda, o próprio descarte de edifícios públicos (ALMEIDA; GUTIERREZ; MARQUES, 2012).
16 Portanto, a proposta deste trabalho é estabelecer algumas estratégias que venham a nortear a atividade dos arquitetos, engenheiros, gestores e demais interessados na otimização de uso dos prédios pré-hospitalares públicos, principalmente no que tange à flexibilidade, motivadas pelo aumento significativo da população ativa.
1.2 Hipótese
É possível com a utilização do sistema de construção em LSF ter maior flexibilidade, com foco em novas possibilidades de rearranjos de layout, expansibilidade dos ambientes Assistenciais à Saúde, no caso dos denominados nesta pesquisa de pré-hospitalares e que se adequem à normalização específica?
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo geral
Desenvolver estratégias de otimização da produção em LSF, com ênfase na flexibilidade da arquitetura pré-hospitalar.
1.3.2 Objetivos específicos
a. Caracterizar os Estabelecimentos Assistenciais à Saúde (EASs) denominados pré- hospitalares;
b. Verificar a normalização vigente e o programa físico-funcional proposto pelo Ministério da Saúde por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs);
c. Obter informações sobre o desempenho do sistema de construção em Light Steel Framing (LSF), com foco na sua aplicabilidade na arquitetura pré-hospitalar pública;
d. Análisar a possibilidade da flexibilização do sistema de construção em LSF ao programa físico-funcional dos espaços, especificados e dimensionados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
17 1.4 Visão Geral da Metodologia
O desenvolvimento da Tese envolve uma breve fundamentação teórica, coleta de dados sobre os edificios pré-hospitalares públicos denominados Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), por meio de estudos de casos; pesquisas e aplicação de entrevistas não codificadas sobre a aplicabilidade e desempenho do sistema de construção Light Steel Framing (LSF) nestas tipologias; uma análise global dos estudos de casos, das entrevistas, dos questionários com o intuito de obter uma avaliação de diagnóstico real dos EASs, base para a proposição de estratégias criteriosas para a construção de tipologias arquitetônicas hospitalares em LSF, com ênfase na flexibilidade dos espaços.
1.5 Justificativa
No Brasil, um país de população numerosa, o que se constatou nestes últimos anos é que, de modo geral, os prédios públicos, em todas as suas funções, tornaram-se inadequados para dar respostas às expectativas de atendimento da população. Alguns desses, por falta de condições de adaptação para sua reutilização, tornam-se inutilizados. Pesquisam-se soluções modulares em busca de respostas à demanda criada pelo aumento do número de usuários.
Também na arquitetura hospitalar, o poder público tem um papel significativo na demanda por projetos de edificações, motivado pela necessidade de readequação e ampliação, para atender à população em sua necessidade primária, a saúde (BRASIL, 2008a). Além disto, há questões das demandas de algumas construções relacionadas à concepção projetual e sua possibilidade de reversibilidade. Os empreendimentos públicos ainda têm como características especiais o atendimento à legislação de licitações, Lei Federal nº 8.666 (BRASIL, 1993), bem como a obrigatoriedade de se adequar às normas solicitadas pelos Tribunais de Contas Estadual e Federal.
Neste contexto, entre as diversas etapas do processo de construção civil, o projeto arquitetônico se apresenta como peça chave para a obtenção de melhores indicadores de desempenho, já que influencia toda a cadeia de atividades da construção civil (TZORTZOPOULOS, 1999; MELHADO, 2001; BERTEZINI, 2006). Um exemplo que emprega uma alternativa de sistema de construção são os projetos de arquitetura modular.
Dentre muitos existentes, a modulação em LSF representa um avanço tecnológico no Brasil.
No caso específico das edificações hospitalares públicas, o emprego da modulação em LSF gera economia e celeridade, além da possibilidade de montar, desmontar e remontar, para
18 reutilização. Representa também uma alternativa sustentável, aliando a prática da utilização deste sistema à responsabilidade social (produção de poucos resíduos, menos desperdício de materiais e menor impacto ambiental) (CRASTO; FREITAS, 2005).
Neste cenário, o tema do presente trabalho se concentra em edificações pré-hospitalares Públicas com ênfase em proposição de estratégias para a otimização da produção flexível em Light Steel Framing de edifícios hospitalares de pequeno e médio porte, denominados pré- hospitalares. Busca-se estudar como é possível a adaptação ao programa físico-funcional elaborado pelo Ministério da Saúde, por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), tomando como base o LSF. Desse modo, espera-se que este trabalho venha a contribuir de forma efetiva nos projetos de edificações hospitalares públicas e privadas, aprimorando o uso em LSF, bem como as discussões sobre a flexibilidade e reversibilidade desses espaços à luz da RDC n°50/2002.
1.6 Estrutura do Trabalho
O presente trabalho está dividido em seis capítulos. No Capítulo 1 inclui-se o contexto do tema e a hipótese proposta. Em seguida são apresentados os objetivos da tese, bem como uma visão geral sobre a metodologia desenvolvida neste trabalho, assim como a justificativa.
