2004
ÍNDICE
TÍTULO………PAGINA
• NOTA INTRODUTÓRIA………...3
• GRUPO DE TRABALHO PARA A ELABORAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES………...3
• DEFINIÇAO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO…...4
• EPIDEMIOLOGIA………...4
• FACTORES DE RISCO DE PAV………...5
• PATOGÉNESE………...5
• FACTORES DE RISCO EXTRÍNSECO………...6
• FACTORES DE RISCO INTRÍNSECO………...7
• DIAGNÓSTICO………...8
• CRITÉRIOS CLÍNICOS………...8
• CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS………...8
• CRITÉRIOS LABORATORIAIS………...8
• PREVENÇÃO………...11
• CATEGORIZAÇÃO DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO………...11
• FACTORES RELACIONADOS COM O DOENTE………...12
• PRECAUÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA PAV………...13
• MEDIDAS RELACIONADAS COM O EQUIPAMENTO………...14
• RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS………...15
• CIRCUITOS DOS VENTILADORES – EXTERNOS………...16
• CIRCUITOS DOS VENTILADORES – INTERNOS………...17
• NEBULIZADORES – DE GRANDE VOLUME………...17
• NEBULIZADORES – DE PEQUENO VOLUME………...17
• OUTRO EQUIPAMENTO USADO NO AP. RESPIRATÓRIO…...18
• ASPIRAÇÃO DE SECRECÇÕES………...19
• MEDIDAS PREVENTIVAS NA TRAQUEOSTOMIA………...20
NOTA INTRODUTÓRIA
A presente recomendação – “Prevenção da Infecção Respiratória em Doente Ventilado” - foi elaborada por um grupo de trabalho multidisciplinar, com base nas recomendações emanadas pelos Centers dor Disease Control (CDC) USA, e tem por objectivo, abordar: os aspectos epidemiológicos mais relevantes relativos à pneumonia associada à ventilação (PAV), patogénese, factores de risco, critérios de diagnóstico da PAV e salientar as medidas de prevenção e controlo desta infecção.
As Recomendações foram enviadas às Sociedades Científicas da Especialidade para apreciação, críticas e sugestões para melhoria do conteúdo e forma.
As Sociedades Científicas consultadas foram as seguintes: Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos Sociedade portuguesa de Medicina Interna Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Grupo de Trabalho para elaboração da Recomendação: Coordenadora do PNCI: Dr.ª Elaine Pina
• Coordenador do grupo de trabalho: Dr. Luis Lito, Microbiologista do Hospital de Santa Maria
• Dr. Henrique Bento, UCIP do Hospital de Santa Maria • Dr.ª Gabriela Brum, UCIR Hospital de Santa Maria
• Enfermeira Teresa Amores, CCIH do Hospital de Santa Maria • Enfermeira Isabel Cunha, CCIH do Hospital Pulido Valente
Revisão:
Dr.ª Elaine Pina, Coordenadora do PNCI-INSA
Enfermeira Maria Goreti Silva, membro do Grupo Coordenador do PNCI-INSA Enfermeira Ana Geada, CCIH do HSAC/HD
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA NOSOCOMIAL NO DOENTE VENTILADO (PAV)
1. Introdução
Os doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva, porque têm as primeiras linhas de defesa contra a infecção alteradas, são dos doentes que estão em maior risco de desenvolver Pneumonia Nosocomial.
2. Definição
Pneumonia Associada à Ventilação (PAV) é uma infecção respiratória
nosocomial que se desenvolve como consequência da entubação e ventilação mecânica.
3. Epidemiologia
Não há consenso quanto às definições de PAV precoce e tardias, nomeadamente se se deve considerar a sua relação com a entubação ou com o tempo de hospitalização. No entanto, grande número de autores, separa as de aparecimento precoce até ás 96 horas após a entubação e as de aparecimento tardio a partir do 5º-7º dia. A importância deste facto prende-se com os microrganismos envolvidos que podem ser diferentes.
A PAV precoce, resulta quase sempre da aspiração consequente à própria entubação. Nos doentes admitidos na UCI directamente da comunidade os agentes implicados são geralmente da sua flora indígena. Nos doentes admitidos na UCI após hospitalização mais ou menos prolongada estão geralmente implicados microrganismos hospitalares.
