UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
NEUSA PEREIRA DOS SANTOS
PROMOCAO DA SAÚDE DO ESCOLAR ADOLESCENTE SEGUNDO AS DIRETRIZES DO PROGRAMA DE SAÚDE DO ESCOLAR: UMA EXPERIÊNCIA
EM UM MUNICÍPIO DO SUL DO BRASIL
CURITIBA 2015
NEUSA PEREIRA DOS SANTOS
PROMOÇÃO DA SAÚDE DO ESCOLAR ADOLESCENTE SEGUNDO AS DIRETRIZES DO PROGRAMA DE SAÚDE DO ESCOLAR: UMA EXPERIÊNCIA
EM UM MUNICÍPIO DO SUL DO BRASIL
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação em Enfermagem, Área de concentração em Prática Profissional de Enfermagem, Departamento de enfermagem, setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, como requisito parcial á obtenção do grau de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profa.Dra. Maria Marta Nolasco Chaves
CURITIBA 2015
Santos, Neusa Pereira dos
Promoção da saúde do escolar adolescente segundo as diretrizes do programa de saúde do escolar: uma experiência em um município do sul do Brasil/Neusa Pereira dos Santos – Curitiba, 2015.
169 f. : il.(color.); 30 cm
Orientadora: Professora Dra. Maria Marta Nolasco Chaves Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, 2015.
Inclui bibliografia
1. Promoção da saúde. 2. Adolescente. 3. Programa saúde na escola I. Chaves, Maria Marta Nolasco. II. Universidade Federal do Paraná. III. Título.
CDD
Dedico...
Ao meu marido Gilmar, meu grande amor e companheiro;
Aos amores de minha vida, meus filhos, Alvaro e Guilherme.
AGRADECIMENTOS
Ao meu Deus, pela força e por iluminar minha caminhada;
À Professora Dr.ª Maria Marta Nolasco Chaves, minha orientadora, pelo aprendizado proporcionado durante está caminhada que foi muito além dessa dissertação;
Aos professores da UFPR, pelo conhecimento transmitido;
À Coordenação do Programa de Pós-Graduação do Mestrado Profissional em enfermagem;
Aos colegas do mestrado pela convivência e trocas de experiência.
Aos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba;
Aos colegas de trabalho da Unidade Municipal Rio Bonito pela compreensão nos momentos de ausência do serviço.
A todos os participantes da pesquisa, pela disponibilidade e interesse em contribuir para a realização desse estudo.
"Se a educação sozinha não pode transformar a sociedade, tampouco sem ela a sociedade muda".
Paulo Freire
RESUMO
Estudo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa, ancorado na Pesquisa Convergente Assistencial (PCA), teve como objetivo: Identificar como promover a saúde do escolar adolescente, segundo as diretrizes do programa de saúde do escolar, em um município do sul do Brasil. Os dados foram coletados no período de fevereiro a junho de 2015, por meio de entrevistas semiestruturadas com 31 escolares adolescentes, 16 funcionários e 26 professores do colégio público estadual de ensino médio do território, e ainda, com os 30 adolescentes participantes das oficinas de educação em saúde. Nas falas foram tratados com apoio do software Iramutreq e analisados segundo a análise de conteúdo. A partir do tratamento das falas emergiram os três eixos: a promoção da saúde para os escolares adolescentes; as estratégias para o desenvolvimento das ações de prevenção de agravos na realidade dos escolares adolescentes em vulnerabilidade; os temas de educação em saúde para promoção da saúde e prevenção de agravos junto a escolares adolescentes, e ainda, seis categorias temáticas: compreensão sobre promoção da saúde na realidade do escolar adolescente; as ações para a Promoção da Saúde na realidade dos escolares adolescentes; o adolescente em vulnerabilidade no contexto escolar e na família; a equipe multiprofissional nas ações intersetoriais de prevenção de agravos na realidade do escolar adolescente em vulnerabilidade; as intervenções da equipe multiprofissional no setor de saúde para a prevenção de agravos do escolar adolescente em vulnerabilidade; os temas geradores de ações de educação em saúde para a promoção da saúde e prevenção de agravos junto á escolares adolescentes. Como resultado e discussão destaca-se que os participantes compreendem promoção da saúde como ter qualidade de vida, boa alimentação, conhecimento sobre agravos e prática de exercícios físicos e a intersetorialidade foi apontada como estratégia para o desenvolvimento de ações de educação em saúde, porém, o planejamento e execução dessas ações foram compreendidos como de responsabilidade do setor saúde; nas categorias temáticas emergiram processos de vulnerabilidade na escola, na família e no território, relacionados à sexualidade, gravidez, violência e uso de drogas ilícitas como processo de determinação dos agravos dos adolescentes; as oficinas de educação em saúde foram desenvolvidas em seis momentos na unidade de saúde e os temas discutidos foram convergentes com o interesse de 30 adolescentes que estiveram presentes, pois esses avaliaram bem a atividade e passaram a frequentar o serviço local tendo a enfermeira como referência para atendimentos individuais, conforme propuseram nas oficinas. Nas considerações finais registra-se que os objetivos inicialmente propostos foram atingidos, pois a ação de educação à saúde foi desenvolvida por meio de estratégias que respeitaram os temas previamente relacionados pelos participantes. Para o desenvolvimento das ações de promoção à saúde que considerem os processos de determinação das realidades dos usuários se faz necessário o apoio institucional para preparar e subsidiar os técnicos envolvidos, o que representaria a concretização de políticas públicas na vida dos indivíduos e das suas coletividades.
Descritores: Promoção da Saúde. Programa Saúde na Escola. Adolescentes.Enfermagem.
ABSTRACT
Descriptive and exploratory study, with a qualitative approach, anchored in Convergent Care Research (Pesquisa Convergente Assistencial – PCA) aimed to: Identify how to promote the health of adolescent school, according to the guidelines of the school health program, in a city in southern Brazil. Data were collected from February to June 2015 through semi- structured interviews with 31 teenage students, 16 employees and 26 high school teachers at the state public college of the territory, and also, with 30 teenagers participating in health education workshops. The speeches were treated with support from iramuteq software and analyzed using content analysis. From the treatment of speeches the three axes emerged:
health promotion for adolescent students; the strategies for the development of disorders prevention actions in the reality of adolescent students in vulnerability; health education topics for health promotion and disorders prevention with the adolescent students, and also six thematic categories:understanding of health promotion in adolescent school reality; actions for health promotion in the reality of adolescent students; the adolescent in vulnerability in the school environment and family; the multidisciplinary team in intersectoral actions to prevent disorders in the reality of adolescent students in vulnerability;
interventions between the multidisciplinary team in the health sector to prevent disorders of adolescent students in vulnerability; the generator themes of health education actions for health promotion and disorders prevention with adolescent students. As a result and discussion it is highlighted that participants understand health promotion such as having life quality, good nutrition, knowledge about disorders and physical exercise and the intersectoriality was pointed out as a strategy for the development of health education actions, however, the planning and execution of these actions were understood as the health sector responsibility; the thematic categories emerged processes of vulnerability, in school, in the family and in the territory, related to sexuality, pregnancy, violence and illicit drug use as a process of determining the disorders of adolescents; health education workshops were developed in six times at the health facility and the discussed topics were converging with the interest of 30 teenagers who were present, as these well evaluated the activity and began to frequent the local service with the nurse as a reference for individual calls, as proposed in the workshops. In the final considerations it is recorded that the objectives initially proposed were achieved because the health education action was developed through strategies that respect the themes previously related by the participants. For the development of health promotion actions that consider the determination procedures of the realities of users the institutional support is necessary to prepare and subsidize the technicians involved, which would represent the realization of public policy in the lives of individuals and their communities.
