Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número6

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Comparación

de

los

efectos

de

sulfato

de

magnesio

y

dexmedetomidina

sobre

la

calidad

de

la

visibilidad

en

cirugía

endoscópica

sinusal:

estudio

clínico

aleatorizado

Akcan

Akkaya

a,∗

,

Umit

Yasar

Tekelioglu

a

,

Abdullah

Demirhan

a

,

Murat

Bilgi

a

,

Isa

Yildiz

a

_,

_Tayfun

_Apuhan

b

_y

_Hasan

_Kocoglu

a

a_Departamento_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Abant_Izzet_Baysal_University_Medical_School,_Bolu,_Turquía b_Departamento_de_Cirugía_de_Cabeza_y_Cuello,_Abant_Izzet_Baysal_University_Medical_School,_Bolu,_Turquía

Recibidoel23denoviembrede2013;aceptadoel15deenerode2014 DisponibleenInternetel4deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE

Cirugíaendoscópica sinusal;

Magnesio;

Dexmedetomidina; Hipotensión

Resumen

Introducciónyobjetivo: Unacantidad,aunque seapeque˜na, desangradodurantela cirugía endoscópicapuedealterarelcampoendoscópicoydificultarelprocedimiento.Variastécnicas queincluyenhipotensióninducidapuedenminimizarelsangradodurantelacirugíaendoscópica. Elobjetivodeesteestudiofuecompararlacalidaddelavisibilidadquirúrgica,losparámetros hemodinámicos,eldolorenelperíodopostoperatorioyotrosefectosdelsulfatodemagnesio, queesunagentehipotensor,conlosdeladexmedetomidina,inicialmentedesarrolladapara lasedaciónacortoplazoenlaunidaddecuidadosintensivos,peroquetambiénesunsedante agonistaalfa-2.

Método: 60pacientesconedadesentre18y45a˜nossedividieronen2grupos:grupoM (magne-sio)ygrupoD(dexmedetomidina).EnelgrupoM,elsulfatodemagnesiofueadministradoantes delainducciónendosisdecargade50mgkg−1_por₁₀_min_y_se_mantuvo_con₁₅_mg_kg−1_h−1_;

enelgrupoD,ladexmedetomidinafueadministradaconunadosisde1␮gkg−1durante10min antesdelainducciónysemantuvocon0,6␮gkg−1h−1.Enelperíodointraoperatoriose regis-traronlosparámetroshemodinámicosyrespiratoriosylaevaluacióndelcampoquirúrgicocon unaescalade6puntos.Duranteelpostoperatoriotambiénseregistraronlaescalanumérica de11puntosparaevaluareldolor,laescaladesedacióndeRamsay,laescaladeevaluaciónde náuseas/vómito,elperfildelosefectosadversosylospruritos.

Resultados: ElgrupoDtuvounareducciónsignificativadelafrecuenciacardíacaydela pun-tuaciónenlaescaladeevaluacióndelcampoquirúrgicointraoperatorio.Lamediadeltiempo quirúrgicofuede50min,yelgrupoMtuvounnúmeromayordecirugíasprolongadas.Nohubo diferenciasignificativaenotrosparámetros.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](A.Akkaya).

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Conclusión: Debidoala reduccióndela tasade sangradoy dela frecuenciacardíaca enla cirugíaendoscópicayalosimpactospositivossobreladuracióndelacirugía,consideramosla dexmedetomidinacomounabuenaalternativaparaelmagnesio.

KEYWORDS

Endoscopicsinus surgery; Magnesium; Dexmedetomidine; Hypotension

Comparisonoftheeffectsofmagnesiumsulphateanddexmedetomidineonsurgical visionqualityinendoscopicsinussurgery:randomizedclinicalstudy

Abstract

Backgroundandobjectives: Evenasmallamountofbleedingduringendoscopicsinussurgery cancorrupttheendoscopicfieldandcomplicatetheprocedure.Varioustechniques,including inducedhypotension,canminimizebleedingduringendoscopicsinussurgery.Theaimofthis study was tocompare thesurgical visionquality, haemodynamic parameters,postoperative pain,andothereffectsofmagnesium,ahypotensiveagent,withthatofdexmedetomidine, whichwasinitiallydevelopedforshort-termsedationintheintensivecareunitbutalsoisan alpha2agonistsedative.

