Terapia de imagem motora aplicada à reabilitação funcional em pacientes hemiparéticos pós-acidente vascular encefálico

Revisão

Terapia de imagem motora aplicada à reabilitação funcional em pacientes

hemiparéticos pós-acidente vascular encefálico

Therapy of motor image applied to functional rehabilitation in hemiparetic patients after stroke

Pâmela Camila Pereira*, Jaqueline Junho Azevedo*, Luís Henrique Sales Oliveira, D.Sc.**, Ronaldo Júlio Baganha, M.Sc.***, José Carlos da Silva Oliveira, M.Sc.****

*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional Adulto e Infantil pelo Centro Universitário de Itajubá – FEPI, Itajubá/MG, **Fisioterapeuta, docente do Curso de Graduação e Pós-Graduação em Fisioterapia do Centro Universitário de Itajubá – FEPI, Itajubá/MG, ***Profissional de Educação Física, docente do Curso de Graduação em Educação Física do Centro Universitário de Itajubá – FEPI, Itajubá/

MG, ****Psicólogo, Docente de Graduação da Universidade do Vale do Sapucaí- UNIVÁS e Faculdade de Direito do Sul de Minas – FDSM, Pouso Alegre/MG

Correspondência: Prof. Dr. Luís Henrique Sales Oliveira, E-mail: lhfisio@yahoo.com.br

Resumo

Considerando que as sequelas motoras são a causa primária do impacto da inabilidade ocasionada pelo Acidente Vascular Encefálico (AVE), a terapia de imagem motora ou Terapia Espelho (TE) pode ser utilizada como um recurso para reabilitação por meio da Prática Mental. Objetivo: Verificar por meio de uma revisão de literatura a aplicabilidade, os benefícios da técnica e a evolução da mobilidade dos membros através de movimentos finos e grossos, bem como as Atividades de Vida Diárias (AVD) do paciente com hemiparesia.

Metodologia: Foi realizada pesquisa nas bases de dados Medline, IBECS, Cochrane, Lilacs e Scielo. Os artigos foram escolhidos através de seus conteúdos, devendo estar relacionados ao tema proposto neste estudo e nível de evidência A e/ou B nacional e internacional. Resultados: Do ponto de vista clínico, os resultados sugerem que a TE pode acelerar a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos. Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos para explicar a TE estão relacionados com o efeito causado pelo feedback visual em áreas corticais sensório-motoras. Essa entrada visual pode ser suficiente para evocar a percepção cinestésica em certas circunstâncias. Conclusão: A TE é uma possibilidade segura e útil que vem demonstrando resultados positivos na recuperação funcional de pacientes com hemiparesia pós-AVE.

Palavras-chave: acidente vascular cerebral, modalidades de fisioterapia, imagens (psicoterapia). reabilitação.

Introdução

Considerando que as sequelas moto- ras são a causa primária do impacto da inabilidade ocasionada pelo Acidente Vas- cular Encefálico (AVE) [1], recentemente, a prática mental tem sido sugerida como uma possibilidade de terapia coadjuvante na reabilitação motora [2].

O AVE é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como síndrome clinica de desenvolvimento rápido de sinais de distúrbios focais ou globais da função cerebral de origem vascular, com sintomas que perduram por um período superior a 24 horas [3]. Representa a ter- ceira causa de morte em países industria- lizados, a primeira causa de incapacidade entre adultos e gera prejuízos significativos na qualidade de vida dos indivíduos [4,5].

As doenças vasculares encefálicas representam também a segunda causa de síndromes demenciais [5]. Essas são acompanhadas, com frequência, de alterações de memória, de raciocínio e de atenção. Alterações comportamentais, da fala e depressão, são sequelas do AVE e resultam em graus variáveis de

dependência do paciente [6]. Em todos os casos, a expectativa de vida torna-se significativamente reduzida, e existe au- mento do risco de recorrência de eventos cerebrovasculares [7].

A recuperação após o AVE é am- plamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três primeiros meses, enquanto o maior ga- nho na recuperação da sensibilidade tem sido observado nos primeiros seis meses pós-AVE. No membro superior (MS), a re- duzida recuperação funcional associada à perda sensorial explica-se, ao menos em parte, pelo mecanismo de “não-uso”

aprendido, documentado em estudos com modelos humanos e animais com comprometimento somatossensorial [8].

