Para os médicos dentistas, a

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P ara os médicos dentistas, a resina composta (RC) tem sido o material restaurador de eleição para dentes anteriores e posteriores.^1-4 Apesar da evolução na tecnologia das resinas, os materiais à base de RC apresentam uma longevidade limitada^5-8e taxas de insucesso superiores às de outros materiais.^9,10As principais razões pelas quais os médicos dentistas generalistas substituem as restaurações em RC são: cárie secun- dária e pigmentação (marginal, inte- gral ou ambas).^8,9

Normalmente, quando se faz uma restauração, o paciente perde uma quantidade significativa de estrutura dentária^11-13o que, por sua vez, pode afectar a vida do dente.^14,15Estudos de investigação demonstraram que a re- paração de restaurações defeituosas é

Introdução.Num estudo de coorte prospectivo de sete anos, os autores avaliaram a longevidade de restaurações em resina composta (RC) com defeito, que não foram tratadas, ou tratadas através de reparação, selamento, reanatomização ou substituição total. Foi também intenção dos autores identificar e quantificar as principais razões que levaram os clíni- cos a diagnosticar as lesões como defeituosas.

Métodos.Participaram no estudo 37 pacientes – 19 mulheres e 18 homens – com idades compreendidas entre os 27 e os 78 anos (média = 57 anos, desvio padrão [DP] = 13 anos), com um total de 88 restaurações defeituosas.

Dois dos autores distribuíram as restaurações por cinco grupos, consoante as necessidades de tratamento dos pacientes: reparação (n=25), selamento de defeitos marginais (n=12), reanatomização (n=19), substituição (n=16) e sem tratamento (n=16). Efectuaram uma análise à sobrevida (segundo os crité- rios U.S. Public Health Servicemodificados) no início do estudo e, novamen- te, seis meses, um ano, dois anos e sete anos após o tratamento.

Resultados.Os autores determinaram que as principais razões para os clínicos terem diagnosticado as 88 restaurações como defeituosas foram pigmentação marginal (n=53, 60,2%), degradação marginal (n=18, 20,5%) e alteração da cor (n=17, 19,3%). Os autores examinaram 69 (78%) restau- rações aos seis meses, 68 (77%) após um ano, 62 (70%) após dois anos e 53 (60%) após sete anos. A percentagem de restaurações falhadas em cada tratamento, após sete anos, foi de 0% para a reparação, 0% para o selamento de defeitos marginais, 18% para a reanatomização, 21% para a substituição e 23% para as restaurações sem tratamento. O valor pno teste log-rankde igualdade para estes grupos foi de 0,36.

Conclusões.As restaurações sofreram degradação a níveis diferentes, em todos os critérios, tendo a sobrevida das restaurações diferido entre as abordagens de tratamento. Dados longitudinais recolhidos ao longo de sete anos apontam para a viabilidade de todas as estratégias de tratamento de restaurações, em alternativa à substituição.

Palavras-Chave.Resinas compostas; protocolos clínicos; restauração dentária; insucesso da restauração dentária; desgaste da restauração den- tária; selantes dentários; medicina dentária restauradora; dentisteria ope- ratória; ensaios clínicos randomizados controlados.

R E S U M O

Dr. Gordan, professora, Departamento de Dentisteria Operatória, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade da Florida, Gainesville, Fla.

Endereço para correspondência: Dr. Valeria Gordan, Department of Operative Dentistry, College of Dentistry, University of Florida Health Science Center, P.O. Box 100415, Gainesville, Fla., 32610-0415, e-mail

«[email protected]».

Dr. Garvan, directora de estatística, Office of Educational Research, Collaborative Assessment and Program Evaluation Services, Universidade da Florida, Gainesville.

Dr. Blaser, professor clínico emeritus, Departamento de Dentisteria Operatória, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade da Florida, Gainesville.

Quando este artigo foi escrito, Mr. Mondragon era coor- denador de investigação, Departamento de Dentisteria Operatória, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade da Florida, Gainesville Actualmente é assistente dentário no mesmo departamento.

Dr. Mjör, professor emeritus, Departamento de Dentisteria Operatória, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade da Florida, Gainesville.