Method: 60patientsbetweentheagesof18and45yearsweredividedintoeitherthe mag-nesium group(Group M)orthedexmedetomidine group(Group D).In Group M,magnesium sulphatewasgivenatapre-inductionloadingdoseof50mgkg−1_over₁₀_min_and_maintained_at

15mgkg−1_h−1_;_in_Group_D,_{dexmedetomidine}_was_given_at₁

␮gkg−110minbeforeinductionand maintainedat0.6␮gkg−1h−1.Intraoperatively,thehaemodynamicandrespiratoryparameters and6-pointintraoperativesurgicalfieldevaluationscalewererecorded.Duringthe postopera-tiveperiod,an11-pointnumericalpainscale,theRamsaysedationscale,thenausea/vomiting scale,theadverseeffectsprofile,anditchingparameterswerenoted.

Results:GroupDshowedasignificantdecreaseinintraoperativesurgicalfieldevaluationscale scoreandheartrate.Theaverageoperationtimewas50min,andGroupMhadahighernumber ofprolongedsurgeries.Nosignificantdifferencewasfoundintheotherparameters.

Conclusions: Duetoitsreductionofbleedingandheart rateinendoscopicsinussurgeryand itspositive impactsontheduration ofsurgery,we considerdexmedetomidinetobeagood alternativetomagnesium.

Introducción

La cirugía endoscópica sinusal (CES) es una intervención quirúrgicaenlacuallavisibilidadquirúrgicasepuede redu-circompletamenteinclusocon unpeque˜nosangrado1_._Esa

cirugíasehacebajomagnificaciónendoscópicaenunárea estrechadondelamanipulaciónesdifícil.

Portanto,elcontroldelsangradoconhipotensordurante la cirugía puede ayudar a aumentar la visibilidad quirúr-gica.Diferentestécnicasanestésicasymedicamentosestán siendo explorados y testados para ayudar a resolver ese problema2-4_._El_magnesio_es_un_medicamento_usado_para_esa

finalidad,ysusefectospositivosenelcontroldelsangrado postoperatorio fueron claramente definidos5,6_. _El

magne-sio es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) que reduce la necesidad de analgésicos y sedan-tes.Ladexmedetomidinatambiénesunagonistaalfa-2con propiedades sedantes, amnésicas y analgésicas7_. _Además,

posee un efecto descongestionante e induce la hipoten-sión en timpanoplastias8,9_. _La _{dexmedetomidina} _también

fueusada enpacientessometidos a laCESbajoanestesia local10,11_, _como _también _en _pacientes _sometidos _a

sep-toplastia y timpanoplastia bajo anestesia general. Existe una comunicación de que la dexmedetomidina reduce la

puntuacióndesangradoydisminuyela cantidadnecesaria defentanilo12_.

Portanto,comparamosennuestroestudiolosefectosdel magnesioydeladexmedetomidina,medicamentosusados duranteCESenpacientesbajoanestesiageneral,evaluando lacalidaddelavisibilidadquirúrgica,lahemodinámicayla analgesiaenelperíodopostoperatorio.

Métodos

Despuésdeobtener laaprobacióndelComité deÉticaen InvestigaciónClínicadelaUniversidad deAbantIzzet Bay-sal,n.◦_2011/97,₆₀_pacientes_con_estado_físico_ASA_I-II_(de

(3)

enfermedadescardíacas,renales,neurológicasyhepáticas graves,yconhistorialdenáuseas/vómitoenelperíodo pos-toperatorio.

En la evaluación preoperatoria solicitamos a todos los pacientesqueestuviesen deacuerdo oralmente yque fir-maseneldocumentodeconsentimientoinformadoparala anestesiaylainvestigación.Losqueaceptaronyfirmaronel documentoseincluyeronenelestudio.Lospacientesfueron informadossobreel métododeanestesia,ysuadaptación al estudio fue implementada con la explicación sobre la escalanuméricadedolorde11puntos(NPS11),puntuación desedación de Ramsay y escalade náuseas/vómito. Esos parámetrosfueronregistradosinmediatamentedespuésde lacirugíayposteriormenteenintervalosde5min.