Keywords: Health Promotion, Health at School Program, Adolescents, Nursing.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1– SÍNTESE DOS PASSOS DA PESQUISA A PARTIR DA COLETA DE DADOS. CURITIBA- PR, (2015)...
64 FIGURA 2 – MAPA DA DIVISÃO TERRITORIAL DAS REGIONAIS
ADMINISTRATIVAS DO MUNICÍPIO DE CURITIBA COM A LOCALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE.
CURITIBA-PR, 2014...
67 FIGURA 3 – MAPA DA DIVISÃO TERRITORIAL DA REGIONAL
ADMINISTRATIVA PINHEIRINHO COM REGIÕES
METROPOLITANA DE CURITIBA. CURITIBA-PR, (2015)...
68 FIGURA 4 – MAPA DA DIVISÃO TERRITORIAL DOS BAIRROS DA
REGIONAL ADMINISTRATIVA PINHEIRINHO CURITIBA-PR, 2015...
69 FIGURA 5 – FIGURA 5 – MAPA DA DIVISÃO TERRITORIAL DA UNIDADE DE
SAÚDERIO BONITO DE CURITIBA. CURITIBA-PR, 2015...
72 FIGURA 6 – DENDOGRAMA ELABORADO NO SOFTWARE IRAMUTEQ
REPRESENTATIVO DAS CLASSES A PARTIR DAS FALAS DOS PARTICIPANTES ENTREVISTADOS PARA O ESTUDO, CURITIBA-PR, 2015...
86 FIGURA 7 – EIXOS E CATEGORIAS TEMÁTICAS DAS FALAS DOS
PARTICIPANTESDO ESTUDO, CURITIBA-PR, 2014 ...
87 FIGURA 8 – DENDOGRAMA ELABORADO NO SOFTWARE IRAMUTEQ
REPRESENTATIVO DAS CLASSES A PARTIR DAS FALAS DOS PARTICIPANTES DAS OFICINAS PARA ESCOLARES ADOLESCENTES, CURITIBA-PR, 2015...
103 FIGURA 9 – CATEGORIAS TEMÁTICAS DAS FALAS DOS PARTICIPANTES
DAS OFICINAS DO ESTUDO, CURITIBA-PR,
2014...
105 FIGURA 10 – COMPREENSÃO DA PROMOÇÃO DA SAÚDE SEGUNDO AS
FALAS DOS PARTICIPANTES, CURITIBA-PR, 2015...
114
FIGURA 11 – OS TEMAS GERADORES DE AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE AGRAVOS JUNTO Á ESCOLARES ADOLESCENTES, CURITIBA-PR, 2015...
129
LISTA DE GRÁFICOS
GRAFICO 1– LOCAL DE RESIDÊNCIA DECLARADO PELOS FUNCIONÁRIOS E PROFESSORES ENTREVISTADOS, CURITIBA-PR,2015...
82 GRAFICO 2 – TEMPO DE TRABALHO NO SETOR EDUCAÇÃO
DECLARADO PELOS FUNCIONÁRIOS E PROFESSORES ENTREVISTADOS. CURITIBA-PR, 2015...
83 GRAFICO 3 – TEMPO DE TRABALHO NO COLÉGIO NIRLE DECLARADO
PELOS FUNCIONÁRIOS E PROFESSORES
ENTREVISTADOS, CURITIBA-PR, 2015...
84 GRAFICO 4 – VÍNCULO EMPREGATÍCIO DECLARADOPELOS
FUNCIONÁRIOS E PROFESSORES ENTREVISTADOS, CURITIBA-PR, 2015...
85 GRAFICO 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DAS OFICINAS DE
EDUCAÇÃO À SAÚDE PARA ESCOLARES
ADOLESCENTES, SEGUNDO SEXO E NÚMERO DE PARTICIPANTES POR OFICINA. CURITIBA-PR, 2015...
102 GRAFICO 6 – AVALIAÇÃO DOS PARTICIPANTES DAS OFICINAS DE
EDUCAÇÃO À SAÚDE PARA ESCOLARES
ADOLESCENTES. CURITIBA-PR, 2015...
112
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – EVENTOS, PROPOSTAS E ESTRATÉGIAS
RECOMENDADAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE (PS) NO PERÍODO DE 1978 A 2013: UMA BREVE REFLEXÃO...
29 QUADRO2 – BREVE HISTÓRICO SOBRE MARCO FILOSÓFICO,
MODELOS TEÓRICOS E METODOLÓGICOS QUE REFERENDARAM AS AÇÕES DE SAÚDE PARA O
ESCOLAR NO BRASIL. CURITIBA-PR,
2015...
48 QUADRO3 – DISTRIBUIÇÃO DOS ADOLESCENTES ESCOLARES,
SEGUNDO SEXO E NÚMERO DE PARTICIPANTES EM OFICINAS DE EDUCAÇÃO À SAÚDE. CURITIBA-PR, 2015...
101 QUADRO4 – DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DESEGMENTOS DE
TEXTO, ORIGINADOS DAS FALAS DOS ESCOLARES ADOLESCENTES NAS OFICINAS DE EDUCAÇÃO À SAÚDESEGUNDO CORPUS COULEUR TEMÁTICOS.
CURITIBA-PR, 2015...
104
LISTA DE SIGLAS AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome
ALCEST – Analyse Lexicale para Context d’um Ensemble de Segments de Texte
APS – Atenção Primária á Saúde AC – Análise de Conteúdo
CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas
CF – Constituição Federal
CIC – Cidade Industrial de Curitiba COHAB – Companhia de Habitação CF – Constituição Federal
CNS – Conferência Nacional de Saúde CNS – Conselho Nacional de Saúde
CNDSS – Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde CMEI – Centro Municipal de Ensino Infantil
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONEP – Comitê de Ética e Pesquisa
CHD – Classificação Hierárquica Descendente
CREAS – Centro de Referência Especializado em Assistência Social CRAS – Centro de Referência da Assistência Social
DS – Distrito Sanitário
DSP – Distrito Sanitário Pinheirinho DDS – Determinantes Sociais em Saúde DNS – Departamento Nacional de Saúde DST – Doença Sexualmente Transmissível ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente EJA – Educação de Jovens e Adultos
ESF – Estratégia de Saúde da Família GM – Gabinete Ministerial
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
IRAMUTEQ – Interface de Rpourles Analyses Multidimensionnelles de Texte set de Questionnaires
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IHA – Índice de Homicídios na Adolescência
IPARDES – Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social IPPUC – Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba IREPS – Iniciativa Regional de Escolas Promotoras de Saúde LDB – Leis de Diretrizes e Bases
LDBEN – Leis de Diretrizes e Bases da educação nacional LSD – Dietilamina do Ácido Lisérgico.