Dentre as intervenções propostas para o membro parético após AVE, es- tudos apontam que os treinamentos sensório motor e de reaprendizagem motora – o qual inclui o recurso à imagem mental, estimulação elétrica isolada ou em combinação com retroalimentação, a participação do paciente em movimentos repetitivos, a introdução de novas tare- fas e o treinamento motor no ambiente

Abstract

Whereas the motor sequelae are the primary cause of the impact of disability caused by cerebrovascular accident (CVA), the therapy of motor image or Mirror Therapy (MT) can be used as a resource for rehabili- tation through the Mental Practice. Objective: To determine through a literature review the application the benefits on technical progress and mobility through thick and thin movements, as well as the Activities of Daily Living (ADLs) of patients with hemiparesis. Methodology: This work was performed in Medline, IBECS, Cochrane, Lilacs and SciELO data. The articles were chosen by their content, and should be related to the theme proposed in this study and level of evidence A and/or B national and international. Results: From a clinical perspective, the results suggest that MT can accelerate the recovery of functions in hemiparetic patients. The neurophysiological mechanisms involved to explain the MT are related to the effect caused by visual feedback in sensorimotor cortical areas. This visual input may be sufficient to evoke the kines- thetic awareness in certain circumstances. Conclusion: The MT is a safe and useful option that has shown positive results in the functional recovery of patients with hemiparesis after stroke.

Key-words: stroke, physical therapy modalities imagery (psychotherapy), rehabilitation.

real podem ser efetivas na redução do comprometimento motor [9].

A prática mental (PM) consiste em um método de treinamento em que a re- produção interna de um dado ato motor é repetida exaustivamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamen- to de uma habilidade motora. A expressão imagem motora (IM) ou simulação mental corresponde a um estado dinâmico durante a representação de uma ação especifica reativada internamente na memória de tra- balho na ausência de qualquer movimento.

A PM representa o resultado do acesso consciente à intenção de um movimento, que geralmente é executado de forma in- consciente durante a preparação motora, estabelecendo uma relação entre eventos motores e percepções cognitivas [10].

A terapia de espelho (TE) pode ser uti- lizada como um recurso para reabilitação por meio da PM. Varias hipóteses para o efeito da TE na recuperação motora após AVE tem sido propostas. Desde 1999, Altschuler et al. [11] sugeriram que a ilu- são de movimentação do membro afetado criada pelo espelho pode compensar a di- minuição das informações proprioceptivas, contribuindo assim no recrutamento do córtex pré-motor e na sua reabilitação, por meio da íntima conexão entre a informação visual e áreas pré-motoras. O efeito da ilu- são visual do espelho na atividade cerebral foi investigada em uma serie de estudos.

Garry, Loftus e Summers [12] realizaram a estimulação magnética transcraniana, durante o uso do espelho, em indivíduos saudáveis e observaram aumento da ex- citabilidade do córtex motor primário (M1) da mão atrás do espelho.

Os neurônios-espelho são neurô- nios visuomotores bimodais que estão ativos durante a observação da ação, a estimulação-mental (imaginação) e sua

execução. Tem sido demonstrado que a observação passiva de uma ação facilita a excitabilidade do M1 dos músculos utilizados nessa ação especifica [13,14].

Outra hipótese subjacente é a de que o uso da IM pode consistir em uma estratégia de “cópia motora” para o MS parético, por um feedback externo com o uso do espelho, e um feedback interno com a prática mental de atividades fun- cionais [15].

Objetivo

Revisar a literatura atual sobre TE em pacientes hemiparéticos após o AVE.

Material e métodos

Foi realizada pesquisa nas bases de dados Medline, Ibecs, Cochrane, Lilacs e Scielo. Os artigos foram escolhidos atra- vés de seus conteúdos, devendo estar relacionados ao tema proposto neste es- tudo e nível de evidência A e/ou B nacional e internacional, utilizando os descritores Acidente Vascular Cerebral; Modalidades de Fisioterapia e Imagens (Psicoterapia).

Trata-se de um estudo de revisão de litera- tura, onde foram analisados os mais rele- vantes estudos publicados originalmente na língua inglesa e portuguesa (Janeiro de 1999 a Abril de 2013).

Para identificar os delineamentos dos estudos, foram empregados os se- guintes termos: randomized controlled trial, review e meta-analysis.

Resultados

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

O AVE é umas das doenças mais

incidentes da hipermodernidade, que

cional, como o conceito neuro evolutivo, a facilitação neuromuscular proprioceptiva e a aprendizagem motora tem sido utili- zadas há muitos anos [20-22].

Recentemente, a prática mental (PM) tem sido sugerida como uma pos- sibilidade de terapia coadjuvante na reabilitação funcional. Um dos recursos utilizados para reabilitação na PM é a TE. Altschuler et al. [11] sugerem que a ilusão de movimentação do membro afetado criada pelo espelho pode com- pensar a diminuição das informações proprioceptivas, contribuindo assim no recrutamento do córtex pré motor e na sua reabilitação, por meio da íntima co- nexão entre a informação visual e áreas pré motoras [1,10].