No Capítulo 2 apresenta-se a fundamentação teórica, um levantamento de revisão bibliográfica de temas relevantes para a pesquisa, tais como a arquitetura e engenharia hospitalar, ambientes pré-hospitalares, ou seja, os Estabelecimentos Assistenciais à Saúde, mas com foco nas Unidades de Pronto Atendimento, algumas questões relacionadas à importância do hospital como patrimônio arquitetônico cultural de saúde, a relevância da flexibilidade do edifício sanitário, algumas alusões sobre o sistema de construção LSF e sua aplicabilidade nos EASs, a temática da modulação estrutural como ação otimizadora do processo de produção no contexto eleito como tema da pesquisa.
No Capítulo 3 aborda-se a metodologia empregada para o desenvolvimento da pesquisa documental, que se concentra no estudo de caso que engloba uma análise de três unidades de saúde pública, executadas no sistema de construção em LSF, no estado de Minas Gerais, para compreensão dos diversos aspectos envolvidos com eficiência e desempenho da arquitetura pré- hospitalar assistêncial ao paciente.
Já o Capítulo 4 é dedicado a apresentar como foram elaboradas as etapas para o estudo de caso, bem como são mostradas e discutidas as análises estatísticas resultantes deste estudo.
19 No Capítulo 5 são propostas as estratégias para a otimização da produção pré-hospitalar em LSF, com ênfase na flexibilidade dos espaços, de forma a englobar a ideia de retroalimentação no objeto edificado, por meio de uma ferramenta para avaliação de pós- ocupação.
Por fim, no Capítulo 6, com intuito de expor algumas conclusões e sugerir trabalhos futuros, procura-se apresentar as Considerações Finais.
20
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Arquitetura Pré-Hospitalar
2.1.1 O ambiente hospitalar: um breve pensar sobre sua arquitetura
Um espaço hospitalar é considerado, por grande parte da literatura e do meio técnico, como um dos projetos arquitetônicos com programas físico-funcional dos mais complexos a ser concebido (LIMA, 2016; BADALOTTI; BARBISAN, 2015). Independente da tipologia, vocação dos Estabelecimentos Assistênciais à Saúde (EASs), metragem quadrada de área a ser construída, dimensionamento mínimo dos cômodos preestabelecidos por Legislações, Resoluções e Portarias da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) apresentam características muito específicas. Portanto, para pensar a arquitetura hospitalar, é necessário considerar a metodologia a ser adotada para unir em uma edificação o esforço científico à realidade do projeto, além dos aspectos associados à escolha do sistema de construção;
especificação dos tipos de materiais de acabamento adequados para combater a infecção hospitalar, tendo em conta, áreas críticas e semicríticas do espaço; elaboração e compatibilização dos projetos de detalhamento, projetos complementares, alguns desses específicos para cada espaço. No gerenciamento e na administração de obras da área de saúde, é imprenscindivel a escolha de empresas com experiência na gestão dessas tipologias, assim como nas etapas de execução da obra. Deverão ser consideradas ainda as necessidades de profissionais com know-how em processos de aprovação dos projetos de EASs nos orgãos públicos competentes. Todas essas questões são um grande desafio para os especialistas de arquitetura e engenharia hospitalar (BITENCOURT, 2009; COSTEIRA, 2014).
Considerando os fluxos de pacientes e funcionários, muitas obras hospitalares devem ter seu conceito de projeto embasado em ambientes multifacetados, pois nestes edifícios há uma interação direta entre as atividades e relações humanas diversas, que acontecem em uma única unidade, 24 horas por dia e 365 dias ao ano. Então, há de se considerar dentro dessa temática projetual a soma de medidas significativas promovidas pelo bem-estar dos pacientes, conforto da equipe médica, operacional e administrativa. Ademais, deve-se levar em conta a evolução permanente da medicina, a alta tecnologia dos equipamentos e refinados processos de atendimentos médicos, além de analisar formas diversificadas de atuação dos profissionais de saúde, bem como, espaços que contemplam as atividades referentes a serviços complementares
21 das unidades físicas, denominados também como ambientes de apoio com características industriais. Como exemplos, pode-se citar as lavanderias, os serviços de nutrição e dieta (GÓES, 2009).
No que diz respeito à definição, a palavra “hospital” advém do latim hospitalis, adjetivo derivado de hospes (hóspede, estrangeiro): aquele que hospeda. Por muito tempo, os hospitais foram compreendidos a partir de percepções associadas a instituições filantrópicas que concediam auxílio à população de baixa renda e que não tinham preocupação alguma com a função de curar. Nas suas origens, os hospitais eram locais aonde as pessoas, com doenças graves, iam para morrer com o mínimo de dignidade (FOUCAULT, 2000; GÓES, 2009). Além disto, de acordo com Figueiredo (2008), a existência de enfermarias de porte grande se assemelhava à tipologia hospitalar, que atendiam a todos, independente do sexo e do tipo de doença. Estas construções não apresentavam sistema de iluminação, ventilação adequadas, bem como possuiam serviços de apoio e armazenagem de suprimentos no mesmo ambiente. Durante todo o século XIX surgiu também a preocupação com relação à ventilação e à iluminação natural nos projetos dos edifícios de saúde a partir da chamada “teoria dos miasmas”,1 que atrubuía a propagação de doenças à exalação originária de matéria em decomposição (COSTEIRA, 2014). Nesse período, as estratégias sanitárias tinham por base as preocupações com as sujeiras externas e os odores detectáveis que deveriam ser reduzidos ou eliminados para deter a disseminação das doenças. A expectativa de vida dentro desses edifícios era quase inexistente assim como a preocupação com a cura do enfermo (MENEZES, 2012; CIPRIANO 2013; HOLANDA; OLIVEIRA, 2011).