A PAV tardia tem geralmente também na sua etiologia microrganismos hospitalares, frequentemente reflexo da pressão selectiva exercida pela antibioticoterapia que condiciona a flora endógena do doente. O período de modificação da flora endógena é variável entre UCI(s). É fundamental que cada Unidade conheça a sua realidade epidemiológica (agentes mais frequente-mente isolados, terapêutica antibiótica realizada), tenha em consideração o tipo de doente admitido e o tempo de internamento anterior à admissão na Unidade.
Doentes com internamento hospitalar recente ou provenientes de instituições de internamento na comunidade de deficientes ou idosos (lares), podem ser portadores de microrganismos hospitalares quando da admissão.
A PAV é uma complicação que tem sido descrita em 8-28% dos doentes ventilados. A sua incidência varia com o tipo de Unidade e com as afecções e gravidade dos doentes admitidos (case mix), chegando a atingir mais de 70%
A taxa de ocorrência de pneumonia nosocomial é referida como sendo de 3% por dia na 1ª semana de internamento, de 2% por dia na 2ª semana e de 1% por dia na 3ª semana e seguintes. É a segunda causa de infecção nosocomial, é responsável por 20 a 30% da mortalidade hospitalar, aumenta significativa-mente quer a demora média (em cerca de 4 dias) quer os custos.
São factores de risco acrescido de PAV os indicados no QUADRO I.
! " ! # ! $ " % ! $ $ ! # & " ! $ ' ( % ) *+, + - % !%, % . + % $ " ! " % / & , $ % 0 1 2% , , / , % 0 + % 4. Patogénese
A maioria das PAV resulta da micro-aspiração dos agentes colonizantes da orofaringe. A resistência à colonização depende da integridade anatómica e fisiológica e da flora indígena do indivíduo. Nos doentes hospitalizados, estes factores estão quase sempre comprometidos, sendo a colonização cutânea, orofaringea e intestinal de instalação rápida. A administração de antimicrobianos contribui não só para a colonização, como pode induzir resistência aos antimicrobianos.
As bactérias podem atingir o aparelho respiratório inferior por: a) Micro-aspiração a partir da orofaringe,
b) Inoculação durante a entubação ou no acto de aspiração de secreções
c) Inalação de aerossóis contaminados d) Disseminação hematogénea (mais rara). e) Possível translocação bacteriana
A invasão bacteriana do parênquima pulmonar originando pneumonia, resulta da interacção de vários factores:
a) Alteração dos mecanismos de defesa do hospedeiro b) Patogenicidade e virulência dos microrganismos c) Dimensão do inoculo bacteriano
O agente da pneumonia pode ter a sua origem na flora indígena do doente – infecção endógena, na flora que coloniza a orofaringe do doente em consequência da sua hospitalização – infecção secundariamente endógena ou ainda no exterior do doente em consequência dos cuidados prestados – infecção exógena.
A entubação naso-gástrica pode facilitar a colonização da orofaringe. O papel da colonização gástrica, como ponto de partida de microrganismos causadores de PAV, tem vindo a ser progressivamente desvalorizado. Estudos onde foi avaliada a colonização bacteriana a vários níveis, mostraram que o estômago só precede a colonização traqueal em 9 a 23 % dos casos, embora possa ter
maior importância para alguns microrganismos como p. ex. Klebsiella sp. A infecção por via inalatória resulta essencialmente da inalação de aerossóis contaminados. A sua origem pode estar nas soluções administradas, nos aparelhos de aerosolização, circuitos do ventilador e material de aspiração. Por outro lado o fluxo da mistura gasosa fornecida pelo ventilador, pode contribuir para a aerosolização de fluídos contidos no tubo endotraqueal para as vias aéreas distais.
A via hematogénea é uma forma rara de transmissão dos agentes microbianos ao pulmão, embora nalguns grupos de doentes, como p. ex. toxicodependen-tes, deva ser equacionada.
Ainda não foi inequivocamente demonstrada a existência de translocação bacteriana nos humanos.
Factores de risco:
4.1. Factores extrínsecos:
4.1.1. Tubo traqueal
O tubo traqueal facilita a colonização da árvore traqueo-brônquica. Essa colonização, pode ser ponto de partida para a infecção.
Durante a entubação, microrganismos potencialmente patogénicos, presentes nas vias aéreas superiores, podem ser arrastados para a traqueia. Por outro lado, algumas bactérias aderem facilmente ao tubo traqueal, formando uma substância polissacárida (glicocálice ou slime), que não só perpetua essa adesão, como impede a acção dos mecanismos de defesa do hospedeiro e dos antibióticos, tornando o próprio tubo um reservatório de microrganismos.