MHD – Materialismo Histórico Dialético
MDS – Ministério de Desenvolvimento de Saúde MEC – Ministério da Educação e Cultura
MS – Ministério da Saúde
NESC-pesq – Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva – pesquisa NOB – Normas Operacionais Básicas
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPS – Organização Pan-americana de Saúde PAB – Piso de Atenção Básica
PCA – Pesquisa Convergente Assistencial PCN – Parâmetros Curriculares Nacionais PMAB – Política Nacional de Atenção Básica PNPS – Política Nacional de Promoção da Saúde PROSAD – Programa de Saúde do Adolescente PS – Promoção da Saúde
PSE – Programa de Saúde na Escola PN – Pinheirinho
SESA – Secretaria Estadual de Saúde
SESP – Secretaria Estadual de Saúde do Paraná SIM – Sistema Informação de Mortalidade SMS – Secretaria Municipal de Saúde SPE – Saúde e Prevenção nas Escolas SUS – Sistema Único de Saúde
UFPR – Universidade Federal do Paraná UCE – Unidade de Contexto Elementar UCI – Unidade de Contexto Inicial
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para as Crianças TA – Termo de Assentimento
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO………….……….. 21
2 OBJETIVOS………….……….. 24
2.1 OBJETIVO GERAL………..…………... 24
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………..……….. 24
3 REFERENCIAL TEÓRICO………... 25
3.1 PROMOÇÃO DE SAÚDE………. 25
3.2 O ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE... 38
3.3 ARCABOUÇO JURÍDICO POLÍTICO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA O SETOR SAÚDE... 42
3.4 SAÚDE NA ESCOLA... 47
3.4.1 Programa de Saúde na Escola – PSE... 50
3.5 ADOLESCENTE... 54
3.6 VULNERABILIDADE... 57
3.7 CÍRCULO DA CULTURA... 61
4 MATERIAL E MÉTODOS... 64
4.1 TIPO DE ESTUDO E ABORDAGEM... 65
4.2 CENÁRIO DO ESTUDO... 65
4.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA... 73
4.3.1 Critérios de Inclusão e de Exclusão... 73
4.4 COLETA DE DADOS... 73
4.5 ASPECTOS ÉTICOS... 75
4.6 ORGANIZAÇÃO E TRATAMENTO DOS DADOS... 76
4.7 ANÁLISE DOS DADOS... 79
5 RESULTADOS... 81
5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES... 81
5.1.1 Participantes das entrevistas... 81
5.2 CLASSES/ENTREVISTAS... 85
5.3 AS FALAS DOS PARTICIPANTES DAS ENTREVISTAS... 87
5.3.1 Eixo 1– A promoção da saúde para os escolares adolescentes... 88
5.3.1.1 A compreensão sobre a promoção da saúde na realidade do escolar adolescente... 88
5.3.1.2 As ações de promoção da saúde na realidade dos escolares adolescentes... 89 5.3.2 Eixo 2 - As estratégias para o desenvolvimento das ações de
prevenção de agravos na realidade dos escolares adolescentes em vulnerabilidade... 91 5.3.2.1 O adolescente em vulnerabilidade no contexto escolar e na família. 91 5.3.2.2 A equipe multiprofissional nas ações intersetoriais de prevenção
de agravos na realidade do escolar adolescente em vulnerabilidade... 94 5.3.2.3 As intervenções da equipe multiprofissional no setor saúde para
prevenção de agravos do escolar adolescente em vulnerabilidade.. 96 5.3.4 Eixo 3 - As ações de educação em saúde para a promoção da
saúde e prevenção de agravos junto a escolares adolescentes... 97 5.3.4.1 Os temas geradores de ações de educação em saúde para a
promoção da saúde e prevenção de agravos junto aos escolares adolescentes... 98 5.4 PARTICIPANTES DAS OFICINAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE
PARA ESCOLARES ADOLESCENTES... 99 5.5 CLASSES/OFICINAS... 102 5.5.1 Categorias originadas das falas dos adolescentes participantes
das ações de educação em saúde/oficinas... 105 5.5.2 Mudanças corporais, sexualidade, gravidez na adolescência e
métodos contraceptivos... 105 5.5.3 Saúde do adolescente, as doenças sexualmente transmissíveis e
a AIDS... 108 5.5.3.1 Drogas e violência na adolescência... 109 5.6 RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES DAS OFICINAS... 110 6 ANÁLISE DO CONTEÚDO DAS FALAS DOS PARTICIPANTES
DAS ENTREVISTAS... 113 6.1 EIXO 1 -PROMOÇÃO DA SAÚDE DOS ESCOLARES
ADOLESCENTES... 113 6.1.1 Compreensão sobre promoção da saúde na realidade do escolar
adolescente... 113
6.1.2 As ações para a Promoção da Saúde na realidade dos escolares adolescentes... 118 6.2 EIXO 2 – AS ESTRATÉGIAS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS
AÇÕES DE PREVENÇÃO DE AGRAVOS NA REALIDADE DOS ESCOLARES ADOLESCENTES EM VULNERABILIDADE... 120 6.2.1 O adolescente em vulnerabilidade no contexto escolar e na família. 120 6.2.2 A equipe multiprofissional nas ações intersetoriais de prevenção
de agravos na realidade do escolar adolescente em vulnerabilidade... 123 6.2.3 As intervenções da equipe multiprofissional no setor saúde para
prevenção de agravos do escolar adolescente em vulnerabilidade.. 125 6.3 EIXO 3 - OS TEMAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA A
PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE AGRAVOS JUNTOAOS ESCOLARES ADOLESCENTES... 128 6.3.1 Os temas geradores de ações de educação em saúde para a
promoção da saúde e prevenção de agravos junto a escolares adolescentes... 128 6.4 AVALIAÇÃO EREFLEXÃO SOBRE A AÇÃO DE EDUCAÇÃO EM
SAÚDE PARA OS ESCOLARES ADOLESCENTES... 132 7 CONCLUSÃO E SUGESTOES... 134 REFERÊNCIAS... 137 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) PARA RESPONSÁVEIS PELO ADOLESCENTE MATRICULADO NA ESCOLA PÚBLICA... 157 APÊNDICE B - TERMO DE ASSENTIMENTO... 161 APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)... 163 APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) FUNCIONÁRIOS... 166 APÊNDICE E - ROTEIRO PARA ENTREVISTA ESCOLAR ADOLESCENTE... 169
APÊNDICE F - ROTEIRO PARA ENTREVISTA FUNCIONÁRIO E PROFESSOR... 170 APÊNDICE G - CAIXA DE DIÁLOGO... 171 APÊNDICE H - AVALIAÇÃO DAS OFICINAS... 173 ANEXO 1 - LIBERAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ... 173 ANEXO 2 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE CURITIBA... 178 ANEXO 3 - PARECER DE LIBERAÇÃO DA SECRETARIA ESTADUAL DE EDUCAÇÃO... 179
1 INTRODUÇÃO
O presente estudo tem como tema a Promoção da Saúde do escolar adolescente, parte-se da premissa que a saúde é um direito de todo cidadão brasileiro, de acordo com a Constituição Federal (BRASIL, 1988). O atendimento à saúde da criança e do adolescente deve ser garantido pelo acesso, universal igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos que se encontram nessas fases da vida (BRASIL, 1990).
Na perspectiva dos direitos apresentados, a Promoção da Saúde surge como referencial e estratégia que visa capacitar os sujeitos e comunidades para o enfrentamento dos processos que determinam seu processo saúde-doença e suas condições de vida. Tal referencial sustenta a tese de que as mudanças nos perfis epidemiológicos demandam intervenções e ações estatais, assim como da sociedade, que atuem diretamente na determinação do processo saúde-doença e modifiquem as realidades com iniquidades crescentes a cada dia para determinados grupos sociais. Esses processos se estabelecem a partir das relações de produção e propriedade que são asseguradas por grupos hegemônicos que são definidores da estrutura de determinadas sociedades (BREILH, 2003).