Como escreve Costeira (2014) em meados do século XX, Nightingale em sua ampla experiência na Guerra da Criméia (1853-1856), propôs um programa fisico-funcional de enfermarias baseado em conceitos de ambientes destinados a grupos de pacientes de acordo com sua enfermidade. Esta tomada de decisão projetual influenciou a proposição de sistemas de ventilação, iluminação e higiene para tipologias hospitalares, que atualmente são ações de relevância significativa. Essa nova forma de projetar estabeleceu um padrão arquitetônico para EASs denominados “enfermarias Nightingale”. Tais construções serviram de parâmetro
1 A teoria miasmática consiste basicamente em limpar o espaço urbano, desinfetar, praticar uma higiene
“desodorizante” que tenta proteger o ar das emanações e fedores provenientes das coisas. O miasma podia estar presente em tudo: multidões, excrementos humanos e animais, solos úmidos, pântanos, habitações mal construídas, cadáveres, hospitais, gente doente, doenças, água suja etc. Na referida teoria, quando um solo era denunciado como insalubre (perigoso), ele devia logo ser drenado a fim de torná-lo inofensivo para os seus arredores. As ruas deveriam ser pavimentadas para isolar a sujeira e para que a lavagem do solo fosse facilitada. Limpar significa muito mais do que simplesmente lavar, drenar. O ideal era assegurar o escoamento, a evacuação, a eliminação da imundice (MASTROMAURO, 2011).
22 projetual, ou seja, uma referência importante para a arquitetura do século XX. A partir daí, gradativamente, as instituições hospitalares sofreram grande incorporação de tecnologia em seus espaços, de tal forma que exigia no seu planejamento um cuidado cada vez maior com instalações, infraestrutura predial sofisticada e a setorização dos espaços, com o intuito de separar pacientes com diversas patologias e estabelecer um rígido controle de fluxos e circulações para o desenvolvimento das atividades médicas.
Documenta-se também que se deu início a um período de construções de grandes edifícios públicos com programas fisicos-funcionais complexos, uma das características da arquitetura moderna brasileira. Essas estruturas arquitetônicas utilizavam os conceitos de modernidade e os pontos preconizados por Le Corbusier, que se tornou uma referência para os arquitetos dessa época, também no que diz respeito ao cenário que contempla a arquitetura hospitalar pública (COSTEIRA, 2014).
Cabe ressaltar que é necessário renovar e repensar os espaços hospitalares a fim de torná-los ambientes promotores da saúde, e é nessa conjuntura que a humanização surge como solução. Nesse contexto, a arquitetura se torna um instrumento capaz de contribuir com o processo de cura dos pacientes. Tal humanização pode ser colocada em prática de diversas formas, na arquitetura, destacando-se a humanização dos espaços por meio do uso de artes visuais, a importância do uso das condicionantes naturais, dentre elas, ventilação e iluminação natural, bem como a contribuição do uso de vegetações para o bem-estar ambiental (RAMOS;
LUKIANTCHUK, 2015). Neste mesmo caminho, segundo Toledo (2002), a construção de um hospital com os novos padrões exige uma nova arquitetura eficaz, que atenda às necessidades de atendimento ao cliente de saúde com capacidade terapêutica e diagnóstica adequada (TOLEDO, 2002).
Por outro lado, segundo Goés (2009), a saúde pública no Brasil se encontra em estado lamentável, pois os hospitais brasileiros apresentam péssimas condições de atendimento às reais necessidades da população, notadamente a população de baixa renda. Segundo a Associação Médica Brasileira, o Brasil necessita em torno de 6.800 hospitais. Possui mais de 7.000.
Entretanto, 60% a 70% deles com apenas 50 leitos (padrão mínimo) e com mais de 50 anos de vida útil, ou seja, defasados e carentes de atualização física, no mínimo. Além disso, existem problemas de questões salariais para os profissionais de saúde, até a infraestrutura física e de equipamentos dessa rede, ou a simples falta de investimento público em saúde, principalmente em pequenos e médios municípios. Entretanto, em uma análise global, este mesmo autor afirma que 60% das pessoas atendidas em hospitais poderiam ter suas aflições solucionadas na Rede Básica de Saúde, definida pelas tipologias arquitetônicas de EASs (Postos de Saúde, Unidades
23 Básicas de Sáude, Unidades de Pronto Atendimento, Centros de Saúde, Unidade Mistas e Ambulatórios Gerais). Essas se encontram sucateadas ou então carentes de profissionais especializados e aparato hospitalar.
