Roseli Calil. Prevenção de Infecção Respiratória no Período Neonatal: Prevenção de infecções virais

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Prevenção de Infecção Respiratória no Período Neonatal:

Prevenção de infecções virais

Virus Sincicial Respiratório:

 Prevenção/Controle de surtos

 Protocolo do uso de

Palivizumabe/portaria MS

Roseli Calil

Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP

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Infecções Virais - Brasil

Etiologia de difícil diagnóstico especialmente, vírus respiratórios, abuso do uso de ATB

Casos que necessitam de internação, fonte de transmissão cruzada intra-hospitalar

Necessidade de adesão as boas práticas nos procedimentos

Necessidade de adesão as Normas de Isolamento e Precauções Padrão

Vacinação dos Profissionais da Saúde

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Etiologia das infecções respiratórias virais

O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos

principais agentes etiológicos das infecções que

acometem o trato respiratório inferior entre lactentes e crianças menores de 2 anos de idade, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias durante os períodos de

sazonalidade

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Virus Respiratório Sincicial (RSV)

Descrito em 1956

A infecção acidental em humanos levou ao reconhecimento do papel deste vírus em

infecções humanas

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RSV- Estrutura

 Vírus envelopado de 100- 350nm

 Formato esférico e/ou pleiomórfico

 Genoma de RNA simples fita de senso negativo

 2 proteínas não-estruturais e 8 proteínas estruturais

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 Glicoproteínas de envelope - F e G são cruciais para a

infectividade e

patogênese do virus

 Subgrupos ‘A’ e ‘B’

estão baseados em

variações da proteína G

RSV- Estrutura

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Patogênese

 Entra através da mucosa do nariz e olhos

 Espalhamento célula-célula através do trato respiratório

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Patogênese

 Ligação da proteína G ao epitélio respiratório

 Fusão com a membrana da célula hospedeira através da proteína F

 Formação dos sincícios com células gigantes multinucleadas

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Patologia

 Edema de mucosa

 Aumento da secreção de muco

 Necrose tecidual nas mucosas

 Infiltração de linfócitos nos espaços periobrônquicos

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Resposta Imune e patogênese

A resposta imune do hospedeiro contribui para a patogênese (LT e citocinas),

Resposta de IgE em algumas pessoas está

ligada a uma hiperreatividade nas vias aéreas

Imunidade mediada por LT limita a infecção

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Epidemiologia

 75.000-125.000 crianças são hospitalizadas por ano nos EUA.

 Responsável por 50-90% das hospitalizações por bronquiolite

 Sazonal: do outono até a primavera

Brasil - prevalência do VSR varia de 21 a 67,8%.

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Sazonalidade do VSR no Brasil

Estudos que abordam a prevalência e circulação de

VSR em crianças com doenças respiratórias agudas apontam:

• Regiões Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste uma maior circulação do VSR nos meses de abril a maio

• No Sul - junho e julho, concomitante ao pico de VSR ocorre entre com a estação do vírus da influenza.

• Rio Grande do Sul, o período de sazonalidade da circulação do VSR se estende durante os meses de maio a setembro

• Região norte o VSR circula especialmente no 1° semestre, no período de chuva intensa na região, com pico no mês de abril.

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Epidemiologia - transmissão

• O VSR atinge o trato respiratório através do contato íntimo com pessoas infectadas ou através de superfícies ou

objetos contaminados.

• A infecção ocorre quando o material infectado atinge e penetra o organismo através da membrana mucosa dos olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas derivadas de tosse ou espirro.

• O tempo de sobrevida do VSR nas mãos é < 1 hora, no entanto, em superfícies duras e não porosas (exemplo o estetoscópio), pode durar aproximadamente até 24 horas

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Epidemiologia - transmissão

 Período de incubação de 2 - 8 dias

 Transmissão via tosse, espirro, fala, mãos e utensílios manipulados

A disseminação entre doentes hospitalizados é comum, podendo ocorrer surtos em UTI

Neonatal ou pediátrica

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Epidemiologia

 A disseminação do vírus é silencioso e assintomático

 A liberação de partículas virais dura de 1

a 3 semanas (10⁷ /mL de secreções nasais)

 A liberação de partículas virais é mais prolongada em imunocomprometidos

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Manifestações clínicas

Trato respiratório superior

Febre

Rinite

Faringite

Trato respiratório inferior

(Bronquiolite e pneumonia)

 Tosse

 Anorexia

 Letargia

 Hipoxemia

 Disfunções respiratórias

Apnéia

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RSV- Complicações

Doença pulmonar crônica

Doença cardíaca cianótica congênita Pacientes imunocomprometidos

Doenças metabólicas e neurológicas

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VSR - Complicações

• Algumas características especiais como a sazonalidade, imunidade não permanente, presença de dois sorotipos

diferentes e ausência de anticorpos específicos fazem com que o VSR esteja associado à doença de maior morbidade em populações de alto risco.