Avaliação a longo prazo de tratamentos

alternativos à substituição de restaurações com resina composta

Resultados de um estudo de sete anos

Valeria V. Gordan, DDS, MS, MS-CI; Cynthia W. Garvan, PhD; Paul K. Blaser, DDS, MSD;

Eduardo Mondragon; Ivar A. Mjör, BDS, MSD, MS, DrOdont

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uma alternativa viável à substituição total. Fo- ram sugeridas duas alternativas à substituição total¹⁹: o uso de selantes, que consiste na aplicação de um selante à base de resina num defeito marginal com uma largura até 0,2 milímetros; e a rea- natomização, que implica a remoção da superfície pigmentada ou do excesso de RC com brocas de acabamento e discos de polimento. Apesar do su- cesso destes tratamentos alternativos estar já comprovado em estudos clínicos a curto prazo,^17,18 a longevidade destas alternativas à substituição, não se encontra ainda determinada.

Com o objectivo específico de avaliarmos a longevidade das restaurações em RC clinicamente diagnosticadas como tendo um ou mais parâme- tros desviantes do ideal e necessitando de ser substituídas num futuro próximo, realizámos um estudo de coorte longitudinal prospectivo. Nesse estudo, as restaurações defeituosas foram tratadas por alunos dos terceiro e quarto anos de Medi- cina Dentária, através de reparação, selamento, reanatomização ou substituição total. A longevidade das restaurações foi avaliada através de uma análise da percentagem de restaurações falhadas ou degradadas e os tempos médios de sobrevida foram calculados. (Nota do autor:parte dos resultados da avaliação dos dois anos foram publicados previamente.¹⁷) Foi também nosso objectivo identificar e quantificar a principal razão para os clínicos terem diagnosticado as restaurações como sendo defeituosas.

PARTICIPANTES, MÉTODOS E MATERIAIS Modelo do estudo.Participaram neste estudo de coorte longitudinal prospectivo trinta e sete pacientes (19 mulheres, 18 homens) dos 27 aos 78 anos (média = 57 anos, desvio padrão [DP] = 13 anos) da Faculdade de Medicina Dentária da Uni- versidade da Florida (UFCD, na sigla inglesa), em Gainsville. Aquando da planificação do tratamen- to, os clínicos diagnosticaram nesses pacientes, de forma independente, 88 restaurações defeituosas.

Todos os tratamentos foram realizados por alunos dos terceiro e quarto anos da UFCD, sob supervi- são de docentes da faculdade. Os autores registaram as principais razões para as restaurações terem sido diagnosticadas como defeituosas.

Os autores distribuíram as restaurações com defeitos localizados por cinco grupos de tratamen- to: reparação (n=25), selamento de defeitos marginais (n=12), reanatomização (n=19), substituição (n=16) e sem tratamento (n=16). Dois dos autores (V.V.G. e I.A.M.) procederam à distribuição aleató- ria das tarefas para as restaurações dos grupos da

reparação, da substituição e do grupo sem tratamento. Quanto aos grupos do selamento e da ana- tomização, os autores distribuíram as restaura- ções de acordo com as necessidades (na secção

«Grupos de tratamento» descrevemos a nossa me- todologia). Os alunos trataram sete restaurações em dentes posteriores (duas restaurações de Clas- se II e cinco restaurações de Classe V) e 81 restau- rações em dentes anteriores (44 restaurações de Classe III, 13 restaurações de Classe IV e 24 res- taurações de Classe V). Dezoito pacientes receberam tratamento para uma restauração cada, 10 receberam tratamento para duas restaurações cada e nove pacientes receberam tratamento para três ou mais restaurações diagnosticadas como defeituosas.

Critérios de inclusão.Incluímos no estudo pacientes com 18 anos ou mais e sem contra-indi- cações para tratamento dentário. Esses pacientes apresentavam restaurações em RC com um ou mais parâmetros clínicos localizados que se des- viavam do ideal e classificadas pelos observadores como defeituosas. Os alunos de medicina dentária corrigiram essas restaurações defeituosas através de reparação, selamento ou reanatomização. Para ser incluída no estudo, uma restauração teria de ser inicialmente classificada como Bravo na escala U.S. Public Health Service(USPHS) modificada,²⁰ em pelo menos um dos seguintes critérios clínicos:

adaptação marginal, forma anatómica, textura superficial, pigmentação marginal e pigmentação da restauração (Quadro 1). A aplicação destes crité- rios requer inspecções visuais, bem como o uso de sonda exploradora, fita dentária e papel articula- do, para averiguar as diferentes características clínicas de uma restauração em RC. Todos os pacientes que corresponderam aos critérios concor- daram em participar no estudo.