A entubação traqueal compromete não só as barreiras naturais de defesa entre a orofaringe e a traqueia, como facilita a entrada de microrganismos para o aparelho respiratório inferior, por acumulação e passagem de secreções contaminadas à volta do balão do tubo endotraqueal (cuff). Este fenómeno é facilitado pelo decúbito dorsal. O balão (cuff), pode traumatizar a mucosa, facilitando a adesividade bacteriana, ao mesmo tempo que actua como barreira incompleta contra a aspiração a partir da orofaringe.
A entubação nasal, pode aumentar o risco tanto de sinusite nosocomial como de PAV.
A ventilação não invasiva (através de máscara nasal ou facial), associa-se a uma incidência muito mais baixa de Pneumonia Nosocomial.
4.1.2. Decúbito dorsal
O decúbito dorsal favorece o refluxo gástrico e a aspiração do conteúdo da orofaringe, facilitando a colonização microbiana das vias aéreas inferiores. 4.1.3. Antibioticoterapia
A exposição prévia a antibióticos aumenta o risco de colonização, por microrganismos hospitalares. Tem sido demonstrada correlação entre a colonização do aparelho respiratório inferior e o aparecimento de pneumonia. 4.1.4. Profilaxia da úlcera de stress
É controverso que, na prevenção da úlcera de stress, a utilização do Sucralfate quando comparada com anti-ácidos ou com inibidores H2, esteja associada a menor incidência de PAV.
4.2. Factores intrínsecos
4.2.1. Imunodepressão
Os estados de imunodepressão facilitam a ocorrência de PAV. 4.2.2. Factores que impedem a libertação precoce do ventilador - Estado de nutrição.
- Concentração da hemoglobina.
- Equilíbrio hidro-electrolítico (principalmente potássio, fósforo e magnésio) e metabólico.
- Função cardíaca.
- Selecção dos fármacos para a sedação. - Utilização de bloqueantes neuromusculares
5. Diagnóstico Diagnóstico da PAV
O diagnóstico assenta na associação de critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos.
5.1. Critérios clínicos:
Baseiam-se geralmente na presença de febre, secreções brônquicas purulentas, leucocitose ou leucopenia, concomitantemente com o aparecimento ou progressão de infiltrado(s) na radiografia do tórax. Taquicardia, taquipneia e sobretudo agravamento nas trocas gasosas, são outros sinais presentes com frequência. A semiologia de condensação pulmonar é muitas vezes difícil de detectar ou de interpretar.
5.2. Critérios radiológicos:
Embora não existam alterações radiológicas características, o aparecimento de um novo infiltrado, com padrão alveolar (difuso ou localizado) e sobretudo a presença de broncograma aéreo, são achados que, em conjunto com os critérios clínicos, se tornam muito sugestivos de pneumonia na ausência de
ARDS. O diagnóstico torna-se de alta probabilidade se houver cavitação do(s)
infiltrado(s).
As alterações radiológicas, podem ser originadas por outras situações: edema, infarto pulmonar, ARDS, atelectasia.
Por outro lado, a existência de alterações radiológicas prévias, podem esconder os aspectos característicos da pneumonia. Os critérios clínicos e radiológicos são pouco específicos, o diagnóstico é muitas vezes difícil.
5.3. Critérios laboratoriais:
5.3.1. Secreções Respiratórias: Secreções traqueo-brônquicas:
A colheita de secreções traqueo-brônquicas realiza-se nos doentes incapazes de expectorar, como sucede no doente ventilado. Apesar da colheita se realizar abaixo da glote, está provado que em todos os indivíduos há sempre aspiração de secreções da orofaringe, pelo que estas amostras estão também potencialmente contaminadas com flora microbiana da porção superior do aparelho respiratório.
Estas amostras são sujeitas no laboratório à avaliação macro e microscópica da sua qualidade no que respeita ao grau de contaminação com secreção salivar. Quando o grau de contaminação é tecnicamente inaceitável (presença de número inaceitável de células da orofaringe, ou múltiplas estirpes bacterianas), deve rejeitar-se a realização do exame bacteriológico pelo perigo de incorrecta interpretação. Exclui-se esta avaliação, quando se pesquisam microrganismos específicos como por exemplo, Mycobacterium tuberculosis,
Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae ou ainda Pneumocystis carinii, que não fazem parte da flora habitual da orofaringe e que também não
são agentes com capacidade conhecida de colonizar o aparelho respiratório superior.
