Braz. j. . vol.83 número3

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

LS

CE-Chirp

®

vs.

Click

in

the

neuroaudiological

diagnosis

by

ABR

夽

Michelle

Cargnelutti

a,∗

,

Pedro

Luis

Cóser

b

e

Eliara

Pinto

Vieira

Biaggio

b,c

a_Universidade_Federal_de_Santa_Maria_(UFSM),_Distúrbios_da_Comunicac_¸ão_Humana,_Santa_Maria,_RS,_Brasil b_Clínica_Coser_de_Otorrino,_Santa_Maria,_RS,_Brasil

c_Universidade_Federal_de_Santa_Maria_(UFSM),_Santa_Maria,_RS,_Brasil

Recebidoem24dedezembrode2015;aceitoem6deabrilde2016 DisponívelnaInternetem18deabrilde2017

KEYWORDS

Hearing;

Electrophysiology; Auditorybrainstem response

Abstract

Introduction:The chirpstimuluswas developedseekingtocounterbalance thedelayofthe soundwave onitsjourneythroughthecochlea, allowingthehair cellstodepolarizeatthe same time.Theresultis asimultaneous stimulation providingbetterneuralsynchronyand, consequently,therecordingofresponseswithgreateramplitudes.

Objective: TocomparetheabsolutelatencyofwavesI,IIIandV,theinterpeakintervalsI---III, III---VandI---V,amplitudevaluesofwave VanditsassociationwiththeamplitudeofwaveI, andtheinterauraldifferenceV---Vintheauditorybrainstemresponse(ABR)usingClickandLS CE-Chirp®stimulitodeterminewhethertheresponsesevokedbyLSCE-Chirp® couldbeapplied toneuroaudiologicaldiagnosis.

Methods:Cross-sectionalstudywith30normal-hearingindividuals.Theparametersusedwere: intensityof85dBnHL,alternatingpolarity;17.1stimuli/sand100---3000Hzfilters.

Results:TheabsolutelatenciesofwavesI,IIIandVobservedwithLSCE-Chirp®andclickdidnot showsignificantdifferences.SignificantlyhigheramplitudesofwaveVwereobservedwiththe LSCE-Chirp®.TheinterauraldifferencebetweenthewaveVlatenciesbetweenstimulishowed nosignificantdifference.

Conclusion: TheLSCE-Chirp®

stimuluswasshowntobeasefficientastheclicktocaptureABR athighlevelsofstimulation,withtheadvantageofproducinggreater-amplitudeVwaves. ©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBYlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.018

夽

Comocitaresteartigo:CargneluttiM,CóserPL,BiaggioEP.LSCE-Chirp® vs.ClickintheneuroaudiologicaldiagnosisbyABR.BrazJ

Otorhinolaryngol.2017;83:313---7.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](M.Cargnelutti).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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PALAVRAS-CHAVE

Audic¸ão; Eletrofisiologia; Potenciaisevocados auditivos

LSCE-Chirp® vs_._Clique_no_diagnóstico_{neuroaudiológico}_pelo_PEATE

Resumo

Introduc¸ão:Ochirpfoidesenvolvidoparacompensaroatrasodaondasonoraemseutrajeto pelacócleaepossibilitarqueascélulasciliadasdespolarizassemaomesmotempo.Oresultadoé umaestimulac¸ãosimultâneaqueproporcionaumamelhorsincronianeuraleconsequentemente oregistroderespostasocorrecommaioresamplitudes.

Objetivo:CompararalatênciaabsolutadasondasI,IIIeV,osintervalosinterpicosI---III,III---Ve I---V,osvaloresdeamplitudedaondaVesuarelac¸ãocomaamplitudedaondaIeadiferenc¸a interaural V---VnoPotencialEvocadoAuditivodeTroncoEncefálicocomousodosestímulos cliqueeLSCE-Chirp®,afimdedeterminarseasrespostasevocadasporLSCE-Chirp®poderiam teraplicabilidadenodiagnósticoneuroaudiológico.

Método: Estudotransversalcom30indivíduosnormo-ouvintes.Osparâmetrosusadosforam: intensidadede85dBnNA,polaridadealternada;17,1estímulo/sefiltrosde100---3000Hz.

Resultado:Aslatências absolutasdasondasI, IIIeV observadascomLSCE-Chirp® eclique nãotiveramdiferençassignificativas.AmplitudessignificativamentemaioresdaondaVforam observadascomoLSCE-Chirp®.AdiferençainterauralentreaslatênciasdaondaVentreos estímulosnãomostrouvariaçãosignificativa.