De forma contraditória, pode se dizer que no cenário nacional existe um número significativo de edificações assistenciais à saúde privada que, na maioria das vezes, estão localizadas em cidades consideradas de médio e grande porte, principalmente, na região sudeste do Brasil. Essa região sedia uma sofisticada produção arquitetônica hospitalar considerada de médio e alto padrão construtivo, que respeita os conceitos de funcionalidade e de tecnologia avançada, ambos aplicados, da qual podem ser niveladas aos melhores edificios hospitalares de países desenvolvidos. Porém, de forma geral, essas edificações não são facilmente reconhecíveis pelos profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar. Portanto, notadamente, entre os arquitetos e engenheiros civis, existe uma percepção que a concepção do projeto de arquitetura hospitalar é um desafio, pois o perfil da tipologia inacabada, ou em evoluções constantes, exige cada vez mais estudos com soluções específicas. Segundo Carvalho (2012, p.
11):
A principal característica de uma boa implantação de Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS) será não somente as satisfatórias soluções de circulação, mas a flexibilidade, a possibilidade de ampliação e adaptação. Dessa forma, uma estrutura modulada e aberta, bem como sistemas construtivos que permitam a variação de usos e modificações são essenciais. Nesse contexto, faz-se necessário a determinação de cenários de desenvolvimento da edificação, permitindo a conservação da sua atualidade, aumentado sua vida útil e diminuindo seus custos administrativos e de manutenção.
As mudanças nos padrões hospitalares com a prestação de serviços de saúde denominados hospital com internação, hospital-dia, unidades de atenção ambulatorial ou unidades de apoio ao diagnóstico e terapia, bem como a hotelaria hospitalar, constituem um conceito relativamente novo. Assim, surgem novas exigências em relação à arquitetura sanitária que são de significativa importância para a compatibilização das grandes inovações tecnológicas (CARVALHO, 2012).
O desenvolvimento de projetos na área da saúde não pode se limitar à satisfação das necessidades funcionais, em geral priorizadas em relação às demais. Deve-se dar ênfase à ambiência, isto é, à qualidade do espaço físico resultante da proposta e seus efeitos sobre o comportamento dos usuários (ITTELSON, 1973). Dentre as muitas recomendações possíveis para garantir a qualidade desejada ao ambiente hospitalar pode-se destacar o conforto lumínico, sonoro e higrotérmico no interior do edifício; a possibilidade ao paciente de realizar escolhas e controlar as condições ambientais (abrir janelas, apagar e acender a luz, utilizar o telefone...); a
24 garantia de boas condições de orientabilidade e legibilidade, a promoção da estimulação sensorial (equilíbrio, tato, visão, audição, paladar e olfato) dos usuários; a integração interior- exterior, possibilitando a visualização e o contato com a natureza, ou seja, projetos de interiores adequados, ambientados aos EAS (KOPEC, 2006; MALKIN, 1977; MCKAHAN, 1998;
PREISER; VISCHER; WHITE, 1991).
Atualmente, pode-se analisar que os projetos hospitalares desenvolvidos estão impregnados de conceitos de funcionalidade, com espaços estruturados a partir das diversas atividades desenvolvidas em seus ambientes e do estabelecimento de fluxos ideais para o desempenho de suas práticas de assistência e cuidados aos pacientes. Na interpretação dos autores Badalotti e Barbisan (2015) há o resgate da complexidade como característica marcante da arquitetura e engenharia de um hospital. A partir desta problemática, apontam para aspectos específicos que intervém na concepção do espaço, desde sua localização na malha urbana até as sensações relacionadas ao conflito de sentimentos dos pacientes, que vão dos mais críticos pertinentes à existência humana gerados através das percepções do EAS, que os pacientes e visitantes podem qualificar como local de nascimento, sofrimento, doença, cura e morte.
A execução do projeto arquitetônico para Estabelecimentos Assistenciais à Saúde é focada na necessidade de garantir funcionalidade à edificação, sendo uma delas a adequação dos espaços ao uso e às atividades realizadas. Na orientação para a concepção dos projetos, se faz necessário um amplo conhecimento a acerca de todos os usuários, dos fluxos e atividades que compõem os serviços prestados nos edifícios. A falta de conhecimento específico sobre as atividades realizadas pelos usuários pode levar a construções que não dão suporte aos processos de realização das atividades de saúde, o que pode ocasionar o comprometimento da eficiência operacional da edificação (CARVALHO, 2012).
Nas últimas décadas surgiram novos conceitos para o desenho de hospitais que procuram trazer para os seus espaços os valores que os pacientes encontram em suas casas, ou seja, os projetos arquitetônicos devem incorporar ao edifício a visão do paciente e suas representações cotidianas. Esses conceitos propõem também a integração dos ambientes de saúde com o espaço exterior e incorporam nos setores de diagnóstico e tratamento uma série de premissas que são consideradas como promotoras da cura anteriormente mencionadas. Vale destacar que a tão divulgada humanização dos ambientes de saúde requer uma profunda reflexão dos arquitetos e engenheiros envolvidos na concepção e execução de hospitais que possam oferecer mais do que apenas espaços tecnológicos, a fim de agregar às estruturas conceitos de conforto ambiental, sustentabilidade, além de empregar sistemas e técnicas de
25 construção que possam oferecer ambientes mais legíveis (BITENCOURT, 2009; COSTEIRA, 2014; MALKIN, 1977).
