Braz. j. . vol.83 número3

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BrazJOtorhinolaryngol.2017;83(3):241---242

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

EDITORIAL

Acute

otitis

media

in

children:

a

vaccine-preventable

disease?

夽

Otite

média

aguda

na

infância:

uma

doenc

¸a

prevenível

por

vacinas?

A otite média aguda (OMA) é uma das mais fre-quentes doenças na infância, sendo a principal causa de consulta médica e de prescrição de antimicrobia-nos em países desenvolvidos, onde lactentes usam em média mais de 40 dias de antimicrobianos por ano. Na era anterior à introdução das vacinas pneumocóci-cas conjugadas estimava-se que quatro em cada cinco crianças apresentariam um episódio de OMA até comple-tar três anos, com o pico de incidência entre seis e 18meses,eque40%delasteriampelomenosseisepisódios recorrentesatécompletarseteanos.

Outro aspecto de vital importância em saúde pública é que a carga da doença e suas complicações têm um impacto muito mais significativo em países em desenvol-vimento. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS)mostramqueaproximadamente51.000mortes ocor-rem anualmente, em crianças menores de cinco anos, atribuídas às complicações da OMA, como, por exemplo, as infecções intracranianas.Adicionalmente, aproximada-mente 60% das centenas de milhões de indivíduos que evoluemcomotitecrônicasupurativaapresentamprejuízo naaudiçãoealteraçõesdocomportamento.1

Essascaracterísticas daOMAtornam a possibilidadede preveni-la,através devacinas,aprincipal emaisatrativa opc¸ãoparaoseumanejo.Emrelac¸ãoaospatógenos bacte-rianoscausadoresdeOMA,inúmerosestudosdemonstraram queoS.pneumoniaejuntocomoHaemophilusinfluenzae

nãotipável(HiNT)eaMoraxellacatarrhalissãoos princi-paisagentesetiológicosenvolvidos.Streptococcuspyogenes

eStaphylococcus aureussãopatógenostambém encontra-dos, porém em muito menor proporc¸ão. Finalmente, os

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.02.004

夽 _Como_citar_este_artigo:_Sáfadi_MA,_Jarovsky_D._Acute_otitis_media

inchildren:avaccine-preventabledisease?BrazJOtorhinolaryngol. 2017;83:241---2.

agentesvirais[influenza,vírus sincicialrespiratório(VRS), adenovírus, parainfluenza e outros] respondem, isolada-mente,poraproximadamente30%doscasose,emconjunto com bactérias, por aproximadamente 15% dos casos de OMA.2

A incorporação das vacinas pneumocócicas conjugadas emprogramasdeimunizaçãorotineirodelactentesemum númerocadavezmaiordepaísesnomundo,assimcomoa ampliaçãodasrecomendaçõesdavacinadeinfluenzapara diversosgruposetários pediátricos, criaramuma expecta-tivadereduçãodamorbidaderelacionadaàsOMAsnessas populações.Aexperiênciaobtidacomaconsolidaçãodesses programasemtodoomundonosensinouimportanteslições, quemerecemumaanálisenesteeditorial.

A avaliação do impacto da vacina de influenza na redução de episódios de OMA, em estudos randomizados econtrolados,mostrou resultadosconflitantesem relação àeficáciadavacinadegripeparaprevenção deepisódios deOMAemcrianças.Apresençadeumamploespectrode vírus respiratórios potencialmente implicados na OMA em crianças, além da menor eficácia da vacina de influenza emlactentes---ogrupoetáriomaisacometidopelasotites ---sãoosprincipaismotivosdalimitadaeficáciadasvacinas deinfluenzaemprevenirepisódiosdeOMAemcrianças.3

Apesardeteremsidodesenvolvidascomoobjetivo precí-puodeprevenirasdoençaspneumocócicasinvasivas (menin-gite,sepseepneumoniabacteriêmica),acontribuiçãodas vacinaspneumocócicasconjugadas(PCVs)paraadiminuição dasinfecçõesmucosas(em especialdasotites)semprefoi umtemadegrandedebate.Osresultadosdosestudos pré--licenciamentodessasvacinasapontavamparauma poten-cialreduçãodenomáximo10%dosepisódiosdeOMAentre crianças vacinadas. Entre asprincipais razõesdolimitado desempenhodasPCVsnaprevençãodaOMAdestacamoso fatode que os sorotipos contemplados nas diversas vaci-nasexistentes(PCV7,PCV10ePCV13)sãoresponsáveispor umapequena parceladesses casos,selevarmos em conta o número total de sorotipos de pneumococos circulantes

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(pelomenos98jáforamidentificados).Alémdisso,os estu-dosmostraramumatendênciadesubstituiçãodospatógenos causadoresdeOMAnaspopulaçõesvacinadas,comaumento na prevalência de outros otopatógenos e de sorotipos de pneumococosnãoincluídosnasvacinas(fenômenode repla-cement--- substituição).4_Ainda_nesses_estudos_foi_verificada

umamaioreficácia paradesfechosconsiderados mais gra-ves,associadosàsotites complexas,como acolocaçãode tubosdetimpanostomia,eapresençadeotitemédia recor-rente. Esses resultados sugeriam que o uso das PCVs em lactentes jovens seria mais efetivo para a prevenção de otitescomplexaseotitescrônicas comefusãodoquepara prevençãodeepisódiosdeotitemédiaagudasimples.