Critérios de exclusão.Os autores excluíram do estudo pacientes com contra-indicações para tratamento dentário regular, devido à sua história médica, a terem xerostomia, a receberem tratamento com fármacos que provocassem uma redu- ção significativa do fluxo salivar ou a terem res- taurações defeituosas com uma classificação Char- lie na escala USPHS (ou seja, restaurações consi- deradas inaceitáveis ou falhadas).²⁰

Grupos de tratamentos.A comissão de ética da Universidade da Florida aprovou o estudo antes do seu início. Após os autores terem explicado o procedimento, os pacientes assinaram um for- mulário de consentimento informado, previamente aprovado pela comissão de ética.

Para avaliar as restaurações, dois dos autores

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(P.K.B., I.A.M.) usaram 10 características clínicas, segundo os critérios UPSHS modificados: altera- ção da cor, adaptação marginal (oclusal, proximal ou ambas), forma anatómica (oclusal, proximal ou ambas), textura superficial (oclusal, proximal ou ambas), pigmentação marginal (oclusal, proximal ou ambas), pigmentação da restauração (oclusal, proximal ou ambas), contacto (oclusal, proximal ou ambas), sensibilidade pós-operatória, cáries se- cundárias e brilho. Os dois autores atribuíram a estas características uma classificação Alfa, Bravo ou Charlie, consoante os critérios USPHS modificados²⁰(Quadro 1). Os dois autores funcionaram como avaliadores e, após examinarem cada res- tauração, registaram a classificação nos exames de seguimento, realizados na fase inicial e passa- dos seis meses, um ano, dois anos e sete anos. Os

resultados de um exercício de calibração no início do estudo revelou que a probabilidade de concor- dância entre os examinadores era de 92%. Caso os avaliadores discordassem, seria chamado um terceiro avaliador (V.V.G.), para examinar a restau- ração e chegar a uma decisão final. Uma restaura- ção seria considerada como falhada se, em algum dos exames de seguimento, recebesse uma classifi- cação Charlie, se o dente tivesse coroa ou se a res- tauração tivesse saído.

Os alunos de medicina dentária realizaram os tratamentos sob supervisão, para cada um dos cinco grupos, da seguinte forma:

Reparação.O aluno retirou a porção defeituosa de RC com uma broca esférica de tungsténio (Brasseler USA, Savannah, Ga.). As margens pre- paradas encontravam-se parcialmente no esmalte

QUADRO 1

Critérios clínicos do U.S. Public Health Service* modificados.^†

CARACTERÍSTICA CLÍNICA CLASSIFICAÇÃO

Alfa Bravo Charlie

Alteração da Cor A restauração corresponde à estrutura dentária adjacente em termos de cor e translucidez

Alteração em termos de cor e translucidez dentro do aceitá- vel

Alteração da cor e translucidez transcendem o aceitável

Adaptação Marginal Sonda não prende na interface dente/restauração ou prende- -se suavemente

Evidência de sulco na interface dente/restauração na qual a sonda penetra

A dentina ou a base encontra- -se exposta ao longo da margem

Forma Anatómica A restauração está contínua com o contorno do dente

A restauração está descontínua com o contorno do dente

Evidência de saliência/

/concavidade na restauração Textura Superficial A superfície da restauração

não apresenta defeitos

A superfície da restauração apresenta defeitos mínimos

A superfície da restauração apresenta defeitos graves Pigmentação Marginal Ausência de pigmentação

entre a restauração e o dente

Pigmentação inferior a metade da margem circunferencial

Pigmentação superior a metade da margem circunferencial

Pigmentação da Restauração Ausência de pigmentação na restauração ou a cor da restau- ração é igual à cor do dente

Mais pigmentação na restaura- ção do que na estrutura dentá- ria adjacente

Pigmentação não passível de ser removida da restauração

Contacto Normal Ligeira Nenhuma

Sensibilidade Pós-operatória Ausência de sensibilidade quando a seringa de ar é acti- vada durante dois segundos a uma distância aproximada de 4 centímetros da restauração, estando a superfície vestibular do dente em contacto proximal coberta com gaze

Presença de sensibilidade quando a seringa de ar é acti- vada durante dois segundos a uma distância aproximada de 4 centímetros da restauração, estando a superfície vestibular da coroa em contacto proximal coberta com gaze, e a sensibilidade pára quando o estímulo é retirado