Em vários países do mundo e no Brasil, o conceito de Promoção da Saúde fundamentado a elaboração e implementação de programas voltados para o adolescente, assim como tem sido componente importante da política de saúde. O Programa Saúde do Adolescente (PROSAD), instituído pelo Governo Federal em 1989, propôs ações básicas que referenciam a política de promoção da saúde e ações intersetoriais fundamentadas nas diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) para o grupo populacional em questão (BRASIL, 1986).
Nesta perspectiva foi criado o Programa de Saúde na Escola (PSE), o qual propõe a integração dos setores da saúde e da educação, ampliando ações específicas de saúde para os alunos da rede pública de ensino, crianças e adolescentes, sendo compreendida também como uma estratégia que visa garantir o acesso desse grupo populacional na Atenção Básica, a partir do território de sua moradia (BRASIL, 2012a).
Na Atenção Básica, as equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF), são responsáveis pelas ações de vigilância à saúde, pela reorganização do modelo
de assistência à saúde, pela valorização das ações de proteção e promoção da saúde dos indivíduos, em especial ao grupo populacional de adolescentes. Todavia, esses profissionais têm tido grande dificuldade de desenvolver as ações de promoção da saúde para o escolar adolescente que vive na área de abrangência (HENRIQUES, 2010)
Tais dificuldades estão relacionadas com o modelo assistencial hegemônico que ainda prevalece nas práticas de saúde. A falta de integralidade e igualdade no cuidado resulta em uma prática sanitária reducionista, biologicista que não tem como relevantes as necessidades sociais dos sujeitos e, consequentemente, não as incorpora no escopo das intervenções em saúde (PAIM, SILVA, 2010).
São diversas as necessidades em saúde do escolar adolescente, e o não atendimento das mesmas acarreta em situações de vulnerabilidade, que determinam o seu processo saúde-doença. Observa-se nesse grupo populacional, o início da sexualidade, muitas vezes, em um contexto ausente de orientações e conhecimentos, o que o torna susceptível para a ocorrência de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), gravidez indesejada e, a possibilidade do abandono escolar, que são processos que determinam o planejamento da vida futura (FILIPINI et al., 2013).
Tais processos podem se apresentar de formas diferentes de acordo com contexto que o adolescente está inserido (REIS et al., 2014), sendo que alguns são determinantes diretos das condições de saúde e desenvolvimento deste grupo.
Dentre eles pode-se destacar: pobreza, baixa escolaridade, exploração do trabalho, privação da convivência familiar e comunitária, violência, exploração e abuso sexual, gravidez na adolescência, e ainda, o uso e comércio de substâncias psicoativas (UNICEF, 2011).
Vulnerabilidade pode ser definida como a chance ou oportunidade de indivíduos e/ou comunidades sofrerem prejuízos em suas condições de saúde, devido aos processos de determinação que podem ser de ordem individual, social e programática. Esses ainda são influenciados, a priori, pela quantidade e qualidade de informações recebidas e pela capacidade de elaborar o conteúdo para promover mudanças (AYRES et al., 2003b). Todavia entende-se, a partir de uma perspectiva crítico-dialética, que a vulnerabilidade do adolescente, é determinada por aspectos
culturais, sociais, econômicos e políticos presentes em sua práxis, o que o torna desprotegido diante de situações de saúde-doença (AYRES et al., 2003a).
Essa pesquisa emerge do pressuposto que deve haver um compromisso político dos governos na definição de políticas específicas para a saúde do adolescente, no sentido de promover sua saúde e protegê-lo dos processos que desgastam e comprometem sua vida cotidiana (AYRES et al., 2003a; AYRES;
PAIVA; FRANÇA JÚNIOR, 2011).
A autora deste trabalho identificou, durante sua vivência como enfermeira da Estratégia Saúde da Família (ESF), diversas lacunas na prática assistencial ao adolescente. Com esta reflexão é que se conduziu na construção do projeto de intervenção que convergisse com as necessidades em saúde dos adolescentes escolares e, a partir da experiência reorientar da sua prática assistencial como enfermeira nas ações de educação em saúde para este segmento populacional.
É relevante para a construção do conhecimento em Enfermagem, o desenvolvimento de estratégias de atenção à saúde, que permitam evidenciar e fortalecer o enfermeiro como um profissional da Atenção Básica à Saúde. Diante disso, essa pesquisa pretende contribuir para a discussão e reformulação de práticas assistenciais que sejam direcionadas para a promoção da saúde do escolar adolescente e permeadas pelos princípios de integralidade do cuidado.
Portanto, diante do exposto a presente pesquisa buscou responder a seguinte questão norteadora: como promover a saúde do escolar adolescente por meio de ações de educação à saúde em um município do sul do Brasil?
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar como promover a saúde do escolar adolescente, segundo as diretrizes do programa de saúde do escolar, em um município do sul do Brasil.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Levantar as temáticas para as ações de educação em saúde do escolar adolescente junto a professores, funcionários e escolares adolescentes.
Desenvolver ações de educação em saúde ao escolar adolescente, segundo as temáticas levantadas junto a professores, funcionários e escolares adolescentes.
Avaliar as ações de educação em saúde junto ao escolar adolescente, participante das oficinas realizadas.
3 REFERENCIAL TEÓRICO
Neste capítulo serão apresentados os referenciais teóricos relacionados aos seguintes temas: Promoção da Saúde (PS), arcabouço jurídico político das políticas públicas para o setor saúde, Programa da Saúde na Escola (PSE), adolescência e prática assistencial do enfermeiro nas ações de promoção a saúde para adolescentes. Para dar conta de explorar os temas citados a partir da base filosófica adotada no estudo, Materialismo Histórico e Dialético (MHD), se buscou explicitar a historicidade dos conceitos relacionados e suas relações com as mudanças sociais dos períodos.
3.1 PROMOÇÃO DE SAÚDE
Nas últimas três décadas, a Promoção da Saúde (PS) tem sido um tema amplamente abordado nos diferentes espaços de produção do conhecimento e das práticas de saúde, em diversos países, inclusive no Brasil. Embora tenha sido mais desenvolvida e discutida recentemente, a PS é um conceito antigo, que foi descrito, a priori na área da saúde pública por Winslow1 que a conceituou como:
A promoção da saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que indivíduo melhore sua saúde, assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde. (WINSLOW, 1920 apud BUSS, 2009a, p.21).
O termo foi outorgado por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist (1946), ao definir as quatro tarefas primordiais da medicina preventiva: a promoção da saúde, a prevenção de doenças, a recuperação e a reabilitação dos enfermos. A proposta de reordenação das práticas sanitárias por Sigerist se realizaria por meio de um programa de saúde que incluiria a educação livre para a população, assim como, promoveria meios de recreação e descanso, melhores condições de vida e trabalho, sistema público de saúde universal com
1WINSLOW, C.E.A.Theuntiled fields of public health, science, 51:23,1920
ações de prevenção e recuperação de saúde, bem como centros médicos de pesquisa e de formação profissional. Alguns de seus pensamentos apontados na proposta traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois, em 1986, na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em Ottawa (BUSS, 2009b).
A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada pelos médicos Leavell e Clark, em sua publicação sobre medicina preventiva, que teve a sua primeira edição em 1958. Esse referencial, baseado na multicausalidade, é chamado de “História natural das doenças”, nome dado ao conjunto de processos interativos que compreendem as inter-relações do agente, do hospedeiro suscetível e do meio ambiente que afetam o processo e o desenvolvimento das doenças. Este modelo teórico da medicina preventiva descreve o movimento de ação das primeiras forças que compreendem o estímulo patológico no meio ambiente, perpassando pela resposta do homem ao mesmo, apontando até as alterações que levam o homem a recuperação ou morte, ou ainda permanecer no seu organismo com um defeito ou uma invalidez (LEAVEL; CLARK, 1976).
