REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Efectos
del
mantenimiento
de
varias
anestesias
sobre
los
niveles
séricos
de
selenio,
cobre,
cinc
y
hierro
y
la
capacidad
antioxidante
Mehmet
Akın
a,
Hilal
Ayoglu
a,∗,
Dilek
Okyay
a,
Ferruh
Ayoglu
b,
Abdullah
Gür
a,
Murat
Can
c,
Serhan
Yurtlu
a,
Volkan
Hancı
a,
Gamze
Küc
¸ükosman
ae
Is
¸ıl
Turan
aaDepartamentodeAnestesiologíayReanimación,BülentEcevitUniversity,SchoolofMedicine,Zonguldak,Turquía bDepartamentodeSaludPública,BülentEcevitUniversity,SchoolofMedicine,Zonguldak,Turquía
cDepartamentodeBioquímica,BülentEcevitUniversity,SchoolofMedicine,Zonguldak,Turquía
Recibidoel9demarzode2014;aceptadoel9deabrilde2014 DisponibleenInternetel7denoviembrede2014
PALABRASCLAVE
Propofol; Desflurano; Sevoflurano; Selenio; Cinc; Capacidad antioxidante
Resumen
Justificaciónyobjetivos: Investigarlosefectosdelmantenimientodesevoflurano,desfluranoy
propofolsobrelosnivelesséricosdeselenio,cobre,cinc,hierroymalondialdehído,lasmedidas
deglutatiónperoxidasaylacapacidadantioxidante.
Métodos: Fueron ubicadosen3grupos 60 pacientesprogramadospara cirugía unilateralde
miembrosinferiores,realizadacontorniquetebajoanestesiageneral.Fueronrecogidas
mues-tras de sangre para determinarlos niveles séricos basales de selenio, cobre, cinc, hierro,
malondialdehídoyglutatiónperoxidasa.Laanestesiafueinducidacon2-2,5mg/kg−1de
propo-fol,1mg/kg−1delidocaínay0,6mg/kg−1derocuronio.Enelmantenimientodelaanestesia,
bajogasportadorde50%deO2y50%deN2O(4L/min−1),sevofluranoa1CAMfueadministrado
algrupoS;ydesfluranoa1CAMalgrupoDybajogasportadorenmezclade50%O2y50%aire
(4L/min−1),6mg/kg/h−1depropofoly1
g/kg/h−1defentanilofueronadministradosalgrupo
P.Enelpostoperatorioserecogierondenuevomuestrasdesangre.
Resultados: SolamenteenlosgruposSyPlosnivelesdemalondialdehídodisminuyeronenlas
48hdelpostoperatorio;losnivelesdeglutatiónperoxidasaaumentaronencomparaciónconlos
valoresbasales.LosnivelesdeseleniodisminuyeronenelgrupoSyenelgrupoP,losniveles
decincdisminuyeronenelgrupoP,losdehierrodisminuyeronentodoslosgruposynohubo
alteraciónenlosnivelesdecobreenningúngrupoenelperíodopostoperatorio.
Conclusión: Deacuerdoconlosmarcadoresdemalondialdehídoyglutatiónperoxidasa,
llega-mosalaconclusióndequeelmantenimientodelaanestesiageneralconpropofolysevoflurano
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](H.Ayoglu).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.04.001
activóelsistemaantioxidantecontraelestrésoxidativoyelusodedesfluranonotuvoefectos
sobreelestrésoxidativoyelsistemaantioxidante.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos
derechosreservados.
KEYWORDS
Propofol; Desflurane; Sevoflurane; Selenium; Zinc;
Antioxidantcapacity
Effectsofvariousanesthesiamaintenanceonserumlevelsofselenium,copper,zinc, ironandantioxidantcapacity
Abstract
Backgroundandobjectives: Inthisstudy,weaimedtoinvestigatetheeffectsofsevoflurane,
desfluraneandpropofolmaintenancesonserumlevelsofselenium,copper,zinc,iron,
malon-dialdehyde,andglutathionperoxidasemeasurements,andantioxidantcapacity.
Methods:60patientsscheduledforunilaterallowerextremitysurgerywhichwouldbe
perfor-medwithtourniquetundergeneralanesthesiaweredividedintothreegroups.Bloodsamples
werecollectedtodeterminethebaselineserumlevelsofselenium,copper,zinc,iron,
malon-dialdehydeandglutathionperoxidase.Anesthesiawasinducedusing2-2.5mg/kg−1propofol,
1mg/kg−1 lidocaine and0.6mg/kg−1 rocuronium. In the maintenance of anesthesia,under
carriergas of50:50%O2:N2O4L/min−1,1MACsevofloranewasadministered togroupSand
1MACdesfluranetogroupD;andundercarriergasof50:50%O2:air4L/min−16mg/kg/h−1
pro-pofoland1g/kg/h−1fentanylinfusionwereadministeredtogroupP.Atpostoperativeblood
specimenswerecollectedagain.
Results:Itwasobservedthatonlyingroup SandP,levelsofmalondialdehydedecreasedat
postoperative48thhour;levelsofglutathionperoxidaseincreasedincomparisontothebaseline
values.SeleniumlevelsdecreasedingroupSandgroupP,zinclevelsdecreasedingroupP,and
ironlevelsdecreasedinallthreegroups,andcopperlevelsdidnotchangeinanygroupsinthe
postoperativeperiod.