Presença de sensibilidade quando a seringa de ar é acti- vada durante dois segundos a uma distância aproximada de 4 centímetros da restauração, estando a superfície vestibular da coroa em contacto proximal coberta com gaze, e a sensibilidade não pára quando o estí- mulo é retirado

Cárie Secundária Não há diagnóstico clínico de cárie

Não se aplica Diagnóstico clínico de cárie

Brilho Superfície da restauração bri- lhante e translúcida, à seme- lhança do esmalte

Superfície da restauração baça e um pouco opaca

Superfície da restauração claramente baça e opaca e esteticamente desagradável

* Fonte: Cvar e Ryge.²⁰

† Alfa: Restaurações previstas durarem muito tempo. Bravo: Uma ou mais características que se desviam do ideal; a restauração poderá precisar de ser substituída no futuro próximo. Charlie: Probabilidade de ocorrer dano no dente ou tecidos circundantes a menos que a restauração seja substituída.

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guimento (seis meses, um ano, dois anos e sete anos). Os autores/avaliadores determinaram que uma restauração estaria totalmente degradada caso se tivesse verificado um declínio em qualquer um dos quatro pontos de observação (por exemplo, numa dada característica clínica, a restauração ter passado de Alfa para Bravo, com base nos cri- térios USPHS²⁰). Determinaram igualmente que uma restauração teria falhado se os autores/avaliadores lhe tivessem atribuído uma classificação Charlie, em qualquer uma das 10 características clínicas; se o dente tivesse coroa ou se a restaura- ção tivesse sido perdida.

Com base no teste exacto de Fisher, compará- mos os grupos de tratamento em termos das taxas de degradação e insucesso. Para representar o pe- ríodo de tempo até ao insucesso, efectuámos uma análise da sobrevida, usando o procedimento LI- FETEST do SAS. Utilizámos ainda o teste exacto de Fisher para investigar a relação entre o insucesso da restauração e as taxas de degradação, de acordo com o motivo inicial para os clínicos terem diagnosticado uma restauração como defeituosa.

Posteriormente, ainda com base em testes exactos de Fisher, examinámos os efeitos da idade, do gé- nero e da raça no insucesso e na degradação da restauração. Um valor pinferior a 0,05 seria considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

O principal diagnóstico atribuído às 88 restaura- ções defeituosas foi pigmentação marginal (n=53, 60,2%), degradação marginal (n=18, 20,5%) e alte- ração da cor (n=17, 19,3%).

Os autores/avaliadores examinaram 69 (78%) restaurações aos seis meses, 68 (77%) após um ano, 62 (70%) após dois anos e 53 (60%) após sete anos. Os autores basearam a análise do insucesso ou da degradação nas 69 restaurações para as quais dispúnhamos de dados para, pelo menos, um exame de seguimento.

O Quadro 2 mostra os resultados das taxas globais de insucesso e degradação, por grupo de tratamento. As restaurações no grupo da reanatomi- zação registaram uma percentagem significativamente superior de degradação quanto à alteração da cor e do brilho, comparativamente com as res- taurações nos outros grupos. No geral, a maioria das restaurações apresentaram degradação no âmbito da alteração da cor, da adaptação marginal, da pigmentação marginal e do brilho. As Fi- guras 1 a 4 ilustram essas características clínicas e mostram o efeito do tempo nas taxas de degra- dação, por grupo de tratamento.

e na dentina, bem como na restauração original. O aluno condicionou a preparação e o restante com- pósito com ácido fosfórico a 35% e aplicou um ade- sivo à base de resina (Single Bond, 3M ESPE, St.

Paul, Minn.). Em seguida, restaurou o dente com um material restaurador à base de RC (Filtek Z250, 3M ESPE). O procedimento foi realizado com isolamento com dique de borracha.

Selamento.Para as restaurações com fendas na margem cavossuperficial, o aluno usou um selante à base de resina (Delton, Dentsply Caulk, Milford, Del.), após o condicionamento com ácido fosfórico a 34% (Dentsply Caulk), durante 15 segundos. Em seguida, polimerizou o selante com um fotopolimerizador (Demetron, Division of Herr, Danburry, Conn.). O aluno verificou a potên- cia de saída da lâmpada com um radiómetro, para garantir um valor constante de, pelo menos, 470 miliwatts/centímetro quadrado.²¹Neste procedimento foi também utilizado isolamento com dique de borracha.

