5º SSV MAJ JOSÉ ANTONIO SAZDJIAN JÚNIOR. Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo. Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial

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Departamento de Ciência

e Tecnologia Aeroespacial Instituto de Pesquisas

e Ensaios em Voo

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TAUBATÉ

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3º BAVEX

CAMPO GRANDE

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Apresentar à assistência uma

comparação entre os principais

fatores contribuintes para

acidentes aeronáuticos no

Exército Americano, no Exército

Brasileiro e na aviação civil

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 Palavras fatais

 Cinco Inimigos

 Dados comparativos

 Ferramentas para prevenção

 Conclusão

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 Palavras Fatais

 Cinco Inimigos

 Dados comparativos

 Ferramentas para prevenção

 Conclusão

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Como responsável pelo

treinamento da Aviação no National Trainning Center – NTC, por dois anos, O Brig Gen Crutchfield

observou que treinando sob

condições extremas, os indivíduos invariavelmente cometiam sempre os mesmos erros.

Uma Unidade em particular teve três acidentes durante seu

treinamento e isso despertou-lhe a

curiosidade. BRIG. GEN. ANTHONY

G. CRUTCHFIELD

Por que aqueles acidentes ocorriam?

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Após o estudo de diversos relatórios de

acidentes ele começou a iluminar as causas dos acidentes que mais se repetiam. Mesmo

considerando acidentes de natureza distinta, investigados por diferentes equipes ele

identificou cinco palavras que denominou como as palavras fatais a saber:

1. Untrained

2. Unsupervised

3. Undisciplined

4. Overconfident

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Após algum tempo aquele oficial General assumiu o Comando da 10ª Brigada de Aviação que foi

enviada para combater no Afeganistão. Em um

cenário de combate ele decidiu colocar à prova

sua pesquisa adotando as cinco palavras como

base da filosofia de prevenção de acidentes da

Brigada.

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O resultado foi tão positivo que, após algum tempo, essas palavras foram incorporadas à

doutrina de prevenção de acidentes e passaram a ser consideradas como os cinco inimigos da

prevenção nas diversas Organizações militares do

Exército Americano.

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 Palavras Fatais

 Dados comparativos

 Os cinco inimigos

 Ferramentas para prevenção

 Conclusão

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ÁREA FATORES CONTRIBUINTES 1° ao 8 ° ACIDENTES

FATOR HUMANO ASPECTO FISIOLÓGICO X X X X 4

ASPECTO PSICOLÓGICO X X X X X 5

FATOR OPERACIONAL

DEFICIENTE MANUTENÇÃO X X 2

DEFICIENTE INSTRUÇÃO X X 2

DEFICIENTE SUPERVISÃO X X X X X 5

POUCA EXPERIÊNCIA DE VÔO NA AERONAVE X X X X 4

DEFICIENTE COORDENAÇÃO DE CABINE X X X X 4

CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS X X 2

DEFICIENTE INFRAESTRUTURA X X 2

DEFICIENTE PESSOAL DE APOIO X 1

INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE X 1

DEFICIENTE APLICAÇÃO DE COMANDO X X X 3

ESQUECIMENTO X 1

DEFICIENTE PLANEJAMENTO X X X X X X X 7

DEFICIENTE JULGAMENTO X X X X X X X 7

IMPRUDÊNCIA X 1

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Exercício de Helocasting (desova

em meio aquático) - Acidente

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 ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu Dinâmica da tripulação.

 JULGAMENTO Sim, contribuiu

Erro de julgamento quanto à razão de descida

 PLANEJAMENTO Sim, contribuiu

Substituição do piloto, instruções simultâneas.

 SUPERVISÃO Sim, contribuiu

Supervisão RSV do RELPER 38/2000.

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Observações:

• Não há aspecto psicológico no sistema de investigação do Exército Americano;

• Excesso de autoconfiança e complacência estão dentro do aspecto psicológico no sistema brasileiro;

• Quatro das cinco palavras fatais contribuíram para boa parte dos acidentes da AvEx.