Conclusion:Accordingtothemarkersofmalondialdehyde andglutathion peroxidase,itwas
concludedthatmaintenance ofgeneralanesthesia usingpropofolandsevofluraneactivated
theantioxidantsystemagainstoxidativestressandusingdesfluranehadnoeffectsonoxidative
stressandantioxidantsystem.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights
reserved.
Introducción
Elobjetivodelasprácticasdeanestesiageneralesdisminuir lascondicionespotencialmenteperjudicialesparael orga-nismo al nivel másbajo yconducir la anestesia de modo eficaz.Durantelaanestesiageneral,elestrésacausadela anestesiaydelacirugíaylosmecanismosdedefensa inmu-nológicospuedenserinterrumpidosylosmacrófagoscausan laliberación deoxígeno libre haciael medio ambienteal inducirunareaccióninflamatoria.Esosradicalesconducen alaformacióndemetabolitostóxicos,comoel malondial-dehído(MDA),alcausarda˜noscelularesconlapreoxidación delípidos1,2.
ElMDAesusadocomounindicadorindirectodelosda˜nos oxidantes,cuyonivelpuedeserdetectadoenlacirculación sistémica, y como un marcador de lesión de isquemia-reperfusión3.
Lasenzimasantioxidantes,talescomolaglutatión pero-xidasa(GPx),la superóxidodismutasa(SOD)ylacatalasa, tienenunrol demecanismodedefensadelcuerpocontra la lesión tisular causada por las especies reactivas de oxígeno4. La actividad de esas enzimas depende de las
tasas de síntesis y degradación de los radicales libres, de la nutrición y de la condición de los oligoelementos.
Ellos tienen un papel de cofactor esencial en la lim-pieza de los radicales libres de oxígeno de los sistemas antioxidantes5,6.
El torniquete es usado para disminuir el sangrado en cirugía de la extremidad, y la presencia de lesión de isquemia-reperfusión causada por radicales libres de oxí-geno relacionada con la aplicación del torniquete quedó demostradaenestudiosanteriores7.Sehaestudiadoeluso
deinmunosupresores,corticosteroides,anestésicos,varios métodosanestésicosyantioxidantesparadisminuirlos radi-caleslibresyprevenirda˜nos3,8---10.
Variosestudios handemostrado que los efectos de los agentes anestésicos sobre el estrés oxidativo y la capa-cidad antioxidante varían1,11,12. Los anestésicos volátiles
mostraroninducirunestrésoxidativoyunarespuesta infla-matoria al causar la liberación de radicales libres, tales comomediadoresinflamatoriosyanionessuperóxidos, dis-minuirlosmecanismos dedefensaantioxidantes e inducir laexpresióngénicadelas citocinasproinflamatorias,pero algunosanestésicostambiéndemostraronquepuedentener efectos antioxidantes13---19. Además de eso, existen
Enelpresenteestudioplanificamosinvestigarlosefectos detres3mantenimientosdiferentesdelaanestesiageneral (sevoflurano,desfluranoypropofol)sobrelos oligoelemen-tos, el estrés oxidativo y la capacidad antioxidante, con mediciones de los niveles séricos de selenio (Se), cobre (Cu), cinc (Zn),hierro (Fe), MDAyGPx enpacientes pro-gramados para cirugíade extremidadescon aplicación de torniquete.
Materiales
y
métodos
Este estudio fue hecho de forma prospectiva, con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Bulent Ecevit (8/3/2011, n.o 2011/02) y después de recibir los
documentosdeconsentimientoinformadofirmadosporlos pacientes.
Fueron incluidos en el estudio 60 pacientes mayo-res de 18 a˜nos, con peso entre 60 y 100kg, estado físico ASA I-II (de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos), programa-dos para cirugías electivas de la extremidad inferior con aplicaciónunilateral detorniqueteybajoanestesia gene-ral. Los criterios de exclusión fueron: la presencia de enfermedades cardiovascular, respiratoria, cerebrovascu-lar, insuficiencia renal o hepática grave (aclaramiento decreatinina<60mL/min−1);diabetesmellitus;embarazo;
obesidad (IMC>30kg/m−2); enfermedad autoinmune;
his-torial de tratamiento con inmunosupresores; historial de terapia con Se, Zn, Cu, Fe y antioxidante en los últi-mos 3 meses; historia de alergia a losmedicamentos del estudio; y casos con un período de torniquete<60min o >150min.
Lospacientesfuerondivididosdeformaaleatoria3 gru-pos iguales (grupo S: sevoflurano, grupo D: desflurano y grupoP:propofol).
La premedicación con midazolam (0,07mg/kg−1) fue
administradaatodoslospacientes30minantesdela ciru-gía.Laanestesiasehizoenquirófanobajomonitorización estándarcon electrocardiograma,saturaciónperiféricade oxígenoypresiónarterialnoinvasivaentodoslospacientes ylosvaloresbasalesfueronregistrados.Elaccesovascular seobtuvoatravésdelavenacubitalgrande,conun caté-ter angiocath decalibre 16G. Fueronrecogidas muestras desangre paradeterminarlosnivelesséricos basales(T1) deSe,Cu, Zn,Fe,MDAyGPx.Enelotrobrazo sehizoun accesovascularparainfusionesdelíquidos,conuncatéter angiocathde20G.Secomenzólainfusióndesoluciónsalina (8-10mg/kg−1/h−1).
Todos los pacientes recibieron preoxigenación con 10L/min−1deoxígenoal100%duranteunminuto.La
aneste-siafueinducidacon2-2,5mg/kg−1depropofoly1mg/kg−1
de lidocaína. La intubación se hizo 2min después de la administraciónde0,6mg/kg−1derocuroniocomorelajante
muscular.