Reanatomização.O aluno regularizou as áreas pigmentadas das restaurações localizadas em qualquer superfície dentária lisa, com tiras in- terproximais de acabamento de óxido de alumínio (soft-Lex, 3M ESPE). Caso as restaurações tivessem excesso de material restaurador nas faces oclusal, interproximal, lingual ou vestibular, o aluno começaria por regularizar a superfície com discos de óxido de alumínio de granulação média (3M ESPE) ou brocas de tungsténio (lâminas 12 ou 30, Brasseler USA). O procedimento seria assim con- cluído com discos de alumínio de granulação fina (Soft-Lex, 3M ESPE) e pontas diamantadas (Dia- comp, Brasseler USA). Se a área pigmentada não fosse superficial, os autores considerariam que o ideal seria reparar a restauração e a restauração passaria para esse grupo de tratamento.

Substituição.O aluno removeu totalmente a restauração. Depois de preparar a cavidade, restaurou o dente com um material à base de RC (Single Bond e Filtek Z250, 3M ESPE), utilizando isolamento com dique de borracha.

Sem tratamento.Os autores examinaram clinicamente as restaurações e registaram a área defeituosa, contudo não efectuaram qualquer tratamento.

Análise estatística.Os autores procederam à gestão e análise dos dados através de um software estatístico (SAS, versão 9.2, SAS Institute, Cary, N.C.). Para cada restauração, calcularam a degra- dação e o insucesso, com base nas 10 característi- cas clínicas (como alteração de cor e adaptação marginal), em cada um dos quatros exames de se-

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As percentagens de restaurações falhadas, em cada tratamento, na avaliação dos sete anos, foi de 0% (0 restaurações) para a reparação, 0% (0) para o selamento de defeitos marginais, 18%

(duas restaurações) para a reanatomização, 21%

(três restaurações) para a substituição e 23% (três restaurações) para o grupo sem tratamento. O valor p, no teste exacto de Fisher, da hipótese nula para as taxas globais de insucesso foi de 0,04. Não se verificaram falhas globais nos grupos do sela-

mento e da reparação; assim, na análise da sobrevida, incluí- mos apenas os grupos da rea- natomização, da substituição e o grupo sem tratamento. O valor p, no teste log-rankde igualdade, para os três grupos foi de 0,36. A estimativa da sobrevida média (em meses) foi de 84 meses (ou seja, sete anos) para o grupo da reanato- mização, 81,1 meses (6,8 anos) para o grupo da substituição e 77,2 meses (6,4 anos) para o grupo sem tratamento.

Investigámos também a principal razão para as restau- rações estarem defeituosas, de acordo com as taxas de insucesso ou degradação.

O Quadro 3 mostra os resultados. Das restaura- ções que os clínicos diagnosticaram como sendo defeituosas devido a degradação marginal, três delas (19%) tiveram insucesso clínico. De todas as restaurações diagnosticadas como sendo defeituosas por pigmentação marginal, três delas (7%) fa- lharam, e uma (8%) das restaurações cujo defeito inicial seria devido a alteração da cor, também teve insucesso. A degradação após sete anos dife-

QUADRO 2

Comparação das taxas de degradação e insucesso entre os grupos de tratamento, após um período de observação de sete anos.

PERCENTAGEM DE

DEGRADAÇÃO,* CONSOANTE A CARACTERÍSTICA CLÍNICA

GRUPO DE TRATAMENTO VALOR P

Repara- ção (%)

Selamento (%)

Reanatomi- zação (%)

Substituição (%)

Sem Trata- mento (%)

Alteração da Cor 20 29 64 29 8 0,04^†

Adaptação Marginal 28 29 64 29 38 0,34

Forma Anatómica 8 0 27 21 23 0,35

Textura Superficial 24 0 18 14 15 0,78

Pigmentação Marginal 24 29 45 36 23 0,70

Pigmentação da Restauração 4 0 18 7 8 0,59

Contacto 4 0 36 7 8 0,06

Sensibilidade Pós-Operatória 0 0 9 7 8 0,37

Cáries Secundárias 0 0 9 7 8 0,37

Brilho 4 0 64 7 8 < 0,001^†

Número de Restaurações 25 7 11 13 13 NA^‡

Percentagem de Insucesso das Restaurações^§

0 0 18 21 23 0,04

* O termo «degradação» indica que a classificação da restauração foi alterada e não necessariamente que a restauração falhou.

† Estatisticamente significativo.

‡ NA: Não se aplica.