• Estudos prospectivos têm demonstrado que a infecção de trato respiratório inferior no inicio da vida eleva em 25% a 80% a ocorrência de asma e hiper-reatividade brônquica comparada a grupo controle, até 11 anos mais tarde.

Nesse sentido é fundamental que sejam instituídas medidas de prevenção desta infecção.

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Diagnóstico

Secreção nasal e traqueo-brônquica

Swabs, ou aspirados

Deve ser colocado imediatamtne em meio de cultura ou mantido em gelo pelo menor

tempo possível

O processamento deve ser imediato

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Métodos de diagnóstico

 Isolamento de vírus

 Detecção do antígeno viral para o diagnóstico

 Método ELISA (Enzyme imunnoassay)

Resultados estão disponíveis em cerca de 15 a 30 minutos Sensibilidade de 57 a 97% e Especificidade de 69 a 100%

 A imunoflorescência (IFA) direta disponibiliza o resultado em 45

minutos e a IFA indireta em 3 horas com Sensibilidade e Especificidade de mais de 85%.

 Detecção do anticorpo - não é clinicamente útil

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Tratamento

Suporte clínico

Fluidos, oxigênio, suporte respiratório, branquiodilatadores

Agentes antivirais

Ribavirina (Virazol), análogo sintético de guanidina administrado sob a forma de aerosol, não usado no período neonatal

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Prevenção

 Lavar as mãos

 Desinfetar as superfícies

 Usar luvas e máscaras

 Isolar os pacientes para prevenir disseminação

 Imunização

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PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO VSR

Medidas gerais - Cuidados básicos para reduzir a transmissibilidade do VSR:

• Higienizar as mãos antes e após contato com a criança

• Limitar o contato com pessoas infectadas

• Intensificar os cuidados de higiene pessoal.

• Orientar os familiares quanto à importância da higienização correta das mãos

• Fazer desinfecção das superfícies expostas às secreções corporais

• Isolar pacientes hospitalizados com suspeita de infecção por VSR

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Prevenção:

Cuidados com pacientes que fazem parte do grupo de risco

• Evitar locais com aglomeração de pessoas,

inclusive creches, nos meses de maior incidência da doença.

• Evitar exposição passiva ao fumo dos pais e familiares.

• Vacinar contra Influenza crianças a partir dos 6 meses de vida até 2 anos de acordo com o Programa Nacional de Imunização/MS.

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Prevenção

Além da vacinação do RNPT, outras medidas são importantes

 Aleitamento materno

 Pais, irmãos e cuidadores, inclusive profissionais de saúde que lidam com o prematuro devem estar imunizados contra a

coqueluche e influenza, reduzindo dessa forma a transmissão desses agentes ao pré-termo.

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VSR - Medidas de Controle da Transmissão Hospitalar

• Lavar as mãos antes e após contato com qualquer paciente ou material biológico e equipamentos

ligados ao paciente.

• Identificar precocemente os suspeitos e instituir as precauções de contato.

• Utilizar preferencialmente quarto privativo, porém na impossibilidade de quarto privativo, utilizar

incubadora como barreira para acomodar recém- nascido com suspeita ou caso confirmado de

infecção viral.

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Medidas de Controle da Transmissão Hospitalar

Manter precauções de contato para todos os pacientes com doença por VRS, confirmada ou suspeita.

Estas precauções incluem:

• Lavagem das mãos antes e após contato com o paciente e seus pertences

• Uso de luvas e avental para manipulação do recém-nascido

• Uso de máscara e óculos de proteção de acordo com a possibilidade de contato direto com secreções e aerossolização de partículas, como por exemplo, durante aspiração de vias aéreas

• Proibir a entrada de visitantes com infecção do trato respiratório

• Afastar profissionais da saúde, com infecção do trato respiratório dos cuidados de RN e lactentes.

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Prevenção da doença

Imunização ativa^-Vacina inativada (formalin-inactivated RSV vaccine)

Crianças vacinadas tiveram doença mais severa que não vacinados resultando em 80% de hospitalização nos vacinados e 2 óbitos

Imunização passiva (imunoprofilaxia)

Globulina de soro hiperimune: imunoglobulina policlonal imunoglobulina policlonal RSV-IGIV (RespiGam®)

Desvantagens em relação a imunoglobulina monoclonal

Administração é EV e está contra-indicada em pacientes com cardiopatias, devido ao risco de sobrecarga hemodinâmica.