Elmantenimientodelaanestesiasehizocon4Lmin−1de
gasdetransporte(mezclade50-50%O2yN2O)ycon
sevoflu-ranoa1CAMenelgrupoS;con4Lmin−1degasdetransporte
(mezclade50-50%O2yN2O)ycondesfluranoa1CAMenel
grupoD;ycon 4L/min−1 degas fresco(mezclade50-50%
O2yaire)ycon6mgkg−1h−1 depropofole infusión
intra-venosa(iv)de1g/kg−1/h−1defentaniloenelgrupoP.En
todoslosgrupos,elvolumencorrientedeventilación sumi-nistradofuede6-8mL/kg−1,conunatasaI:Ede1:2,ytasa
derespiraciónsuministradaparaalcanzarlanormocapniay establecerelniveldeEtCO2para35-40mmHg.
Despuésdela intubación, sepusounvendaje Esmarch enlaextremidadqueseibaaoperaryaelevada,yel torni-quetefueaplicadoaunapresiónde300mmHg.Planificamos administrar50gdefentaniloivenelcasodequehubiese unaumentodepresiónarterialofrecuenciacardíacaigual osuperioral20%delosvaloresbasalesenelperíodo intra-operatorio.
Los siguientes datos de los pacientes fueron regis-trados: demográficos, tiempos de cirugía y torniquete, sangrado, volumen de sangre administrado, estado físico ASA, abuso de alcohol y tabaco (registrado como pre-sente/ninguno), tipos de cirugías (registrados como 1: fracturadel pie,2: fracturade la tibia, 3:meniscopatía, 4:fractura detobillo, 5:prótesis de rodilla),grupos ocu-pacionales (registrados como 1: mineros, 2: autónomos, 3: oficiales, 4: herreros, 5: soldadores, 6: en el paro), uso suplementario de medicamento en el intraoperatorio (registrado como 1: ninguno, 2: maleato de fenira-mina+dexametasona, 3: metilprednisolona+ranitidina, 4: nitroglicerina), y problemas postoperatorios adicionales (registradoscomo1:presente,2ninguno,3:broncospasmo, 4:náuseas, 5: vómito, 6:prurito).Cuando secomenzó la última sutura de la piel antes del fin de la cirugía, los pacientesfueron ventiladoscon O2 al 100%después dela
suspensióndelosanestésicos.Elefectodelrelajante mus-cularfueantagonizadocon0,05mg/kg−1deneostigminay
0,01mg/kg−1deatropinaiv.
Paraelcontroldeldolorenelpostoperatorio,todoslos pacientesrecibieron1mg/kg−1detramadoliv15minantes
delfindelacirugía.Laanalgesiasemantuvoenel postope-ratoriocontramadolenbolode10mgy10mindebloqueo pormediodeanalgesiacontroladaporelpaciente.El con-sumodetramadolfueregistrado.
Muestras desangre fueron nuevamente recogidas para determinar los niveles séricos de Se, Cu, Zn, Fe, MDA y GPx a la hora cero (T2), 24h (T3) y 48h (T4) de posto-peratorio.Lasmuestras desangrefueron inmediatamente centrifugadas a 5.000rpm, durante 5min en el labora-torio de bioquímica, y el suero extraído se almacenó a
−40◦C.
Medicióndemalondialdehído
Medicióndeglutatiónperoxidasa
LaactividadséricadelaGPxfuemedidaconelmétodode PagliayValentine.SeusóH2O2comosustratoparamedirla
actividadenzimática, yla oxidación deNADPHfue deter-minadapor espectrofotometría en340nm. Los resultados fueronexpresadoscomoU/L−1.
Medición
de
oligoelementos
Cobreycinc
Losnivelesséricosdecobreycincfueronmedidosconkits comerciales(FAR-SRL, Verona,Italia),enundispositivode espectrofotometríaUV-1601(Shimadzu, Tokio, Japón) con elmétodocolorimétrico.
Selenio
Elestudiosehizoconunespectrómetrodeabsorción ató-mica de la marca Perkin Elmer y el sistema de hidruro (Fias) fue usado de la siguiente forma: una unidad de suero+6unidades de solución ácida (solución de ácido nítrico/perclórico:5/1)fueronhidrolizadasa120◦
Cdurante unahora.Fuerona˜nadidos3mLdeHClal50%ynuevamente hidrolizadasa120◦Cduranteunahora.Seguidamente,3mL deH2O2 fueronadicionados,yserealizólaúltimalectura.
Lacalibraciónpara5puntossehizoconunasoluciónreserva (Inorganic Ventures). Como controles se usaron dos nive-les: nivel de selenio en 100-114g/L−1 (Seronorm Trace ElementsSerumL-1),yniveldeselenioen153-173g/L−1 (SeronormTraceElementsSerumL-1).Enellaboratorioen elquesellevóacabolamedición,elintervalodereferencia fuede46-143g/L−1paraelnivelséricodeselenio.
Hierro
Ladeterminación delhierro sehizocon el método Ferro-zine. De acuerdo con ese método, el hierro es liberado delatransferrina bajocondiciones ácidas,reduciéndosea formaferrosayesacopladoalcromógenoparalamedición colorimétrica.Eneseprocedimiento,elhierrofuemedido directamente,sinningunaetapadedesnaturalización pro-teicaointeracciónconcobreendógeno.