O S. pneumoniae é reconhecido como um patógeno responsável porinfecções precoces, podefuncionar como um gatilho para a ocorrência de lesão da orelha média, desencadear uma cascata de eventos que resultam em infecções subsequentes polimicrobianas, mais frequente-mente relacionadas às cepas de HiNT e formação de biofilmes.AsinfecçõescausadaspeloHiNTtêmmaiorrisco defalhasdetratamentoecomplicaçõescomorecorrênciae cronicidade.5

Outro achado importante desses estudos foi a

constatação de que a administração tardia das PCVs, em pré-escolarescommais deumano,mostrou-sepouco efetivaparaaprevençãodecasoscomplexosquando com-paradacomaadministraçãodaPCVsem lactentesjovens. Aprovável interpretaçãodesse achadoé que a vacinação com PCVs em crianças mais velhas, que já tiveram um episódioinicialdeotitepneumocócica,nãopoderáexercer efeito protetor na prevenção dos eventos que levam à formaçãodaotitemédiacomplexaecrônica,umavezque as alterações patogênicas que predispõem essas crianças aosepisódiossubsequentesjáforamdesencadeadasenesse estágio os sorotipos contemplados nas PCVs não são uma causarelevantedeinfecção.5

Após a introdução das diversas PCVs em progra-masdeimunizaçãodelactentes,osestudosobservacionais, de‘‘mundo real’’, constataramuma redução significativa não apenas nos episódios de OMA, mas principalmente na incidência e na prevalência de casos complexos. De maneira geral a magnitude de redução excedeu substan-cialmente as previsões baseadas nos resultados obtidos nos estudos pré-licenciamento. Por exemplo, nos Esta-dos Unidos, poucos anos após a introdução da PCV7, foi observada uma redução de até 28% nas taxas de otite média frequente, 23% nas taxas de colocações de tubo de ventilação, 42% nas prescrições de antimicro-bianos e de 43% nas taxas de consultas ambulatoriais relacionadas à otite média em crianças menores de 2anos.No ReinoUnido,observou-seumaredução de22% nastaxasdeincidênciadeotitemédiaem criançasabaixo de10anos após aintroduçãodaPCV7, com umaredução adicionalde19%apósasubstituiçãodaPCV7pelaPCV13.4,5

Demaneirasimilar,noBrasil,astaxasdeconsultas ambu-latoriaisrelacionadas àsotites médias de todasascausas diminuíram 44% em crianc¸as de dois a 23 meses após a introduc¸ãodaPCV10.6 _Merece_destaque,_ainda,_a_reduc_¸ão

nas taxas de incidência de pneumococos resistentes à penicilina,tantoentreosisoladosdedoenc¸ainvasivacomo entreosisoladosdeorelhamédiaedenasofaringe.4,5

O licenciamento da vacina pneumocócica 10-valente (PCV10), que usa como proteína carreadora,em oito dos seus 10 sorotipos, a proteína D do Haemophilus influen-zaetraziaaperspectivadeumpotencialbenefícioadicional deproteçãocontraasinfecçõescausadaspeloHiNT. Entre-tanto, até esse momento não foi possível demostrar de maneiraconvincente,nosdiversospaísesemqueessavacina foiintroduzida,queesseefeitopossaserobtidoemcrianças vacinadascomaPCV10.

Dessaforma,apesardosdadospromissoresemrelaçãoao impactodasPCVsnacargadaOMAedesuascomplicações,é importantesalientarqueobenefícioprincipaldessasvacinas continuaaseraprevençãodasdoençasinvasivas pneumocó-cicasnainfância.Odesenvolvimento,naspróximasdécadas, de vacinas maisefetivas contrao vírus influenza; vacinas contraoutrosvírusderelevânciaclínicacomoVRS, adenoví-ruseoparainfluenza;vacinasproteicasquepossamoferecer proteção universal contratodos ossorotipos pneumocóci-cos; assimcomo vacinasefetivascontra asinfecçõespelo HiNT,geralmenteassociadasàsotitesrecorrentese comple-xas; será de fundamental importância paraque possamos finalmente considerar a otite umadoença prevenível por vacinas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Vergison A, Dagan R, Arguedas A, Bonhoeffer J, Cohen R, DhoogeI,etal.Otitismediaanditsconsequences:beyondthe earache.LancetInfectDis.2010;10:195---203.

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MarcoAurélioPalazziSáfadia,b,∗e DanielJarovskya,b a_Santa_Casa_de_São_Paulo,_Faculdade_de_Ciências_Médicas,

DepartamentodePediatria,SãoPaulo,SP,Brasil

b_Hospital_Infantil_Sabará,_Servic¸o_de_Infectologia

Pediátrica,SãoPaulo,SP,Brasil

∗_Autor_para_{correspondência.}