Neste mesmo caminho, as novas estruturas físicas de EASs, sejam públicas ou privadas, deveriam absorver a adoção de novas tecnologias (como resultante da nanotecnologia) em resposta ao desenvolvimento e descobertas dos estudos sobre o genoma humano, a fim de direcionar os ambientes de saúde para uma medicina especializada e de atendimento ambulatorial, que devem exigir tipologias alternativas, espaços de internação com um alto grau de flexibilidade, que objetiva a máxima otimização. Necessitam ainda de concepções projetuais adequadas para atender a concentração de infraestrutura voltada para uma medicina especializada e com ênfase na medicina personalizada. Logo, deveriam investir na descentralização do atendimento que envolvam os diferentes grupos populacionais tais como:
o adulto maior, masculino ou feminino, o jovem, as crianças, os idosos, os indígenas, os portadores de necessidades especiais, pacientes com câncer, diabetes, alcoolismo, dependentes químicos, aidéticos, entre outros. E inclusive, deve-se levar em conta tratamentos realizados na própria residência do paciente, no que diz respeito a cuidados tradicionais. (CUNHA, 2014).
2.1.2 A descentralização dos espaços de atendimentos de saúde
O período associado às questões da descentralização dos espaços de atendimentos de saúde, como explicam Verderber e Fine (2000), é definido a partir da década de 1990. Os autores destacam uma tendência contra os megahospitais e a busca por um conceito para os estabelecimentos assistenciais à saúde mais próximos ao espaço residencial, onde o serviço de saúde se apresenta descentralizado e inserido no espaço comunitário. Carvalho (2012) indica que o edifício hospitalar passou a atentar, por exemplo, para as sensações promovidas por ambientes confortáveis para suas instalações, devido à interferência positiva no processo de recuperação dos enfermos.
Este novo modelo tem se disseminado principalmente devido à busca pela humanização do tratamento. A humanização dos ambientes consiste, segundo Bessa (2011), “[...] em qualificar os ambientes a fim de propiciar aos funcionários e pacientes conforto físico e psicológico, para a realização de suas atividades, através de atributos ambientais que provocam a sensação de bem-estar”. Neste mesmo caminho, segundo Karman (1994, p. 22):
“Na verdade, humanização, manutenção, segurança, prevenção de incêndio, de invasão, de infecção hospitalar e outros devem ser objetivo de preocupação e planejamento desde a fase de concepção da futura instituição. A prevenção de
26
“Edifício Doente” e a Manutenção do Hospital se iniciam com a concepção do projeto arquitetônico”.
Diante da obrigatoriedade dos estabelecimentos de saúde atenderem às necessidades crescentes dos pacientes, corpo médico e visitantes, além do avanço acelerado da tecnologia, que muitas vezes exige estrutura diferenciada para sua utilização, os EASs têm se tornado elementos extremamente complexos como cita Miquelin (1992, p. 27): “[...] as construções hospitalares vem incorporando técnicas e tecnologia numa velocidade diretamente proporcional aos recursos e nível de desenvolvimento das sociedades que as tem gerado”. Já Miller e Swenson (1995 apud FONTES et al., 2004) citam uma visão do futuro almejado para a medicina, em que o desenvolvimento da tecnologia, principalmente quanto a chips e processadores, bem como o acesso facilitado quanto ao aspecto econômico a estas tecnologias, e com a constante monitoração do paciente, poderão permitir, inclusive, o autotratamento.
2.1.3 O contexto da criação dos EAS denominados Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)
As Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) são, por definição, Estabelecimentos Assistenciais à Saúde governamentais, criados para receberem casos clínicos de complexidade intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde, Saúde da Família e a Rede Hospitalar “[...]
devendo com estas compor uma rede organizada de atenção às urgências. Estas edificações foram denominadas como pré-hospitalares” (BRASIL, 2009, p. 2).
As primeiras tipologias sanitárias surgem na Inglaterra, no início do ano de 1950, com a proposta de descentralizar os serviços de saúde, que se concentravam somente nas redes hospitalares e proporcionar uma melhor distribuição de atendimentos médicos hospitalares aos pacientes (GIACOMO, 2011).
O Brasil, em 1970, começa a sentir os reflexos deste modelo de atendimento à saúde, quando se cria o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL), também se iniciam as Ações Integradas de Saúde (AIS) e se cria o Sistema Único de Saúde (SUS). No âmbito dos municípios, geralmente o atendimento do paciente é de acordo com o nível de gravidade, de necessidade de atenção, o que significa um movimento de hierarquização e descentralização dos serviços de atendimento à saúde (GIACOMO, 2011).
Desde então, o atendimento pouco evoluiu no sentido da eficiência das unidades de urgência e emergência. Vale mencionar que “[...] o acesso aos serviços de saúde sempre foi
27 difícil e é, até hoje, um dos grandes desafios para o SUS” (SÃO PAULO, 2010, p. 20). Assim, o Ministério da Saúde lançou, em 2003, a Política Nacional de Urgência e Emergência com o intuito de estruturar e organizar a rede de urgência e emergência no país (BRASIL, 2003).