§ O insucesso foi definido como uma restauração tendo uma classificação Charlie em todas as características clínicas, um dente ter coroa ou uma restauração ter saído.

Sete Anos

Dois Anos

Um Ano

Seis Meses

0 20 40 60 80

PERCENTAGEM DE RESTAURAÇÕES QUE SOFRERAM DEGRADAÇÃO

PERÍODO DE OBSERVAÇÃO

Sem Tratamento Substituição Reanatomização Selamento Reparação

Figura 1. Gráfico de barras ilustrando a percentagem de restaurações que sofreram degra- dação ao nível da alteração da cor, durante o período de observação de sete anos (p= 0,04).

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riu significativamente no que se re- fere à razão inicial segundo a qual os clínicos determinaram que as restaurações estariam defeituosas (p=0,005), com 88% das restaura- ções diagnosticadas como tendo de- gradação marginal, comparado com 67% diagnosticadas como apresen- tando alteração da cor e 44% diagnosticadas com pigmentação marginal. As taxas de degradação para a alteração da cor e do brilho tam- bém diferiram significativamente das taxas das outras características clínicas, com as restaurações inicialmente diagnosticadas como tendo problemas ao nível da alteração da cor a apresentarem percentagens mais elevadas de degradação.

Constatámos que a idade, o género e a raça dos pacientes não tiveram qualquer efeito estatistica-

mente significativo no insucesso e na degradação das restaurações.

DISCUSSÃO

A substituição de restaurações ocu- pa uma grande parte do tempo pro- dutivo dos médicos dentistas generalistas e perpetua o «ciclo da res- tauração».¹⁴A decisão para substituir restaurações existentes resultará não só em restaurações mais amplas,^11-13mas também num número acrescido de superfícies restauradas.^14,15Além disso, a subs- tituição da restauração, só por si, poderá afectar o dente, com possí- vel reacção da dentina e da polpa a estímulos térmicos, químicos, bac- terianos ou mecânicos,^22,23depen- dendo do tamanho e da profundida- de da restauração existente.

Investigadores introduziram o conceito de intervenção mínima com o objectivo de limitar a remo- ção desnecessária de estrutura den- tária sã.²⁴Os tratamentos alternativos à substituição de restaurações defeituosas estão em sintonia com os princípios mais actuais de inter- venção mínima, já que estes tratamentos não só preservam a estrutura dentária como também podem

Sem Tratamento Substituição Reanatomização Selamento Reparação Sete Anos

Dois Anos

Um Ano

Seis Meses

0 20 40 60 80

Sem TratamentoSubstituiçãoReanatomizaçãoSelamentoReparaçãoSete AnosDois AnosUm AnoSeis Meses0102030405060PERCENTAGEM DE RESTAURAÇÕES QUE SOFRERAM DEGRADAÇÃOPERÍODO DE OBSERVAÇÃO

Sem Tratamento Substituição Reanatomização Selamento Reparação Sete Anos

Dois Anos

Um Ano

Seis Meses

0 10 20 30 40 50 60

Sete AnosDois AnosUm AnoSeis Meses020406080PERCENTAGEM DE RESTAURAÇÕES QUE SOFRERAM DEGRADAÇÃOPERÍODO DE OBSERVAÇÃOSem TratamentoSubstituiçãoReanatomizaçãoSelamentoReparação

Sete Anos

Dois Anos

Um Ano

Seis Meses

0 20 40 60 80

Sem Tratamento Substituição Reanatomização Selamento Reparação

Figura 2. Gráfico de barras ilustrando a percentagem de restaurações que sofreram degrada- ção ao nível da adaptação marginal, durante o período de observação de sete anos (p = 0,34).

Figura 3. Gráfico de barras ilustrando a percentagem de restaurações que sofreram degrada- ção ao nível da pigmentação marginal, durante o período de observação de sete anos (p= 0,7).

Figura 4. Gráfico de barras ilustrando a percentagem de restaurações que sofreram degrada- ção ao nível do brilho, durante o período de observação de sete anos (p= 0,001).

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prolongar a longevidade dos dentes restau- rados.