O referencial da história natural das doenças conceitua a PS como o primeiro nível de prevenção a ser desenvolvida pelos serviços de saúde, que envolve condutas de ordem individual como alimentação saudável, lazer, condições de trabalho, abandono do uso de álcool e fumo, educação sanitária, e ainda, ações governamentais como saneamento básico, construção de escolas e melhorias do transporte coletivo, etc. (LEAVEL; CLARK, 1976). Ainda nesse modelo, no segundo nível da intervenção para a prevenção da doença há a referência como “ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença” (LEAVELL; CLARK, 1976, p.17).
No debate contemporâneo sobre promoção da saúde, o qual se considera ter emergido na década de 1970, a partir do Relatório Lalonde de 1974, um documento de trabalho do Ministério da Saúde do Canadá, que tem como eixo central a discussão sobre o enfrentamento dos custos crescentes de assistência médica naquele país, pois as ações de saúde não eram acompanhadas pela resolutividade aa atenção prestada, e ainda, eram médico-centradas. Este relatório foi o primeiro documento oficial a tratar a PS como uma política pública, e assim, é considerado um marco, por apontar de modo abrangente a importância de se intervir
nas causas e nos fatores predisponentes dos problemas de saúde (HEIDMANN et al., 2006).
No Relatório Lalonde se apontou o começo de uma nova etapa para a Saúde Pública, considerando que as décadas de 1970 e 1980 foram caracterizadas pela transição epidemiológica, como uma “evolução progressiva de um perfil de alta mortalidade por doenças infecciosas, nas quais predominam os óbitos por doenças cardiovasculares, neoplasias, causas externas e outras doenças consideradas crônico-degenerativas” (PRATA, 1992 p.168). No Brasil, especificamente como país industrializado, essa transição se deu devido a melhorias nas condições de alimentação e nutrição, pela implantação de ações de imunização da população, por melhorias na assistência à saúde e na cobertura de saneamento básico, e pela mudança da população da zona rural para a zona urbana, devido à política econômica vigente (PRATA, 1992).
Diante da realidade apresentada, a PS pode de forma extensa e integrada, explanar a correlação entre saúde, desenvolvimento econômico e justiça social.
Assim, o informe Lalonde passou a ser utilizado para alcançar melhorias na saúde das populações a partir de um olhar para além da perspectiva biomédica clássica e centrada na gestão da doença, incluindo os seus grupos de risco, que destaca a importância dos comportamentos das pessoas e dos efeitos do meio ambiente sobre a sua saúde. Todavia, apesar dos avanços apresentados, o documento tem suas discussões com enfoque eminentemente preventivista, as quais se apontam como base a mudança de estilos de vida e de comportamento para a prevenção de doenças crônicas, e ainda, com destaque para propostas de ações voltadas a fatores específicos como fumo, obesidade, promiscuidade sexual, e abuso de substâncias psicoativas, etc. (HEIDMANN et al., 2006).
Tais associações com o preventivismo provocou inúmeras críticas ao relatório Lalonde, devido a seus efeitos limitados, sua ênfase unilateral, que tende a culpabilizar o indivíduo por seus problemas de saúde, sem discutir um enfoque mais coletivo, como o da determinação social do processo saúde doença (PEREIRA, 2014).
Estas limitações da corrente de promoção da saúde behaviorista estão na raiz do fenômeno de “culpabilização das vítimas”, um processo no qual determinados grupos populacionais, à margem do desenvolvimento
capitalista, passam a se responsabilizados por problemas de saúde cujas causas se encontram fora de sua governabilidade. Em determinados contextos (hegemonia de políticas neoliberais) estratégias behavioristas podem vir a constituir-se uma escusa para a desobrigação do Estado em relação às suas obrigações sociais, à custa de maior carga de responsabilidade de indivíduos e grupos por seus problemas de saúde [...]
(CARVALHO, 2010, p.50).
Apesar da crítica ao pensamento hegemônico no Relatório de Lalonde, se destaca que o impacto mais significativo a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em 1978, na cidade de Alma Ata. Esse evento é considerado um importante marco para o setor de saúde, pois foi nele que se defendeu a premissa sobre a importância dos cuidados de atenção primária e a qualidade de vida para saúde da população, o que teve grande repercussão em vários sistemas de saúde de diferentes países, entre eles o Brasil (HEIDMANN et al., 2006).
Diante do impacto da discussão da Conferência de Alma Ata, o conceito de promoção da saúde foi sendo elaborado por diferentes pensadores e técnicos da área da saúde, assim como seus pressupostos passaram a ser discutidos por movimentos sociais em diferentes conjunturas. Nos últimos anos, em inúmeros eventos internacionais as discussões sobre PS têm contribuído para aproximar os conceitos e as práticas na área (HEIDMANN et al., 2006).
Entre esses eventos internacionais destaca-se a I Conferência Mundial de Promoção da Saúde, realizada em Ottawa - Canadá em 1986. Esta contribuiu para a discussão e o delineamento de diretrizes de políticas públicas comprometidas com os direitos universais, o desenvolvimento sustentável, assim como, com a redução das desigualdades sociais e de saúde em diversos países. O documento elaborado nesse encontro serviu de subsídio para a discussão e realização das demais conferências internacionais de PS, que ocorreram a posteriori. No Quadro 1, a seguir, são apresentadas as sínteses sobre as principais estratégias da PS no campo da saúde, que foram sendo desenvolvidas nas conferências mundiais seguintes:
QUADRO 1– EVENTOS, PROPOSTAS E ESTRATÉGIAS RECOMENDADAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE (PS) NO PERÍODO DE 1978 A 2013: UMA BREVE REFLEXÃO.
(continua) 1978 Conferência Internacional sobre
atenção Primária de Saúde - “Saúde Para Todos no Ano 2000” (Cazaquistão)
Eixo filosófico para a Atenção Primaria; Diminuir as desigualdades sociais; Investimento em atenção primária; PS equânime e abrangente;
Saúde como um direito humano fundamental.
Prestação de cuidados primários (prevenção, cura, reabilitação);
Intervenção na comunidade e educação para a saúde (para prevenção e controlo de problemas de saúde mais prevalentes); Responder às necessidades e problemas de saúde mais prevalentes: doenças infecto contagiosas (endêmicas); desnutrição/fome; mortalidade materno-infantil (OMS/DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978; BRASIL, 2002).
1986 I Conferência Internacional sobre promoção de saúde (Canadá).
No final da conferência foi aprovada a Carta de Ottawa, sendo uma Declaração internacional de grande magnitude para a (PS). Alcançar saúde para todos: Um marco de referência para a promoção da saúde.
Reorientação dos serviços de saúde para além dos cuidados salienta-se a PS (além da investigação, educação e formação); Corresponder às
“expectativas” de pleno bem-estar global, holístico, mediante o controlo de fatores determinantes Sociedades mais interdependentes
(OMS/CARTA DE OTTAWA, 1986; BRASIL, 2002).
1988 II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. “Políticas Públicas
Saudáveis”(Austrália).
Ações em quatro áreas prioritárias: apoio a saúde da mulher, alimentação e nutrição, tabaco e álcool, criando ambientes saudáveis.