Verifica-se muitas vezes que o isolamento nas secreções respiratórias de agentes microbianos com critérios laboratoriais de valorização, nem sempre são os responsáveis pela infecção quando se correlaciona com a avaliação clínica ou com o isolamento a partir de outros produtos biológicos como hemoculturas ou líquido pleural. Esta situação decorre, seguramente, porque após 48 horas de internamento, 30 a 40% dos doentes não críticos ou 70 a 75% dos doentes críticos ou crónicos, estão colonizados com bacilos Gram negativo.
5.3.2. Lavado bronco-alveolar (LBA):
É praticamente inevitável que exista sempre algum grau de contaminação com flora da orofaringe nas amostras de secreções respiratórias, incluindo o LBA. Para interpretar o grau de contaminação muitos autores advogam a quantificação das bactérias presentes na amostra. Considera-se que nos doentes com pneumonia a concentração bacteriana é igual ou superior a 105 ufc/mL, e que concentração inferior a 104 ufc/mL significa flora de colonização da orofaringe.
A pesquisa de bactérias intracelulares no LBA tem sido investigada como suporte ao diagnóstico de pneumonia. A presença destas, particularmente nas pneumonias nosocomiais e na pneumonia associada à ventilação mecânica, é um forte indicador da etiologia bacteriana destas infecções. É um método que tem uma razoável sensibilidade e muito grande especificidade, permitindo uma informação rápida, que se reveste de particular interesse nos doentes críticos em unidades de cuidados intensivos quando importa fazer o diagnóstico diferencial de infiltrados pulmonares.
5.3.3. Escovado protegido:
O escovado utilizando cateter duplamente protegido é advogado por alguns grupos como sendo um método eficaz de determinar o agente etiológico da infecção pulmonar. Esta técnica permite também quantificar o número de bactérias presentes, considerando-se, neste produto, agente etiológico da infecção quando a concentração é igual ou superior a 103 ufc/mL, devido ao menor volume de diluição.
Bacteriologia quantitativa v.s. qualitativa:
É necessário considerar algumas variáveis que condicionam a interpretação da bacteriologia quantitativa na relação entre a sensibilidade e a especificidade desta técnica – quer no LBA quer no escovado protegido – e que tornam controversa esta metodologia laboratorial:
- Doentes sob terapêutica antimicrobiana que implica diminuição da concentração bacteriana.
- Dificuldade em determinar os volumes de líquido instilado e o recolhido e a sua relação.
- Possibilidade de assegurar o cumprimento do tempo entre a colheita e a realização das culturas.
- Apesar de os limiares de concentração (“cut-off”) indicados sejam os aceites por grande número de autores, há estudos que advogam outros valores no sentido de aumentar a sensibilidade.
- Dificuldade de seleccionar na árvore traqueo-brônquica a área lesada a estudar.
- Distribuição diferente e irregular dos microrganismos nas amostras e também nos vários locais da árvore traqueo-brônquica, condicionando contagens diferentes em amostras aparentemente idênticas.
- No Síndroma de Dificuldade Respiratória do Adulto (ARDS), não é possível determinar o limiar da concentração.
- O resultado deste tipo de exame laboratorial só pode ser fornecido entre as 24-48 horas o que condiciona a decisão diagnóstica/terapêutica.
5.3.4. Biópsia;
O estudo microbiológico das biópsias bronquicas e pulmonares é de grande especificidade mas de muito baixa sensibilidade. O isolamento microbiano no laboratório a partir destas amostras é geralmente indicador de agente etiológico da infecção.
Para o diagnóstico de infecção fúngica, a sua detecção na biópsia pulmonar é essencial e, segundo a maioria dos autores, é o único meio de realizar o diagnóstico definitivo da pneumonia causada por estes agentes
microbianos.
5.3.5. Hemoculturas:
Muitas pneumonias decorrem com bacteriémia transitória, como acontece particularmente nas causadas por Streptococcus pneumoniae. Está indicada a sua realização dada a grande especificidade deste exame, embora a sua sensibilidade seja muito baixa, entre 15 a 20%. No caso das pneumonias nosocomiais, nomeadamente no doente ventilado, a taxa de positividade é em geral inferior (cerca de 6%).
Sempre que exista a presença de derrame pleural concomitante, é mandatário realizar o exame microbiológico. O isolamento de um agente microbiano no liquido pleural é indicador do agente etiológico da infecção.