Reparação.Apesar de há muito se publica- rem estudos sobre a re- paração de restaura- ções em RC,^25-27alguns médicos dentistas não tomam esta opção como uma rotina na planificação do tratamento de restaurações defeituosas; como re- sultado, removem ge- ralmente toda a res- tauração. Nem todas as escolas de medicina dentária da América do Norte oferecem pre- paração prática de re- paração de restaura- ções em RC,²⁸mas, na- quelas que oferecem, é considerado um tratamento definitivo.²⁸No nosso estudo, as res- taurações reparadas foram as que revela- ram as estimativas de sobrevida mais elevadas, mesmo em compa- ração com as restaura- ções substituídas. As

restaurações reparadas permaneceram estáveis ao longo do período de observação de sete anos, o que dá a esta técnica uma vantagem em termos de longevidade, mesmo comparado com a substitui- ção de restaurações. Dados recentes relativos à longevidade de restaurações em RC indicam que estas restaurações têm um tempo de vida de sete anos.^7,8A implicação deste achado tem uma reper- cussão enorme na preservação de estrutura dentá- ria, dado que a reparação significa que o clínico remove e restaura apenas a porção defeituosa da restauração, deixando a restauração remanescente e o dente intocáveis. Deste modo, a restauração remanescente é preservada, porque o clínico evi- tou remover estrutura dentária sã adicional.

Selamento.As restaurações em amálgama e RC com selantes são superiores em termos de longevidade, comparativamente com restaurações sem selantes.²⁹A aplicação de materiais à base de resina, mesmo em superfícies com cáries activas,

tem demonstrado resultados positivos. Num dado estudo, a cárie estagnou durante 10 anos.³⁰Sur- preendentemente, nesse estudo, os investigadores não removeram a dentina cariada e apenas coloca- ram os selantes uma vez durante o período de 10 anos. Esses dois estudos demonstraram que a prá- tica de selar as restaurações por rotina originou uma melhoria significativa nas margens de res- taurações intactas; contudo, os investigadores não avaliaram o efeito do selamento das margens de restaurações só com um defeito. No nosso estudo, descobrimos que o selamento de defeitos marginais melhorou significativamente a qualidade da maioria das restaurações, com deterioração míni- ma após o exame de seguimento dos sete anos.

Straffon e Dennison³¹referiram a sobrevida de selantes quando aplicados em estruturas dentárias e concluíram que, em média, 56% dos selantes so- breviveram durante sete anos, com retenção com- pleta; 28% necessitaram apenas de uma aplicação

QUADRO 3

Comparação entre a principal razão inicial para as restaurações terem sido diagnosticadas como

defeituosas e as taxas de degradação e insucesso das restaurações após o período de observação de sete anos.

PERCENTAGEM DE DEGRADAÇÃO,*

CONSOANTE A

CARACTERÍSTICA CLÍNICA

DEGRADAÇÃO MARGINAL

(%)

PIGMENTAÇÃO MARGINAL (%)

ALTERAÇÃO DA COR (%)

VALOR P

Alteração da Cor 24 20 58 0,04^†

Adaptação Marginal 47 32 33 0,61

Forma Anatómica 29 12 8 0,28

Textura Superficial 12 20 17 0,91

Pigmentação Marginal 47 24 25 0,26

Pigmentação da Restauração

6 7 8 0,99

Contacto 18 7 8 0,48

Sensibilidade Pós-Operatória

6 5 0 0,99

Cáries Secundárias 6 5 0 0,99

Brilho 12 7 42 0,02^†

Qualquer Degradação 88 44 67 0,005^†

Número de Restaurações 17 40 12 NA^‡

Percentagem de Insucesso das Restaurações^§

19 7 8 0,22

* O termo «degradação» indica que a classificação da restauração foi alterada e não necessariamente que a restauração falhou.

† Estatisticamente significativo.

‡ NA: Não se aplica.

§ O insucesso foi definido como uma restauração tendo uma classificação Charlie em todas as características clínicas, um dente ter coroa ou uma restauração ter saído.

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e 8% precisaram de duas ou três reaplicações.

Com manutenção adequada e reaplicação dos selantes conforme necessário, os dentes mantêm-se livres de cáries.³¹Esta conclusão está em conso- nância com os resultados do nosso estudo, no qual a maioria das restaurações no grupo do selamento permaneceram intactas durante o período de ob- servação de sete anos, apesar do facto de, em algu- mas restaurações, os autores/avaliadores não terem conseguido detectar o selante, clínica ou vi- sualmente.

Reanatomização.A reanatomização de uma margem defeituosa pode evitar a falha precoce da restauração, pois envolve a remoção do material em excesso. Conforme referido num artigo sobre um estudo prévio, «o benefício imediato da remoção do material em excesso é a provável redução da reten- ção de placa em todos os sítios»,¹⁷o que terá um efeito positivo na saúde geral do dente e das estruturas dentárias adjacentes.^32-34Adicionalmente, a remoção da pigmentação superficial pode melhorar imediatamente a estética da restauração.