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Prevenção da doença

Anticorpo monoclonal anti proteína F – Palivizumab

O anticorpo monoclonal humanizado Palivizumabe (Sinagys®) Eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR

Vários estudos que corroboraram em sua aprovação pelo FDA (Impact- RSV., IRIS fases I, II e III ).

Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo (Impact), realizado nos EUA, Reino Unido e Canadá, durante o período sazonal de 1996-1997 utilizou o Palivizumabe, na dose de 15mg/Kg, IM durante 5 meses consecutivos, na população eleita (Medicação (2:1):Placebo n=500 e Synagis n=1002) com conseqüente redução de 55% do percentual de internações pelo VSR (p<0,005).

Conclusão do estudo

A administração mensal de Palivizumabe IM foi eficaz para prevenir os graves processos causados pelo VSR em lactentes prematuros e nos que apresentavam DBP.

Houve significativa redução na hospitalização, no tempo de permanência hospitalar e na indicação UTI.

Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC et al J Pediatr.2003; 143: 532-40.

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Medida preventiva passiva Palivizumabe

• Palivizumabe tem-se mostrado eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR por apresentar

atividade neutralizante e inibitória da fusão contra este vírus.

• A administração mensal do palivizumabe durante a sazonalidade do VSR reduziu de 45% a 55% a taxa de hospitalização relacionada à infecção por este vírus.

• Observou-se também entre as crianças internadas que o tratamento prévio com palivizumabe diminuiu significativamente o número de dias de hospitalização e de necessidade aumentada de oxigênio.

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Uso de Palivizumab SBP/SBIM

 Imunização passiva com anticorpo monoclonal contra VSR

 Indicado para o pré termo de risco, nos meses de maior circulação do mesmo (março a setembro)

Altamente Recomendado/SBP-SBIM

 Prematuros com idade gestacional menor de 28 semanas com até 1 ano de idade

 RN com broncodisplasia e cardiopatas em tratamento clínico nos últimos seis meses com até 2 anos de idade.

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Palivizumab – Quando indicar

Recomendado/SBP-SBIM

 É recomendado para os demais prematuros até o sexto mês de vida, especialmente para aqueles com idade gestacional de 29 a 32 semanas, ou maiores de 32 semanas que apresentem dois ou maisfatores de risco:

- Criança institucionalizada, - Irmão em idade escolar,

- Poluição ambiental, anomalias congênitas de vias aéreas e doenças neuromusculares severas.

Posologia: dose habitual de 15 mg/kg de peso, em cinco doses mensais consecutivas, aplicadas por via intramuscular.

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Portaria 522 de 13/05/2013 - Publicada em 15/05/2013 Aprova o protocolo de uso do Palivizumabe conforme

estabelecido no Anexo I desta portaria

A incorporação do palivizumabe foi aprovada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) para a prevenção da infecção pelo VSR de acordo com os

seguintes critérios:

 Crianças com menos de 1 ano de idade que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas.

 Crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada

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Anexo I – Portaria 522

Posologia recomendada de palivizumabe:

• 15 mg/kg de peso corporal, administrado uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade

• A primeira dose deve ser administrada um mês antes do

início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses subsequentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até 5 doses.

• A administração de palivizumabe deverá ser feita em RN ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão

inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e

respeitado o intervalo de doses subsequentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar.

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Fluxograma de investigação e condução de casos de VSR na Neonatologia CAISM - UNICAMP

Paciente previamente internado apresentando sintomas gripais

Coleta de secreção nasal para teste para VSR Instituição de precauções por contato e gotícula

Exame negativo para VSR Exame positivo para VSR

Se possível, coleta de painel viral

Mantém-se em precaução por gotículas e contato até resolução dos sintomas

Mantém-se em precaução por gotículas e contato Instituir precaução por contato e gotículas para todos

os pacientes da mesma sala

Rastreamento dos pacientes da mesma sala mesmo

os assintomáticos Todos os casos negativos

Suspensão das precauções Casos positivos: mantêm-se em precaução por contato e gotícula até

resolução dos sintomas e pesquisa para VSR negativa

Paciente que interna na Unidade Neonatal com sintomas respiratórios procedentes da comunidade

Coleta de secreção nasal para teste para VSR Instituição de precauções por contato e gotícula

Exame negativo para VSR Exame positivo para VSR

Se possível, coleta de painel viral

Mantém-se em precaução por gotículas e contato até resolução dos sintomas

Mantém-se em precaução por contato e gotícula, até resolução dos sintomas e pesquisa para VSR negativa

CCIH/CAISM

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OBRIGADA! calil@unicamp.br

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CAISM - Infecções por Virus Sincicial Respiratório

Ocorrência dos casos: 14 a 28 de maio/2009

• 3 casos procedentes do domicilio

• Primeiro caso com início dos sintomas em 10/05 internado em 14/05 com 28 dias de vida. Alta em 20/05. VSR positivo em 10/06. VSR negativo em 17/06 (37dias)

Segundo caso internado em 19/05 com 14 dias de vida.