Na terapia de imagem motora (IM) quando o processo de imaginar o movi- mento de um objeto ou pessoa se refere ao movimento corporal, tem sido utilizado o termo IM. O uso da IM na hemiparesia crônica propicia maior (re)aprendizagem de tarefas treinadas e não-treinadas, aumentando na habilidade de reter as tarefas treinadas e transferências des- tas para outras não-treinadas. Quando a simulação da imagem corporal se baseia na percepção visual do movimento imagi- nado, considera-se como uma estratégia de imaginação externa, um feedback ex- terno, como efeito obtido pelo estímulo visual do espelho [19].

Terapia do espelho

A terapia espelho foi introduzida por Ramachandran e Rogers em 1992 [23], para tratamento de pacientes amputados com dor fantasma. A técnica sugere que uma rede neural responsável pelo con- trole de uma mão em uma determinada tarefa pode ser utilizada nos movimentos resulta em múltiplas sequelas. Segundo

a Organização mundial de Saúde (OMS), AVE é definido como um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular com mais de 24 horas [15,16].

É uma das doenças mais frequen- tes em serviços de emergência, sendo a terceira causa mais comum de óbito em países em desenvolvimento. Conforme Souza et al. [18], em uma revisão siste- mática sobre a incidência e prevalência do AVE, verificou-se que o mesmo apresenta alta incidência, constituindo, no Brasil, a primeira causa de mortalidade [17,18].

As doenças cerebrovasculares exercem forte impacto sobre a saúde da população, pois são doenças mais incapacitantes que fatais. Após AVE, o controle motor encontra-se particular- mente afetado. O déficit motor mais frequente com modificações no tônus muscular e dispraxias é a hemiparesia ou hemiplegia. Na hemiplegia típica, os pacientes demonstram espasticidade, fraqueza muscular e deficiência perma- nente na coordenação dos movimentos, sendo consequência tanto da lesão ce- rebral, quanto do desuso imediato das partes envolvidas, ainda que esse últi- mo seja secundário. A recuperação após AVE é amplamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três primeiros meses enquanto o ganho na recuperação da sensibilidade é observado nos primeiros seis meses pós-AVE [19].

Reabilitação funcional

Vários tratamentos terapêuticos

estão disponíveis para a reabilitação do

AVE. As estratégias de reabilitação tradi-

de outra mão, referindo-se à capacidade de memorização de um procedimento. A ideia é reeducar o cérebro através de uma simples tarefa, onde o indivíduo realiza uma série de movimentos com o braço saudável, sendo que este é visto ao es- pelho como se fosse o braço lesionado.

Dessa forma, pretende-se “enganar” o cérebro, fazendo com que ele imite os movimentos do braço lesionado através do reflexo do braço não-lesionado no espelho.

Altschuler et al. [11] referem que a terapia do espelho influenciou a recupe- ração motora da amplitude, velocidade e precisão dos movimentos do MS afeta- do na hemiparesia crônica. Esse efeito ocorreu por propiciar ao paciente um estímulo visual apropriado, possivelmen- te substituindo a propriocepção, a qual, com frequência, se encontra diminuída ou mesmo ausente. A TE vem demons- trando resultado positivos na reabilitação funcional de pacientes com hemiparesia pós AVE [1,10,24].

Discussão

Poucos estudos foram desenvolvidos na tentativa de padronizar a utilização da PM como conduta fisioterapêutica na recuperação neurológica. Sendo assim, não foi atingido um consenso quanto ao tempo, o tipo, a forma e o momento da utilização da técnica. Apesar disso, os estudos mostram uma forte tendên- cia para a eficácia da combinação das técnicas de reabilitação. Cohen (2001) [25] descreve que após a fase aguda de uma lesão cerebral, a recuperação é tipicamente gradual, mas incompleta. Os movimentos proximais usualmente apre- sentam a maior recuperação, enquanto os movimentos distais permanecem

fracos e fracionados [7,26].

De acordo com Stevens e Stoykov [27] a TE pode ser uma intervenção terapêutica adequada para introduzir na fase aguda ou subaguda. Porém, Ertelt et al. [28] demonstra em seus estudos efeitos positivos com a aplicação da TE em pacientes crônicos. Na concepção de Yang et al. [29], quando a análise dos movimentos dos membros superiores se tornar uma rotina, um conjunto de tarefas discriminativas (normais versus patológi- cas) ou de tarefas funcionais, como, por exemplo atividades de vida diária, poderá ser estabelecido.

Muitos estudos que obtiveram suces- so na reabilitação, na hemiplegia crônica pós-AVE, têm se baseado em programas inovadores derivados de modelos teóricos de aprendizagem motora, no reconheci- mento da importância do “biofeedback”

no desempenho motor e no uso de ativi- dade repetitiva [30,31].

Segundo Altschuler et al. [11] após aplicação de um protocolo de TE houve progresso nas habilidades dos pacientes em termos de amplitude, velocidade e precisão dos movimento. Os pacientes colocaram em prática por 15 minutos, duas vezes por dia, seis dias por semana, movendo as mãos ou os braços de forma simétrica (o movimento do braço afetado da melhor forma possível), enquanto o braço bom era visto no espelho.