Em resumo:
De acordo com o American College of Chest Physicians, devemos suspeitar de pneumonia no doente ventilado se estiverem presentes pelo menos dois dos seguintes dados:
- Temperatura >38 º ou < 35,5º C
- Leucopénia ou Leucocitose (<3X109/ L ou >10X109 / L)
- Secreções traqueais purulentas - Redução da PaO2
Na ausência destes critérios, não é necessária mais investigação, sendo suficiente vigiar o doente.
Se estiverem presentes dois ou mais critérios, o doente deve fazer radiografia do Tórax:
- Se a radiografia do tórax for negativa, devem ser investigadas outras causas para as alterações clínicas encontradas.
- Se a radiografia do tórax revelar infiltrado alveolar, broncograma aéreo ou agravamento de infiltrado já existente deve realizar-se a colheita de produtos biológicos para a realização dos exames microbiológicos e iniciar terapêutica empírica.
6. PREVENÇÃO
CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES DE ACORDO COM OS CENTERS FOR DISESASE CONTROL (CDC)
Múltiplos estudos epidemiológicos e clínicos foram efectuados para testar práticas e procedimentos implicados na infecção respiratória. As recomendações que se seguem foram elaboradas, com base nesses estudos, pela HICPAC ( Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee) do Programa de Controlo de Infecção do CDC Atlanta, de 2002.
As recomendações estão categorizadas com base nos dados científicos existentes, fundamentos teóricos e aplicabilidade, da seguinte forma:
Categoria IA -Medidas de adopção fortemente recomendada e fortemente
apoiadas por estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais bem desenhados.
Categoria IB - Medidas de adopção fortemente recomendada, apoiadas
por alguns estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais e por uma forte fundamentação teórica.
Categoria IC - Medidas preconizadas pelas recomendações de outras
Federações e Associações.
Categoria II - Medidas de adopção sugeridas para implementação e
apoiadas em estudos epidemiológicos ou clínicos sugestivos ou por forte fundamentação teórica.
Questão não Resolvida – Medidas para as quais a evidência é
insuficiente ou não existe consenso quanto á sua eficácia.
As medidas para redução da pneumonia nosocomial podem ser dirigidas quer ao doente quer ao equipamento. Podem-se classificar em mecânicas quando relacionadas com os dispositivos invasivos (circuitos, ventiladores, filtros, tubo traqueal, posicionamento do doente), e biológicas quando relacionadas com intervenções farmacológicas.
6.1. PREVENÇÃO - FACTORES RELACIONADOS COM O DOENTE
A prevenção dirige-se mais a fontes externas de infecção, uma vez que os factores de risco do próprio doente são mais difíceis de prevenir. No entanto há medidas a ter em conta:
6.1.1. A entubação orotraqueal é preferível à nasotraqueal. (NÃO RESOLVIDA)
6.1.2. Se não houver contra-indicação clínica, a cabeceira do doente deve ser mantida entre 30 a 45 graus. (IB)
6.1.3. Todas as medidas que facilitem uma libertação precoce do ventilador, são importantes na prevenção da PAV: (NÃO RESOLVIDA)
- Promover bom estado de nutrição.
- Ter em atenção níveis adequados de hemoglobina.
- Corrigir alterações hidro-electrolíticas (principalmente potássio, fósforo e magnésio) e metabólicas.
- Promover a optimização da função cardíaca.
- No doente já estabilizado mas que ainda seja necessária a sedação, dar preferência a fármacos que não atrasem o “desmame” do ventilador.
- Os bloqueantes neuromusculares, se necessários (após optimização da sedação e analgesia), devem utilizar-se criteriosamente e apenas durante o tempo indispensável.
6.1.4. Retirar tão precocemente quanto possível: (IB) - Tubo endotraqueal
- Traqueostomia - Sonda gástrica
6.1.5. Controlo da Imunodepressão. (NÃO RESOLVIDA) - Se possível reduzir/suspender terapêutica imunossupressora
- Nos doentes neutropénicos minimizar a duração da neutropenia. A administração de G-CSF (Granulocyte colony-stimulating factor) amplifica a resposta imune, regulando o número e a função dos neutrófilos. Embora esta terapêutica não tenha sido especificamente estudada em relação à PAV, é aconselhada no doente febril neutropénico, para reduzir o risco de infecção.
