527,1$'(75$7$0(172'(,1)(&d¯(63256DXUHXV
6DXUHXV com o gene SCC PHF tipo IV, uma subclassificação do gene PHFD de resistência à oxacilina, se tornou um agente emergente em infecções comunitárias em alguns países como nos EUA. Este genótipo tipo IV difere do genótipo do MRSA hospitalar brasileiro, o SCC PHF tipo III. No Brasil ainda são esporádicos os relatos de casos de infecções verdadeiramente comunitárias pelo MRSA tipo IV. No HUCFF, desde 2005, diagnosticamos 6 casos de infecção comunitária e no mesmo ano, ocorreram dezenas de casos causando infecções hospitalares como por exemplo bacteremia, artrite e infecção de partes moles. Os fatores de risco para a aquisição desta nova cepa de MRSA ainda não estão definidos. É oportuno salientar que os casos de MRSA tipo IV que foram diagnosticados no HUCCF e o relatado de 151 casos de bacteremia no Hospital das Clínicas da cidade de São Paulo (Trindade A HWDO J Clin Microbiol. 2005 Jul;43(7):3435-7) excluindo os 6 casos do HUCFF, tratavam-se de infecções hospitalares. Em Porto Alegre, no ano de 2005, foi publicado o relato de 3 casos de infecção comunitária por MRSA tipo IV (JCM, 2005 Ribeiro A. HWDO ). Portanto, esse MRSA tipo IV também tem sido chamado de MRSA “comunitário” ou CA-MRSA.
O MRSA tipo IV está relacionado a infecções graves, como a pneumonia necrosante associada à elevada mortalidade. Um fato característico que o difere do MRSA hospitalar é o fenótipo no teste de susceptibilidade aos antimicrobrianos que demonstra UHVLVWrQFLD DSHQDV DRV EHWDODFWkPLFRV e susceptibilidade ao SMX/TMP, clindamicina, tetraciclinas e quinolonas.
Esta rotina foi elaborada com o objetivo de alertar quanto ao surgimento deste novo MRSA e orientar quanto as opções de tratamento. Para sua elaboração foram considerados os seguintes pontos relevantes:
1- A emergência de MRSA PHFD tipo IV como agente etiológico das infecções estafilocócicas comunitárias.
2- Avaliação quanto à gravidade dessa infecção e necessidade de internação hospitalar dos pacientes com suspeita infecções estafilocócicas comunitárias disseminadas.
3- As diferentes topografias de infecção: pulmão, endocárdio, SNC e sepse secundária a outros focos.
4- A importância da confirmação do diagnóstico microbiológico do paciente com quadro clínico sugestivo de infecção estafilocócica.
5- Concentração inibitória mínima (MIC) do 6DXUHXV à vancomicina para o ajuste da dose.
6- O papel da farmacocinética e farmacodinâmica dos antimicrobianos e a sua influência em diferentes sítios de infecção.
7- Nas infecções graves como endocardite e pneumonia manter o nível sérico da vancomicina entre 15 a 20mg/mL.
7UDWDPHQWR(PStULFRGH,QIHFo}HV&RPXQLWiULDVVXVSHLWDVGHVHUHPFDXVDGDVSRU 6DXUHXVDVVRFLDGDjVHSVHFRPLQGLFDomRGHLQWHUQDomRKRVSLWDODU
)OX[RJUDPD,
6HSVH (preencher 2 critérios):
1. Febre (T> 38ºC) ou hipotermia (T< 36ºC), FC >90 bpm 2. FR >20 irpm ou PaCO
2< 32 mmHg
3. Leucocitose ou leucopenia (>12.000 cels/mm
3ou < 4.000 cels/mm
3, ou presença de > 10% de bastões) 6HSVHJUDYH acidose lática, oligúria ou alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica menor do que 90 mmHg – porém, sem a necessidade de agentes vasopressores.
2So}HVSDUDSDFLHQWHVFRPKLVWyULDSDWROyJLFDSUHJUHVVDGHUHDo}HVDOpUJLFDV 3DUDSDFLHQWHVVHPVHSVHJUDYH
• Alergia sem gravidade à penicilina, substituir oxacilina por cefazolina 1-2g IV de 8/8h a 6/6h.
• Alergia grave à penicilina optar por clindamicina ou vancomicina.
(VWDILORFRFFLDVDVVRFLDGDjVHSVH
Infecção de partes moles ou
osteoarticular sem sepse grave * Sepse grave
ou pneumonia necrosante Coletar 2 hemoculturas
Coletar material de foco de infecção para bacterioscopia e cultura
Iniciar oxacilina
Ajustar esquema terapêutico conforme resultado das culturas
Seguir o fluxograma de terapêutica guiada
Oxacilina
+ SMX/TMP
Vancomicina
+ SMX/TMP
Sem suspeita clínica de
endocardite (EI)
Com suspeita de EI comprometiment
Ajustar esquema terapêutico conforme resultado das culturas
Seguir o fluxograma de
terapêutica guiada
7HUDSrXWLFD*XLDGDSDUD,QIHFo}HV&RPXQLWiULDVSRU 6DXUHXVFRPLQGLFDomRGHLQWHUQDomR
)OX[RJUDPD,,
# Em caso de DOHUJLDVHPJUDYLGDGHDSHQLFLOLQD : fazer cefazolina 2g IV 6/6h.
Em caso de DOHUJLDJUDYHDSHQLFLOLQD : fazer SMX/TMP ou clindamicina.