Antes dela cirugíalos pacientesfueron derivados ala saladepreparación preoperatoria, y30min antes deque lospacientesfuesen transferidos alquirófano se adminis-traronporvíaintramuscular0,5mgdesulfatodeatropina (atropinainyectable,0,5mgml−1_,_Biofarma,_Estambul,

Tur-quía)ymidazolam0,1mgml−1_(Dormicum₁_mg_ml−1_,_Roche

müstahzarlarisan,Estambul,Turquía).

En la salade cirugía, todos lospacientes que recibie-ronO2(2lmin---1)víacánulanasalfueronmonitorizadoscon

electrocardiograma,frecuenciacardíaca(FC),presión arte-rialmedia(PAM),saturaciónperiféricadeoxígeno(SpO2)y

frecuenciarespiratoria(FR)(monitorDragerInfinityXL).La anestesiaseindujocon 50␮gdefentanilo(citratode

fen-taniloflakon50␮gml−1,MediteraLtd.Estambul,Turquía),

1,5mgkg−1 _de_propofol _(Propofol _1%_Fresenius, _Estambul,

Turquía) y0,5mgkg−1 _de _bromuro_de _rocuronio _(Esmeron

5mgflakon,Organon,Estambul).Laanestesiasemantuvo con50%deO2,50%deN2Oy1,5%desevoflurano(Sevorane,

Abbott,Estambul,Turquía).Larelajaciónmuscularse man-tuvocon0,15mgkg−1_de_bromuro_de_rocuronio,_cuando_fue

preciso.

Lospacientesfueronaleatoriamentedivididosen2 gru-posigualesporunsupervisorqueusóelmétododesobres lacrados yque noparticipó enlas otras etapas del estu-dio. En el grupo M, la infusión de sulfato de magnesio fueiniciada antesdela induccióncon unadosis decarga de50mgkg−1_durante₁₀_min_y_{posteriormente}_se_mantuvo

durantetoda laoperación auna dosis de15mgkgh−1 _por

víaintravenosa(i.v.).EnelgrupoD,antesdelainducción se administró 1␮gkg−1 de dexmedetomidina vía infusión

durante10min,ydurantelaoperaciónsemantuvoconuna dosisde 0,6␮gkg−1h−1.Despuésdela inducción,lamesa

deoperaciónfuecolocadaenlaposicióndeTrendelenburg invertidaa10◦_,_y_se_aplicó₁_ml_de_anestésico_local_a_la_fosa

pterigopalatina(clorhidratodelidocaína,20mgml−1_),

epi-nefrinabase,0,0125mgml−1_(ampolla_de₂_ml_de_Jetokain,

Adeka,Estambul). El tubo traqueal se fijó con una cinta adhesivaalrededordelaboca.Lapresiónpositivade espi-ración final (PPEF) fuelimitada a 1cmH2O. Se registró el

tiempoquirúrgicototal.Alfinaldelacirugía,elefectodel relajaciónmuscularfueantagonizadoconelusodeatropina (0,01mgkg−1₎ _y _de _neostigmina _(0,05_mg_kg−1_). _El _equipo

quirúrgico,los equipos responsablesde la mediciónen el postoperatorio(asistentesdeanestesia)ylospacientesno conocíanlosmedicamentosutilizados.

Los pacientes recibieron acompa˜namiento antes de la intubaciónytambiénenlosminutos1,2,3,5,10,15,20, 30,40,50,60,70,80y90postintubaciónparacalcularla

Tabla1 Escaladeevaluacióndelcampoquirúrgicoenel períodointraoperatorio:IOSFE:EscalaBoezaart

Sinsangrado 0

Sangradoleve:sinnecesidaddeaspiración 1

Sangradoleve:necesidaddeaspiraciónocasional. Campoquirúrgiconoamenazado

2

Sangradoleve:necesidaddeaspiraciónfrecuente. Elsangradoamenazaelcampoquirúrgicopocos segundosdespuésdelaaspiración

3

Sangradomoderado:necesidaddeaspiración frecuente.Elsangradoamenazaelcampo quirúrgicodespuésdelaaspiración

4

Sangradograve:necesidaddeaspiración constante.Elsangradoaparecemásrápidode loquepuedeserretiradoporsucción.Campo quirúrgicogravementeamenazadoycirugía imposible