Conclusão:OestímuloLSCE-Chirp® mostrousertãoeficientequantoocliquenacaptac¸ãodo potencialevocadoauditivodetroncoencefálico,emníveis elevadosdeestimulac¸ão,coma vantagemdeproduzirondasVdemaioramplitude.

©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.Este éumartigoOpenAccesssobumalicençaCCBY(http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Oexamedepotenciaisevocadosauditivosdetronco ence-fálico (PEATE) registra respostas da via neural, é útil na avaliac¸ãodaintegridadedosistemaauditivo.Clinicamente, é usado para estimar os limiares auditivos de adultos e lactentes1 _e_para_detectar,_nos_níveis_periférico_e_central,

aspatologias desistemanervoso.2 _É_{historicamente}

regis-tradocom o estímuloclique,essetransitório,com rápido começoe de curtaduração(100 ␮s). Asuacomposição é

debanda larga,com pico de energia máximanas regiões que abrangem 1.000-4.000Hz.3 _Considerando _a _tonotopia

coclear,quandooestímulocliqueéapresentadonacóclea, cadaregiãodamembranabasilaréestimulada,umaapósa outra,dabaseatéoápice.Dessaforma,oestímulo transi-enteagenaregiãodasfrequênciasaltasmaiscedodoque nasquecorrespondemàsfrequênciasbaixas.Devidoaofato deoscomponentes debaixa frequênciafornecerem picos derespostaatrasadosparasomar oscomponentesde res-postaàsfrequênciasaltas,muitainformac¸ãoéperdidana somatóriaglobaldaresposta.Consequentemente,os resul-tadosdaexcitac¸ãodasdiferentesfibrasneuraisemtempos diferentesdiminuiasincronianeural,queénecessáriapara evocarumpotencialauditivo.4

Nessaperspectiva,comoobjetivodecompensaroatraso daondasonoraem seutrajetopelacóclea,pesquisadores projetaramumestímuloaoqualdenominaram chirp.Esse estímulotemumadurac¸ãoquepodeserdeaté10,33ms, muitomaislongodoqueoclique.Foiprojetadodemodoque asfrequênciasbaixassãoapresentadasantesdas frequên-cias altas, para que diferentes regiões de frequências

cheguem ao seu lugar específico damembrana basilar de formasimultânea.Consequentemente,dessaforma,a res-postaneuraldacócleaémaissincronizadaenoregistrodo PEATEépossívelvisualizarmaioramplitudedaondaV.4---6

Váriosmodelosdechirpsforampropostosetestados4,6---9

eumdosobjetivosdospesquisadoresfoiencontraro estí-mulomaisadequadoparaoregistrodaondaVnoPEATEem baixasintensidades.

Ao estudar7 _vários _modelos _de _chirps_, _{pesquisadores}

observaram que os de curtaduração forammais efetivos em fortesintensidadese osdelonga duração,mais efeti-vosemfracasintensidadesequeaintensidadedoestímulo temrelaçãodiretacomaamplitudedaondaV.Diantedisso, ClausElberlingeseugrupodepesquisadoresconcluíramque omodelodoCE-chirp®,apenascombasenacompensaçãodo tempogastopelaondasonoranoseutrajetopelas diferen-tesregiõesdefrequênciadacóclea,éinsuficienteparagerar umamaiorrespostanoPEATEemadultoscomaudição nor-mal.Aprimoraramentãoodesenhodoestímulo,projetaram ummodelochamado directapproach.10 _Esse _novo_modelo

levouemconsideraçãootempodeviagemdosomnacóclea e também os diferentesníveis de intensidade. Diferente-mentedoCE-chirp®,edosoutrosqueoantecederam,esse novochirpnãotemaduraçãofixaemtodasasintensidadese foiconstruídocomduraçãovariávelemcadaintensidadede estímulo,constituiassim20estímuloscomdurações diferen-tesquemudamacada5dB.Essenovoestímulofoichamado LevelSpecificCE-chirp® (LSCE-chirp®)etemsidotestado, prometesuperaraslimitaçõesdoCE-chirp®11 _que_mostrava

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Observamosquenosúnicostrabalhosdaliteraturasobre esse estímulo11,12 _foi _apenas _mencionada _a _sua _vantagem

em detectar ondas V com grande amplitude, mesmo em forteintensidade,eapenascomentadoqueasondasIeIII tambémeramencontradasemtodososseusdezindivíduos examinados, decidimos mensurar osvalores das latências absolutasdasondasI,IIIeV,latênciainterpicosI---III,III---Ve I---V,amplitudedaondaV,arelac¸ãocomaamplitudedaonda Iediferenc¸ainterauralV---VcomoestímuloLSCE-chirp® e compará-locomoclique,comoobjetivodeverificarseesse novoestímulopoderiaserusadonodiagnóstico neuroaudi-ológicopeloPEATE.