Elhierroférricofueseparadodelaproteínadetransporte (transferrina)encondicionesácidasyfuereducido simultá-neamente a la forma ferrosa. Enseguida, el hierro formó
uncomplejoconferrozina,unindicadorsensibledehierro, produciendouncromóforocoloridoqueexhibeabsorcióna 571/658nm.
Ecuacióndelareacción
Transferrina(Fe3+)→ apotransferrina+ Fe3+
Fe3++
ácidoascórbico → Fe2+
Fe2+
ferrozina →Fe2+
+complejoFerrozina
Valoresdereferencia
Hombre:65-175g/dL−1(11,6-31,3mol/L−1). Mujer:50-170g/dL−1(9-30,4mol/L−1).
Análisisestadístico
Losdatosrecogidosdurantelainvestigaciónfueron transfe-ridosalprogramaSPSSparaWindows16.0yanalizados.El promediodelosvaloresseexpresócomomedia±desviación estándar.EltestdelXi-cuadradofueusadodeacuerdocon losgruposparacompararladistribucióndelosdatos cualita-tivos,talescomosexo,estadoASA,ocupación,historialde minería,tiposdecirugía,tabaquismo,consumodealcohol, usodemedicamentosuplementarioenelintraoperatorioy problemasadicionalesenelpostoperatorio.
Los test Anova de Kruskal-Wallis y U deMann-Whitney fueronusadosparalacomparacióndelasvariablescontinuas entrelosgrupos,talescomotiemposdecirugíaytorniquete, sangrado en el intraoperatorio, volumen administrado de sangre,nivelesséricosdeSe,Cu,Zn,Fe,MDAyGPxy con-sumodetramadol.LostestdeFriedmanyWilcoxonfueron usadosparacompararesasvariablesconlosvaloresbasales intragruposenelpreoperatorio.
Elanálisisdelosresultadossehizodentrodelintervalo deconfianzadeun95%yunvalordep<0,05seaceptócomo estadísticamentesignificativo.
Resultados
Nohubodiferenciasignificativaencuantoalosdatos demo-gráficosyalaclasificaciónderiesgoASAdelosgruposdel estudio(tabla1).
Tabla1 DatosdemográficosyclasificaciónderiesgoASAdelosgruposdelestudio
GrupoS(n=20) GrupoD(n=20) GrupoP(n=20) p
Sexo(M/F) 16/4 13/7 11/9 0,241
Edad(a˜nos) 41,8±12,2 39,4±14,2 41±17,7 0,845
Altura(m) 1,7±0,1 1,7±0,1 1,7±0,1 0,753
Peso(kg) 71,9±11,1 77,1±12,1 75,7±11 0,180
IMC 24,7±2,9 26,1±3,3 25,6±3,6 0,236
ASA(I/II/III) 6/12/2 5/11/4 5/14/1 0,644
Tabla2 Tiposdecirugía,ocupaciónehistoriadeconsumodealcoholytabacodeacuerdoconlosgrupos
GrupoS(n=20) GrupoD(n=20) GrupoP(n=20) p
Ocupacióna(1/2/3/4/5/6) 3/9/3/1/2/2 4/5/3/1/0/7 1/9/3/0/0/7 0,337
Tipodecirugíab(1/2/3/4/5) 4/9/5/2/0 0/6/1/3/0/1 3/6/6/2/3 0,063
Tabaco(+/−) 12/8 8/12 9/11 0,420
Alcohol(+/−) 1/19 0/20 5/15 0,020
+,sí;−,no.
a Gruposocupacionalesregistradoscomo1:mineros;2:autónomos;3:oficiales;4:herreros;5:soldadores;6:enelparo.
b Tiposdecirugíasregistradoscomo1:fracturadelpie;2:fracturadelatibia;3:meniscopatía;4:fracturadetobillo;5:prótesisde
rodilla.
Tampoco hubo diferencia significativa entrelos grupos conrelaciónalostiposdecirugíasyocupaciones(p>0,05), perosílahuboconrelaciónalconsumodealcohol(p<0,05) (tabla2).
No hubo diferencia significativa entre los grupos con relaciónalconsumodetramadolenlosperíodostanto intra-operatoriocomopostoperatorio(p>0,05)(fig.1).
Losdatosrelativosalostiemposdecirugíayaplicación detorniquete,volumendesangradoenelintraoperatorio, volumendesangreadministrado(enunidades),usode medi-camento suplementarioen elintraoperatorio yproblemas adicionales en el postoperatorio aparecen en la tabla 3. La duración del torniquete y el volumen de sangrado en elintraoperatoriofueronsignificativamentemenoresenel grupoD queenel grupoS (p<0,05).Lostiempos de ciru-gíayaplicacióndetorniqueteyelvolumendesangradoen elintraoperatoriofueronsignificativamentemenoresenel grupoDqueenelgrupoP(p<0,05).Latransfusiónde san-gre enel períodointraoperatorio sehizosolamente enel grupo S. No hubo diferencia significativaentre losgrupos conrelaciónalasotrasvariables(p>0,05).
Noseobservóningunadiferenciasignificativaentrelos gruposconrelaciónalosnivelesdeSe(p>0,05)(fig.2).Sí seevidencióunadiferenciasignificativaentrelosgruposcon relaciónalas alteracionestemporalesenlosnivelesdeSe (p<0,05).Los valoresde T2yT4enel grupo Syde T3y
T2 350
300
250
200
150
100
50
0
T3 T4
mg
Tiempo
Grupo S Grupo D Grupo P
Figura 1 Consumo de tramadol (mg). T2: hora cero de postoperatorio;T3:24hdepostoperatorio;T4:48hde posto-peratorio.
