Braz. j. . vol.83 número5

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Impact

of

cartilage

graft

size

on

success

of

tympanoplasty

夽

Waleed

Abdelhameed

∗

_,

_Ibrahim

_Rezk

_e

_Alhussein

_Awad

SohagUniversity,DepartmentofOtorhinolaryngology,Sohag,Egito

Recebidoem23defevereirode2016;aceitoem19dejunhode2016 DisponívelnaInternetem27demaiode2017

KEYWORDS

Prospectivestudyof cartilagegraft; Sizeofperforation; Tympanoplasty

Abstract

Introduction:In thelastdecade,therehasbeenanincreasinguseofcartilagegraftsinthe primary repair oftympanic membraneperforations. The majoradvantages ofcartilage are itsstiffnessanditsverylowmetabolicrequirements,whichmakeitparticularlysuitablefor difficultconditions,suchassubtotalperforations,adhesiveotitisandreoperation.

Objective: Toanalyze the impact ofdifferent perforation sizes requiring different sizes of cartilageontheanatomicalandfunctionaloutcomeaftertympanoplasty.

Methods:Through this prospective non-controlled, non-randomized study, 50 patients underwent cartilage type 1tympanoplasty (20females and30 males), witha meanage of 19.3±9.8years.Accordingtosizeofperforation,patientsweresubdividedintothreegroups, GroupIhadperforation>50%oftympanicmembranearea,inGroupIIpatientstheperforations were25---50%oftympanicmembranearea,andinGroupIIItheperforationswere≤25%of tym-panicmembrane.AllpatientshadpreandpostoperativePureToneAverageandAirBoneGap frequencies(0.5,1,2,4kHz).Allpatientswerefollowedupatleast12monthsafteroperation.

Results:Theanatomicalsuccessrateamongallpatientswas92%,allgroupsshowedstatistical significantimprovementbetweenpreandpostoperativeairbonegap,nosignificantcorrelation betweensizeofcartilagegraftanddegreeofairbonegapimprovementwasnoticedamong thethreegroups.

Conclusion: Sizeofacartilagegrafthasnoimpactondegreeofhearingimprovementor ana-tomicalsuccessrateaftertympanoplasty.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.06.005

夽 _Como_citar_este_artigo:_Abdelhameed_W,_Rezk_I,_Awad_A._Impact_of_cartilage_graft_size_on_success_of_{tympanoplasty.}_Braz_J

Otorhino-laryngol.2017;83:507---11.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:Waleed88882001@yahoo.co.uk(W.Abdelhameed).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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508 AbdelhameedWetal.

PALAVRAS-CHAVE

Estudoprospectivo deenxertode cartilagem; Tamanhoda perfurac¸ão; Timpanoplastia

Impactodotamanhodoenxertodecartilagemnosucessodatimpanoplastia

Resumo

Introdução:Naúltimadécada,temhavidouminteressecrescentenousodeenxertosde cartila-gemcomoopçãoparaoreparodeperfuraçõesprimáriasdemembranatimpânica.Asprincipais vantagensdacartilagemsãoasuarigidezeometabolismobraditrófico,oqueatorna parti-cularmenteadequadaparacondiçõesdifíceis,taiscomoperfuraçõessubtotais,otiteadesivae reoperações.

Objetivo:Analisaroimpactodediferentestamanhosdeperfurac¸ão,portantodiferentes tama-nhosdecartilagem,sobreodesfechoanatômicoefuncionaldatimpanoplastia.

Método: Através desteestudo prospectivo,não controlado, não randomizado,50 pacientes foramsubmetidosatimpanoplastiadecartilagemtipo1(20mulherese30homens),comidade médiade19,3±9,8anos.Deacordocomotamanhodaperfuração,ospacientesforam subdi-vididosemtrêsgrupos,GrupoIcomperfuração>50%daáreadamembranatimpânica,GrupoII comperfuraçãode25%-50%daáreadamembranatimpânica,GrupoIIIcomperfuração≤25% da membrana timpânica.Todos apresentavamAudiometria tonal purapré e pós-operatório --- gap Aéreo-Ósseo para frequências testadas (0,5, 1, 2, 4kHz). Todosos pacientesforam acompanhadosporpelomenos12mesesapósacirurgia.