Substituição.A substituição de restaurações defeituosas não teve um efeito significativo na longevidade de restaurações, quando comparada com os tratamentos alternativos e a ausência de tratamento. No nosso estudo, os resultados da estimativa da sobrevida no grupo da substituição são iguais aos de estudos clínicos anteriores.^7,8Os resultados do nosso estudo reforçam a seguinte mensagem: os médicos dentistas devem tentar procedimentos minimamente invasivos, antes de considerarem procedimentos cirúrgicos irreversí- veis. Isto é especialmente válido quando os médi- cos dentistas são confrontados com situações limi- te, envolvendo restaurações que se desviam do ideal, mas sem implicarem cáries secundárias activas ou fractura em massa. O médico dentista de- verá considerar que uma restauração falhou quando atinge um nível de degradação que impos- sibilita o desempenho adequado, tanto por razões estéticas como funcionais. Se não houver nenhuma restrição estética – por exemplo, se a restaura- ção com manchas ou pigmentação marginal não estiver localizada numa zona esteticamente im- portante – será melhor monitorizar regularmente estas restaurações, já que os resultados do nosso estudo indicam que as estimativas de sobrevida no grupo sem tratamento não diferiram das estimativas nos outros grupos. Do mesmo modo, se as restaurações apresentarem defeitos que envolvam a adaptação marginal, poderão ser seladas; em contrapartida, se apresentarem problemas meno- res envolvendo anatomia, textura e pigmentação,

o médico dentista poderá monitorizá-las. Em sintonia com o conceito de tratamento minimamente invasivo, quando optar pelo não-tratamento, o mé- dico dentista deverá ter em linha de conta uma avaliação do risco de cárie, o perfil de higiene oral do paciente e o uso de medidas de prevenção da cárie. Antes de tentar substituir restaurações que apresentam problemas ao nível de pigmentação marginal, brilho, textura ou manchas, e que se en- contram numa área estética, o médico dentista de- verá primeiro reanatomizá-las ou repará-las. Po- derá selar ou reparar restaurações com degrada- ção marginal.

Limitações do estudo.Uma das limitações do nosso estudo foi o uso dos critérios USPHS²⁰, uma vez que, após termos iniciado o nosso estudo, foram publicados critérios mais detalhados para avaliar a qualidade de restaurações.³⁵Os autores reconhecem que os critérios USPHS podem ter aplicação limitada, já que a informação que forne- cem para a aceitabilidade poderá ser demasiado ampla e também porque determinadas caracterís- ticas de uma restauração poderão encaixar-se entre categorias. Contudo, o objectivo do nosso estudo foi identificar taxas de degradação e de insucesso, ambas claramente definidas nos critérios USPHS.²⁰Para além disso, a aplicação destes cri- térios tem sido o método mais usado na avaliação clínica de restaurações em todo o mundo^36-39; por isso, devido ao facto de termos usado estes crité- rios, os nossos resultados podem ser comparados aos de estudos prévios.

Uma outra limitação do nosso estudo é o facto de os tratamentos alternativos terem sido realizados e supervisionados por clínicos diferentes. No entanto, o grande número de médicos dentistas participantes poderá tornar os resultados mais comparáveis aos encontrados na prática clínica generalista.

CONCLUSÕES

Os resultados do nosso estudo indicam que a principal razão pela qual os clínicos diagnosticaram as restaurações como defeituosas foi a pigmentação marginal. Dados longitudinais, recolhidos ao longo de sete anos, indicaram que as restaurações em RC sofreram degradação em todas as categorias dos critérios USPHS²⁰, a níveis diferentes, e que as taxas de sobrevida das restaurações diferiram consoante a abordagem de tratamento.

Os médicos dentistas devem tentar os procedimentos minimamente invasivos apresentados neste artigo, antes de procederem à substituição com- pleta das restaurações. Deverão utilizar estes pro-

(9)

cedimentos especialmente no tratamento de res- taurações com defeitos localizados.ⁿ

Conflito de interesses.Nenhum dos autores referiu qualquer conflito de interesses.

O estudo descrito neste artigo foi financiado pela bolsa 01042678 da Division of Sponsored Research, Universidade da Florida, Gainsville.

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