Desenvolvimento e valorização de políticas de Saúde Pública; Criação de ambientes de apoio; Desenvolvimento pessoal; Reforço da ação da comunidade; Reorientação dos serviços de saúde (OMS/DECLARAÇÃO DE ADELAIDE, 1988; BRASIL, 2002).
1991 III Conferência Internacional sobre promoção da saúde. “Promoção da Saúde Ambientes Favoráveis á Saúde”
(Suécia).
Identificou quatro aspectos para um ambiente favorável e promotor de saúde: Dimensão social, políticas econômica, utilizar a capacidade e o conhecimento das mulheres em todos os setores.
Ações comunitárias, Capacitar comunidade e indivíduos a ganhar maior controle sobre sua saúde e ambiente, Construir alianças para a saúde em ambientes saudáveis, assegurar acesso igualitário a ambientes favoráveis á saúde. A igualdade deve ser uma prioridade básica na criação de ambientes favoráveis à saúde. Prioridade e compromisso para com os mais pobres; Gerir os recursos naturais tendo em conta as necessidades das gerações futuras (OMS/DECLARAÇÃO DE SUNDSVALL, 1991;
BRASIL, 2002).
SÍNTESE DAS PRINCIPAIS PROPOSTAS
CARTAS/ CONFERÊNCIAS ESTRATÉGIAS RELACIONADAS À PROMOÇÃO DA SAÚDE
QUADRO 1 – EVENTOS, PROPOSTAS E ESTRATÉGIAS RECOMENDADAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE (PS) NO PERÍODO DE 1978 A 2013: UMA BREVE REFLEXÃO.
(continuação)
(continua) Declaração de Santa Fé Bogotá
O papel correspondente a PS consiste em identificar os fatores que favorecem a iniquidade e propor ações que diminuam seus efeitos.
1993- Primeira Conferência de promoção da saúde (Caribe).
A promoção da saúde é esse enfoque novo que, fortalecerá a capacidade dos indivíduos e comunidades para controlar, melhorar e manter seu bem estar físico, mental, social e espiritual.
Prevenção e controle da enfermidade, saúde e bem estar, defende o conceito de que a saúde das pessoas é um recurso positivo em suas vidas; Colaboração estreita entre o setor sanitário e outros setores, já que os determinantes do estado de saúde são múltiplos e diversos (OMS/
CARTA DO CARIBE 1993; BRASIL, 2002).
Promoção da saúde no Século XXI.
A PS como elemento fundamental para o desenvolvimento da saúde.
Considera vital que a PS evolua para fazer frente aos determinantes da saúde.
2000- V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. “Promoção da
Saúde: Rumo a Maior Equidade”
(México).
Prioridade fundamental da PS nas políticas e programas locais, regionais, nacionais e
internacionais; Implementação das ações de PS que fortaleçam e ampliem as parcerias na área da saúde; Apoiar a preparação de planos de ação nacionais para a PS.
Fortalecer a promoção de saúde baseada na evidência; Promover a responsabilidade social na saúde; Aumentar a independência e dar mais poder às comunidades; Garantir infrastruturas e recursos para promução de saúde; Reorientar os sistemas e serviços de saúde tendo em conta critérios de PS (OMS/DECLARAÇÃO DO MÉXICO, 2000; BRASIL, 2002).
1992 Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Colômbia).
Novas formas de ação no enfrentamento de ameaças emergentes para a saúde; prioridades para a PS passarão por promover a responsabilidade social com estratégias para as comunidades aumentar os investimentos para o desenvolvimento da saúde, consolidar e expandir parcerias na saúde, aumentar a independência e dar mais poder às comunidades e garantir infraestruturas para a PS (OMS/DECÇLARAÇÃO DE JACARTA, 1997; BRASIL, 2002).
Optar por novas alternativas na ação da saúde pública, orientadas para combater o sofrimento causado pelas enfermidades do atraso e pobreza, dentro deste panorama, a PS destaca a importância da participação ativa das pessoas nas mudanças com a criação de uma cultura de saúde (OMS/ (DECLARAÇÃO DE SANTAFÉ DE BOGOTÁ, 1992; BRASIL, 2002).
1997 IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. “Promoção da
Saúde no Século XXI” (Indonésia)
QUADRO 1 – EVENTOS, PROPOSTAS E ESTRATÉGIAS RECOMENDADAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE (PS) NO PERÍODO DE 1978 A 2013: UMA BREVE REFLEXÃO.
conclusão
FONTE: A autora. (2015).
2005- VI Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. “Promoção da Saúde num Mundo Globalizado” Tailândia
Determinantes da saúde num mundo globalizado através da PS; Investimento em políticas, ações e infra-estrutura dirigidas aos determinantes da saúde; Desenvolvimento de políticas, de liderança, de práticas de PS.
Capacitação de indivíduos para controlar os determinantes da saúde e assim melhorarem a sua saúde. O setor da saúde tem um papel chave de liderança na implementação de políticas e parcerias para a promoção da saúde (OMS/ CARTA DE BANQUECOQUE, 2005).
2009- VII Conferência Internacional de Promoção da Saúde (Quênia).
Importância e a urgência da promoção da saúde, salientando-se pontos de atuação.
Resposta ao aumento da prevalência das doenças não transmissíveis e das desordens mentais nos países pouco desenvolvidos e em
desenvolvimento; Resolução dos problemas relacionados com as desigualdades no acesso à saúde e promoção de um sistema de distribuição de saúde justo e igualitário. (PINHEIRO et al, 2015) Troca de experiências, mecanismos eficazes
para a promoção de ações intersetoriais;
Abordagens para enfrentar os obstáculos e capacitar a implementação da saúde em todas as políticas; Recomendações da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde;
Contribuição da PS na renovação e reforma dos cuidados de saúde primários progressos, impacto e resultados da promoção da saúde desde a Conferência de Ottawa.
Importância da intersetorialidade: reconhecimento que se “agir sozinho” o setor saúde não conseguirá gerenciar os riscos à saúde criados por diferentes setores; A importância de se alcançar saúde através de políticas públicas em diferentes áreas (OMS/DECLARAÇÃO DE HELSINQUE, 2013).
2013- VIII Conferência global de promoção da saúde. “Saúde em todas as
políticas” (Helsinque).
Os relatórios provenientes dos eventos e das conferências foram fundamentais para o fortalecimento dos pressupostos da PS e para a consolidação de suas bases conceituais, consequentemente, promovendo a expansão de campos e ações com esta base teórica. Assim, nas ações de PS se passou a considerar que além da responsabilidade das pessoas, grupos e comunidades sob sua saúde, é de significativa importância a definição de investimento para ações que enfoquem intervenções nos determinantes da saúde, pois só assim indivíduos e populações poderiam alcançar melhores condições de vida (OPAS, 1986; PAPOULA, 2006).
As diversas conceituações disponíveis para a PS podem ser agrupadas em duas grandes tendências: o enfoque comportamental relacionado a fatores de risco e estilo de vida, nos quais muitos autores tendem à culpabilizar o indivíduo pelos seus índices de saúde e doença; e o enfoque sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença, o qual tem como pressuposto a melhoria de condições de vida da população para que se tenham melhores índices de saúde. Este segundo enfoque aproxima-se do conceito de PS aprovado na Carta de Ottawa, por relacionados à qualidade de vida (VERDI, 2005).