6.1.6. Controlo na Administração de Antibióticos. (IA) - A utilização de antibióticos deve ser criteriosa.
6.2. PRECAUÇÕES para a PREVENÇÃO da PNEUMONIA ENDÓGENA 6.2.1. Prevenção da aspiração associada à nutrição entérica:
6.2.1.1. Elevar a cabeça entre 30 e 45º nos doentes ventilados e a fazer nutrição entérica, desde que não exista contra-indicação. (IB) 6.2.1.2. Avaliar regularmente o resíduo gástrico e se necessário ajustar
quer o volume quer a composição da nutrição entérica. (IB)
Não usar a presença ou ausência de ruídos hidro-aéreos como critério para não iniciar ou modificar o volume da nutrição entérica.
NÃO EXISTE RECOMENDAÇÃO PARA:
• Usar sondas de menor calibre para reduzir a regurgitação gástrica. • Via de entrada da sonda gástrica (nasal/oral).
• Administrar nutrição entérica de forma contínua ou em bólus. • Colocação de sonda gástrica pós-pilórica
6.2.2. Prevenção da colonização gástrica:
6.2.2.1. Fazer profilaxia de úlcera de stress somente nos doentes de alto risco. (IA)
É indiscutível esta recomendação em doentes com coagulopatia e tempo de ventilação superior a 48 horas. É menos claro o benefício no doente politraumatizado, traumatizado crâneano, queimado (com área lesada superior a 30%), transplantado ou com insuficiência renal.
6.2.2.2. Usar antagonista H2 para profilaxia de úlcera de stress. (NÃO RESOLVIDA)
O uso de sucralfate na profilaxia da úlcera de stress, que durante muito tempo foi o fármaco indicado por menor incidência de PAV, cada vez é mais questionado. Há vários estudos que indicam que o sucralfate tem uma incidência semelhante à encontrada na história natural do risco de hemorragia digestiva e não mostra diferença significativa nas taxas de pneumonia, demora média ou mortalidade na U.C.I.
Tem sido referido ainda que o sucralfate, quando administrado concomitantemente com nutrição entérica, tem um risco acrescido de formação de benzoares. Este facto obriga a suspender a nutrição entérica até 12 horas, facto que compromete o aporte nutricional no doente crítico.
NÃO EXISTE RECOMENDAÇÃO PARA
• Acidificação da nutrição entérica.
• Uso por rotina de descontaminação selectiva.
Esta prática continua a ser só recomendada para doentes seleccionados ou para erradicação de microrganismos nosocomiais multiresistentes.
6.3. MEDIDAS RELACIONADAS COM O EQUIPAMENTO 6.3.1. Recomendações gerais
• Todo o material que vai ser desinfectado ou esterilizado deve ser
previamente lavado. (IA)
• O material semi-crítico, como é o caso daquele que contacta directa
ou indirectamente com as mucosas do aparelho respiratório, deve ser esterilizado ou sujeito a desinfecção de alto nível. (IB)
A desinfecção térmica é o método de desinfecção recomendável sempre que O material seja termoresistente.
Embora se possa recorrer a desinfectantes químicos (p.ex. glutaraldeído), este método só deve ser utilizado em último recurso (pela toxicidade dos resíduos). Aquando da utilização de desinfectantes químicos, enxaguar no final da desinfecção com água estéril ou filtrada (excepto no caso de se utilizar álcool). O material desinfectado ou esterilizado deve ser guardado embalado, em local seco, ao abrigo da luz e do calor.
Preferir material de uso único sempre que não existam condições para a sua correcta descontaminação.
Não reprocessar qualquer material com indicação de uso único a não ser que o seu reprocessamento não traga consequências nocivas para o doente, não ocorram alterações estruturais ou funcionais, seja possível proceder à avaliação com segurança deste procedimento e seja vantajoso do ponto de vista económico.
6.3.2 - Recomendações específicas 6.3.2.1. Humidificação do ar inspirado
• Preferir o uso de HMEs (heat and moisture exchanger) aos humidificadores de água aquecida (panelas). (II)
• Manter o HME na vertical acima do tubo traqueal. (II)
Os humidificadores de água aquecida provocam maior condensação no circuito o que constitui reservatório e fonte de proliferação bacteriana, apresentam com maior frequência problemas de mau funcionamento, têm custos de manutenção elevados e implicam maior tempo de trabalho de enfermagem.
Um problema referido nos primeiros estudos com HMEs era a obstrução do tubo traqueal, o que não foi comprovado em estudos posteriores. Pode haver obstrução dos HMEs em doentes com excessiva produção de secreções.