• A Aviação do Exército tem outros dois

importantes fatores: deficiente planejamento

e deficiente julgamento

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fonte: Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira para 2000 a 2009 (CENIPA)

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/index.php/estatisticas/estatisticas/panorama-geral

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fonte: Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira para 2001 a 2010 (CENIPA)

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/Panorama%20Geral%202010.pdf

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 JULGAMENTO Sim, contribuiu

" Os pilotos julgaram que poderiam realizar o vôo com pouco conhecimento sobre os sistemas da aeronave... Julgaram que poderiam apressar a partida...”

 SUPERVISÃO Sim, contribuiu

“...pilotos que nunca haviam voado juntos, aeronave na qual possuíam pouca experiência em um país estrangeiro, com regras de tráfego aéreo diferentes...”

 PLANEJAMENTO Sim, contribuiu

“... o fato de somente terem se dado conta do NOTAM de SBEG, informando sobre a redução do comprimento disponível da pista de pouso, durante o vôo.”

 ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu

“escala inadequada dos pilotos para a operação, o treinamento insuficiente e os procedimentos rotineiros relativos ao planejamento dos vôos...”

 COORDENAÇÃO DE CABINE Sim, contribuiu

“...divisão de tarefas de gerenciamento do vôo, ausência prolongada do PIC (Pilot-in- command), o que sobrecarregou o SIC(Second-in-command)...”

DEFICIENTE INSTRUÇÃO Sim, contribuiu

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 Palavras Fatais

 Dados comparativos

 Os cinco inimigos

 Ferramentas para prevenção

 Conclusão

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fazendo uma analogia ao estudo do Brig. Gen.

Crutchfield, a Segurança de Voo da Aviação

Brasileira, tem cinco grandes inimigos a saber:

1. Julgamento 2. Supervisão

3. Planejamento

4. Aspecto Psicológico

5. Inexperiência(AvEx)/Apl comandos (Av Civil)

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 JULGAMENTO

 SUPERVISÃO

 PLANEJAMENTO

 ASPECTO PSICOLÓGICO

 COORDENAÇÃO DE CABINE

1. Julgamento 2. Supervisão 3. Planejamento

4. Aspecto Psicológico

5. Inexperiência/Apl comandos

X

 JULGAMENTO

 SUPERVISÃO

 PLANEJAMENTO

 ASPECTO PSICOLÓGICO

 COORDENAÇÃO DE CABINE

 DEFICIENTE INSTRUÇÃO

 CONTROLE DE TRÁFEGO AE

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 Palavras Fatais

 Dados comparativos

 Os cinco inimigos

 Ferramentas para prevenção

 Conclusão

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Primeira fase – Conhecendo o inimigo:

As Vistorias de Segurança de Voo(VSV), os Relatórios de Prevenção(RELPREV), as

Divulgações Operacionais(DIVOP), os

Reportes de elevado Potencial de risco e até mesmo as reuniões da Comissão de Prevenção da Organização, podem ser

considerados como a base do trabalho de prevenção uma vez que são fontes

de informação e seriam a “munição”

para atacar os inimigos;

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Segunda fase – Partindo para o Ataque: Uma vez municiado(com informações) pode-se partir

para o ataque com programas como Gestão do Risco (GR) e Crew Resource Management(CRM) que por suas características são capazes de

neutralizar os inimigos, o primeiro atuando especialmente na fase de planejamento das operações e o segundo na execução das

mesmas;

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Terceira fase – Consolidando a conquista: A

emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Voo consolidam a vitória,

mantendo o “inimigo” enfraquecido e em constante desvantagem, uma vez que as ameaças passam a ser monitoradas e

controladas constantemente, não permitindo

que o acidente se configure.

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 Palavras Fatais

 Dados comparativos

 Os cinco inimigos

 Ferramentas para prevenção

 Conclusão

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