Resultados: Ataxadesucessoanatômicoentretodosospacientesfoide92%,todososgrupos apresentarammelhoriaestatisticamentesignificanteentrepréepós-operatórionostrêsgrupos, não houvecorrelac¸ãosignificante entreotamanhodoenxerto decartilagemeobservou-se algumgraudemelhoriadogapnos3grupos.

Conclusão:Otamanhodoenxertodecartilagemnãotemimpactosobreograudemelhoriada audic¸ãoounataxadesucessoanatômicoapóstimpanoplastia.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Afásciatemporaléoenxertomaisusadonatimpanoplastia primária,comtaxadesucessoentre93e97%,especialmente emorelhasmédiasbemareadas.1,2

Na última década, no entanto, tem havido um inte-resse crescente no uso de enxertos de cartilagem como umaopção.3 _As _principais _vantagens _da _cartilagem _são _a suarigidezeometabolismobraditrófico,queatornam par-ticularmenteadequada para condições difíceis, taiscomo perfuraçõessubtotais,otiteadesivaereoperação.4

Esse material também é caracterizado pela sua resis-tênciaàreabsorc¸ão,retrac¸ãoepressãonegativanaorelha média,suaconexãocomotecidocircundanteeelasticidade adequadaparaatransmissãodosom.5---8

Acredita-se que o tamanho da perfuração possa desempenharumpapeldeterminantenosucessoda mirin-goplastia. Para alguns autores, grandes perfurações são frequentementeassociadasamenor taxadesucesso, pos-sivelmente devido a dificuldades cirúrgicas. Obviamente, essasperfurações requerem maismaterialpara enxertoe sãofrequentementeassociadasaumacondiçãomais precá-riadamembranatimpânicaremanescente.9,10

No entanto, para outros autores, o tamanho da perfuração pré-operatórianãotemcorrelaçãocom ataxa desucessodaoperação.11,12

Muitos estudos discutiram o efeito do tamanho da perfurac¸ão no sucesso datimpanoplastia. Nossa busca na literaturamostraquenenhumestudocontemplouomesmo efeitocomousodeenxertodecartilagem.

Objetivo

Analisaroimpactodediferentestamanhosdeperfurac¸ão, portanto diferentes tamanhos de enxerto de cartilagem, sobreodesfechoanatômicoefuncionaldatimpanoplastia.

Pacientes

e

método

Indivíduos

Um estudoprospectivo nãocontrolado,nãorandomizado, foifeitonoDepartamentode Otorrinolaringologiado Hos-pital Universitário Sohag. O protocolo de investigac¸ão foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (número 12/2013). Os pesquisadores obtiveram consentimento escritodecadaparticipanteoudeseusresponsáveis.Foram incluídos 50pacientessubmetidos atimpanoplastiatipo 1 comcartilagem,deagostode2013ajulhode2014.

Critériosdeinclusão:pacientescomotitemédiacrônica simplescomindicac¸ãodetimpanoplastiatipo1,coma ore-lhasecaemucosadaorelhamédianormal,porpelomenos trêsmeses.

Critériosdeexclusão: pacientessubmetidosa cirurgia anterior da orelha ou com indicac¸ão de mastoidectomia concomitante,aquelescommembranastimpânicas atelec-tásicasoucomcolesteatoma.

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8 7

5

8 13

9

0 2 4 6 8 10 12 14

1 2

3

Mulheres Homens

Figura1 Sexodospacientesentreostrêsgrupos,G1 (tama-nhoda perfuração > 50% de área de TM), G2 (tamanho de perfuração entre25 a50% de área deTM), G3 (tamanho de perfuração≤25%deáreadeTM).

(GAO)nasfrequênciasde0,5,1,2,e4kHz,feitosemnossa unidadedeaudiologia.