Método

Estudotransversalcomdelineamentodescritivo,vinculado aumprojetomaisamploaprovadopelocomitêdeéticaem pesquisa em seres humanos,com parecer n◦ _610.506, _em

8deabrilde2014,eCAAE14804714.2.0000.5346.Cabe res-saltarqueserespeitouaResoluc¸ãon◦_66/12,_que_versa_sobre

pesquisascomsereshumanos.Todososindivíduosforam pre-viamenteinformadossobreoobjetivodoestudo,bemcomo dosprocedimentosenvolvidos.Todosossujeitosassinaram oTCLEeconsentiramemparticipardesteestudo.

Oscritérios deinclusãoadotados foramindivíduos sem históriaclínica dedoenc¸aotológica ouneurológicae limi-ares audiométricos ≤ 25 dB NA para as frequências de 250-8.000 Hz. Participaram do estudo 30 indivíduos (18mulheres e 12 homens)comaudic¸ão normal,na faixa de12a42anos.

Os registros do PEATE com os estímulos clique e LS CE-chirp® foram feitos no equipamento Eclipse EP25 ABR System®,damarcaInteracousticsA/S,Dinamarca.Os parâ-metrosusadosparaosregistrosforam:polaridadealternada; taxa deapresentação 17,1estímulos/s;filtropassabanda de 100-3.000 Hz para osestímulos clique e LS CE-chirp®; janelade10milissegundos(ms);eestimulaçãoporfonesde inserçãoER---3A,naintensidadede85dBnNA,nãofoifeita qualquerfiltragemadicionalapósaaquisiçãodasrespostas. Osindivíduos foramacomodadosem umamaca e man-tidos confortavelmente deitados. Oslocais defixaçãodos eletrodos foram limpos com pasta abrasiva NuPrep e os eletrodosforamfixadosàpele.Oseletrodosdereferência foramdispostosnasmastoidesdireita(A2)eesquerda(A1)e oseletrodosativo(Fz)eterra(Fpz)nafronte.Oregistrosó foiiniciadocomaimpedânciadoseletrodosabaixode3k. O registro doPEATE foi monoaural,iniciou pelaorelha direita com o estímulo clique. Após, o registro foi feito na orelhaesquerda.Nasequênciafoi usadooestímuloLS CE-chirp®,tambéminiciadopelaorelhadireita,e,para fina-lizar,naorelhaesquerda.Oregistrofoiinterrompidocomum mínimode1.000estímuloseaduplicaçãodecadaregistro foifeitaparaassegurarareprodutibilidadeefidedignidade dasondas.

Foi analisada a presenc¸a/ausência das ondas I, III e V, foram comparados os valores de latênciaabsoluta das ondasI,IIIeV,osvaloresdeamplitudedaondaVedaondaI eosvaloresdaslatênciasinterpicos(LIPs)I---III,III---V,I---Ve diferenc¸ainterauralV---VentreosestímulosLSCE-chirp® e clique.

Tabela1 Estatísticasdescritivasparaaslatências absolu-tasdasondasI,IIIeVdoPEATEcomosestímuloscliqueeLS CE-chirp®,a85dBnNA,emadultosnormo-ouvintes(n=60)

Variáveis Estímulos Valor-p

Clique LSCE-chirp®

OndaI 1,29(±0,09) 1,29(±0,13) 0,921

OndaIII 3,42(±0,15) 3,42(±0,18) 0,978

OndaV 5,27(±0,18) 5,19(±0,24) 0,885

dBnNA,decibelnívelnormaldeaudic¸ão;PEATE,potencial evo-cadoauditivodetroncoencefálico.