5

PAM,FR,SpO2,náuseas/vómito,prurito,efectosadversos,

complicacionesdelaanestesiayquirúrgicas.Alfinaldela cirugía,cuandolatemperaturacorporalera>36◦_C_y_la

pun-tuacióndeAldretemodificadoera=9,lospacientesfueron desentubadosyserealizóelacompa˜namiento postoperato-rio.LosvaloresdePAM,FR,SpO2,náuseas/vómito,prurito,

efectos adversos,complicacionesdelaanestesia y quirúr-gicasseevaluaronpre-desentubaciónyenlosminutos0,5, 10,20,30y60.Enelpostoperatorioseaplicaronlas esca-lasde4puntosparanáuseas/vómito,lade11puntospara eldolor(NPS11)13_,_el_grado_de_sedación_de_Ramsay_y_la_de

11 puntos(IOSFE)14 _para _evaluar_el_sangrado_en_el _campo

quirúrgico.Esaescalafueusadaporquecualquiercantidad desangreaspiradadeláreadelsangradosemezclaconla solución del lavado, y la cantidad de líquido que escapa haciaelestómagovaríamuchodependiendodelpacientee impidiendoloscálculosmatemáticossobrelabasede líqui-dosacumuladossoloenelaspirador.Latabla1muestrala escala IOSFE. La escalade náuseas y vómito fuedescrita delasiguienteforma:sinnáuseas/vómito,náuseas/vómito leve(tratamiento noindicado),náuseas/vómito moderado (tratamientoindicado)ynáuseas/vómito grave(resistente altratamiento).

Enel caso de fallo de la profundidadanestésica en el períodointraoperatorio,quedódisponiblepara administra-cióni.v.1␮gkg−1defentanilo(citratodefentanilo,flakon

50␮gkg−1,MediteraLtd.,Estambul,Turquía).

Para la analgesia en el postoperatorio se administró 1mgkg−1_de_petidina_HCL_por_vía_{intramuscular}_(ampolla_de

Aldolan100mg,2ml,LibaIlacSanayi)cuandolapuntuación delaNPS11era4osuperior;paranáuseas/vómitoquedaron disponibles0,25mgkg−1_de_{metoclopramida}_i.v._(ampolla_de

Avil50mg,2ml,Estambul,Turquía).

Elanálisisestadísticofuerealizadousandoel programa estadístico SPSS11.5 (SPSS, Chicago,IL, EE.UU.). Para la escalaIOSFE,eltest UdeMann-Whitneyseusópara com-pararlamediadelosvaloresentrelosgrupos.Loscálculos fueron realizadoscontest-tindependientes paralamedia delosdatosnuméricosdistribuidos normalmente ycon el test del Xi-cuadrado(␹2) usando una tabla de frecuencia

(4)

Tabla2 Mediasdeedad,pesoytiempoquirúrgicodelos pacientes

Grupos(n=30 cadauno)

Edad Peso Tiempo

quirúrgico

Magnesio

Media±DE 42,9±15,1 74,9±12,1 50,2±18,6

IC95% 37,3-48,5 70,4-79,4 43,2-57,1

Dexmedetomidina

Media±DE 42,5±16,1 74,9±13,4 51,0±14,8

IC95% 36,5-48,6 69,9-79,9 45,5-56,5

DE,desviaciónestándar;IC,intervalodeconfianza.

paraincluirenelestudioseemplearonlossiguientes pará-metros:laescalaIOSFE,quefueelresultadoprimarioyque necesitabatenerunvalormediode2o3entrelosgruposde estudiosimilares; la desviaciónestándar aproximada,que debía estar próximade 1,1;el margen deerror alfa,que debía ser de0,05, considerando laprobabilidad bipolar y elcarácterlogísticoanormaldeladistribución;elvalordel poder(1-beta), que debía serde 0,95,yel tama˜node la muestra,quefuecalculadoen30individuosporgrupo.

Resultados

Eltiempoquirúrgicoylosdatosdemográficosdelos pacien-tes incluidosen el estudioseexpresan como mediaen la

tabla 2, y no hubo significación estadística. La relación hombre/mujerfuede8/2enelgrupo Myde18/12enel grupoD;nohubodiferenciasignificativaentrelosdosgrupos (p=0,273).