Mudança de HME
• Os HMEs não devem ser substituídos por rotina. Sempre que
possível não devem ser substituídos com intervalo inferior a 48 horas. (IB)
• Trocar HME sempre que esteja contaminado macroscopicamente com secreções ou sangue ou apresente sinais de mau funcionamento (excesso de saturação de H2O). (IB)
Não há consenso sobre o intervalo de tempo ideal para a substituição dos HMEs. Apoiado em vários estudos, consoante as particularidades de cada doente, a substituição é realizada com periodicidade desde 48 horas até semanal.
6.3.2.2. Circuitos dos Ventiladores 6.3.2.2.1. Circuitos externos:
• Substituir os circuitos externos dos ventiladores entre doentes (IB).
6.3.2.2.1.1. Circuitos externos quando utilizados HMEs
• Quando se utilizam estes dispositivos, os circuitos não se devem
mudar, por rotina, no mesmo doente. (IB)
• Os circuitos ligados a um HME devem ser mudados sempre que
estejam visivelmente conspurcados ou com deficiências de funcionamento (IB).
6.3.2.2.1.2. Circuitos externos quando utilizados humidificadores de água aquecida
• Utilizar água esterilizada nos reservatórios dos humidificadores. (II) • Drenar e eliminar periodicamente os líquidos condensados nos
circuitos externos dos ventiladores, tomando precauções para não drenar para as vias respiratórias do doente. (IB)
• Não mudar por rotina os circuitos, quando em uso no mesmo doente.
(IB)
• Não colocar filtros bacteriológicos entre o reservatório do
humidificador e o circuito inspiratório do circuito externo do ventilador. (NÃO RESOLVIDA)
• Entre doentes, esterilizar ou submeter a desinfecção de alto nível os
6.3.2.2.2. Circuitos Internos
• Não esterilizar ou desinfectar por rotina o mecanismo interno dos
ventiladores. (IA) 6.3.2.3. - Nebulizadores
Os nebulizadores produzem aerossóis, partículas inferiores a 5 que facilmente atingem os alvéolos pulmonares. Estas partículas podem ser veículo de transporte de microrganismos capazes de desencadear a infecção pulmonar.
• Entre utilizações no mesmo doente, devem ser submetidos a
desinfecção de alto nível. (IB)
• Entre utilizações em diferentes doentes, devem ser esterilizados. (IB) • Devem usar-se apenas solutos estéreis. (IA)
Os solutos não devem ser acrescentados mas substituídos na totalidade. • Se forem usados medicamentos multidose manipular com técnica
asséptica e armazenar de acordo com as instruções do fabricante. (IB) 6.3.2.3.1. Nebulizadores de grande volume
Os nebulizadores de grande volume (reservatório > 500 ml) produzem grandes quantidades de aerossóis pelo que acarretam maior risco de propagação da infecção. Os reservatórios destes equipamentos podem contaminar-se pela introdução de fluidos não estéreis, pela manipulação do reservatório ou pelo fluxo retrógrado do fluido condensado. No reservatório as bactérias podem multiplicar-se em número suficientemente elevado para causar infecção quando nebulizado ou inalado.
• Não utilizar nebulizadores de grande volume para a humidificação do ar
ambiente, excepto quando possam ser esterilizados ou desinfectados pelo menos uma vez por dia. (IB)
• Desinfectar ou esterilizar os nebulizadores de grande volume usados
para terapêutica inalatória entre utilização em diferentes doentes e a cada 24h de uso no mesmo doente. (IB)
6.3.2.3.2 – Nebulizadores de pequeno volume
Os nebulizadores de pequeno volume, como os que são colocados no circuito externo inspiratório do ventilador (“in-line”) que são utilizados para administrar
refluxo do fluido condensado.