Para a comparação das variáveis latência e amplitude entre os estímulos foi usado o teste t de Student para amostrasindependentes.Naanálisedasvariáveis,diferença interauralV---V e razão V/I foi usado o teste U de Mann--Whitney,paraacomparaçãoentreosestímuloscliqueeLS CE-chirp®.

Emtodasasanálises,oníveldesignificânciaadotadofoi de0,05(5%)e osintervalos deconfianc¸aconstruídoscom 95%deconfianc¸aestatística.

Resultados

Nacomparac¸ão dosresultados daslatênciasabsolutas das ondasI,IIIe VedaamplitudedaondaVentreasorelhas direita e esquerda, observou-seque as diferenc¸as encon-tradasentreasorelhasnãoforamsignificativastantoparao estímulocliquequantoparaLSCE-chirp®.Dessaforma,para análisedosdadosforamsempreconsideradososvaloresde ambasasorelhasedobrou-seotamanhoamostral.

Atabela 1compara aslatênciasabsolutas dasondasI, III e V entre os estímulos, na intensidade de 85 dBnNA, nãoexistediferenc¸aestatísticasignificativanacomparac¸ão entrecliqueeLSCE-chirp®.

OsvaloresmédiosdaslatênciasinterpicosI---III,III---VeI---V paraosestímulosusadosnesteestudoestãoapresentadosna tabela2.

A tabela 3 mostra que, na intensidade pesquisada (85dBnNA),aamplitudedaondaVnosregistrosdoPEATE comoestímuloLSCE-chirp® foimaiordoqueaamplitude dosregistroscomoestímulocliqueeessadiferenc¸afoi sig-nificativa.

Na comparac¸ão entre os valores de amplitude da razão V/I entre os estímulos, foram verificados valores

Tabela2 Estatísticasdescritivasparaaslatências interpi-cosI---III,III---VeI---VdoPEATE,entreosestímuloscliqueeLS CE-chirp® a85dBnNA,emadultosnormo-ouvintes(n=60)

Variáveis Estímulos

Clique LSCE-chirp®

Md(DP) Md(DP)

I---III 2,13(±0,14) 2,13(±0,14)

III---V 1,85(±0,18) 1,77(±0,22)

I---V 3,98(±0,21) 3,90(±0,25)

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Tabela 3 Estatísticas descritivas para a amplitude da ondaVdoPEATEcomosestímuloscliqueeLSCE-chirp® a 85dBnNA,emadultosnormo-ouvintes

Estímulo Valor-p

Clique LSCE-chirp®

AmplitudeondaV 0,50(±0,19) 0,61(±0,23) 0,004

Tabela4 EstatísticasdescritivasparaarazãoV/IdoPEATE comosestímuloscliqueeLSCE-chirp® a85dBnNA,em adul-tosnormo-ouvintes

Estímulo Valor-p

Clique LSCE-chirp®

RazãoV/I 1,63(±1,3) 2,07(±1,3) 0,004

maiorescom o estímuloLS CE-chirp®,esse dado foi esta-tisticamentesignificante(tabela4).

A tabela 5 mostra que, na comparac¸ão dos valoresde latênciainterauraldaondaVentreosestímulosusadosneste estudo,nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificante.

Deacordocomosresultadosobtidos,sugere-sequeé pos-sívelusarcomo valoresmáximos(médiaacrescidadedois desviospadrões)denormalidadeparadiagnóstico neuroau-diológicoosvaloresdatabela6abaixo,tantoparaoclique comoparaoLSCE-chirp®,apresentadosa85dBnNA.

Afigura1apresentaostrac¸adosdoPEATEregistradoscom osestímulos LS CE-chirp® e clique deum dos sujeitos do estudo.

Tabela5 EstatísticasdescritivasentreV---Ventreos estí-muloscliqueeLSCE-chirp®noPEATEa85dBnNA,emadultos normo-ouvintes

Estímulo Valor-p

Clique LSCE-chirp®

MdDP MdDP

V---V 0,08(±0,09) 0,10(±0,09) 0,273

dBnNA,decibelnívelnormaldeaudic¸ão;DP,desviopadrão;Md, média;PEATE,potencialevocadoauditivodetroncoencefálico.

Tabela 6 Valores máximos para as latências absolutas dasondaselatênciasinterpicosdoPEATEparadiagnóstico neuroaudiológicocomambososestímulos---cliqueeLS CE--chirp®

,a85dBnNA

Latências OndaI OndaIII OndaV

1,55ms 3,79ms 5,67ms

Intervalos I---V I---III III---V V---V

4,40ms 2,40ms 2,20ms 0,28ms

dBnNA, decibel nível normal de audic¸ão; ms, milissegundos; PEATE,potencialevocadoauditivodetroncoencefálico.