Em seu primeiro estudo, Page et al.

[32] investigaram a melhora da função motora no membro superior mais afetado em um paciente hemiparético (fase suba- guda, 5 meses) a qual recebeu um proto- colo de PM combinada a cinesioterapia.

Foi verificada uma redução nos déficits

motores e na melhora da função do braço

verificados pelas escalas Fugl-Meyer Sca-

le (escala de déficits sensório-motores)

A redução no tempo de execução das tarefas relacionadas à função de braço, mão e atividades avançadas, sugere que a PM de tarefas de vida diária que pro- porcionam feedback, na ausência parcial ou total deste devido a lesão, amenizam, ao menos em parte, o comprometimento sensorial. Isso propicia uma alternativa de reabilitação eficaz nesses pacientes.

Os resultados positivos nas tarefas provavelmente ocorreram pelo fato de que todas as atividades mentais faziam parte da rotina do paciente, corroborando achados de Iestwaart et al. [34].

Após este trabalho inicial, realizado por Ramachandran e Rogers [23], outros estudos subsequentes se inspiraram nestes achados utilizando a TE. Muito se especula sobre a eficácia da técnica, de- vido aos bons resultados observados atra- vés de estudos clínicos recentes. Dessa forma, sugere-se que a técnica possui um grande potencial para futuras aplicações e implicações no campo da neurologia.

Mesmo que somente uma pequena pro- porção de pacientes seja ajudada, estes resultados já seriam de grande valor, dado à alta incidência de AVEs, já que cerca de um décimo da população mundial sofrerá algum tipo de déficit sensório-motor rela- cionado. Além disso, mesmo que a técnica beneficie uma minoria de pacientes, esta é capaz de preparar o caminho para um futuro mais completo de terapias efetivas uma vez que conhecemos as variáveis envolvidas.

Sendo assim, parece possível que o uso frequente da PM facilite a organi- zação de comandos motores centrais, estando este fato, atrelado a melhora da performance do gesto executado por meio do reforço da coordenação de padrões motores responsáveis pelo desenvolvi- mento da habilidade executado [35].

e ARA (teste de função do braço) respec- tivamente. Este recebeu 1 hora de cine- sioterapia 3 vezes por semana durante 6 semanas. O paciente imaginava-se movi- mentando funcionalmente seu membro mais afetado por 10 minutos através de instruções de áudio-tape.

Já em seu segundo estudo, Page et al. [33] determinaram a eficácia de um protocolo de prática mental combinado à cinesioterapia na melhora dos déficits motores do membro superior mais afe- tado em pacientes hemiparéticos (fase crônica, 1 ano). O protocolo utilizado foi de 30 minutos de cinesioterapia 2 vezes por semana por 6 semanas mais 30 minutos de prática mental referente aos exercícios realizados na cinesioterapia também por 2 vezes por semana por 6 semanas. Foi observado por meio do ARA que o grupo que recebeu a cinesiotera- pia combinada à PM obteve resultados mais significativos que o grupo controle que recebeu cinesioterapia combinada com exercícios de relaxamento. Sendo sugerido que a PM atue na modificação de esquemas motores já existentes.

Crosbie et al. [26] investigaram-se a

viabilidade e a aplicabilidade da PM com-

binada à cinesioterapia, em 10 pacientes

hemiplégicos (45 a 81 anos, fase aguda,

10-175 dias). Cada paciente foi observado

por 2 semanas antes e durante a interven-

ção do protocolo de prática mental com ci-

nesioterapia e durante uma semana após a

intervenção. O procedimento foi combinado

à cinesioterapia, realizada com a mesma

tarefa e da mesma forma para o braço

menos afetado, porém com o braço mais

afetado foram aplicadas 2 séries de apenas

1 repetição. Foram observadas através do

índice de nível de atividade motora (Motri-

city Index) que 9 pacientes apresentaram

melhorias no desempenho motor.

Conclusão

Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos para explicar a TE ainda não são uniformes, mas estão relacionados com o efeito causado pelo feedback visu- al em áreas corticais sensório-motoras.

Essa entrada visual pode ser o suficiente para evocar a percepção cinestésica em certas circunstâncias.

Em conclusão, os resultados aqui apresentados têm grandes implicações, tanto para prática clínica quanto para o en- tendimento teórico sobre o funcionamento do cérebro. Do ponto de vista clínico, os re- sultados sugerem que a TE pode acelerar a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos que sofreram AVE e pos- sivelmente outras lesões ou disfunções cerebrais. O estudo gerou uma expectativa positiva em relação a TE e, portanto, torna- -se interessante a realização de pesquisas futuras com pacientes e sessões para a terapia em questão.

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