• Os nebulizadores de pequeno volume usados para administração de
terapêutica, quando em uso no mesmo doente e entre utilizações, devem ser desinfectados, passados por água estéril e secos com ar comprimido. (IB)
6.3.2.4. Humidificadores de oxigénio
• Utilizar somente líquidos estéreis nos reservatórios dos humidificadores de oxigénio. (IA)
• Não acrescentar os líquidos, mas substitui-los na totalidade. (IB)
• Seguir as recomendações do fabricante para a utilização e manutenção
dos reservatórios para humidificação do oxigénio, excepto se a modificação destas não acarretar riscos para o doente. (IB)
6.3.2.5. Máscaras e tubos de oxigénio
• As máscaras sondas e tubos para administração de oxigénio devem
ser mudados entre doentes. (IB)
• No mesmo doente, sempre que necessário, uma simples lavagem com
água e detergente seguida de secagem é suficiente. (II) 6.3.2.6. Outros dispositivos usados no aparelho respiratório
6.3.2.6.1. Espirómetro, sensores de oxigénio e capnógrafo
• Entre doentes, esterilizar ou desinfectar com desinfectante de alto
nível. (IA)
6.3.2.6.2. Balão ressuscitador (tipo “ambu”)
• Sempre que possível, preferir balões ressuscitadores que não tenham
duplos revestimentos, por serem mais fáceis de descontaminar. (NÃO RESOLVIDA)
• O balão ressuscitador deve ser de uso individualizado. (IB)
• A utilização entre doentes, obriga a desinfecção de alto nível ou a
esterilizar o dispositivo. (IB)
Em alternativa, se não fôr clinicamente contra-indicado, pode usar-se um filtro bacteriológico ou filtro hidrofóbico. Neste caso, apenas é necessário proceder à descontaminação da superfície exterior do balão e da válvula. (NÃO
• Tanto a válvula como a superfície exterior do balão devem ser
inspeccionados e sempre que necessário devem ser lavados e desinfectados com álcool a 70º. (IB)
6.3.2.6.3. Laringoscópio
• Se possível desmontar a lâmina e lavar imediatamente após a sua
utilização. (IB)
• Desinfectar ou, sempre que possível, esterilizar entre utilizações em
diferentes doentes. (IA)
• O cabo do laringoscópio, no final de cada utilização, deve ser lavado
cuidadosamente tendo em atenção as indicações do fabricante, e desinfectado com álcool a 70º (há alguns que podem ser imersos). (IB) • Ter especial atenção à limpeza junto às zonas do equipamento de mais
difícil acesso, nomeadamente no “leito” da fonte de luz (usar se necessário “cotonetes”). (IB)
6.4. MEDIDAS RELACIONADAS COM A ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 6.4.1. Sistemas de aspiração
A escolha de utilização de um sistema de aspiração de secreções aberto ou fechado deve basear-se em critérios que não sejam a redução da infecção, já que não há evidência de diminuição do risco de pneumonia nosocomial comparando a utilização dos dois sistemas.
• Usar luvas para aspiração de secreções ou manipulação de objectos
contaminados com secreções de qualquer doente. (IA)
Na aspiração de secreções utilizar luvas clinicamente limpas , uma vez que não há evidência que o uso de luvas estéreis diminua a taxa de infecção e economicamente tem custos mais elevados. Exceptuam-se os casos dos doentes imunodeprimidos graves e recém-nascidos quando se utiliza um sistema de aspiração aberto.
• Se for utilizado sistema de aspiração aberto, usar uma sonda estéril de
uso único. (II)
• Se utilizado sistema de aspiração fechado, substituir a sonda se
• Se há necessidade de fazer reentrar a sonda de sucção nas vias
respiratórias inferiores, então usar apenas líquidos estéreis para remoção de secreções da sonda. (IB)
• Antes de desinsuflar o cuff para remoção ou mobilização do tubo traqueal, aspirar as secreções acima do cuff. (II)
Existem evidências que as secreções acima do cuff são uma fonte importante para o desenvolvimento de PAV.
• Manter uma pressão adequado do cuff do tubo traqueal. (IB)
• Em grupos de risco pré-definidos utilizar aspiração continua das
secreções sub-glóticas. (NÃO RESOLVIDA) 6.4.2. Equipamento de aspiração
• Os tubos do aspirador devem ser mudados entre doentes. (IB)
• Entre utilizações em diferentes doentes os tubos e frascos dos
aspiradores devem ser descontaminados, de preferência mecanica-mente e pelo calor. Manter secos entre as utilizações. (IB)
Os frascos dos aspiradores reutilizáveis devem ser despejados com os cuidados habituais de um produto contaminado e portanto com a capacidade de transmitir agentes infecciosos. Usar equipamento de protecção individual (máscara, óculos, luvas, avental impermeável).
6.5. MEDIDAS PREVENTIVAS NA TRAQUEOSTOMIA • Efectuar a traqueostomia em condições estéreis. (IB)
• Quando for mudada a cânula de traqueostomia, usar técnica asséptica
e substituir por uma cânula esterilizada. (IB)
• É contra-indicado utilizar antimicrobianos tópicos no orifício da
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