Cirurgia

Otamanhodaperfuraçãofoicalculadonomomentoda cirur-gia pormeio daaplicação de uma lâmina de Silasticque coubesseconfortavelmentenaperfuração,posteriormente retiradoemensuradonosdiâmetroslongitudinale transver-sal.Considerandoqueotamanhodamembranatimpânicado adultoéde10×9mm,ospacientesforamsubdivididosem trêsgrupos,deacordocomotamanhodaperfuração:Grupo Icomotamanhodaperfuraçãomaiordoque45mm2_(>_50% daáreadamembranatimpânica),GrupoIIcomotamanho daperfuraçãoentre23-45mm2₍₂₅_a_50%_da_área_da mem-branatimpânica)e Grupo IIIcomperfuraçãode≤ 25%da áreadamembranatimpânica(23mm2_),_como_mostrado_na

figura1enatabela1.

Ospacientesforamoperadospelosdoisprimeirosautores seniores,todososprocedimentosforamfeitossobanestesia geral,com abordagemretroauricular,e osenxertosforam colhidosdotrago.Aespessuradacartilagem nãoexcedeu 0,5mm.

Oenxertoquecontinhacartilagemepericôndriofoi pre-paradocom a dissecac¸ão dopericôndrio de umdos lados apenas,manteve-se-o noladocontralateral;oenxertofoi colocadopelatécnicaunderlaycompericôndrioelevadoque cobriuaparedeposteriordocanal.

Medidasdedesfecho

O sucesso anatômico e funcional foi avaliado. O sucesso anatômicofoidefinidocomocompletacicatrizac¸ãoda mem-branatimpânicaenxertadahaviapelomenos12meses.

Os pacientes repetiram o audiograma aos seis e nove mesesdepós-operatório;osdesfechosauditivosforam cal-culadosapartirdoaudiogramamaisrecente,comparou-se amédiatonalpura---gapaéreo-ósseo(MTP/GAO)prée pós--operatório;ganhodeaudic¸ãofoidefinidocomoadiferenc¸a entreambos.

Análiseestatística

Os dados foram analisados com o Statistical Package for theSocialSciencesversão18.0(SPSSInc,Chicago,Illinois, EUA).Usamosotestetpareadoparaestudaramudançade MTP/GAOeacorrelaçãoparcialparaestudararelaçãoentre otamanhodoenxertodecartilageme ograudemelhoria noGAO.Deacordocomosnúmerosde16,20e14pacientes nostrêsgruposestudados,opoderdoestudofoide0,95033 (95%).

Resultados

Foramsubmetidos50pacientesatimpanoplastiacom carti-lagem(20mulherese30homens),faixade19a65anos,com médiade19,3±9,8. Desses, 37 apresentavam perfuração unilateral, enquanto 13 tinham perfurações bilaterais. A perdadeaudição foioprincipalsintomaem 82%,otorreia recorrenteem75%ezumbidoem9%.Odireitofoiolado ope-radoem21eoesquerdonogruporemanescente.Osdados dospacientesestãoapresentadosnatabela1.Todosforam acompanhadosporpelomenos12mesesapósaoperação, comintervalode12a20meses,semperdade acompanha-mentoregistrada.

Tabela1 Característicasdemográficasdepacientesentretrêsgrupos

Sexo Idademédia Tamanhomédiodaperfurac¸ão Dif.médiaGAO

Primeirogrupo(>50%deáreadeMT)

Homens8 19,6±6,07a, 51,8±10,41mm2 _9,53±5,6dB

Mulheres8

Segundogrupo(25a50%deáreadeMT)

Homens13 20,2±11,65a, 32,15±5,64mm2 _10,76±6,59dB

Mulheres7

Terceirogrupo(≤25%deáreadeMT)

Homens9 17,35±10,34a, 17,85±2,34mm2 _10,6±4,27dB

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510 AbdelhameedWetal. 12,6 22,5 11,2 22,2 13,4 23,4 21,36 12,18 0 5 10 15 20 25 Pós All Pré All Pós G3 Pré G3 Pós G2 Pré G2 Pós G1 Pré G1

Figura2 MédiadeGAOem dBnopréepós-operatóriodos trêsgruposeparaonúmerototaldepacientes.