T4enelgrupo Pfueron significativamenteinferioresa los valoresbasalesmedidosenT1(p<0,05).
Los niveles de Cu fueron significativamente diferentes entrelosgruposencadatiempodemedición(p<0,05).Los nivelesséricosdeCufueronmenoresenelgrupoDen com-paraciónconlosotrosgruposencadatiempomedido.Nose encontróningunadiferenciaentrelosgruposconrelacióna loscambiostemporalesenlosnivelesdeCuencomparación conlosvaloresbasales(p>0,05)(fig.3).
Fueron observadas diferencias significativas entre los gruposconrelaciónalosnivelesdeZnencadatiempode medición(p>0,05). Los niveles séricos deZn enel grupo D fueron significativamente mayores que en los grupos S y P en T1, T2 y T4, y T1, T2, T3 y T4 respectivamente (p<0,05).Cuandofueronevaluadaslasalteraciones tempo-ralesenlosnivelesdeZn,losvaloresdelgrupoDenT3ydel grupoPenT3yT4fueronsignificativamenteinferioresen comparaciónconlosvaloresbasalesmedidosenT1(p<0,05) (fig.4).
No hubo diferencia significativa entre los grupos con relacióna los nivelesde Fe (p>0,05).Cuando las altera-ciones temporales en los niveles de Fe fueron evaluadas
Tiempo
Grupo S Grupo D Grupo P
140
130
120
110
100
90
80
70
μ
g/l
T1 T2 T3 T4 *
#
*#
Figura2 NivelesséricosdeSe(g/L−1).*p<0,05:valoresde T2yT4comparadosconlosvaloresbasalesdeT1enelgrupoS;
#p<0,05:valoresdeT3yT4comparadosconlosvalores
Tabla3 Distribucióndelostiemposquirúrgicosydelasaplicacionesdelostorniquetes,sangradoenelintraoperatorio,
cantida-desadministradasdesangre,usoadicionaldemedicamentosenelintraoperatorioyproblemasadicionalesenelpostoperatorio
(media±DE)
GrupoS(n=20) GrupoD(n=20) GrupoP(n=20) p
Tiempoquirúrgico(min) 137,7±67,3 102,7±34,6 160,5±62a 0,005
Tiempodetorniquete(min) 88,4±21,6a 101±21,7a 0,004
Sangradonointraoperatorio(mL) 163,5±245,2a 52,5±51,5 168±107,6a 0,000
Cantidadadministradadesangre(U) 0,2±0,5 0±0 0±0 0,045
Usoadicionaldemedicamentob(1/2/3/4) 19/1/0/0 15/0/4/1 14/2/2/2 0,181
Problemasadicionalesenelpostoperatorio (sin/broncospasmo)
20/0 18/2 20/0 0,126
ap<0,05:cuandoescomparadoconelgrupoD.
b Uso adicional de medicamento registrado como 1: ninguno; 2: maleato de feniramina+dexametasona; 3:
metilpredniso-lona+ranitidina;4:nitroglicerina.
140
130
μ
g/dL
120
110
100
90
80
70
T1
Grupo S Grupo D Grupo P
T2 T3 T4
Tiempo
*# *# *# *#
Figura 3 Niveles séricos de Cu (g/dL−1). *p<0,05: com-paración entre los grupos; #p<0,05: grupo S y grupo P en
comparaciónconelgrupoD;T1:valoresbasales;T2:horacero depostoperatorio;T3:24hdepostoperatorio;T4:48hde pos-toperatorio.
intragrupos,losnivelesde FeenT3 yT4fueron significa-tivamente inferiores a los valores basales medidos enT1 (p<0,05)(fig.5).
Unadiferenciasignificativafueobservadaentrelos gru-pos en los valores de los niveles de GPx medidos en T2 (p<0,05).LosnivelesséricosdeGPxmedidosenT2fueron significativamentemayores en el grupo S encomparación con el grupo P(p<0,05). Cuando fueron evaluadas intra-grupos las alteracionestemporalesen losniveles deGPx, los valores de los grupos S y P fueron significativamente mayoresque losvaloresbasalesmedidos enT1(p<0,05). Enelcálculointragrupo,nofueobservadaninguna diferen-ciasignificativaenelgrupoDconrelaciónalasalteraciones temporalesencualquiertiempomedido(fig.6).
Seevidenciarondiferenciassignificativasentrelosgrupos encada tiempomedidocon relacióna losvalores deMDA (p<0,05).LosvaloresfueronmayoresenelgrupoSqueenel grupoDenT1,yenelgrupoPenT1,T2,T3yT4(p<0,05). Cuandolas alteracionestemporalesdelosnivelesde MDA fueroncalculadasintragrupos,losvaloresdelosgruposSyP enT4fueronsignificativamentemenoresqueenT1(p<0,05) (fig.7).
Grupo S Grupo D Grupo P
Tiempo
T1 110
105
100
95
90
85
80
75
70
T2 T3 T4
μ
g/dL
*#β
*#β
*βμγ *βμγ
Figura4 NivelesséricosdeZn(g/dL−1).*p<0,05: compa-raciónentrelosgrupos;#p<0,05:grupoSencomparacióncon
elgrupoD;ˇp<0,05:grupoPencomparaciónconelgrupoD; p<0,05:valoresdeT3encomparaciónconlosvaloresbasales
deT1enelgrupoD;p<0,05:valoresdeT3yT4comparados conlosvaloresbasalesdeT1enelgrupoP;T1:valoresbasales; T2:horacerodepostoperatorio;T3:24hdepostoperatorio;T4: 48hdepostoperatorio.