Segundo Dourado (2013), a construção da rede de urgências e emergências no cenário nacional pode ser delimitada em três períodos, conforme apresentado no Quadro 1.
Quadro 1 - Construção da rede de urgência e emergência no Brasil
Fonte: DOURADO, 2013.
Segundo a Política Nacional de Atenção às Urgências (BRASIL, 2003), as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) são classificadas de acordo com a capacidade física instalada, o número de leitos disponíveis, gestão de pessoas e a capacidade diária de realizar os atendimentos médicos.
Hoje, enquanto o nível de atendimento de média e alta complexidade é feito nos hospitais, o nível intermediário de atendimento é pelo Serviço de Atendimento Móvel às
Primeiro
Predomínio da implementação de Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para o atendimento de Urgências e Emergências (priorização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU como estratégia).
Segundo Implantação das UPA.
Terceiro
Inserção da rede de urgências e emergências em uma rede de atenção, conforme a política nacional de conformação de redes.
PERÍODOS ABRANGÊNCIA
28 Urgências (SAMU), sendo que a atenção primária está sendo assumida pelas Unidades Básicás de Saúde (UBS) e as Equipes de Saúde da Família (BRASIL, 2013).
A Rede de Atenção às Urgências e Emergências visa articular e integrar todos os equipamentos de saúde para ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência/emergência nos serviços de saúde de forma ágil e oportuna (BRASIL, 2013).
A ideia da Rede de Urgências objetivou colocar os serviços de saúde à disposição da população, mais próximo do local onde reside. Neste sentido, o Ministério da Saúde buscou organizar a estrutura que já existe, para possibilitar ao profissional de saúde saber quando uma ambulância do programa é enviada para o atendimento, para onde o paciente será conduzido.
Diante disto, o movimento de buscar um leito para um paciente de emergência passou a ser função das Centrais de Regulação do SAMU (BRASIL, 2013). Esta ação visou diminuir as filas nos prontos-socorros dos hospitais, para evitar que casos que possam ser resolvidos nas UPAs ou UBSs sejam encaminhados para as unidades hospitalares (BRASIL, 2015).
Em 13 de maio de 2009, a Portaria nº 1.020 buscou a implantação do componente pré- hospitalar fixo, de atenção integral às urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. As UPAs e as Salas de Estabilização passaram a ser integrantes do componente pré-hospitalar fixo. Essa portaria buscou definir a UPA como estrutura de complexidade intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da Família e a Rede Hospitalar, a fim de compor com essas unidades uma rede organizada de atenção às urgências, com pactos e fluxos previamente definidos. Essa portaria estabelece ainda as principais competências e responsabilidades das UPAs, como por exemplo, o desenvolvimento de ações de saúde por meio do trabalho de equipe interdisciplinar em função do porte de cada unidade, a prestação de atendimento a pacientes agudos e agudizados de forma resolutiva e qualificada, dentre outros. Dentro do contexto desta portaria, buscou-se definir também o valor máximo do incentivo financeiro a ser repassado pelo Ministério da Saúde para implantação das respectivas unidades, compreendendo a área física e mobiliário, materiais e equipamentos mínimos, de acordo com o respectivo porte (BRASIL, 2009).
As UPAs inovam em diversos aspectos, principalmente na solução de grande parte das urgências e emergências mais comuns, como febre alta e pressão alta, cortes e fraturas, infarto e derrames. Funcionam durante 24 horas, 7 dias por semana, 365 dias ao ano. Elas oferecem uma estrutura na qual se podem realizar exames de Raios X, eletrocardiograma, atendimento pediátrico, alguns exames de laboratório e possuem leitos de observação (BRASIL, 2015). A implantação deste Programa é uma das estratégias do Ministério da Saúde para reorganizar,
29 qualificar e fortalecer a Rede de Atenção às Urgências e Emergências no país. Instituído em 2008, criou incentivo financeiro para melhorar a infraestrutura dos estabelecimentos de saúde que ofertam este tipo de serviço, em que os resultados esperados são: prover condições adequadas para o funcionamento das unidades, melhorar a qualidade da atenção prestada e a ampliação do acesso para os habitantes das regiões em que estão implantadas (BRASIL, 2013).
Em 2011, no intuito de regulamentar a implantação das UPAs, a Portaria nº 1.601, de 7 de Julho de 2011 “[...] estabelece diretrizes para a implantação dos edifícios que abrigam as Unidades de Pronto Atendimento e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências”
(BRASIL, 2011a, online)2.
O referido documento estabelece ainda que as Unidades de Pronto Atendimento devem ser implantadas em locais ou unidades estratégicas para a configuração da rede de atenção às urgências, em conformidade com a lógica de acolhimento e de classificação de risco:
I quanto à definição dos fluxos e da estrutura física mínima para UPA 24 horas, por porte, deverá ser considerado o modelo disponível no portal do Ministério da Saúde, no endereço http://www.saude.gov.br/sas;
II quanto ao mobiliário, materiais e equipamentos mínimos obrigatórios, por porte, deverá ser observado o modelo disponível no portal do Ministério da Saúde, no endereço http://www.saude.gov.br/sas; e
III quanto à caracterização visual das unidades deverá ser observado o modelo disponível no portal do Ministério da Saúde, no endereço http://www.saude.gov.br/sas.(BRASIL, 2011a, online).3
Com o objetivo de apoiar os gestores na execução dos investimentos aprovados, o Ministério da Saúde disponibiliza Projetos Padrões de Arquitetura da UPA nos três portes (Porte I, II e III), conforme previsto na Portaria GM/MS nº 342, de 4 de março de 2013 (BRASIL, 2013). A utilização deste Projeto é facultativa e permitirá aos gestores a economia de tempo e de recursos, assim como possibilitará a construção de unidades com infraestrutura adequada tanto para os usuários permanente, ou seja, os profissionais de saúde, como para os usuários do SUS (BRASIL, 2013).