• Diagnóstico de VSR em 20/05

• Fez uso de Palivizumabe em 21/05. Alta em 30/05 com VSR positivo, repetido VSR em 08/06 negativo (19 dias)

Terceiro caso internado em 22/05 com 6 dias de vida

• – Diagnóstico e uso de Palivizumabe em 23 de maio.

• – Resultado negativo em 10/06/09 (17 dias)

• – Óbito em 19/06/09

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Infecções por VSR

Casos de Transmissão intra-hospitalar

• Período: 15 a 28 de maio/2009

• Total de casos - 13

• Peso de nascimento: 555g a 3940g Distribuição por grupo de peso

• <1000g – 4 casos

• 1001 a 1500g – 6 casos

• 1501 a 2500g - 0

• >2500g – 3 casos

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Medidas de Intervenção

• Coorte dos pacientes infectados

• Implantação das medidas de precaução de contato

• Reunião com as equipes médica, enfermagem e fisioterapia, visando o reforço para as medidas de contenção da transmissão destes vírus incluindo a adesão a higienização de mãos, precaução de

contato e precaução padrão.

• Fechamento de visitas para familiares, sendo

mantida somente a visita de pais com triagem prévia para infecções virais.

(40)

Medidas de Intervenção

Comunicação ao setor de Hotelaria do hospital:

• Orientação de visitantes pela recepção do hospital

• Intensificada limpeza da unidade e suprimento de produtos para higienização de mãos

Equipe de enfermagem:

Intensificada limpeza concorrente de equipamentos ligados aos pacientes, incubadoras e bancadas.

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Medidas de Intervenção

• Administração de Anticorpo monoclonal para VSR (Palivizumabe) em RN contatos de

acordo com orientação da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo

• Administração de Palivizumabe nos casos internados com diagnóstico de infecção por este vírus na tentativa de reduzir o tempo de viremia e a morbidade pela doença.

• Comunicação a COVISA/Cps, DRS7,CVE-SP

• Solicitação de fechamento de internações para partos de risco

(42)

0 1 2 3 4

14 15 17 19 20 22 23 24 25 27 28

Hospitalar Comunitária

Distribuição dos casos de Infecção por VSR Inicio de Sintomas/Hospitalares

Internação Infecção Comunitária

* Palivizumabe

(43)

0 1 2 3 4

18 20 21 22 23 24 25 27 28

Distribuição dos casos de Infecção por VSR De acordo com a confirmação laboratorial

Palivizumabe *

(44)

0 1 2 3 4

14 15 17 19 20 22 23 24 25 27 28

Distribuição dos casos de Infecção por VSR Início de Sintomas/Hospitalares

Internação Infecção Comunitária

* Palivizumabe

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Evolução do Surto

• 25/05 – 11 casos confirmados sendo 8 hospitalares

• Fechado a Unidade Neonatal para novas internações pela Vigilância Sanitária

• Ultimo caso diagnosticado 28/05

• Entre os 13 casos de transmissão hospitalar – 1 óbito (criança com síndrome genética e cardiopatia grave)

• Total de casos da comunidade 3 casos – 1 óbito tardio, já com resultado para VSR negativo, relacionado a hipóxia persistente, com sinais de atrofia cerebral e falência de múltiplos órgãos.

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Evolução do Surto - Controles laboratoriais

• 01 de junho – 5 negativos em 9 casos testados

• 02 a 03/06 – 2 negativos entre 4 casos testados

• 5 a 08/06 – 6 negativos em 9 casos testados

• 10/06 – negativação do ultimo caso internado abertura da Unidade Neonatal

• 17/06 – negativação do 1º caso comunitário – 38 dias após início dos sintomas (exame em 10/06 ainda era positivo).