Discusión
En el presente estudio, hecho con pacientes sometidos a cirugíasdeextremidadeshechascontorniquetebajo anes-tesiageneral,observamosqueelmantenimientotantocon sevoflurano como con propofol redujolosniveles de Sey MDAyaumentólosnivelesdeGPx;elsevofluranonoalteró losnivelesdeZn,peroelpropofoldisminuyólosnivelesde Zn.Observamostambiénqueelusodedesfluranonocausó alteracionesenlosnivelesdeZn,Se,MDAyGPx.Además, vimosqueesos3mantenimientosdiferentesdelaanestesia generalaumentaronsignificativamentelosnivelesséricosde Feconrelaciónalosvaloresbasales,peronoalteraronlos nivelesdeCu.
μ
g/dL
Grupo S Grupo D Grupo P
Tiempo
T1 T2 T3 T4
140
120
100
80
60
40
20
*
*
Figura5 NivelesséricosdeFe(g/dL−1).*p<0,05:todoslos gruposenT3yT4comparadosentresíconlosvaloresbasales deT1;T1:valoresbasales;T2:horacerodepostoperatorio;T3: 24hdepostoperatorio;T4:48hdepostoperatorio.
Grupo S Grupo D Grupo P
Tiempo
T1 T2 T3 T4
β # 190
170
150
130
110
90
70
β #
U
/L
*βγ
Figura6 NivelesséricosdeGPx(U/L−1).*p<0,05:
compara-ciónentrelosgrupos;p<0,05:grupoPencomparaciónconel grupoS;#p<0,05:valoresdeT4encomparaciónconlos
valo-resbasalesdeT1enelgrupoS;ˇp<0,05:valores deT2y T4 comparadoscon losvaloresbasales deT1en elgrupoP;T1: valoresbasales; T2:hora cerodepostoperatorio;T3:24hde postoperatorio;T4:48hdepostoperatorio.
inducidaportorniqueteyprevenirlaformaciónderadicales deoxígeno altamente reactivos,como tambiéninhibirlas funcionesdelosleucocitos22---24.
Allaouchicheetal.11compararonlasactividadesde
pro-pofol(8mg/kg−1/h−1),desflurano(10%)ysevoflurano(2,5%)
encerdosparadeterminarelefectodelaanestesia gene-ral en condiciones oxidantes. En su estudio, que calculó las concentracionesplasmáticasyalveolares deMDA,SOD y GPx durante la anestesia general durante 120min, los autores relataron que el propofol originó un aumento de losnivelesdeGPxtantoenellavadobroncoalveolarcomo
Grupo S Grupo D Grupo P
Tiempo
T1 T2 T3 T4
3
2.3
2
1.5
1
0.5
0
μ
mol/L
*β *β
*β *β#
Figura 7 Niveles séricos de MDA (mol/L−1). *p<0,05: comparaciónentrelosgrupos;#p<0,05:valoresdeT4en
com-paraciónconlosvaloresbasalesdeT1enelgrupoSygrupoP; ˇp<0,05:grupoPencomparaciónconelgrupoS;T1:valores
basales;T2:horacerodepostoperatorio;T3:24hde postope-ratorio;T4:48hdepostoperatorio.
enla circulaciónyenlareducción delosnivelesdeMDA. Alcontrario,losautoresrelataronqueeldesfluranocausó un aumento de los niveles de MDA tanto en el lavado broncoalveolarcomo en la circulación y reducción de los niveles de GPx. También dijeron que no hubo alteracio-nes significativas en ambos niveles de GPx y MDA tanto enel lavado broncoalveolarcomo enla circulación en el grupo S. Como resultado, concluyeron que el desflurano presentóunefectopotencial paraaumentarelestrés oxi-dativo,el propofoltuvoefectos positivossobreel sistema antioxidante para disminuir la peroxidación lipídica y el sevofluranono presentó efectos sobre el estrés oxidativo yelsistemaantioxidante.Ennuestroestudio,laanestesia generalcon propofol causó unaumento delos nivelesde GPx yreducción delos nivelesde MDA.La concentración desevofluranousadaenelestudiodeAllaouchicheetal.11
fuedeun2,5%yennuestroestudiofuedeun2%.Además,se sabemuybienqueelN2O,ensí,puedeaumentarelestrés
oxidativopormediodelaformacióndeespeciesreactivasde oxígeno25.Ennuestroestudio,consideramosqueelaumento
delosnivelesdeGPxenelgrupoS,encomparaciónconlos valoresbasales,puedehabersidocausadoporladiferencia enlaconcentracióndesevofluranousadayporelusodeN2O
comogasdetransporte.
En estudios anteriores, de manera similar al presente estudio,serelatóqueelsevofluranoprevinoladisfuncióny lanecrosisdelmiocardioenlafaseposteriorala isquemia-reperfusióndelmiocardio.Elsevofluranoefectuóelestrés oxidativoylosmecanismosantioxidantesdeformapositiva al causar menos peroxidación lipídica en colecistectomía laparoscópica;protegió el corazón contrala depleciónde ATPinducidaporlaisquemia,las corrientesdecalcioyel estrésoxidativopormediodelaactivacióndela proteina-cinasa, abertura de los canales de K+ATPasa mitocondrial
actividad antioxidante en comparación con la anestesia espinal1,26---30.