El análisis dela PAM revelóque la presiónarterial fue másbajaduranteuncortoperíododetiempoenelgrupoD enlosminutos35y65.Losvalorespdelosminutosenlos queseobservóunadiferenciasignificativaaparecenenla

figura1.Losdatospresentadosalladoizquierdodelalínea discontinuaindicanqueel88%delosprimeroscasosfueron concluidosenmenosde70min.

Ningunadiferenciafuedetectadaduranteydespuésde lacirugíaenlosvaloresdeSpO2defrecuenciarespiratoria,

odesde ladesintubaciónhasta laprimera horadel posto-peratorioen losvaloresdelas escalas denáuseas/vómito yNPS11.Ninguno delospacientesnecesitófentaniloenel períodointraoperatorio,oanalgésicos,antieméticoso anti-pruriginososenelpostoperatorio.

Enel análisisde laFC, desdeel períodopreintubación hasta elvigésimo minuto yenlosminutos35, 40y45, la FC fuesignificativamente más lenta enel grupo D. Como muestralafigura2,el cursodelosvaloresdelaFCenlos minutossiguientesaparececonvaloresdep,ylalíneaindica queel88%deloscasosfueronconcluidos.

Observamosqueelintervalodeconfianzadeladuración delacirugíafuemayorenelgrupoD.

Elcasomáslargofuede90minenelgrupoM,yelcaso máscortofuede20min,deloscualeshubouncasoenambos grupos.SeiscasosenelgrupoMyunoenelgrupoD dura-ronmásde70min.Alcompararesasfrecuenciasseobservó unadiferenciasignificativaafavordelgrupoD(p=0,044). Elporcentajedecasosquedurómásde70minfue significa-tivamentemayorenelgrupoMqueenelgrupoD.

El resultado primario de nuestro estudio fuela escala IOSFE,que acusóunnivelsignificativamentebajo estadís-ticamenteenelgrupoDenlosminutos5,10,20,30,45y 60,comovemosenlatabla3.Enambosgrupos,losvalores delarazónnormalizadainternacional(INR)delospacientes fueroninferioresa1,33.

Discusión

Nohubodiferenciasignificativaennuestroestudioencuanto aedad,peso,sexoyduracióndelacirugíaentrelos2 gru-pos.ParaFC,enelgrupoDseobservarondesaceleraciones significativasdesde el iniciodela cirugíahasta el minuto 45.Lasdesaceleracionesduraronuntotalde35min. Con-siderando que lamedia dela duración del procedimiento quirúrgicofuede50min,podemosdeducirquela dexmede-tomidinaredujoacentuadamentelaFCdurantelamayoría delasoperacionesencomparaciónconelmagnesio.

Los efectospositivos de lareducción delaFC sobreel sangradoseconocen2_. _Cuando_comparamos_la _PAM, _no_se

identificóningunadiferenciasignificativaentrelos2 medi-camentos con relación a la presión arterial; debido a la observacióndereduccionesqueocurrieronsoloenlos minu-tos35 y65,eltiempo totaldereducción fuede10min, y esetiempopermaneciómáscortoconrelaciónalamedia deltiempoquirúrgico.

Noestablecimos ungrupocontrolenel estudioporque consideramos antiético no intentar controlar el sangrado en el campo quirúrgico sin precauciones activas, como hipotensión inducida para reducir el sangrado. Además, el equipo quirúrgico lo exigió. Los valores pre y posto-peratorios dehemoglobinano fueron comparadosen este estudio, porque la pérdida sanguínea durante la CES es suficientemente peque˜na para no esperar ninguna dife-rencia significativa en los valores de laboratorio, aunque incluso peque˜nas cantidades restrinjan la visibilidad qui-rúrgicaenuncampoquirúrgicoestrecho11,15,16_._Mientras_el

total de pérdida sanguínea no requiere transfusión (100-300ml), se desarrollaron varias técnicas para reducir el sangradoenrazóndelapérdidadevisibilidaddelárea qui-rúrgicacuandohaysangrepresente5,11,17-21_._Algunas_de_esas

técnicassonesteroides,ácidotranexámico,agentes induc-tores de hipotensión, sevoflurano, anestesia venosa total (AVT)yposicionesvariadasdelospacientes.Laliteratura muestra que la falta de visibilidad del campo quirúrgico prolongaladuracióndelaoperaciónyaumentalatasade complicaciones22-25_._En_la_mayoría_de_las_{publicaciones}_que

investigaron el tema, la buenavisibilidad del campo qui-rúrgicosuperalacantidaddesangrado.Otrosestudios11 _no

descubrieronunadiferenciasignificativaentrelosvaloresde hemoglobinaenelpostoperatorioeidentificarondiferencias enla evaluación delcampo quirúrgico. Igualmente, algu-nosestudioshandescubiertodiferentesnivelesdesangrado entrelos2grupos,indicandosinembargoqueesa diferen-cianoafectólavisibilidad23_._No_todas_las_pérdidas_de_sangre