Discussão

Nopresenteestudo,observamosque,emtodososregistros, asondasI,IIIe Vforamidentificadastanto noPEATE com estímulo clique quanto com LS CE-chirp®, em nível de estimulac¸ão de85 dBnNA. Outroestudo12 _registrou_PEATE

em adultos ouvintes normais com os estímulos clique, CE-chirp® eLSCE-chirp® eobservouquea80dBnNAtodos os picos das ondas I, III e V foram identificados, quando usadososestímuloscliqueeLSCE-chirp®.Quandousadoo

Orelha direita

Clique Clique

I _I

I

III III

III

LS CE-Chirp LS CE-Chirp

I I

0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10

I

I V

V

I

III

III V

V

V V

V

Orelha esquerda

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estímuloCE-chirp® nesseníveldeestimulac¸ão,aondaInão foiobservada,aondaIIIapareceuem35%eaondaVem90% dostrac¸ados.Emoutrapesquisa,13_foram_comparados

regis-trosdePEATEcomcliqueeCE-chirp® emadultosouvintes. Aspesquisadorasanalisarampresenc¸a/ausênciadasondasI, IIIeVa80dBnNAeconcluíramqueasondasIeIIItenderam adesaparecercomousodoestímuloCE-chirp®.Noestudo deLewis&Rodrigues,nãofoiusadooestímuloLSCE-chirp®. Quandocomparadososvaloresparaaslatênciasabsolutas entreosestímulos,observamosvaloresmaiscurtos parao estímuloCE-chirp® emrelac¸ãoaoestímuloclique.

Entretanto,emestudoqueregistrouPEATEa80dBnNA, aslatênciasdaonda Vforammaislongasparao estímulo LSCE-chirp®,emcomparac¸ãocomoclique.Deacordocom ospesquisadoresdoestudo,esseresultado ocorreudevido àmaioriadoscomponentesdefrequência,noLSCE-chirp®, chegaràcóclea1,5milissegundosmaistardedoqueos com-ponentescorrespondentesnocliquee,assim,alatênciano PEATEcomestímuloLSCE-chirp®foimaior,comparadacom oclique.12

Entretanto, a versão comercial do LS CE-chirp®, do equipamento Eclipse EP25 ABR System®, da marca Inte-racoustics, mudou aforma de apresentar o LS CE-chirp®, colocoucomopontozerodoestímuloolocaldochirpque correspondeàfrequênciade2.500Hz,em vezdolocalda frequênciafinalde10.000HzdoLSCE-chirp® usadonas pes-quisas.Essamudançaresultouem respostascomlatências iguaisàsobtidascomocliquenassuasdiversas intensida-des.EmrelaçãoàamplitudedaondaV,encontramosvalores significativamentemaioresnosregistroscomoestímuloLS CE-chirp®.Essesresultadosestãodeacordocomestudoque comparouaamplitudeentreLSCE-chirp®ecliqueeconcluiu queoestímuloLSCE-chirp® emregistrosdoPEATEfornece maiores amplitudes quando comparadocom o clique,em níveismaiselevadosdeestimulação(80dBnNA).12

Oestudoatualcorroboraváriosestudos4,13_que_também

observaramrespostamaiorparaaamplitudedaondaVnos registrosdePEATE,emadultoscomaudic¸ãonormal,quando usadooestímulochirp.

É interessante que estudos que usaram o estímulo LS CE-chirp® sejamfeitosemindivíduoscompatologias cocle-ares e retrococleares, a fim de verificar melhor suas contribuic¸õesparaapráticaclínica.

Conclusão

OestímuloLSCE-chirp® é tãoeficientequantoocliquena obtenc¸ãodasondasI,IIIeVdopotencialevocadoauditivo

detronco encefálico, em níveis elevados de estimulac¸ão. Ficouevidentequeesseestímulopodeserútildo diagnós-ticoneuroaudiológico,pois,diferentementedoCE-Chirp®, queevocaapenasasondasIIIeVemgrandepartedasvezes, eleevocasastrêsondasnecessáriasparaessetipode diag-nóstico, com a vantagemadicional de que a onda V tem amplitudemaiordoquequandoevocadapeloclique.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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