De acordo com o porte das UPAs, foram estabelecidas normativas para a capacidade física instalada, o número de leitos disponíveis, gestão de pessoas e a capacidade diária de realizar os atendimentos médicos. Em junho de 2011, foi publicado o Decreto Federal nº 7.508, com o importante papel de regulamentar a Lei nº 8.080 nas
2 <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1601_07_07_2011_rep.html>
3 <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1601_07_07_2011_rep.html>
30
questões relativas a: organização do SUS, planejamento da saúde, assistência à saúde e articulação Inter federativa. Sequencialmente, a PNAU foi reformulada com a criação da Rede de Atenção às Urgências no SUS. O documento definiu as diretrizes da rede, sua estrutura hierarquizada, descrevendo de forma pormenorizada seus componentes e os objetivos a serem alcançados com a regionalização dos atendimentos (UCHIMURA et al., 2015, p. 973).
A tipologia dessas unidades é implantada de acordo com o número de habitantes do município sede, capacidade instalada (área física), número de leitos disponíveis, gestão de pessoas e capacidade diária de realizar atendimentos médicos, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 - Tipologias de UPA, segundo a Portaria GM/MS nº 342
Fonte: BRASIL, 2013.
Neste cenário, o governo disponibiliza em seu site oficial cópias digitais dos projetos de Arquitetura para UPA padrão, como já mencionado, bem como projetos complementares de detalhamento dos ambientes peculiares aos edifícios pré-hospitalares, classificados segundo a Política Nacional de Atenção às Urgências (BRASIL, 2011a), de acordo com a capacidade física instalada. Outros dados disponíveis são os modelos de documentação, manuais e instruções, que se fazem necessários à aprovação das edificações sanitárias e execução dos projetos destas. Além disto, estão disponíveis para consulta desenhos de perspectivas, tais como
Porte I UPA
População da área de abrangência
da UPA
Área física mínima
Número de atendimentos
médicos em 24 horas
Número mínimo de
médicos por plantão
Número mínimo de
leitos de observação
50.000 a 100.000 habitantes
700 m² até 150
pacientes 2 médicos 7 leitos
200.001 a 300.000 habitantes
1.300 m² até 450
pacientes 6 médicos 15 leitos 100.001 a
200.000 habitantes
1.000 m² até 300
pacientes 4 médicos 11 leitos Porte II
Porte III
31 cenas de apresentação, que representam imagens virtuais do edifício padrão básicas proposto pelo Ministério da Saúde. Elas têm os mesmos elementos que variam de acordo com o tamanho e a complexidade de cada nível (BRASIL, 2013).
Estas propostas podem ser usadas como Projeto Básico para a admissão das obras e dos projetos complementares, utilizando-se o Regime Diferenciado de Contratação (RDC) com a Contratação Integrada, Lei n° 12.462/11, art. 9º (BRASIL, 2011b). Para contratação das obras por meio da Lei n° 8.666/93, os projetos complementares e a planilha detalhada de custos deverão ser negociados anteriormente (BRASIL, 1993). O Projeto Básico está disponível no Sistema de Monitoramento de Obras (SISMOB) (BRASIL, 2014a).
Todos os projetos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde devem obrigatoriamente ser elaborados de acordo com o que determina a Resolução n° 50/ 2002 (ANVISA, 2002), que se encontra em vigor até os dias de hoje, independente da adoção dos projetos padronizados, ofertados pelo Governo Federal. Devem ainda atender a todas as outras prescrições pertinentes ao objeto desta norma, estabelecidas em códigos, leis, decretos, portarias e normas federais, estaduais e municipais, inclusive normas de concessionárias de serviços públicos. Devem ser sempre consideradas as últimas edições ou documentos substitutivos de todas as legislações ou normas utilizadas ou citadas neste documento. O autor ou o analista do projeto de arquitetura sanitária hospitalar deve seguir a prescrição mais exigente, podendo esta não ser a de um órgão de hierarquia superior, embora exista esta hierarquia entre as esferas administrativas e de controle (ANVISA, 2002). Com este direcionamento, o sistema de normalização apresenta um programa físico-funcional mínimo para o objeto de estudo.