Neste contexto vale destacar que o Brasil está entre os países com maior desigualdade social e, consequentemente, desigualdades em saúde. Assim, promover a saúde da população neste contexto significa intervir nos processos determinantes destas desigualdades, de forma organizada entre os diversos campos da saúde coletiva, sendo necessário ainda desenvolver ações intersetoriais, participativas e equânimes, princípios fundamentais para as ações de PS (PAIM, 2009).
Os debates sobre o conceito de determinação social do processo saúde- doença tiveram seu início nos anos 1970/80, a partir do entendimento de que as intervenções curativas e orientadas pelo conceito de risco2 eram insuficientes para compreender o processo saúde-doença de uma sociedade. Neste mesmo período, intensificam-se as propostas de modelos de sistema de saúde para esses viessem a fortalecer a atenção primária à saúde com ações de promoção da saúde, segundo os princípios democráticos e da integralidade do cuidado (BREILH, 2008).
2Chances probabilísticas de susceptibilidade, atribuíveis a um indivíduo qualquer de grupos populacionais particularizados, delimitados em função da exposição a agentes (AYRES, 2002 p.18).
Para o autor, a interpretação do processo saúde-doença, seja individual ou coletivo, se dá de forma articulada à interpretação sobre os processos gerais da sociedade e das suas relações recíprocas com processos particulares. Há o reconhecimento de distintas dimensões que compõem o real, sujeitas às suas leis, porém não separadas, mas dialeticamente relacionadas. Os estudos epidemiológicos dessa corrente contemplam em sua análise as dimensões do real, as quais são: geral, particular e singular3.
Além da explicação das dimensões, aborda a existência de leis e níveis de determinação, onde os mais complexos delimitam os de menor complexidade. A determinação dialética da totalidade constitui a de maior complexidade e refere-se aos processos gerais. Esta determinação atua no sentido de impor limites, delimitar o espaço para as demais determinações de menor complexidade. O estudo destas dimensões demanda o reconhecimento das principais leis que atuam na determinação dos processos relativos à saúde-doença. Ressalta-se que embora algumas leis possam ter maior determinação direta, dependendo do processo específico, não atuam isoladamente (BREILH, 1991; 2008).
Os principais tipos de determinação ou condicionamentos legais que definem os processos de saúde-doença seriam: a) determinação dialética da totalidade do processo pela luta interna e pela eventual síntese subsequente de seus componentes essenciais opostos; b) determinação causal ou causação: determinação do efeito pela causa eficiente (externa);
c) interação (ou causação recíproca ou interdependência funcional):
determinação do consequente pela ação recíproca; d) determinação probabilística: do resultado final, pela ação conjunta de entidades independentes ou semi-independentes (BREILH, 1991, p. 200).
3(...) Existe uma dimensão estrutural, formada pelos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das relações sociais que operam no contexto onde apareceu um dado problema epidemiológico. O estudo deste tipo de processos explica ao epidemiólogo quais as tendências sociais mais importantes e as formas principais da organização coletiva; b) existe uma dimensão particular formada pelos processos ditos de reprodução social, isto é, aqueles relativos à forma específica de produzir e consumir de cada grupo socioeconômico. A investigação desses processos serve ao epidemiólogo como elemento interpretativo de enlace entre os fatos e mudanças estruturais e suas consequências individuais de saúdedoença; constitui assim um nível intermediário do estudo que explica o padrão de vida do grupo como base para explicar achados empíricos de doença ou saúde nos indivíduos que o compõe; c) existe uma dimensão individual, formada pelos processos que, em última instância levam a adoecer ou morrer ou que, ao contrário, sustentam a normalidade e o desenvolvimento somáticos e psíquicos. As medidas e análises que o epidemiólogo realiza em séries de indivíduos classificados como sadios e doentes constituem a informação, no nível do concreto-empírico, utilizada na comparação com as inferências e predições estabelecidas com base nos dois níveis anteriores do estudo (BREILH E GRANDA (1983 p. 40).
Nesta perspectiva, há o entendimento da determinação dialética, como princípio de maior poder explicativo que o da causa. Assim, a causalidade constitui uma das possíveis maneiras de determinação, não a única. Sendo que este ponto, gera uma das maiores críticas à investigação epidemiológica tradicional, de cunho positivista. As investigações epidemiológicas tradicionais buscam conexões entre variáveis isoladas sob o princípio da causalidade, atuando ao nível dos processos singulares, portanto, operando apenas no âmbito do aparente, da realidade fenomênica e reconhecendo apenas as leis causais (MOREIRA, 2013).
Para realizar ações de promoção da saúde que sejam eficazes se faz necessário compreender que a determinação social se explica através da inter- relação entre as distintas dimensões constitutivas do processo na realidade em que esse ocorre, e que para entendê-lo criticamente é preciso uma forma de estudo que considere o todo presente e as partes que o compõe nessa dinamicidade, por sua vez, ainda que seja compreendida a historicidade e os movimentos que se estabelecem para que o fenômeno seja assim percebido (EGRY, 1996; BREILH, 2006).
Uma interpretação mais ampla do processo requer a ultrapassagem do aparente para que se chegue à essência do fenômeno a ser estudado. Para tanto, a noção de totalidade e, das relações e processos de mediações entre as dimensões da realidade geral, o particular e o singular são condições imprescindíveis para o desenvolvimento de ações que de fato promovam a saúde.
Conforme Breilh e Granda (1989) e Breilh (1991, 2006), a tarefa da epidemiologia consiste em estudar, explicar e transformar os problemas do processo saúde-doença na dimensão coletiva. Na perspectiva teórica dos autores citados evidenciam-se os processos sociais de determinação, e não somente os elementos causadores de doença. Para conhecer o objeto, processo saúde-doença, e desenvolver ações de promoção de saúde, é preciso ir além do plano do empírico.
Pois, neste plano, se encontra a realidade fenomênica, aparecem os elementos que causam doenças, de forma independente, desconectados da totalidade, sem história e sem movimento.
Sob o ponto de vista de Breilh e Granda (1989) e Breilh (1991, 2006), o individual e o coletivo, o biológico e o social estão entrelaçados e não separados.
Não se trata de determinismo biológico, nem de determinismo histórico, para essa concepção é preciso desenvolver ações de promoção de saúde trabalhando as
relações social/biológico, sociedade/natureza de forma dialética, onde nenhum destes elementos perde sua presença na determinação.
Para Jaime Breilh4, é preciso considerar e analisar os processos históricos, econômicos e sociais que geram os problemas de saúde coletiva, a partir da determinação social da doença que coincide e recupera o enfoque da epidemiologia social européia. Nessa visão, a determinação social em saúde é decorrente dos processos de desigualdades gerados em uma sociedade capitalista, que surge a partir da configuração e estratificação social, o que determina as diferenças na exposição e vulnerabilidade de condições de vida adquiridas por meio da inserção do homem no trabalho (BREILH, 2008).
Para a sua operacionalização de ações de PS não deve apenas desenvolver um conjunto de procedimentos destinados a reduzir riscos de doenças, de acordo com Silva.
“[...] a focalização nos fatores de risco impede o olhar sobre os determinantes [...] dificultando as ações de promoção da saúde voltadas para atitudes programáticas que promovam os adolescentes escolares pela autonomia do sujeito, objetivando cuidado integral, equânime, resolutivo e dialogado [...]
Não basta focar mudanças de comportamentos individuais e ações coletivas [...], mas sim, na importância da atuação sobre os determinantes sociais para produzir saúde [...]” (SILVA, 2008, p.456).