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Medidas de Intervenção Uso de Palivizumabe

• 31 crianças fizeram uso de Palivizumabe

• Somente 1 RN com diagnóstico de infecção não fez uso de Palivizumabe

• 7 RN fizeram uso de Palivizumabe após início dos sintomas

• 57% (8/14) dos RN que fizeram uso de Palivizumabe entre 21 e 22/05 evoluíram com infecção para VSR, porém com sintomas leves

• 66,6% dos contatos e que utilizaram palivizumabe (16/24) não evoluíram com doença

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Resultados – Surto de 2009

• A negativação para VSR variou de 4 a 31 dias

• Tempo médio - 12 dias

• Mediana em 9 dias

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Surto de 2010

 Duração do surto: 4 a 16 de abril – 31 RN internados

 Entre 10 e 11 de abril foram diagnosticados 6 casos em RN sintomáticos

Medidas de intervenção – semelhante 2009, exceto

 Triagem para VSR em RN assintomáticos

• Unidade não foi fechada para o controle do surto

• Critério para retirada de precaução 2 exames negativos

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Surto VSR NEO CAISM 2010 - Resultado

• Período: 04 de abril a 16 de abril de 2010

• 11 RN com sintomas respiratórios - 9 VSR +

Total de casos - 17 casos VSR positivo

• 8 sintomáticos e 9 assintomáticos

• Peso de nascimento: 840 a 3630g

 A taxa de ataque foi de 17/31 = 54,8%

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Resultados – Surto de 2010

23 expostos que tomaram Palivizumabe

• 13% (3/23) evoluíram com sintomas leves (3/23)

• 26% (6/23) tiveram triagem positiva para VSR sem doença

• 60,9% (14/23) tiveram triagem negativa para VSR

• 1 óbito não devido a infecção

• A negativação para VSR variou de 4 a 30 dias entre 14 RN

• Tempo médio de negativação - 11 dias

• Mediana em 7 dias

• Dois RNs positivos para VSR e assintomáticos que receberam alta hospitalar, controlados

ambulatorialmente, permaneceram com pesquisa positiva para VSR quando avaliados com 23 e 24 dias após a primeira coleta.

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2/4 3/4 4/4 5/4 6/4 7/4 8/4 9/4 10/4 Início dos

sintomas do paciente

índice UTI

Surto VSR - 2012

Pesquisa de VSR do paciente índice

positiva

Rastreamento dos pacientes sintomáticos internados na UCI: 1 + e 1 -

Rastreamento de todos os pacientes internados na UCI e um da UTI:

8 positivos 7 negativos Implementação de precauções por contato e gotículas

Coorte de casos positivos Coorte de funcionários Intensificação de limpeza e de higienização das mãos Reunião com equipes Restrição de visita de familiares

Rastreamento da UTI:

3 positivos 5 negativos

Administração de Palivizumabe, para 22

pacientes com um ou mais dos seguintes

critérios:

IG≤28s, dç. Pulmonar, cardiopatia congestiva, hipertensão pulmonar,

cardiopatia congênita Reavaliação do

paciente sintomático, Painel + para VSR

Início dos sintomas de 2 pacientes

Contato com Enfa. Brigina Kemp

Início dos sintomas do 4º paciente, já +

Administração de Palivizumabe, para 7 pacientes com um ou mais dos seguintes

critérios:

IG≤28s, dç. Pulmonar, cardiopatia congestiva, hipertensão pulmonar,

cardiopatia congênita

Início dos sintomas do 4º paciente , já +

Novo

rastreamento:

1 + mantém-se + 2 -

Novo rastreamento (8RN):

3 + 5 -

Refeito exame de RN -, que permanece u -

11/4 12/4

13/4 14/4

15/4 Novo

rastreamento:

2 -

16/4 17/4

18/4 19/4

20/4

Refeito exame de 3 RN + sintomáticos:

Negativo Refeito exame de 2 RN +,

Assintomáticos:

Negativo

Refeito exame de 3 RN +, sintomáticos:

Negativo Segunda amostra Refeito exame de 5 RN + assintomáticos:

Negativo

Refeito exame de 2 RN + sintomáticos: Negativo,

Segunda amostra Refeito exame de 5 RN + assintomáticos: Negativo

Primeira amostra 21/4 22/4

Refeito exame de 5 RN +, sintomático s, 4 – e 1+, Segunda amostra

NÃO HOUVE MAIS CASOS

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Conclusão

• As medidas de intervenção implantadas foram efetivas na contenção do surto de VSR na Unidade Neonatal do CAISM

• O uso de Palivizumabe pode ter contribuído para a redução da morbidade nos casos onde foi usado previamente*

• O uso de Palivizumabe pode ter contribuído na redução do tempo de eliminação do vírus pelas crianças infectadas*

• * Comentário – considerando a pequena casuística, estudos adicionais com desenho apropriado são necessários para confirmar esta hipótese