Existe ainda, outro amparo promovido pelo Ministério da Saúde disponível, que são os modelos de documentação, manuais e instruções que se fazem necessárias para a aprovação das edificações sanitárias e execução dos projetos das UPAs, em constante atualização, tais como:
• Tutorial do Estado para acesso ao SISMOB (Sistema de Monitoramento de Obras) (BRASIL, 2014a)
• Passo a passo para inserção de atestado de conclusão e ordem de início de serviço no FNS das propostas contempladas no período de 2009 a 2012 (BRASIL, 2014b)
• Guia de Sinalização das Unidades e Serviços do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2012)
• Instrutivo de Orientação para Liberação de Incentivo Financeiro – Ampliação (BRASIL, 2011c)
32
• Instrutivo de Orientação para Liberação de Incentivo Financeiro – Reforma (BRASIL, 2012)
• NBR15599 – Acessibilidade - Comunicação na Prestação de Serviços (ABNT, 2008)
• NBR 9050 – Acessibilidade a Edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos (ABNT, 2015)
• Observação das orientações para uso da marca do Governo Federal vigentes
• Ordem de início de serviço (modelo para proposta de construção)
• Ordem de início de serviço (modelo para proposta de reforma)
• Declaração de ocupação e posse pacífica e regular do imóvel
• Declaração de justificativa de divergência de endereço
• Declaração de complementação de endereço e de ocupação regular do imóvel
• Declaração de alteração de endereço e de ocupação regular do imóvel
• Atestado de conclusão de edificação da unidade
Ainda com o objetivo de orientar a concepção de projetos arquitetônicos das UPAs, o Ministério da Saúde lista uma relação de equipamentos mínimos que as unidades devem conter, conforme o porte da construção (BRASIL, 2009).
No Quadro 3 são apresentadas as principais portarias relacionadas à legislação de referência para concepção de Arquitetura Pré-Hospitalar.
2.1.
4 Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)As Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) fazem parte da Rede de Atenção às Urgências. Essas unidades foram criadas com o intuito de concentrar os atendimentos de saúde destinados a pacientes com quadros clínicos de complexidade intermediária, de forma a compor uma rede organizada em conjunto com a atenção básica, hospitalar, domiciliar e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU. Os EASs geralmente apresentam um programa fisico- funcional contendo o mínimo de quarenta ambientes, a fim de orientar a concepção de projetos pré-hospitalares com recursos necessários para estabilizar pacientes graves até a remoção quando necessária, conforme apresentado no Programa Físico-Funcional Mínimo para Concepção Projetual de UPAs, com Base na RDC n˚ 50/2002 (ANVISA, 2002):
33 Quadro 3 - Legislação de referência para concepção de Arquitetura Pré-Hospitalar
Fonte: ANVISA, 2002.
• Sala de espera para público e pacientes;
• Sala para higienização;
• Recepção para público e pacientes;
• Sala para guarda temporária de cadáver;
• Posto policial;
• Quarto de plantão para funcionários do sexo feminino e masculino;
• Espaço externo para embarque e desembarque de ambulância e carro funeral;
• Quarto de plantão para funcionários do sexo feminino e masculino;
• Sala de aplicação de medicações/reidratação;
• Sala da direção;
• Sala de coleta;
• Almoxarifado;
• Sala de inalação;
PORTARIA Resolução – RDC nº 50, de 21 de
fevereiro de 2002
“Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliações de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde” (ANVISA, 2002, p. 1).
PORTARIA Resolução RDC nº 51, de 6 de outubro de
2010
“Dispõe sobre os requisitos mínimos para a análise, avaliação e aprovação dos projetos físicos de estabelecimentos de saúde no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e dá outras providências” (ANVISA, 2010, p. 1).
PORTARIA Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004
“Regulamenta as Leis n° 10.048, de 8 de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e n° 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, e dá outras providências”
(BRASIL, 2004a, p. 1).
PORTARIA DESCRIÇÃO
34
• Sala de armazenagem e preparo de equipamentos e material cirúrgico;
• Sala de sutura/curativo;
• Sala de armazenagem e distribuição de materiais esterilizados e roupa limpa;
• Sala para a realização de Eletrocardiograma - EGG;
• Sala de utilitários e guarda de roupa suja;
• Laboratório de processamento/câmara escura;
• Farmácia;
• Sala de exames da radiologia - geral;
• Sala de estar para funcionários;
• Sala de gesso/imobilização de fratura;
• Sala de exames;
• Refeitório para funcionários;
• Copa para funcionários;
• Arquivo médico;
• Vestiário/sanitário para funcionários do sexo feminino;
• Vestiário/sanitário para funcionários do sexo masculino;
• Espaço para guarda de cadeiras de rodas;
• Depósitos de materiais de limpeza (DML);
• Área para recepção lavagem e guarda de carrinhos de limpeza;
• Instalações sanitárias para paciente do sexo feminino (P.N.E.);
• Instalações sanitárias para paciente do sexo masculino (P.N.E.);
• Sala de reuniões;
• Sala administrativa, sala de informática, protocolo;
• Posto de serviço e enfermagem;
• Observação e pediatria - masculino e feminino;
• Sala de urgência e emergência/posto de serviço de enfermagem;
• Abrigo de recipiente de resíduo sólido (A.R.R.S.) (BRASIL, 2013).
Presta atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica, bem como presta o primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica e de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial, de modo a definir a conduta necessária para cada caso. Além disto, esta unidade intermediária de saúde mantêm pacientes em observação, por até 24 horas, para