Para Breilh (2010) o modelo civilizatório atual e o sistema de aceleração econômica que o ampara é o eixo central da determinação social da saúde e esses são incompatíveis com o bem viver e os modos de vida saudáveis. Assim, para o autor uma revisão crítica da determinação social da vida e da saúde se fundamenta no reconhecimento da necessidade de transformar a epidemiologia da saúde numa
“epidemoecologia” da vida. A epidemoecologia da vida refere à articulação entre as estratégias de promoção e defesa da saúde e vida humana.
4Médico equatoriano, PhD em epidemiologia, é professor e diretor da área de saúde da Universidad Andina Simón Bolivar em Quito- Equador. Desde 1970 participa do movimento da medicina social na América Latina. Defende que a epidemiologia é uma ciência que tem que evidenciar os processos de desigualdade e iniquidade social que determinam os agravos e problemas de saúde, sejam estes individuais ou coletivos. Propõe como base teórica e metodológica a Epidemiologia Crítica no sentido se superar os referenciais clássicos da epidemiologia.
Neste contexto, os cuidados integrais5 com a saúde os quais implicam ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e que incidem sobre exposições a riscos, neste sentido a promoção da saúde é o resultado de um conjunto de processos sociais, econômicos, políticos e culturais, coletivos e individuais, que se combinam de forma particular em cada sociedade e em conjunturas específicas, resultando em sociedades mais ou menos saudáveis (AYRES, 2009). Para a atenção integral de saúde, será necessário utilizar e integrar saberes e práticas hoje reunidas em compartimentos isolados como saúde e educação, dirigir esses saberes e práticas integrados a um território específico, onde habita população cujas características culturais, sociais, políticas, econômicas são também especificas (PAIM, 2002).
Portanto, é importante salientar que a PS se refere às ações sobre os processos de determinação social em saúde, dirigidas a impactar favoravelmente na vida das pessoas. Por isso, caracterizam-se fundamentalmente por uma composição intersetorial da saúde e educação pelas ações de ampliação da promoção da saúde dos indivíduos com enfoque sobre os direitos e deveres da cidadania, educação para a saúde, estilos de vida e aspectos comportamentais visando uma consciência sanitária (AYRES, 2002).
A forma de viver dos diferentes grupos, segundo Chaves (2013), é determinante do seu processo saúde doença, para compreendê-lo é preciso considerar os processos de produção e consumo da sociedade, uma vez que, estes implicam diretamente na forma de viver dos diferentes grupos no seu tempo histórico. A saúde do ser humano não é apenas um problema de pessoas doentes, que necessitam de atendimento, é antes de tudo uma questão de se conhecer os processos críticos que protegem a saúde e os processos destrutivos que produzem desgastes e adoecimento (BREILH, 2009).
Sendo assim, foi proposta uma nova prática sanitária interdisciplinar, que integra diferentes saberes e práticas intersetoriais, organizadas pelo referencial da promoção da saúde, para o enfrentamento dos problemas existentes num território singular. A Estratégia Saúde da Família, hoje em andamento no Brasil, possui
5 O individuo é compreendido em sua totalidade, considerando os aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais. Assim, a assistência médica integral, considerando a complexidade e as especificidades de diferentes abordagens do processo saúde-doença e nas distintas dimensões, biológica, cultural e social do ser cuidado (MATTOS, 2004).
propostas promissoras e estruturantes de uma nova prática e merece o mais decidido apoio político e técnico para sua implementação (PAIM, 2009).
Para exercer intervenções efetivas em saúde a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) salienta que frente à diversidade cultural existente, faz-se necessário que cada país tenha sua própria estratégia, para a reorientação da Atenção Primária de Saúde (APS), sem perder o foco em elementos funcionais e estruturais que garantam a cobertura e o acesso universal a serviços fundamentais para o bem-estar da população (OPAS, 2007).
Observa-se que mesmo antes de OPAS afirmarem essa necessidade de adaptação, os serviços de saúde do Brasil já sofriam alterações quanto a sua dinâmica de organização, o que ocorreu de acordo com o movimento de reforma sanitária brasileira. Nessa perspectiva, em 1994 a Estratégia de Saúde da Família (ESF) foi implantada como modelo de reorientação da atenção primária, e desde então se propõe mudanças no objeto de atenção e na forma de organização dos serviços e das ações de saúde, pois o foco de atenção passa a ser o indivíduo, a família e seu ambiente físico e social (PEREIRA, 2014).
A Atenção Primária ou Atenção Básica (AP ou AB) caracteriza-se por ações de saúde, que podem ser individuais e/ou coletivas, voltados para a promoção, proteção, reabilitação e a manutenção da saúde e a prevenção, o diagnóstico e o tratamento de agravos. O objetivo dessas ações é desenvolver atenção de forma integral, impactando na situação de saúde e autonomia das pessoas, bem como nos determinantes e condicionantes de saúde da coletividade, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária (BRASIL, 2011a).
Esse novo modelo mostra interface com a PS, ainda que na sua efetivação persistam obstáculos a serem vencidos no cotidiano do trabalho das equipes desse nível de atenção à saúde. Neste sentido, a organização dos setores governamentais e não governamentais distintos devem reconhecer e estimular a igualdade como um objetivo comum (SOUSA; FRANCO; MENDONÇA, 2014).
Contudo, na implantação da ESF destacam-se alguns desafios para a ampliação da sua atuação na perspectiva da PS. Segundo Silva (2008, p. 455-6) a
“[...] equipe de ESF deve ser capaz de olhar além do individual, deve refletir que o sujeito faz parte de um território [...]”, e o profissional de saúde neste contexto, deve
ser capaz de representar o elo que se inicia no cuidado intrafamiliar e envolvendo os diversos equipamentos do território em uma ação intersetorial.
Trabalhar com a lógica da intersetorialidade favorece para que as equipes da ESF atuem com o conhecimento da realidade, dos determinantes e riscos sociais que o grupo populacional da área adstrita estão expostos (STARFIELD, 2002).
Neste sentido, considerar os determinantes sociais, a corresponsabilização entre os trabalhadores e os múltiplos atores sociais do território para o desenvolvimento da PS é essencial para ações de promoção da saúde (SILVA, 2008; MAGALHÃES et al., 2011).
3.2 O ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
Na perspectiva de atuar na responsabilidade social e no compromisso com a cidadania, como promotor da saúde do ser humano, o enfermeiro, no âmbito profissional, deve estar apto a desenvolver ações de prevenção de agravos, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do sistema de saúde, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções para os mesmos (CESÁREO; COSTA; PEREIRA, 2014).
A carta de Ottawa (1986), documento que resultou em um ciclo de discussões e construção de elementos fundamentais sobre PS, considera pré- requisitos para obtenção da saúde: a paz, alimentação, moradia, lazer, emprego, meio ambiente saudável, justiça social, entre outros. Uma das propostas resultantes deste documento de discussões em Ottawa foi à reorientação para os serviços de saúde, destacando a PS a ser realizada por profissionais da saúde, recomendando a necessidade de mudança das ações puramente assistenciais de atendimento e caminhar gradativamente, na direção da PS (WHO, 1986).
A Enfermagem, enquanto ciência e disciplina profissional possui um conjunto de conceitos e teorias que integram seu corpo de conhecimentos. Conceitos como cuidar, ser humano, ambiente, autonomia, são utilizados na Enfermagem como objetos de análise e investigação. Todavia, a incorporação do conceito de PS na prática do cuidado da Enfermagem requer o desenvolvimento de modelos teóricos