Ataxa desucessoanatômico,definidocomoa pegado enxertoapós 12mesesdeseguimento, foide92%, quatro pacientesforamsubmetidos acirurgiaderevisãoem 10a 12mesesdepós-operatório.Doisdelesestavamnoprimeiro grupo e umem cada grupo restante; nenhuma diferenc¸a estatísticafoi observada entre ostrês grupos em relac¸ão àporcentagemdefalha.

No que se refere ao desfecho funcional, todosos gru-pos apresentaram melhoria significativamente estatística entre pré e pós-operatório (MTP/GAO). A média de GAO nopré-operatório em todosospacientesfoide 22,5dB,a de pós-operatório foi de 12,6dB (p=0,000); o GAO para cada grupo pré e pós-operatório é mostrado na figura 2. Adiferenc¸amédiadeGAO(préepós-operatório) também estádemonstradanatabela1.

Embuscadecorrelaçãoentreostamanhosdeperfuração, consequentemente,entreotamanhodoenxertode carti-lageme o grau demelhoria noGAO,nenhuma correlação significativafoi observadaentre ostrês grupos, conforme descritonatabela2.

Discussão

Um material de enxerto mais rígido, mais resistente à reabsorçãoeretração,podeproporcionarumamelhortaxa desucesso.Portanto,osmateriaisdeenxertodecartilagem sãopreferidosparagrandesperfurações.13 _Kazikdas_et_al. obtiveram umataxade sucessode95,7% doenxertopara enxerto de cartilagem em paliçada, em comparação com 75%paraenxertosdefásciatemporal.14

Ataxadesucessoanatômicoemnossospacientesfoide 92%,oqueécomparávelcomtaxasmencionadasna litera-turaparatimpanoplastiadecartilagem, 93%noestudoda Yurttasetal.e92,3%noestudodeOnaletal.13,15

Estudosanterioresavaliaramarelac¸ãoentreotamanho dasperfurac¸õesdamembranatimpânicaeaperdaauditiva, comdadosconflitantesesemmetodologiaadequada.16

Na literatura, Pannu et al. relataram resultados dife-rentes,demonstraramumaumentodaperdaauditivacom oaumentodos tamanhosdeperfuraçãotimpânicaem 100 pacientes.17 _Além _disso,_Ibekwe_et_al._analisaram ₆₇ paci-entescom 77perfuraçõese concluíram quequantomaior aperfuraçãodamembranatimpânica,maioréaperdade percepçãodesom.18

Poroutro lado,Ribeiroetal. nãoencontraramrelação significativaentreo tamanhodaperfuração timpânicae a perda auditiva nas quatro frequências analisadas de 0,5; 1; 2; 4kHz.16 _Pesquisamos _a _relac_¸ão _entre _o _tamanho _do enxertodecartilagem eamudançadeGAOapósa timpa-noplastia. Não houve impactodo tamanho deenxerto de cartilagemnograudemelhoriadoGAO.

Se uma placa maior de cartilagem é usada para reconstruc¸ão, uma espessura menor de enxerto é neces-sária. Para que haja uma transferência acústica ideal, a cartilagemdevesercortadatãofinaquantopossível,19 _por issousamosenxertodecartilagemcomespessuranão supe-riora0,5mm.

Gerber et al. mencionaram que a substituic¸ão de uma porc¸ão grande da membrana timpânica por cartila-gem acrescentaria rigidez e/ou massa que afetariam as

Tabela2 Correlac¸ãoparcialentretamanhodaperfurac¸ãoemelhoriadoGAOnopós-operatórioentreostrêsgrupos

Par(I) Par(II) Par(III)

Par(I)

Correlac¸ãor --- 0,018 −0,066

Significânciabicaudal 0,952 0,0847

ValorpNS ValorpNS

Par(II)

Correlac¸ãor 0,018 0,023

Significânciabicaudal 0,952 --- 0,946

ValorpNS ValorpNS

Par(III)

Correlac¸ãor −0,066 0,023

---Significânciabicaudal 0,0847 0,946

ValorpNS ValorpNS

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