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88% de los casos del lado izquierdo de la línea discontinua

Minuto Mg

Dex

–5 0 120

100

80

60

40

20

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Figura1 CursodelosvaloresdelaPAM en95min.Lalíneadiscontinuaindica queel88%decasosconcluyeronenmenosde 70min;losvalorespdeladiferenciaobservadaenlosminutos35y65fueron0,005y0,023,respectivamente.

Ennuestro estudio, nohubo diferenciaestadística con relaciónalamediadeladuración dela cirugía(p=0,74). Sinembargo,el96,6%deloscasosenelgrupoDconcluyeron antesde70min,mientrasenelgrupoMeseporcentajefue del80%.Cuandocomparamosladistribucióndeloscasosde ambosgruposqueduraronmásde70minconelnúmerototal delosgruposusandoelanálisisdefrecuencia,elvalordela

probabilidadfuep=0,044.Enotraspalabras,enelgrupoM máspacientesnecesitaroncirugíaprolongada.Esehallazgo corroboralavisibilidadlimitadadelcampoquirúrgico.

Enmuchos estudios que analizaronmedicamentos usa-dos para reducir el sangrado en cirugía endoscópica, los efectos delosmedicamentos citados anteriormentesobre la necesidad deanalgésicos en el postoperatoriotambién

88% de los casos del lado izquierdo de la línea discontinua

Minuto

Mg Dex

0 110,0

100,0

90,0

80,0

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

Pre-intubación_{Post-intubación}

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

(6)

Tabla3 EscalaIOSFE:media±DE,ICdel95%yvaloresdep

Tiempo 05 10 15 20 30 45 50 60

Magnesio

Media±DE 2±1, 2,5±1 2,6±1 2,5±0,5 2,3±0,5 2,5±0,5 2,5±0,5 2,7±0,6

IC95% 1,2-2,7 1,8-3,1 1,9-3,3 2,1-2,8 2,0-2,7 2,1-2,8 2,1-2,9 2,3-3,2

Dexmedetomidina

Media±DE 1,3±0,6 1,4±0,8 1,5±0,8 1,8±0,9 1,7±0,9 1,7±0,9 1,8±0,8 1,5±1

IC95% 0,9-1,7 0,9-1,8 1,0-2,0 1,2-2,3 1,2-2,2 1,2-2,2 1,5-2,3 1-2,1

p 0,001 0,000 0,005 0,024 0,001 0,000 0,001 0,002

DE,desviaciónestándar;IC,intervalodeconfianza.

fueron evaluados y presentados como resultado secunda-rio. Algunosestudios relataronque el dolorfuemenor en esascirugías26_._En_nuestro_estudio,_{independientemente}_del

grupo, todoslosvaloresde laNPS11 fueron=4,que esel valorrecomendadoparasuministraranalgesiapreventivaen elperíodopostoperatorio,demodoqueesevalornuncase alcanzó.CuandoseanalizaronlosvaloresdelaNPS11,no hubodiferenciasignificativaencualquierunodelostiempos demedidaenlaprimerahoradelpostoperatorio.

AlgunaspublicacionessugierenquelaAVTespreferible alaanestesiainhalatoriaencirugíaendoscópicasinusal27_.

Si ladefinicióndeAVT esonoesapropiadaparaellos, la importanciadelahipotensióninducidaporalgunosagentes intravenososesobvia20,21,28_._El_propofol_y_el _{remifentanilo}

sonsoloalgunosdeellos.

ElmagnesioesunagenteindicadoparadisminuirlaPAM bajoanestesiageneralyreducirlaFC,comotambiénpara disminuirlanecesidaddeunasustanciaanestésicayreducir elsangrado,ademásdecontribuirdeformapositivaparala puntuacióndeldolorenelpostoperatorio29_.