Enestudiosquecompararonadministracionesde sevoflu-ranoydesfluranoencirugíalaparoscópica, severificóque eldesfluranoaumentómáselestrésoxidativoyquealteró negativamentelos mecanismos antioxidantes1,12. Además,
se relató que ese efecto fue mayor cuando se usaron el desfluranoylamezcladenitrógeno12.
Enestudios previosseinformó queel propofoltuvo un efectofavorableenlacapacidadantioxidanteyqueinhibió laproduccióndelaperoxidasalipídica31---33.Elefecto
antio-xidantedelpropofolfueatribuidoasusimilitudquímicacon otrosantioxidantesconocidos,comoelbutilhidroxitolueno yelalfatocoferol32,34,35.Esosantioxidantesconectan
fosfo-lípidosdelamembranaycapturanlosradicaleslibres,yde esaformamuestranlaspropiedadesantioxidantesalinhibir lacadenadetransmisiónconlasmoléculasdeácidosgrasos delamembrana36.
En casos de artroplastia de rodilla en los cuales hubo unalesión de isquemia-reperfusión asociada con el torni-quete,serelatóqueelpropofoltuvounefectoantioxidante yquedisminuyólosnivelesdeMDApordebajodelosvalores basalesdespuésdelaretiradadeltorniquete37.
Arnaoutoglouetal.38verificaronquelosnivelesdeMDA
disminuyeronconrelaciónalosvaloresbasalesenelgrupo Py aumentaron levementeen el Grupo S 30min después de la retirada del torniquete, en un estudio que calculó losefectosdelmantenimientoenlosnivelesdeMDAenel grupoP(6-10mg/kg−1)posteriormentealainducciónconel
fentanilo(3g/kg−1)+propofol(2-2g/kg−1)yenelgrupo querecibiósevofluranoa1,5-2%ymantenimientocongas detransporte(66:33%/N2O:O2)despuésdelainduccióncon
fentanilo (3g/kg−1)+tiopental (5mg/kg−1), enlesión de isquemia-reperfusión inducida por torniquete en cirugía derodilla.Dehecho,elMDAesunindicadordela peroxida-ciónlipídicaquepuedeaumentarenperíodosprecoces.En nuestroestudio,lasmedicionesdeMDAfueronhechasmás precozmente,encomparaciónconelestudiodeArnoutoglou etal.,ylaconcentracióndeN2O:O2queusamostambiénfue
menor.Administramos propofolparalainducciónentodos lospacientesdelosgrupos.Alcontrarioqueelestudio con-ducidoporArnaoutogluetal.,consideramosquelaactividad antioxidantedesevofluranopuede habersidocausadapor esosfactores.
Creemos que el desflurano puede causar menosestrés oxidativoyactividadantioxidanteenfuncióndesumenor metabolismo.Enel estudioconducidoporTürkanetal.39,
enelcual investigaron lascondiciones oxidantesde sevo-flurano y desflurano en eritrocitos, los autores relataron que el desfluranonopresentó ninguna actividad oxidante oantioxidante,aunquevariosestudioshayan relatadoque el desflurano evidenció una actividad antioxidante local ysistémica1,11,12,40,41. Se dijo que el estrés oxidativo
des-arrollado por laanestesia con desflurano enpulmones de cerdospuedeestarrelacionadoconelaumentoexcesivode citocinasproinflamatoriasenmacrófagos11.Ceylan etal.42
descubrieronqueeldesfluranocausólaperoxidaciónlipídica aldisminuirlosnivelesdevitaminaEenpacientessometidos acirugíabajoanestesiacondesflurano.
Existen informes de que los radicales libres formados duranteelmetabolismodeetanolenelconsumodealcohol causaronelaumentodelestrésoxidativoyefectosnegativos
sobrelacapacidadantioxidante43,44.Además, sesabe que
losda˜noscelularesyelestrésoxidativoaumentanporuna mayorisquemia-reperfusión,dependiendodelagravedady deladuracióndelaisquemia45.
Wardleetal.46 relataronqueelda˜nooxidativoaumentó
despuésdelatransfusióndesangreenreciénnacidos prema-turos.Sehaexpuestoquelaasociaciónentrelatransfusión desangreylosnivelesdeMDApuedeestarrelacionadacon elefectooxidantedelexcesodeFelibreformadoporla des-truccióndeloshematíes47.Elhierrolibreprovocalesiones
tisularespor mediodelaformaciónde radicaleshidroxilo altamentereactivosapartirdeH2O2ycausahiperoxidación
conreaccionesdeFentonyHaber-Weiss48.Ennuestro
estu-dio,latransfusióndesangresehizosolamenteenelgrupo S.
En el presente estudio, al analizar los factores de la ausencia de estrés oxidativo en el grupo D en compara-ción con losotros grupos, consideramos que esa ausencia puede haber sidocausada porel noconsumo dealcohol, menor tiempodeaplicación deltorniqueteyel nousode hemoderivadosenelmencionadogrupo.
Enestudiosanterioresserelatóquelosniveles plasmá-ticosdeMDAaumentaronenfumadorescomounindicador deperoxidaciónlipídica49.Enelpresenteestudio,nohubo
diferenciaentrelosgruposconrelaciónaltabaquismo;por tanto, creemos que el hábito tabáquico noinfluyó enlos resultados.