## Opções para pacientes com impossibilidade de uso de doses altas de SMX/TMP devido a insuficiência renal em terapia dialítica, insuficiência hepática ou história de reação alérgica: fazer clindamicina** ou vancomicina
** Clindamicina: Amostra resistente a eritromicina, devido ao evento de resistência cruzada, a clindamicina só deverá ser utilizada após confirmação da susceptibilidade a clindamicina pela realização do teste D (teste de resistência a clindamicina induzível LQYLWUR pela eritromicina)
3QHXPRQLDQHFURVDQWH
Telerradiofia com padrão de disseminação hematogênica cu broncopneumonia com cavitação
Ajustar esquema terapêutico conforme resultado das culturas
Isolamento de MSSA
Monoterapia com oxacilina
Isolamento de MRSA sensível à SMX/TMP
##
SMX/TMP
+
Ác. folínico
7HUDSrXWLFD*XLDGDSDUD,QIHFo}HV&RPXQLWiULDVSRU 6DXUHXVFRPLQGLFDomRGHLQWHUQDomR
)OX[RJUDPD,,,
* Critérios de Duke para EI.
** O MIC para vancomicina deve ser determinado com E -test.
(QGRFDUGLWHDJXGD
Oxacilina Gentamicina ***
Isolamento de
MSSA **Isolamento de MRSA
sensível à SMX/TMP
Vancomicina
MIC PJ/
Monoterapia com vancomicina
Não
Vancomicina + SMX/TMP
+ Ác. folínico
Sim
Vancomicina Comprometimento
de SNC ou pulmão
7HUDSrXWLFD*XLDGDSDUD,QIHFo}HV&RPXQLWiULDVSRU 6DXUHXVFRPLQGLFDomRGHLQWHUQDomR
)OX[RJUDPD,9
2So}HVSDUDSDFLHQWHVFRPLPSRVVLELOLGDGHGHXVRGHGRVHVDOWDVGH60;703GHYLGRKLVWyULDGH LQVXILFLrQFLDUHQDOFRPQHFHVVLGDGHGHWHUDSLDGLDOtWLFDLQVXILFLrQFLDKHSiWLFDRXUHDomRDOpUJLFDJUDYH 1ª - Clindamicina: Amostra resistente a eritromicina, devido ao evento de resistência cruzada, a clindamicina só deverá ser utilizada após confirmação da susceptibilidade a clindamicina pela realização do teste D (teste de resistência a clindamicina induzível LQYLWUR pela eritromicina)
2ª - Quinolona
3ª - Glicopeptideo: consultar fluxograma para uso de glicopeptídeo.
,QIHFo}HVyVWHRDUWLFXODUHVHGHSDUWHVPROHV
Isolamento de MRSA sensível à SMX/TMP
**SMX/TMP + Ác. folínico Isolamento de
MSSA
Monoterapia com
oxacilina
7UDWDPHQWR(PStULFRGH,QIHFo}HV&RPXQLWiULDVSRU 6DXUHXVVHPLQGLFDomRGHLQWHUQDomR
)OX[RJUDPD9
,QIHFo}HVHVWDILORFyFLFDVHVWUHSWRFyFLFDV Celulite e impetigo
,QIHFo}HVH[FOXVLYDPHQWHHVWDILORFyFLFDV Furunculose e carbunculo
1ª opção: SMX/TMP 2ª opção: Clindamicina
48 h
Avaliar resposta terapêutica
Em resposta não satisfatória considerar possibilidade de
MRSA tipo MEC IV
(MRSA com susceptibilidade a SMX/TMP e clindamicina) Cefalosporina
1ª geração
,QIHFo}HVFXWkQHDV
4XDGUR,)DWRUHVGHULVFRSDUD056$7LSR,,, (hospitalar brasileiro
4XDGUR,,7DEHODGHGRVHVGRVDQWLELyWLFRVSDUDWUDWDPHQWRGHLQIHFo}HVHVWDILORFyFLFDV
* A dose de 15mg de vancomicina é recomendada quando houver comprometimento de SNC.
5HIHUrQFLDV
1- Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and practice of infectious diseases. Six edition. 2005.
2- Reese and Bett’s. A Practical approach to infectious diseases. Fifth edition 2003.
3- Walter Tavares. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos 2ª edição 2000.
Pacientes transferidos de outra instituição.
Pacientes portadores de insuficiência renal crônica em processo dialítico em outra unidade de saúde;
História anterior de adoecimento ou colonização por MRSA.
Pacientes com admissão prévia no HUCFF (5B e D, 7A, Diálise, 9B, 9C, 9D, ECI, CTI A, B e C), com pelo menos dois dos seguintes critérios:
• Uso de antimicrobiano
• Restrito ao leito
• Tempo de internação > ou igual a 7dias
Internação anterior em outro hospital nos últimos 3 meses
'URJDV
'RVHDGXOWR
'RVHLQIDQWLO