Elmagnesiotampococausataquicardiareflejacuandose usacomoagentehipotensorenelperíodointraoperatorio, no producehipertensión refleja yno disminuye el débito cardíaco30_._En_un_estudio_clínico,_aleatorizado_y_doble_ciego

controladoconplacebo,realizadocon60pacientes progra-madosparalacirugíaendoscópica,losautoresdescubrieron valoresmásbajosdeFCyPAMestadísticamente significati-vosenelgrupomagnesioqueenelgrupocontrol5_._Además,

lacalidaddelavisibilidaddelcampoquirúrgicofuemayor enelgrupomagnesio.Enelmismoestudio,eltiempo qui-rúrgico en el grupo control fue significativamente mayor, mientras que en el grupo de magnesio la duración de la anestesiafueprolongada,dependiendodeldespertarenel postoperatorio.Sinembargo,enlasoperacionesque nece-sitaron anestesiageneral, unacaracterísticaparcialmente no favorable del magnesio es la reducción de la libera-ción de acetilcolina31 _y_la _{prolongación} _de _los _efectos _de

bloqueantesneuromusculares32_._Algunas_{publicaciones}

tam-biénrelatanefectosdiferentessobrelosmecanismosdela coagulación33_.

Ladexmedetomidinaesunmedicamentoquetodavíano ha sido aprobado en Estados Unidos por el órgano regu-ladorde alimentos y medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) para uso bajo anestesia general. En un estudio retrospectivo, tras examinar 1.134 pacientes que recibierondexmedetomidina enel períodoperioperatorio, se encontraron resultados favorables34_. _La

dexmedetomi-dina fue usada tanto como adyuvante35 _en _la _anestesia

regionalcomo adición i.v. paraeliminar losefectos nega-tivosdelaintubación36,37 _en_anestesia_general,_además_de

habersidousadacomounmétodoparainducirlahipotensión controlada.

Jalonenetal.38 _usaron_la_{dexmedetomidina}_como

anes-tésicoadyuvanteencirugíacardíacaacorazón abiertoen uninjertodearteriacoronaria,ydescubrieronquela res-puestahiperdinámica a la cirugíay anestesia se suprimió deformasignificativaenelgrupodexmedetomidina compa-radoconelgrupocontrolenunestudiocon80pacientes. Guvenetal.11 _investigaron_la_eficacia_de_la

dexmedetomi-dinasobreelsangrado,losparámetroshemodinámicosyla analgesia enel postoperatorio en un estudio que incluyó másde40pacientesprogramadosparacirugíaendoscópica funcionaldelossenosfacialesengruposaleatorizados, pros-pectivosycontrolados.Nohubodiferenciaentrelosvalores dehemoglobinaenelpreoperatorionienelpostoperatorio. Sinembargo,losautoresrelataronunadiferencia significa-tivaenlatasadesangrado(p=0,019).Ennuestroestudio descubrimosdiferenciassignificativasenlaFC,como tam-biénen la escalade evaluación delárea quirúrgicaen el grupoDencomparaciónconelgrupoM.

EnCES,losagentesque inducenlahipotensión contro-ladayAVTfueronintroducidosconelpropósitodemejorar lavisibilidad del campoquirúrgico. Por tanto, comproba-moslasuperioridaddeunodelos2 agentes----magnesio y dexmedetomidina----conesepropósito.

Esa cuestión continúa despertando el interés, y otro agenteintravenoso,elremifentanilo,tambiénestá siendo usadoa menudo39_. _En _el _futuro, _creemos _que _el _número

demedicamentoseficacesyconfiablesparaCEScontinuará aumentando,pero elinterésestarádirigidoalosmétodos innovadores.

Losresultadosobtenidosennuestrainvestigación refleja-ronqueladexmedetomidinaproporcionóunamejorcalidad visualdelcampoquirúrgicoencomparaciónconel magne-siocuandoseusaronenpacientessometidos alaCESbajo anestesiageneral.Comocolofónpodemosdecirque cree-mos que, en la cirugía endoscópica, la dexmedetomidina esunabuenaalternativaparaelmagnesiodebidoalmayor efectoreductorsobreelsangradoenelcampoquirúrgicoy unamayorsupresióndelaFC.

Conflicto

de

intereses

(7)

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