Existenproteínasextracelularestalescomolasenzimas GPx, SODycatalasa,albúmina,transferrina ylactoferrina entrelossistemasdeenzimasantioxidantes.Lasactividades deesas enzimasdependendelas tasasde síntesisydela degradacióndelosradicaleslibres,delanutriciónydeluso deoligoelementos (Se, manganeso,Zn,Cu, Fe).Entre las enzimasantioxidantes,Cu,Znymanganesoseencuentran enlaestructuradelSODylosionesdeSesehallanenGPx5,6.
ElSe tiene innumerablesfunciones biológicas yla más importante es la actividad antioxidante. Esa actividad dependedela presenciade selenocisteínaenlaactividad delatioredoxinareductasayGPx.Portanto,lasactividades de esasenzimasdisminuyen encasosen losque los nive-lesséricosdeSesonbajos50,51.Enelestudioqueinvestigó
losefectosgenotóxicosdelarepeticióndelaanestesiacon sevofluranoenconejoscon eltestComet,Kaymaketal.52
relataronqueelsuplementodeSeadministrado intraperi-tonealmente, mostróunpapel protector contra losda˜nos causadosalADNacausadelaanestesia.
Serelatóque las alteracionesdelosnivelesde oligoe-lementosaumentaronlosefectosnegativosdelosradicales libres deoxígeno sobrelaintegridaddela célulay dismi-nuyeronlaeficienciadelsistemadedefensaantioxidante. Losoligoelementos,especialmenteZn,CuyFe,tienen efec-tos significativos sobre la peroxidación lipídica53. Salonen
etal.54informaronqueelriesgodeinfartodemiocardiofue
4 veces mayor en seres humanos con niveles plasmáticos elevados deCu,encomparación conlapoblación normal, comoresultadodelosefectosnegativosdelaperoxidación lipídicaenlasparedesdelosvasos.
cirugíapuedenreducirlaactividaddelaenzimayaumentar losnivelesséricosdeCu,dependiendodeesto58,59.
Enlosindividuosconcáncer,serelatóqueelnivelsérico deCu/Znnosealteróenlosestadiosinicialesperosíque aumentó significativamente en los estadios avanzados60.
Se informó que un aumento del nivel sérico o tisular de Cu/Zn puedeindicar deficiencia enel sistemade defensa antioxidante57.Enel presenteestudio,cuando losvalores
delasmedicioneshechasenlas48hdelpostoperatorio fue-roncomparados conlosvalores basales,losnivelesdeCu nosealteraronylosdeZndisminuyeronenel grupoP,no habiendodiferenciasenlosgruposSyDconrelaciónalos nivelesdeCuyZn.
Lacaracterísticamásimportantedelhierroesla capaci-daddeserencontradoen2formasdeoxidación,laférrica ylaferrosa.Elhierrobajolaformaférricanoesfuncional. Lamayor parte del hierro(75%) seencuentra vinculada a lasproteínasdelgrupoheme,comohemoglobinay mioglo-bina.Elrestoestáenlasproteínasdealmacenaje,comola ferritinahemosiderina,yensistemasenzimáticoscríticos, comolacatalasa,involucradoenelcitocromoyenlos sis-temasantioxidantes61.Serelatóqueelaumentodelestrés
oxidativopuededesempe˜narunpapelenlapatogénesisde laanemiaferropénica,quepodríanobtenersemejores res-puestas con la administración de vitaminas antioxidantes conjuntamente con la terapia de reposición de hierro en pacientesconanemiaferropénicayquesepodríanobservar mejorías antes de los síntomas relacionados con la ane-miaferropénica62.Ennuestroestudio,losnivelesdehierro
disminuyeronenlos3gruposenelperíodopostoperatorio (p<0,05).
Türkanetal.20descubrieronquelaactividaddeenzimas
antioxidantesdeleritrocito(SOD,GPx)ylosnivelesde oligo-elementosdisminuyeronenpacientesquefueronsometidos alaanestesiaconhalotano,enfluranoeisoflurano.Enotro estudiollevadoacaboporTürkanetal.21,losnivelesdelas
enzimasantioxidantes,SODyGPx,ydesuscofactoresSe, CuyZn,fueronmenoresenlosindividuosexpuestos cróni-camenteagasesanestésicosenquirófanosconsistemasde residuospasivos,encomparaciónconlosequiposdeotros departamentosdelhospitalnoexpuestosaesosgases.Como resultadodelestudiomencionado,serelatóquela exposi-ción crónica a gases anestésicos influyó en el sistema de enzimasantioxidantes.
Comoresultadodelaevaluacióndelosindicadores,como MDAyGPx,concluimosqueelmantenimientodelaanestesia generalconpropofolactivóelsistemaantioxidantecontra elestrésoxidativo yredujolosnivelesdeSeyZnacausa deluso del sistemaantioxidante. El mantenimientode la anestesiageneralconsevofluranoactivóelsistema antioxi-dantecontraelestrésoxidativo yredujolosnivelesdeSe debidoalusodelsistemaantioxidante.Elmantenimientode laanestesiacondesfluranonotuvoimpactosobreelestrés oxidativoyel sistemaantioxidante,yportanto,nocausó alteracionesenlosnivelesdeoligoelementos.Sinembargo, cadaunodelos3métodosdisminuyólosnivelesséricosde hierro.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
EsteestudiocontóconelapoyodelaBülentEcevit Univer-sityScientificResearchesProjectsCoordinationUnit.
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